FORMAT SUPERVISI PUSKESMAS

SE - KOTA TANGERANG SELATAN

PROGRAM PEMERIKSAAN IVA TEST
TAHUN 2018

NAMA PUSKESMAS :
NAMA PETUGAS PROGRAM KEGANASAN :
NO. HP :
PETUGAS SUPERVISI :
HARI / TANGGAL :

1. NAMA PUSKESMAS :
2. JUMLAH PETUGAS :
3. NAMA - NAMA PETUGAS :
BIDAN / DOKTER :





4. JUMLAH KELURAHAN :
5. NAMA – NAMA KELURAHAN :



6. JUMLAH WANITA USIA SUBUR (WUS) :
7. JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR :
8. YANG SUDAH DI LAKUKAN IVA TEST :
9. YANG SUDAH DI LAKUKAN SADANIS :
10. JUMLAH PEMERIKSAAN IVA TEST DAN SADANIS :
11. PERMASALAHAN PEMERIKSAAN IVA TEST :
12. JADWAL PELAKSANAAN :

SUPERVISI PEMEGANG PROGRAM

( ) ( )