MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS

PADA NY “E” UMUR 23 TAHUN DENGAN MASALAH NYERI

PERUT TEMBUS BELAKANG DIRUANG BERSALIN
RSUD KOTA KENDARI
18 JULI 2016

No. Medrec : 11 32 09
Tgl. Masuk : 17-07-2016 22:30 wita
Tgl. Pengkajian : 18-07-2016 14:00 wita
Nama Pengkaji : PUJI ASTUTI S

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “E” / Tn “M”
Umur : 23 tahun / 23 tahun
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jln. RM. Mardi Tanafa
Lama menikah : ± 2 tahun

B. DATA BIOLOGIS
1. Keluhan utama : Nyeri perut tembus belakang disertai lendir campur
darah
2. Riwayat obstetric
a. Riwayat kehamilan sekarang
1. HPHT : 06-10-2015
TP : 13-07-2016
2. Gerakan janin : aktif, mulai dirasakan pada usia kehamilan 20
minggu
 3. Keluhan saat hamil muda : tidak ada keluhan
4. Pemeriksaan kehamilan yang lalu : di periksa oleh bidan
5. Imunisasi TT : dilakukan sebanyak 2 kali
b. Riwayat haid
1. Menarche : 14 tahun
2. Siklus : 28 – 30 hari
3. Lamanya : 5 – 7 hari
4. Banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut perhari
5. Keluhan : tidak ada
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hamil Tahun Usia Jenis Pen Penyakit Bayi Nifas K
ke partus keha partus olon kehamilan e
J B P AS Penyu
milan g persalinan t
K B B I lit
dan nifas
yang lalu
1 2012 Ater Sponta Bida Tidak ada p M
m n/ n e a
aterm r t
e i
m
p
u
a
n
2 2016 Kehamilan sekarang

3. Riwayat Ginekologi
Ibu memiliki tidak memiliki riwayat ginekologi
4. Riwayat KB
Ibu tidak memiliki riwayat KB.
5. Riwayat penyakit yang lalu dan sekarang
Tidak ada riwayat penyakit Asma, TBC, Hepatitis B, Jantung, Hipertensi,
Diabetes Mellitus dan penyakit lainnya.
6. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Pola nutrisi
- Selama hamil
1) Frekuensi makan : 2 – 3 kali sehari
2) Frekuensi minum : 6 – 8 gelas perhari
3) Pantang makan : tidak ada
- Selama inpartu
Ibu hanya minum air putih dan sedikit makan nasi
b. Pola eliminasi
- Selama hamil
1) Frekuensi BAK : 4 – 5 kali sehari
2) Warna : kekuningan
3) Bau : khas amoniak
4) Masalah : tidak ada
5) Frekuensi BAB : 2 – 3 kali sehari
6) Konsistensi : lunak
7) Masalah : tidak ada
- Selama inpartu
Ibu mengatakan telah BAK lebih dari 5 kali dan sudah BAB
c. Kebutuhan istirahat / tidur
- Selama hamil
1) Istirahat/tidur siang : 1 – 2 jam (pukul 13.00 – 15.00 wita)
2) Istirahat/tidur malam : 8 – 9 jam (pukul 20.00 – 05.30 wita)
3) Masalah : tidak ada
- Selama inpartu
Kebutuhan istirahat dan tidur terganggu karena sakit yang
dirasakan
d. Kebutuhan personal hygiene
 - Selama hamil
1) Kebersihan rambut : Keramas 3x seminggu menggunakan
shampoo
2) Kebersihan badan : Mandi 2x sehari
3) Kebersihan gigi/mulut : Sikat gigi sebelum mandi dan
sebelum tidur malam menggunakan pasta gigi
4) Kebersihan kuku tangan/kaki : Dipotong setiap kali panjang
5) Kebersihan pakaian : Diganti setiap Kali kotor/sesudah
mandi
6) Kebersihan genitalia/anu : Dibersihkan setiap kali BAK/BAB
- Selama inpartu
Ibu belum membersihkan dirinya sendiri
7. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
1) Kesadaran : composmentis
2) Berat badan : 60 kg
3) Tinggi badan : 164 cm
4) Tanda-tanda vital
a) TD : 120/80 mmHg
b) N : 70 x/menit
c) S : 36,5 ºC
d) P : 20 x/menit
b. Pemeriksaan fisik khusus
1) Kepala
a) Rambut : panjang, hitam, lurus
b) Rontok : tidak
c) Ketombe : tidak ada
d) Benjolan : tidak ada
2) Wajah
a) Ekspresi : meringis karena adanya kontraksi uterus
b) Chloasma gravidarum : ya
 c) Oedema : tidak ada
3) Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak ikterus, sclera tidak
anemis serta penglihatan baik
4) Hidung
Simetris kiri dan kanan, polip, epitaksis, serta pengeluaran
sekret tidak ada
5) Mulut
Bibir lembab, sariawan, caries, gigi tanggal tidak ada serta
tidak ada masalah
6) Telinga
Simetris kiri dan kanan, daun telinga terbentuk sempurna,
tidak ada pengeluaran sekret serta pendengaran baik
7) Leher
Tidak ada pelebaran vena jugularis dan pembesaran kelenjar
tiroid
8) Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, areola
mammae hyperpigmentasi, tidak ada benjolan serta ada
ekskresi/colostrum.
9) Abdomen
a) Inspeksi
 Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
 Bentuk abdomen : agak bundar
 Linea : nigra
 Striae : albicans
 Bekas luka operasi : ada
b) Palpasi
1. Tonus otot perut : longgar
2. TFU : pertengahan pusat dan px
3. Leopold I : pertengahan pusat dan px
 4. Leopold II : punggung kanan
5. Leopold III : presentasi kepala
6. Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
c) Auskultasi
 DJJ : (+)
 Frekuensi : 142 x/menit
 Irama : teratur
 Kekuatan : kuat
10) Ekstremitas
 Simetris : Tangan : ya, kiri dan kanan
Kaki : ya. kiri dan kanan
 Warna kuku tangan dan kaki tidak pucat
 Kebersihan kuku: tangan dan kaki bersih
 Refleks patella : (+) kiri dan kanan
 Oedema : tangan dan kaki tidak ada
 Varises : tidak ada
11. Hasil pemeriksaan dalam
 Dinding vagina : elastis
 Portio : tipis
 Pembukaan serviks : 8 cm
 Ketuban : (+) menonjol
 Presentasi : kepala
 Posisi UUK : kanan depan
 Turunya kepala : H III
 Keadaan sutura : tidak ada molase
 Kesan panggul : normal
 Pengeluaran : lendir campur darah

C. DATA SOSIAL
1. Dukungan suami : suami sangat mengharapkan kelahiran bayinya
 2. Dukungan keluarga : hubungan keluarga dan ibu sangat baik dan keluarga
sangat baik mengharapkan dengan kelahiran bayi yang di kandung ibu
3. Masalah : tidak ada

D. DATA PENUJANG
Tidak ada data yang mendukung untuk di lakukan pemeriksaan laboratorium

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

GII PI A0, umur kehamilan 42 minggu, intrauterin, janin tunggal, janin hidup,
punggung kanan, presentase kepala, kepala sudah masuk PAP, inpartu kala I fase
aktif, keadaan umum ibu dan janin baik dengan masalah nyeri perut tembus
belakang.
1. GII PI A0
Dasar
DS :
- Ibu hamil yang ke dua kali
- Ibu pernah melahirkan 1 kali
- Ibu tidak pernah keguguran
DO :
- Tonus otot perut tidak tegang
- Terdapat striae albicans
- Terdapat linea nigra
Analisis dan interpretasi
 Tonus otot perut tidak tegang/ longgar karena sudah pernah meregang
pada kehamilan yang lalu (Winkjosastro, Ilmu Kebidanan, 2005)
 Striae albicans adalah garis-garis memanjang putih padhphtkulit perut
yang merupakan striae livide yang berubah dan terdapat pada
multigravida (Fat Thesno The, Obstetri dan Ginekologi, 2006)
 Linea nigra adalah garis dipertengahan perut wanita yang berubah
menjadi hitam dan kecoklatan yang terdapat pada multigravida
(Sarwono, Ilmu Kebidanan, 2008)
2. Umur kehamilan 38 minggu
Dasar
DS : HPHT : 06-10-2015
DO : TP : 13-07-2016
TFU : pertegahan prosesus xypoideus dan pusat
Analisis dan interpretasi
Umur kehamilan 42 minggu di hitung dari HPHT tanggal 06-10-2015 sampai
dengan tanggal kunjugan 13-07-2016 (Prawiharjo, 2006)
3. Kehamilan Intrauterin
Dasar
DS :
- Sejak amenore ibu tidak pernah merasakan nyeri yang hebat
- Ibu merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu
DO :
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Auskultasi DJJ frekuensi 142 x/menit
Analisis dan interpretasi
Kehamilan estra uteri terjadi bukan dalam kavum uteri tetapi di luar
kavum.sehingga pada kehamilan estra uteri akan terasa nyeri hebat sejak
umur kehamilan trimester I dan II (Mucttal, 1998)
4. Kehamilan tunggal
Dasar
DS : -
DO : - Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
- DJJ terdegar pada kuadran kanan bawah 142 x/menit
- Pada pemeriksaan hanya teraba bagian besar janin yang teraba
bulat keras melenting
Analisis dan interpretasi
Tanda –tanda janin kembar : pembesaran perut tidak sesuai dengan
umur kehamilan,pada palpasi teraba 2 bagian besar berampingan dan merata
 banyak bagian- bagian kecil,dengan tidak di temukan di katakana janin
tunggal (Sastrawinata 1993).
5. Janin hidup
Dasar
DS : Ibu mengatakan pergerakan janin d rasakan sejak 20 minggu sampai
sekarang
DO : TFU : pertegahan pusat dan prosecus xypodeus
DJJ : terdegar dengan pada sisi kanan jelas dan teratur 142 x/menit
Analisis dan interpretasi
Djj (+), pembesaran perut sesuai umur kehamilan dan ibu merasakan
pergerakan janin hidup atau tidak (Sastrowinata ,1995).
6. Punggung kanan
Dasar
DS : Ibu merasakan pergerkan janin sejak umur kehamilan 20 minggu
DO : Palpasi leopold II : teraba keras, datar, dan memanjang seperti papan
pada sisi kanan perut ibu
Analisis dan interpretasi
Terabanya punggung janin (keras, datar, memanjang seperti papan)
dibagian kanan perut ibu (Prawiharjo, 2006)
7. Presentase kepala
Dasar
DS : -
DO : - Leopold I : pada fundus teraba bokong
- Leopold III : teraba keras, bundar, melenting yaitu kepala
Analisis dan interpretasi
Pada pemeriksaan Leopold Ipada fundus teraba bokong dan pada
bagian terendah janin, teraba kepala hal ini menandakan bahwa presentasi
janin adalah kepala (Prawiharjo , 2006).
8. Kepala sudah masuk PAP
Dasar
DS :-
 DO : - Leopold IV : kepala janin sudah masuk PAP
- Porsio tipis dan pembukaan 8 cm
- Penurunan kepala HII
- Ketuban {+}
Analisis dan interpretasi
Pada pemeriksaan dalam, kepala berada pada bagian yang sejajar
Hodge I, terletak setinggi spina ischiadika (Prawiharjo, 2005).
9. Inpartu kala I fase aktif
Dasar
DS : ibu mengeluh nyeri tembus belakang di sertai pelepasan lendir
campur darah
DO : - Kontraksi uterus 3 x dalam 10 menit, lamanya 35 detik
- Tampak adanya pengeluaran lenir campur darah di vulva
- Pembukaan serviks 8 cm
Analisis dan interpretasi
- Nyeri yang timbul adalah nyeri berasal dari adanya his persalinan
- Mulainya persalinan di tandai dengan adanya his persalinan dan di mulai
dari system endokrim ibu dan janin
- Pada akhir kehamilan janin mulai memproduksi hormone yang
mostimulasi mulainya persalinan yang di sebutkan oksitosin, prostaglandin
dari ibu sendiri di mana hormone ini di alirkan dari janin ke sirkulasi darah
ibu kemudian merangsang produksi oksitosin da prostogladin dari ibu
sendiri, hal ini menjelaskan bahwa persalinan terjadi oleh karena adanya
factor yang berasal dari ibu dan janin
- Pelepasan lender dan darah terjadi karena adanya kontraksi segmen bawah
rahim pecah dan mengakibatkan adanya pelepasan darah
(Prawiharjo, 2005)
10. Keadaan umum ibu dan janin baik
Dasar
DS : - Ibu merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu
DO : - Kesadaran composmentis
 - TTV dalam batas normal
TD : 120 / 80 mmHg
N : 70 x/menit
S : 36,5 ̊C
P : 20 x/menit
Analisis dan interpretasi
Keadaan janin baik di tandai dengan peregrakan janin baik dan DJJ
dalam batas normal { 120 – 160 x /menit } keadaan umum ibu baik apa bila
kesadaran ibu composmentis serta tanda-tanda vital dalam batas normal.
11. Nyeri perut tembus belakang
Dasar
DS : Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang sejak 02.20 WITA
DO : Kontraksi 3 x dalam 10 menit durasi 35 detik
Analisis dan interpretasi
- Nyeri perut karena adanya pembukaan mulut rahim di sertai pergerakan
otot polos rahim yang menimbulkan ransangan cukup kuat dan timbul rasa
nyeri.
- Rangsangan berasal dari saraf otom pada mulut rahim (sarafsifantik dari
segmen) medulla spinalis teraba 10,11,12 dan saraf simpatis 2,3,4 dan
nervus egentis sehingga rasa nyeri bersifat menyebar.
- Rangsangan nyeri di akibatkan karena bertambahnya nyeri saraf sewaktu
rahim berkontraksi teregang
- Rahim bagian bawah meregang dan tertarik agar memungkinkan dorongan
oleh kontraksi segmen atas rahim atau korpus (Winkjosastro.2002)
-
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/kolaborasi.
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
a. Tujuan
1. Kala 1 persalinan normal
2. Keadaan umum baik
3. Kontraksi uterus ibu tetap dalam batas normal
4. DJJ dalam batas normal dan teratur
5. Pembukaan lengkap

b. Kriteria Keberhasilan
1. Kala 1 tidak melewati 1 jam
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
3. Kontraksi uterus adekuat 4- 5 kali dalam 10 menit selama 35 detik
4. Djj kuat dan teratur 120 – 160 x/menit
5. Pembukaan sampai 10 cm

c. Rencana Tindakan
1. Gunakan komunikasi terapeautik
Rasional : meningkatkan saling percaya antara petugas dank lien sehingga
memingkinkan untuk memresikan masalah yangdi rasakan sehingga
mengurangi beban psikologisnya dan dapat menari solosinya (Merillin E,
doenges, 2001).
2. Menjelaskan tentang prosedur interverensi yang akan di lakukan
Rasional : klien dapat memahami tindakan yang akan di peroleh sehingga
klien dapat member persetujuan pada bidan untuk melakukan tindakan
(Merillin E,doenges, 2001).
3. Observasi tekanan darah dan nadi di antara kontraksi
Rasional : selama kontrasi tekanan darah biasanya meningkat sampai 5- 10
mmHg, kenali Selma fase transisi, intra partai dapat mengakibatkan
tekanan uterus pada vena kava inferior menurun.
4. Pantau DJJ setiap 30 detik
 Rasional : tikikardi / brakikardi janin adalah indikasi dan kemungkinana
penurunan yang mungkin memerlukan invervensi (Merillin E ,Doenges,
2001)
5. Hitung waktu dan catat frekuensi ,dukasi dan internsitas kontraksi uterus
setiap 30 menit
Rasional : memantau kemajuan persalinan , mengemati respon uterus dan
memberikan informasi kepada klien.
6. Bantu klien untuk melakukan teknik relaksasi yang benar
Rasional : dapat memblok inpuls nyeri dalam korteks seriblat melalui
respon,kondisi dan stimulasi sehingga memudahkan kemajuan persalinan
normal.
7. Posisikan pasien pada posisi miring kiri
Rasional : meningkatkan oksigenasi janin karena tidur miring mencegah
penekan vena inferior dan uterus yang membesar dapat mengurngi suplay
darah janin
8. Kaji kebutuhan klien terhadap sentuha fisik selama kontraksi
Rasioanl : sentuhan dapat bertindak sebagai distraksi memberian dukungan
dan dorongan untuk membantu mempertahan control
9. Berikan cairan secara oral atau parental sesuai tindakan
Rasional : mempertahankan agar tidak terjadi dehidrasi dan tetap
bertengkar
10. Palpasi di atas simpisis pubis
Rasional : mendeteksi adanya urin dalam kandugan kemih memenuhi
derajat kepenuhannya
11. Anjurkan ibu untuk selalu bernafas panjang bila merasakan dorogan kuat
dan meneran
Rasional : nafas panjang dalam fase aktif dapat mencegah mengedan
terlalu dini dan mencegah laserasi
12. Anjurkan ibu untuk selalu mendekatkan diri pada tuhan
Rasional : dengan mendekatkan diri kepada tuhan, ibu dapat lebih sabar
dan tenang dalam melengkapi persalinan
 13. Catat kemajuan persalinan
Rasional : persalinan lama / disfungsional dengan perpanjagan fase laten
dan aktif dapat menimbulkan masalah keluhan ibu, stress berat, infeksi,
serta menempatkan janin pada resiko.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 18-07-2016
1. Gunakan komunikasi terapeautik
2. Menjelaskan tentang prosedur intervensi yang akan di lakukan
3. Obsevasi tekanan darah dan nadi di antara kontraksi
4. Pantau DJJ setiap 30 detik
5. Hitung waktu dan catat frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi uterus setiap
30 menit
6. Bantu klien untuk melakukan teknik relaksasi yang benar
7. Posisikan pasien pada posisi miring kiri
8. Kaji kebutuhan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi
9. Berikan cairan secara oral atau parental sesuai tindakan
10. Palpasi di atas simpisis pubis
11. Anjurkan ibu untuk selalu bernafas panjang bila merasakan dorogan kuat dan
meneran
12. Anjurkan ibu untuk selalu mendekatkan diri pada tuhan
13. Catat kemajuan persalinan

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 18-07-2016
1. Keadaan umum ibu dan janin baik
2. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmhg
P : 20 x/menit
N : 70 x/menit
S : 36,5 oC
3. Pemeriksaan dalam vt pukul 15:52 WITA
- Keadaan dinding vagina elastic
- Porsio lunak
- Pembukaan 10 cm
- Ketuban (+)
- Presentase kepala
- Posisi UUK depan
- Kepala hodge III
- Keadaan sutura tidak ada molase
- Kesan panggul normal
- Pengeluaran lendir campur darah
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE
KALA I
(SOAP)

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “E” / Tn “M”
Umur : 23 tahun / 23 tahun
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. RM. Mardi Tanafa
Lama menikah : ± 2 tahun
DATA SUBYEKTIF (S)
1. Ibu hamil ketdua kalinya dan pernah melahirkan 1 kali
2. Ibu tidak pernah mengalami keguguran
3. HPHT : 06-10-2015
4. Ibu merasakan gerakan janin sejak umur 20 minggu pada daerah abdomen
sebelah kiri
5. Sejak amenore ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat
6. Ibu merasakan janinnya bergerak kuat
7. Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang sejak pukul 02.20 WITA
DATA OBYEKTIF (O)
1. Kesadaran composmentis
2. TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 70 x.menit
S : 36.5 ̊ C
P : 20 x.menit
3. Tonus otot tidak tegang
4. Tampak strie albicans
5. Tidak nampak oedema pada wajah dan tungkai
 6. Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
7. Palpasi abdomen
- Leopold I : pertengahan prosesus xypoideus dan pusat
- Leopold : punggung kanan
- Leopold III : presentase kepala
- Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
8. DJJ terdengar jelas 142 x/ menit ,kuat dan teratur
9. TP : 13-07-2016
10. Skelera tidak ikterus dan konjungtiva tidak anemis
11. Pemeriksaan dalam
- Keadaan dinding vagina elastic
- Porsio tipis
- Ketuban {+}
- Kepala hodge IV
- Kesan panggul normal
ASSESMENT (A)
GII PI A0, umur kehamilan 42 minggu, intrauterin, janin tunggal, janin
hidup, punggung kiri, presentase kepala, kepala sudah masuk PAP, inpartu kala I
fase aktif, keadaan umum ibu dan janin baik dengan masalah nyeri perut tembus
belakang.
PLANNING (P)
Tanggal 18-07-2016
1. Melakukan komonikasi terapeutik untuk meningkatkan hubungan saling
percaya akan petugas dank lien
2. Menjelaskan tindakan, intervensi dan prosedur yang akan di lakukan
3. Mengobservasi tekanan darah, nadi, diantara kontraksi
4. Memantau DJJ setiap 30 menit
5. Menghitung frekuensi, durasi dan intervensi uterus setiap 30 menit
6. Membantu klien dalam melakukan teknik pernafasan/relaksasi yang tepat
caranya
7. Memosisikan klien pada posisi miring kiri
8. Mengkaji kebutuhan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi
9. Memberika cairan oral dan parental sesuai dengan indikasi
10. Melakukan palpasi di atas simpisis pubis untuk mendeteksi adanya urin
dalam kandung kemih
11. Menganjurkan klien untuk bernafas panjang bila meraskan dorongan
untuk meneran
12. Menganjurkn paa ibu untuk selalu mendekatkan diri kepada tuhan dengan
berdoa
13. Mencatat kemajuan persalinan
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA II

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Riwayat persalinan sekarang
- Ibu mengatakan ingin BAB
- Ibu ingin meneran
- Ibu merasakan nyeri pada abdomen
2. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum ibu baik
- Pembukaan serviks 10 cm
- Porsio tidak teraba
- Ketuban pecah spontan
- Penurunan kepala HIII/ IV
- Kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit durasi 40 detik
- DJJ 140 kali permenit teratur dan kuat
- Tanda- tanda vital
TD : 120 / 80 mmhg
N : 70 x/ menit
S : 36,5 oC
P : 20 x/ menit

KALA II PERSALINAN { PENGELUARAN }

1. Awal kala II pukul 15:55 wita
2. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit ,durasi 40 detik
3. Teknik mengedan ibu dalam posisi stegah duduk, dua tangan merangkul ke
dua paha ,dagu menempati di dada ,bokong tidak boleh di angkat .jika ada his
ibu dapat menekan selama mungkin dan di pertahankan,bila his berhenti ibu
dapat beristirahat makan dan minu dan mula meneran lagi jika his timbul
4. Keadaan umum ibu baik
5. Bayi lahir pukul 16:00 wita
6. Keadaan bayi
 - Apgar score : 8/9
- Jenis kelamin : Perempuan
- BB : 3100
- PB : 49 cm
- Tidak ada kelainan congenital
7. Perdarahan kala II 50 cc
8. Lamanya kala II ?
9. Perlangsungan kala II normal

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Inpartu kala II (pengeluaran), keadaan umum ibu dan janin baik.
1. Inpartu kala II (pengeluaran)
Dasar
DS : - Ibu merasa ada dorongan untuk meneran ibu ingin BAB
- Ibu merasakan sakitnya bertambah
DO : - Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, lamanya 40 detik
- Di latasi serviks 40 cm
- Penurunan kepala hodge III/ IV
- Vulva dan anus membuka, perineum menonjol
Analisis dan interpretasi
His yang sempurna membuwat dinding korpus yang terbuat dari otot–
otot menjadi lebih lemah dan lebih pendek,sendangkan bagian bawah uterus
dan servikal yang megandung sedikit otot dan megandung banyak jrigan
kolagen akan mudah tertarik dan menjadi tipis dan membuku adanya tekanan
dari air ketuban pada permulaan kala I dan kepala janin makin masuk
kerongga panggul mengadaakan penekanan pada serviks sehingga
pembukaan legkap pada sat ibu mengedan dan menambah kekuatan uterus
yang sudah optimum itu dengan mengadkan kontraksi diafrogme dan
dinding- dinding otot abdomen,singga kepala janin di dorong membuka
diagrgama pervis dan vulva da bayi lahir dengan presentasi belakang kepala
(Prawiharadjo, 2006).
 2. Keadaan umum ibu dan janin baik
Dasar
DS : -
DO : TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 70 x/menit
S : 36,5 ̊ C
P : 20 x/menit
DJJ : 142 x/menit teratur dan kuat
Analisis dan interpretasi
TTV dalam batas normal, ibu dapat berkomunikasi dengan baik, janin
dalam keadaan baik sehat, detak jantung teratur dan kuat, frekuensi antara
120 – 160 x/menit (Prawiharadjo, 2006).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

a. Tujuan
- Keadaan umum ibu baik
- Kala II berlangsung normal
- Tidak terjdi partus macet dan bayi asfiksia hipotermi dan trauma
lahir
- Tidak terjadi perdarahan
b. Kriteria Keberhasilan
- TTV ibu dalam batas normal
- Kala II tidak melebihi dari 1 jam
- Bayi lahir spontan dan langsung menagis
 - Perdarahan tidak lebih dari 500 cc
c. Rencana Tindakan
1. Pastikan adanya tanda dan gejala kala II
Rasional : dengan adanya tanda dan gejala kala II mengisyaratkan bahwa
persalinan akan dimulai.
2. Pastikan kelengkapan alat-alat partus serta obat-obatan yang dibutuhkan
dalam persalinan, termasuk mematahkan ampul oksitosin dan meletakkan
spuit dalam bak partus dalam keadaan steril.
Rasional : kelengkapan semua alat, bahan dan obat-obatan dapat
mengifisienkan waktu saat menolong persalinan.
3. Siap diri untuk menolong.
Rasional : mempersiapkan diri dengan memakai alat perlindungan dapat
melindungi penolong dari kontaminasi oleh darah dan lendir.
4. Lepas perhiasan dan cuci tangan sebelum menolong persalinan.
Rasional : perhiasan di tangan merupakan tempat bersarangnya bakteri,
cuci tangan dapat mencegah terjadinya infeksi silang dari penolong ke
pasien.
5. Pakai handscoon steril pada tangan kiri.
Rasional : handscoon yang steril dapat mencegah terjadinya infeksi.
6. Siapkan / isap oxytosin dalam spuit.
Rasional : mengefisienkan waktu dalam melakukan tindakan aktif kala
III.
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT.
Rasional : mencegah terjadinya infeksi pada janin saat melalui jalan lahir.
8. Lakukan pemeriksaan dalam.
Rasional : untuk memastikan pembukaan telah lengkap, bagian apa yang
masuk PAP, apakah ada penumbungan tali pusat serta apakah ketuban
masih utuh.
9. Dekontaminasi sarung tangan yang telah dipakai.
Rasional : membersihkan sarung tangan dari darah dan lendir.
10. Periksa denyut jantung janin.
 Rasional : pemeriksaan DJJ bertujuan untuk mengetahui keadaan umum
janin.
11. Beritahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan umum janin
baik.
Rasional : agar ibu mengetahui kondisi janinnya dalam keadaan baik dari
ibu sudah boleh mengedan karena pembukaan sudah lengkap.
12. Anjurkan keluarga membantu ibu mengambil posisi setengah duduk saat
akan mengedan.
Rasional : posisi setengah duduk adalah posisi yang paling nyaman dan
memudahkan penolong persalinan untuk melahirkan kepala.
13. Pimpin ibu untuk mengedan disaat ada his dan istirahat disaat his
berhenti.
Rasional : bimbing ibu untuk meneran secara efektif dan benar serta
mengikuti dengan alamiahnya selama kontraksi.
14. Letakkan handuk diatas perut ibu saat kepala nampak membuka vulva 5-6
cm.
Rasional : handuk diatas perut ibu berguna untuk mengeringkan bayi
setelah lahir.
15. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu.
Rasional : untuk menyokong perineum serta mengendalikan keluarnya
kepala bayi, serta mencegah terjadinya infeksi.
16. Buka alat partus dan memakai handscoon steril pada kedua tangan.
Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi.
17. Bantu kelahiran kepala sambil menyokong perineum ibu dan menahan
defleksi kepala yang terlalu cepat.
Rasional : menyokong perineum untuk mengurangi regangan pada vagina
dan perineum.
18. Periksa lilitan tali pusat.
Rasional : lilitan tali pusat dapat menghambat kelahiran dan pernafasan
bayi.
19. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar.
 Rasional : untuk memudahkan kelahiran bahu serta badan bayi.
20. Lahirkan kedua bahu secara biparietal.
Rasional : lakukan tarikan hati-hati kearah bawah hingga bahu depan lahir
kemudian arahkan kepala bayi kearah atas untuk melahirkan bahu
belakang.
21. Lahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala, leher dan
bahu bayi.
Rasioanl : tangan kanan menyanggah kepala, leher dan bahu bayi bagian
posterior dengan posisi ibu jari pada leher dan keempat jarinya pada bahu,
dada, punggung bayi, sementara tangan kiri memegang bahu dan lengan
bayi bagian anterior saat badan dan lengan lahir.
22. Lahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri punggung
hingga tungkai.
Rasional : tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai
bawah, selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut bayi.
23. Nilai bayi secara cepat dan letakkan bayi diatas perut ibu.
Rasional : mengetahui keadaan umum bayi.
24. Keringkan bayi dengan segera sambil memberi rangsangan taktil.
Rasional : mencegah kelahiran panas tubuh bayi, sebagai uapaya untuk
membantu bayi memulai pernafasannya.
25. Periksa uterus, pastikan janin tunggal.
Rasional : bila masih teraba adanya janin dalam uterus, kembali bantu
kelahiran bayi.
26. Jepit tali pusat menggunakan klem koher, klem pertama menjepit tali
pusat ± 3 cm dari pangkal umbilikus bayi, dan klem kedua ± 2 cm dari
klem pertama.
Rasioanal : mencegah perdarahan saat tali pusat dipotong.
27. Potong tali pusat diantara 2 klem lalu ikat tali pusat.
Rasional : pemotongan tali pusat membantu memperlancar pernafasan
pada bayi dan memudahkan dalam menolong kelahiran placenta. Tali
pusat di ikat untuk mencegah terjadinya perdarahan.
 28. Lakukan kontak kulit bayi di dada ibu.
Rasional : kontak kulit bayi dan ibu dapat memberi kehangatan pada bayi
dan mempererat ikatan kasih sayang antara ibu dan bayi.
29. Selimuti segera ibu dan bayinya.
Rasional : untuk mencegah kehilangan panas tubuh yang menyebabkan
hipotermi.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 18-07-2016
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II
2. Memastikan kelengkapan alat-alat partus serta obat-obatan yang dibutuhkan
dalam persalinan, termasuk mematahkan ampul oksitosin dan meletakkan
spuit dalam bak partus dalam keadaan steril.
3. Memakai celemek dan melepas semua perhiasan di tangan.
4. Mencuci tangan sebelum menolong.
5. Memakai handscoon steril pada tangan kanan.
6. Menyiapkan / menghisap oksitosin dalam spuit.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT.
8. Melakukan pemeriksaan dalam.
9. Mendokumentasikan sarung tangan yang telah dipakai.
10. Memeriksa DJJ.
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan umum janin
baik.
12. Menganjurkan keluarga untuk membantu ibu mengambil posisi setengah
duduk saat mengedan.
13. Memimpin ibu untuk mengedan saat ada his dan istirahat diantara his.
14. Meletakkan handuk diatas perut ibu saat kepala nampak membuka vulva 5-6
cm.
15. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu.
16. Membuka alat partus dan memakai handscoon steril pada kedua tangan.
 17. Menyokong perineum dan menahan defleksi kepala yang cepat untuk
membantu kelahiran kepala dan mengurangi / menghindari terjadinya rupture
perineum.
18. Memeriksa lilitan tali pusat.
19. Menunggu kepala defleksi dan melakukan putaran paksi luar.
20. Membantu kelahiran bahu.
21. Membantu kelahiran badan bayi.
22. Melahirkan seluruh tungkai bayi.
23. Menilai bayi dengan segera sambil letakkan bayi diatas perut ibu.
24. Mengeringkan bayi dengan segera sambil memberi rangsangan taktil pada
bayi.
25. Memeriksa uterus dan memastikan janin tunggal.
26. Menjepit tali pusat menggunakan klem koher.
27. Memotong tali pusat diantara 2 klem lalu ikat tali pusat.
28. Melakukan kontak kulit bayi di dada ibu.
29. Menyelimuti segera bayi dan ibunya.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 18-07-2016
1. Keadaan umum ibu dan janin baik
2. Tanda- tanda vital
Td : 120 /80 mmhg
N : 70 x/menit
S : 36,5 oC
P : 20 x/menit
3. Ada dorongan kuat untuk meneran
4. Kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit durasi 40 detik
5. Porsio tidak teraba
6. Pebukaan serviks 10 cm
7. Ketuban pecah berwarna jernih
8. Penerunan kepala HIV
9. DJJ 142 x/menit
10. Bayi lahir spontan lbk ,jenis kelamin perempuan
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA II
TANGGAL 18 -07- 2016
(SOAP)

SUBYEKTIF (S)
1. Ibu merasakan ingin meneran
2. Ibu ingin BAB
3. Ibu merasakan nyeri perut yang semakin meningkat
4. Ibu merasakan ada tekanan pada perineum

OBYEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu dan janin baik
2. Tanda – tanda vital
Td : 120 /80 mmHg
N : 70 x /menit
S : 36,5 oC
P : 20 x/ menit
3. Ada dorongan luat untuk meneran
4. Kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit durasi 40 detik
5. Porsio tidak teraba
6. Pembukaan serviks 10 cm
7. Ketuban pecah berwarna jernih
8. Penurunan kepala HIV
9. DJJ 142 x/menit
10. Bayi lahir spontan lbk ,jenis kelamin perempuan

ASSESMENT (A)
Inpartu kala II keadaan ibu dan janin baik

PLANNING (P)
Tanggal 18-07-2016
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II
2. Memastikan kelengkapan alat-alat partus serta obat-obatan yang dibutuhkan
dalam persalinan, termasuk mematahkan ampul oksitosin dan meletakkan
spuit dalam bak partus dalam keadaan steril.
3. Memakai celemek dan melepas semua perhiasan di tangan.
4. Mencuci tangan sebelum menolong.
5. Memakai handscoon steril pada tangan kanan.
6. Menyiapkan / menghisap oksitosin dalam spuit.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT.
8. Melakukan pemeriksaan dalam.
9. Mendokumentasikan sarung tangan yang telah dipakai.
10. Memeriksa DJJ.
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan umum janin
baik.
12. Menganjurkan keluarga untuk membantu ibu mengambil posisi setengah
duduk saat mengedan.
13. Memimpin ibu untuk mengedan saat ada his dan istirahat diantara his.
14. Meletakkan handuk diatas perut ibu saat kepala nampak membuka vulva 5-6
cm.
15. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu.
16. Membuka alat partus dan memakai handscoon steril pada kedua tangan.
17. Menyokong perineum dan menahan defleksi kepala yang cepat untuk
membantu kelahiran kepala dan mengurangi / menghindari terjadinya rupture
perineum.
18. Memeriksa lilitan tali pusat.
19. Menunggu kepala defleksi dan melakukan putaran paksi luar.
20. Membantu kelahiran bahu.
21. Membantu kelahiran badan bayi.
22. Melahirkan seluruh tungkai bayi.
23. Menilai bayi dengan segera sambil letakkan bayi diatas perut ibu.
24. Mengeringkan bayi dengan segera sambil memberi rangsangan taktil pada
bayi.
25. Memeriksa uterus dan memastikan janin tunggal.
26. Menjepit tali pusat menggunakan klem koher.
27. Memotong tali pusat diantara 2 klem lalu ikat tali pusat.
28. Melakukan kontak kulit bayi di dada ibu.
29. Menyelimuti segera bayi dan ibunyi
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA III

I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Riwayat kehamilan sekarang
- Partus spontan lbk ,jenis kelamin perempuan
- Apgar score 8/9
- Ibu masih merasakan nyeri pada abdomen
- Tanda –tanda vital
- Td : 120 /80 mmhg
- N : 70 x/menit
- S : 36,6 c
- P : 20 x/menit
- Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
- TFU setinggi pusat
- Plasenta belum lahir
Kala III persalinan (kala uri)
- Awal kala III pukul 16:00 WITA
- Kondisi uterus baik,teraba bundar keras
- Keadaan umum baik
- Plasenta lahir pukul 16:1y5 WITA
- Keadaan plasenta lengkap
- Keadaan perineum tidak ada rupture
- Pendarahan kala III 50 cc

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH AKTUAL

1. Kala III persalinan (kala uri)
Dasar
DS : - ibu masih merasa nyeri pada abdomen bagian bawah
DO : - kontraksi uterus baik,teraba bundar dan keras
 - TFU setinggi pusat
- Plasenta belum lahir
- Pendarahan 50 cc
Analisis dan interpretasi
Setelah bayi lahir uterus teraba bundar dank eras dengan fundus uteri
setinggi pusat ,selang beberapa menit kemudian uterus berkontraksi yag
mengakibatkan penciutan permukaan vakum uteri tempat implementasi dan
biasanya plasenta lahir/lepas dalam 6-15 menit setelah lahir (Prawihardjo,
2006).

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH POTENSIL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah actual

IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukun untuk di lakukan tindakan segera kolaborasi

V. RENCANA TINDAKAN
1. Tujuan
a. Kala III berlangsung normal
b. Plasenta lahir lengkap tidak terjadi perdarahan
c. Tidak terjadi perdarahan
d. TFU 2 jari bawah pusat
2. Kriteria keberhasilan
a. Lama kala III tidak melebihi 30 menit
b. Kotiledon plasenta lengkap
c. Uterus teraba keras dan bundar
d. Perdarahan tidak melebihi 500 cc
e. TFU turun dari sebelum melahirkan
3. Rencana tindakan
1. Beritahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
 Rasional : agar ibu dapat bekerjasama dengan bidan atas tindakan
yang akan dilakukan
2. Suntik oksitosin 10 unit, intramuskular di 1/3 paha bagian atas
Rasional : oksitosin dapat membantu kontraksi uterus untuk pelepasan
plasenta
3. Pindahkan klem pada tali pusat yang masih terhubung dengan plasenta
5-10 cm didepan vulva
Rasional : memudahkan dalam menegangkan tali pusat
4. Lakukan penegangan tali pusat terkendali
Rasional : mengetahui apakah plasenta sudah lepas dari uterus/ belum
5. Lahirkan plasenta dengan lengan kiri mendorong uterus kearah bawah
dorsokranial, dan tangan kanan menarik plasenta kearah bawah dan
lateral kemudian kearah atas dan lateral hingga sebagian besar
plasenta tampak didepan vulva.
Rasional : dengan teknik dorsokranial, dapat mencegah terjadinya
inversio uteri dalam membantu kelahiran plasenta.
6. Pilin plasenta searah jarum jam dengan kedua tangan sampai seluruh
plasenta lahir.
Rasional : memudahkan keluarnya seluruh bagian plasenta.
7. Lakukan masase fundus uteri
Rasional : untuk memperbaiki kontraksi uterus agar mencegah
hilangnya darah.
8. Periksa lengkap plasenta pada kedua sisi plasenta.
Rasional : untuk memastikan plasenta lahir lengkap dan utuh.
9. Periksa kemungkinan laserasi jalan lahir
Rasional : mengetahui ada tindakan robekan.
10. Observasi kontraksi uterus
Rasional : untuk mengetahui apakah uterus berkontraksi dengan
atau tidak
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 18-07-2016
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntikan oksitosin untuk membantu
kontraksi uterus
2. Melakukan penyutikan oksitosin 10 unit, intramuskular di 1/3 paha
bagian atas
3. Memindahkan klem pada tali pusat yang masih terhubung dengan
plasenta 5-10 cm didepan vulva
4. Melakukan peregangan tali pusat terkendali
5. Melahirkan plasenta
6. Memilin plasenta searah jarum jam dengan kedua tangan sampai
seluruh plasenta lahir
7. Melakukan masase uterus
8. Memeriksa lengkap plasenta pada kedua sisi plasenta
9. Memeriksa kemungkinan laserasi jalan lahir
10. Mengobservasi kontraksi uterus

VII. EVALUASI
Tanggal 18-07-2016
1. Plasenta lahir lengkap pukul 16:15 WITA
2. Keadaan plasenta
- Kotiledon-kotiledon lengkap
- Selaput korion lengkap
- Insersi tali pusat : centralis
3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
4. Perlangsungan kala III ±15 menit
5. Tidak ada laserasi jalan lahir
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KABIDANAN KALA III
( SOAP )

SUBYEKTIF (S)
Ibu merasakan nyeri pada daerah abdomen

OBYEKTIF (O)
- Partus spontan lbk, jenis kelamin perempuan
- Kontaksi uterus baik
- Plasenta belum lahir
- Perdarahan 50 cc

ASSESMENT (A)
Kala III (pengeluaran uri)

PLANNING (P)
Tanggal 18-07-2016
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntikkan oksitosin untuk membantu
kontraksi uterus.
2. Melakukan penyuntikan oksitosin 10 unit, intramuscular di 1/3 paha luar
bagian atas.
3. Memindahkan klem pada tali pusat yang masih terhubung dengan plasenta 5-
10 cm didepan vulva.
4. Melakukan peregangan tali pusat terkendali
5. Melahirkan plasenta.
6. Memilin plasenta searah jarum jam dengan kedua tangan sampai seluruh
plasenta lahir.
7. Lakukan masase uterus
8. Memeriksa kelengkapan plasenta pada kedua sisi plasenta
9. Memeriksa kembali adanya laserasi jalan lahir
10. Mengobservasi kontraksi uterus
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Riwayat persalinan sekarang
- Ibu mengeluh nyeri abdomen
2. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum ibu baik
- Tanda- tanda vital
TD : 120 / 80 mmhg
N : 70 x/ menit
S : 36,5 oC
P : 20 x/menit
- Kontraksi uterus baik,teraba bundar dan keras
- TFU 2 jari bawah pusat
- Perdarahan 50 cc

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Kala IV persalinan (pengawasan)
1. Kala IV (pengawasan), KU ibu baik
Dasar
DS : Ibu mengeluh nyeri abdomen
DO : TTV dalam batas normal
- TD : 120/80 mmhg
- N : 70 x/menit
- S : 36,5 c
- P : 20 x/menit
- Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
- TFU 2 jari bawah pusat
- Perdarahan 50 cc
Analisis dan interpretasi
 Pengawasan kala IV di lakukan agar bidan / penolong persalinan masih
mendampingi ibu setelah persalinan, sekarang 1- 2 jam setelah post partum
agar perdarahan post partum di kurangi /di hindari { prawihardjo,2006 }

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera /
kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

a. Tujuan
1. Kala IV berlangsung normal
2. KU ibu dan bayi normal
3. Kontraksi uterus baik
4. Tidak terjadi perdarahan
b. Kriteria kberhasilan
1. Pengawasan kala IV dapat teratasi
2. Tanda- tanda vital ibu dalam batasan normal
3. Uterus teraba bundar dan keras
4. Perdarahan sedikit
c. Rencana asuhan
1. Pastikan kontrasi uterus baik
2. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit ibu
3. Lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotic
propilikasi dan vitamin K secara IM setelah 1 jam post partum
4. Beri suntikan hepatitis B setelah 1 jam pemberian vitamin K
5. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam
6. Ajari ibu melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
7. Evalusai dan stimulasi jumlah perdarahan
 8. Periksa nadi dan kandung kemih tiap 15 menit 1 jam pertama dan 30
menit pada jam ke dua pasca persalinan
9. Periksa kembali bayi dan pastikan bayi bernafas dengan baik
10. Rendam alat dalam larutan klorin 0,5 selama 10 menit
11. Buang bahan yang terkontraksi ke tempat sampai yang sesuai
12. Bersihkan ibu dari sisa- sisa air ketuban , lender dan darah dengan
menggunakan air dtt
13. Pastikan ibu merasa nyaman
14. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5
15. Celup sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5
16. Cuci ke dua tangan denga sabun dan air mengalir
17. Lakukan dokumentasi

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 18-07-2016
1. Memastikan kontrasi uterus baik
2. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit ibu
3. Melakukan penimbangan /pengukuran bayi ,beri tetes mata antibiotic
propilikasi dan vitamin K secara IM setelah 1 jam post partum
4. Memberi suntuan hepatitis B setelah 1 jam pemberian vitamin K
5. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam
6. Mengajari ibu melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
7. Mengevalusai dan stimulasi jumlah perdarahan
8. Memeriksa nadi dan kandung kemih tiap 15 menit 1 jam pertama dan 30
menit pada jam ke dua pasca persalinan
9. Memeriksa kembali bayi dan pastikan bayi bernafas dengan baik
10. Merendam alat dalam larutan klorin 0,5 selama 10 menit
11. Membuang bahan yang terkontraksi ke tempat sampai yang sesuai
12. Membersihkan ibu dari sisa- sisa air ketuban , lender dan darah dengan
menggunakan air dtt
13. Memastikan ibu merasa nyaman
 14. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %
15. Mencelup sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5
16. Mencuci ke dua tangan denga sabun dan air mengalir
17. Melakukan dokumentasi

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 18-07-2016
1. Keadaan umum ibu baik
2. TTV ibu normal : TD : 120/80 mmHg
N : 70 x/menit
S : 37 ̊ C
P : 20 x/ menit
3. TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
4. Perdarahan ± 50 cc
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV
(SOAP)

DATA SUBYEKTIF (S)

Ibu masih merasakan nyeri pada perut

DATA OBYEKTIF (O)

1. Plasenta lahir lengkap
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
3. TFU 2 jari di bawah pusat
4. Keadaan uum ibu baik
5. Tanda- tanda vital ibu baik
Td : 120 /80 mmHg
N : 70 x/menit
S : 36,5o C
P : 20 x/menit

ASSESMENT { A }
KALA IV persalinan { kala pengeluaraan }

PLANNING (P)
Tanggal 18-07- 2016
1. Mengobservasi tanda – tanda vital dalam batas normal
1. TD : 120 / 80 mmhg
2. N : 70 x/ menit
3. S : 36,5o C
4. P : 20 x/menit
2. Memastikan kontraksi uterus baik
3. Melakukan penimbangan / pengukuran bayi pemberian zat oxytetracyolin
prepilaksis dan vitamin k dosis 0,1 cc setelah post 1 jam post partum
4. Memberi suntikan hepatitis B setelah 1 jam pemberian vitamin k { 2 jam post
partum}
5. Melanjutkan perawatan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam
6. Mengajarkan ibu cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
7. Mengevaluasoi dan isminasi jumlah perdarahan
8. Memeriksa ttv { td,nadi,suhu,pernapasan } tfu kontraksi dan kandung kemih
pada 1 jam pertama dan 30 menit dan pada jam ke dua pasca persalinan
9. Memeriksa kembali bayi dan pastikan bayi bernafas dengan baik
10. Menrendam alat dalam larutan klorin 0,05 selama 10 menit
11. Membuang bahan vekas paki yang terkontaminasi ke tempat sampah yang
sesuai
12. Membersihkan ibu dari sisa –sisa air ketuban ,lender dan darah dengan
meggunakan air dtt
13. Memastikan ibu merasa nyaman
14. Mendokontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,05 %
15. Mencelup sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %
16. Mencuci tangan dengan sabun dan air mngalir
17. Melakukan dokumentasi