FORMULIR SKRINING GIZI

Kriteria Inklusi : OSB masuk RS<48 jam, komunikatif, ada pendamping, tidak pre/post partum, compas mentis, tidak luka bakar bagian dada & lengan atas
Ruang Rawat : No.RM :
Nama : Hari/Tgl Masuk RS :
Umur : Hari/Tgl Wawancara :
Jenis Kelamin : Diagnosis/Penyakit :
Nama Dietisen : Preskripsi Diet :
Waktu Pengisian : Kunjungan Awal/Hari Ke-7/Hari Ke-14
SKOR
DESKRIPSI JAWABAN
A B C
RIWAYAT MEDIS
1. Berat Badan (BB)
 BB biasanya ……….Kg ………Tidak tahu TB = …….. cm
 BB awal masuk RS (kg)/saat ini ……….Kg ………Tidak tahu (Jika tirah baring diukur
PB)
Perubahan BB selama 2 minggu terakhir 1.( ) tidak ada
BB biasanya – BB awal masuk 2.( ) ada perubahan, bertambah atau menurun < 5%
BB biasanya 3.( ) ada penurunan BB 5-10%
4.( ) ada penurunan >10%
5.( ) tidak tahu (tidak di skor)
Perubahan BB selama 2 minggu terakhir 1.( ) tidak ada
1. Perubahan ukuran ikat pinggang 2.( ) tidak ada, tapi BB dibawah atau diatas normal
2. Perubahan ukuran pakaian 3.( ) ada kenaikan, tapi BB belum normal
3. Asumsi teman terlihat “lebih kurus” 4.( ) BB turun
(Catatan: IMT normal : 18,5-22,9)
2. Asupan Makan 1. ( ) asupan cukup tidak ada perubahan, kalaupun ada,
Perubahan dalam jumlah asupan hanya sedikit dan atau dalam waktu singkat
akhir-akhir ini dibandingkan 2. ( ) asupan menurun dari pada sebelum sakit tapi
dengan kebiasaan : tahap ringan
3. ( ) asupan rendah tapi ada peningkatan
4. ( ) asupan sangat tidak cukup dan menurun tahap
berat dari pada sebelumnya
Lamanya dan derajat perubahan asupan 1. ( ) <2 minggu, sedikit/tanpa perubahan
makan 2. ( ) >2 minggu, perubahan ringan-sedang
3. ( ) tidak bisa makan perubahan drastic
3. Gejala Gastrointestinal Frekuensi Lamanya
1. Anoreksia 1. ( ) tidak 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) >2 mmg
2. ( ) ya 2. ( ) tiap hari 2. ( ) <2 mmg
3. ( ) 2-3x/mmg
4. ( ) 1-2x/mmg
2. Mual 1. ( ) tidak 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) >2 mmg
2. ( ) ya 2. ( ) tiap hari 2. ( ) <2 mmg
3. ( ) 2-3x/mmg
4. ( ) 1-2x/mmg
3. Muntah 1. ( ) tidak 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) >2 mmg
2. ( ) ya 2. ( ) tiap hari 2. ( ) <2 mmg
3. ( ) 2-3x/mmg
4. ( ) 1-2x/mmg
4. Diare 1. ( ) tidak 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) >2 mmg
2. ( ) ya 2. ( ) tiap hari 2. ( ) <2 mmg
3. ( ) 2-3x/mmg
4. ( ) 1-2x/mmg
 Jika beberapa gejala atau tidak ada gejala, sebentar-sbentar A
 Jika ada beberapa gejala > 2 minggu B
 Jika >1 /semua gejala setiap hari/teratur > 2 minggu C
4. Kapasitas fungsional 1. ( ) Aktivitas normal, tidak ada kelainan kekuatan/stamina tetap A
 Deskripsi keadaan fungsi tubuh 2. ( ) Aktivitas ringan, mengalami hanya sedikit penurunan (tahap B
ringan)
3. ( ) Tanpa aktivitas/di tempat tidur, penurunan kekuatan/stamina C
(tahap buruk
5. Penyakit dan Hubungannya dengan 1.( ) tidak A
Kebutuhan Gizi 2.( ) ya
 Secara umum ada gangguan stress 1.( ) Rendah B
metabolic ? (mis: hernia inguinal, infeksi, penyakit Jantung kongestif)
 Bila ada, kategorinya: (stress 2.( ) Sedang B
metabolic akur) (mis: DM + pneumonia)
3.( ) Tinggi C
(mis: ulcerative colitis + diare, kanker, peritonitis berat)

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kehilangan lemak subkutan (trisep, bisep) 1. ( ) tidak ada
2. ( ) salah satu tempat
3. ( ) kedua tempat
2. Kehilangan masa otot (tl. Selangka, 1. ( ) tidak ada
scapula/ tl.belikat, tl.rusuk, betis) 2. ( ) beberapa tempat
3. ( ) semua tempat
3. Edema 1. ( ) tidak ada/sedikit
2. ( ) sedang/tungkai
3. ( ) berat (anoreksia)
4. Asites 1. ( ) tidak ada
2. ( ) sedang
3. ( ) berat
KESELURUHAN SEKOR SGA
A= Gizi Baik/Normal (Skor “A” pada ≥50% kategori atau ada peningkatan signifikan)
B= Gizi Kurang/sedang (skor “B” pada ≥ 50% kategori)
C= Gizi Buruk (Skor “C” pada ≥ 50 % kategori, tanda-tanda fisik signifikan