You are on page 1of 1

PELACAKAN KASUS GIZI BURUK

I Identitas Anak
a. Nama
b. Tempat Tanggal Lahir
c. Jenis Kelamin
d. Umur
e. Anak ke

II Identitas Orangtua
a. Nama Ayah
b. Pendidikan
c. Pekerjaan
d. Umur
e. Nama Ibu
f. Pendidikan
g. Pekerjaan
h. Umur
i. Alamat

III Riwayat Anak


a. BB dan TB/PB Lahir
b. BB dan TB/PB
sekarang
c. Bagaimana pola
makan anak

d. Kapan anak mulai


diberi makanan
tambahan
e. Mulai di beri ASI saja ……… bulan s/d …….. bulan

IV Riwayat Penyakit
Anak
a. Penyakit yang pernah
diderita
b. Penyakit Penyerta
Sekarang

V Pola Konsumsi Keluarga

VI Frekuensi Makan

VII Tanggal ditemukan

VIII Penanganan

IX Status Gizi