KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSAB HARAPAN KITA
Jalan Letnan Jenderal S. Parman Kavling 87 Slipi, Jakarta – 11420
Telepon (021) 5668284 ( Hunting ) Faksimile (021) 5601816, 5673832
Pos-el : info@rsabhk.co.id
Laman : www.rsabhk.co.id

LAPORAN KECELAKAAN, INVESTIGASI

DILAPORKAN OLEH : (Isi dengan Huruf Besar semua)
Nama Lengkap : Tanggal Lahir : Jenis Kelamin

INFORMASI KEJADIAN
Tanggal Kejadian : Waktu kejadian : Tempat Kejadian :
Uraian kecelakaan :

Rincian kecelakaan
Jenis Kecelakaan □ Nyaris □ Kerusakan □ Kecelakaan □ Perusakan □ Lingkungan
celaka property kendaraan
□ Kebakaran □ Tumpahan □ Tertusuk □ Pencurian □ Dan lain-
jarum lain
INVESTIGASI KEJADIAN
Tingkat Ringan Serius Parah Patal
Keparahan
Kerugian □ SDM : ...............................................................................................................
□ Peralatan : ...............................................................................................................
□Biaya : ................................................................................................................

Mengetahui,
Ka. Instalasi K3&KL

Deny Thaha, ST, MM

NIP. 197501011998031001