Universidad de La Frontera

Facultad de Medicina
Fonoaudiología
Unidad de Neonatología HHHA

Revisión bibliográfica N°1:

“Protocolos de intervención en trastornos

succión - deglución en prematuros.”

Nombre interno: Makarena Seguel Collipal

Docente supervisor: Flga. Ana Belén Godoy Molina
Fecha: 10 de abril de 2018
Temuco
 Introducción

La prematurez es un problema de salud y una condición a la cual se asocian

diversas patologías, entre ellas, un patrón de coordinación succión-deglución-
respiración inmaduro, dificultando al recién nacido alimentarse adecuadamente, lo
que implica, permanecer en el recinto hospitalario hasta asegurar una alimentación
segura y eficaz.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS). El recién nacido prematuro

(RNPM) es aquel que nace antes de completar la semana 37 de gestación.

En Chile la incidencia de nacimientos menores a las 37 semanas de gestación

asciende al 7,2%.

Debido a lo expuesto anteriormente, es relevante contar con una adecuada

evaluación e intervención de estructuras y mecanismos sensoriomotores que son
necesarios en la función de succión y la alimentación del recién nacido prematuro,
tomando en cuenta sus necesidades y características.

El profesional idóneo tanto para la evaluación como para la intervención es el

Fonoaudiólogo. Sin embargo en Chile esta es un área poco desarrollada y explorada
por lo cual nace la necesidad de conocer sobre los protocolos de intervención en
trastornos de succión-deglución en prematuros disponibles en la literatura.
 Revisión sistemática de la literatura

En esta sección se pasa a describir la realización de la búsqueda sistemática de la

literatura, la cual se efectúa mediante la plataforma de investigación MEDLINE, a
través de la base de datos PUBMED, utilizando como recursos términos libres y
MESH.

Términos libres Términos MeSH

"Preterm infants" "Preterm infants” Mesh]
P
Sucking "Sucking Behavior"[Mesh]
I
No aplica No aplica
Co
"Feeding behavior" "Feeding Behavior"[Mesh]
R

Estrategia de búsqueda:

("preterm infants" OR "Infant, Extremely Premature"[Mesh] OR "Infant,

Premature"[Mesh]) AND (sucking OR "Sucking Behavior"[Mesh]) AND ("feeding
behavior" OR "Feeding Behavior"[Mesh]) Filters: Free full text; published in the last
10 years; Humans

Se aplicaron los siguientes filtros: Texto completo gratis; publicado en los últimos
10 años; Humanos.
Esto da como resultado 36 artículos de los cuales se hace una revisión por título y
luego por abstrac quedando un total de 2 artículos, los cuales se describen a
continuación:
1. Oral and nonoral sensorimotor interventions facilitate suck-swallow-
respiration functions and their coordination in preterm infants.

Fucile S1, McFarland DH, Gisel EG, Lau C. Early Hum Dev. 2012 Jun; volumen 88:
pag. 345–350.

Este artículo tiene como propósito identificar los efectos de tres tipos de
intervenciones de la succión nutritiva y la coordinación deglución-respiración. Una
es sensorio-motora oral (O), la otra táctil/ kinestésica (T/K) y la tercera consiste en
una combinación de ambas intervenciones. Se escoge al azar a un grupo de
prematuros con una media de 29 semanas de gestación (SDG) y se dividen en
cuatro grupos, uno de intervención O, otro de T/K, otro de intervención combinada
y un grupo control. La Intervención O, hace referencia a la utilizada por Ficile et al.
en el año 2002, que consiste en estimulación perioral en las mejillas, los labios y la
mandíbula y luego, estimulación intraoral de las encías y la lengua en un total de 12
minutos, para finalizar con succión no nutritiva en un chupete por 3 minutos, la cual
se realizó dos veces al día. La intervención T / K consistió en acariciar el cuerpo
desde la cabeza, seguido del cuello, los hombros, la espalda, las piernas y los
brazos durante 15 minutos, al igual que la intervención anterior esta se realiza 2
veces al día. La intervención combinada (O + T / K) consistió en los mismos 15
minutos de O y 15 minutos de intervención T / K, descritos anteriormente. Por ultimo
al grupo control no se realizó intervención. Las intervenciones se llevaron a cabo
durante 10 días consecutivos. Como resultado de este estudio se concluyó que la
intervención sensorio-motora oral obtiene mayores resultados, mejorando
componentes específicos de la succión nutritiva; sin embargo, todas las
intervenciones realizadas mejoran la coordinación deglución-respiración.

2. Efeitos da sucção não-nutritiva e da estimulação oral nas taxas de

amamentação em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso ao nascer:
um ensaio clínico randomizado.

Hellen P. Pimenta; Maria E. L. Moreira; Adriana Duarte Rocha; Saint Clair Gomes
Junior; Liana W. Pinto; Sabrina Lopes Lucena. J Pediatr (Rio J). 2008;páginas:423-
427.

Este estudio nace de la necesidad de aclarar las dudas que se han instaurado sobre
los efectos adversos de la succión no nutritiva en la lactancia materna.

Con el fin de establecer datos verídicos este artículo pretende determinar la

influencia de la succión no nutritiva y la estimulación oral sobre tasas de lactancia
materna al alta, a los 3 y 6 meses de edad corregida en los bebés de muy bajo peso
al nacer.
La muestra incluyó a 96 neonatos hasta el sexto mes de edad corregida, los que se
dividieron en grupo experimental (47) y grupo control (49). El grupo experimental
recibió un programa de estimulación basado en el propuesto por Fucile et al del año
2002 y el grupo control, un procedimiento simulado. Como resultado del estudio se
observó una diferencia estadística en los tres períodos estudiados, favoreciendo al
grupo estimulado, lo que demuestra que la succión no nutritiva asociada a la
estimulación oral, puede contribuir a la mejoría de las tasas de lactancia en el alta.
Por lo tanto, debe ser incluida en el rol de intervenciones dirigidas a la madre y al
niño para la promoción de la lactancia materna.

Búsqueda dirigida.

Base de datos: ScienceDirect

1. Oral stimulation accelerates the transition from tube to oral feeding in

preterm infants

Fucile S1, Gisel E, Lau C. J Pediatr. 2002 Aug;vol 141: pag 230-236.

El objetivo de este artículo es evaluar si un programa de estimulación oral mejora el

rendimiento de alimentación oral en recién nacidos prematuros (26-29 semanas de
edad gestacional). Este programa de estimulación consta de 15 minutos, donde los
primeros 12 minutos se realizan masajes en mejillas, labios, encías y lengua, y al
final 3 minutos succión de chupete, esto una vez al día por 10 días consecutivos.
La población de estudio estaba compuesta por 32 lactantes, los cuales fueron
divididos en un grupo experimental y un grupo control de forma aleatoria.
Como resultado se obtuvo que el grupo experimental adquirió una alimentación oral
independiente más temprana en comparación con el grupo control; por lo tanto, un
programa de estimulación oral temprana acelera el periodo de transición a la
alimentación oral completa en recién nacidos prematuros.

Base de datos: Google académico

2. Effect of the premature infant oral motor intervention on feeding

progression and length of stay in preterm infants.
Lessen BS1. Adv Neonatal Care; 2011 Apr; pag. 129-139.

Este estudio hace referencia a comprobar la eficacia de la intervención motora oral

infantil prematura (PIOMI), la cual se intentó reflejar mediante la disminución del
tiempo de transición de la sonda alimentaria a la alimentación oral y la reducción de
la estadía hospitalaria. La intervención busca aumentar la respuesta funcional a la
estimulación oral táctil y el control de movimientos de las estructuras involucradas.
Este programa de intervención se desarrolló sobre la base de los principios de BOMI
que se realiza en un periodo de 15 minutos, mientras que el PIOMI redujo la
intervención en 5 minutos una vez al día en 7 días consecutivos, para así disminuir
los signos de estrés de los prematuros. La población de estudio estaba compuesta
de 19 lactantes entre las 26 y 29 semanas de gestación, a los cuales se les aplicó
la intervención a partir de la semana 29. Como resultado se evidenció que los
lactantes del grupo experimental pasaron de una alimentación oral por día a la
alimentación oral total antes que el grupo control y fueron dados de alta 3 días antes
que estos.

Marco teórico

Un bebé prematuro es un ser frágil, desde su nacimiento el cual no está preparado

para la supervivencia independiente de nuestro entorno, por lo que debe ser
hospitalizado bajo estímulos continuos y descontextualizados (ruidos, luces,
estímulos por diferentes personas, movimientos provocados…) y alejado de su
primer entorno conocido y la seguridad del vínculo materno. (MILAGROS
MATARAZO 2016 BENEFICIOS…)

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS). El recién nacido prematuro

(RNPM) es aquel que nace antes de completar la semana 37 de gestación y puede
ser clasificada en subgrupos de acuerdo a la edad gestacional, considerando a los
nacidos antes de las 28 semanas como prematuros extremos, a los nacidos entre
28-31 semanas, muy prematuros y a los nacidos entre 32 y 37 semanas, prematuros
tardíos.
En Chile la incidencia de nacimientos menores a las 37 semanas de gestación
asciende al 7,2% y a un 1,18% los nacimientos de niños prematuros extremos
(menos de 32 semanas de gestación) (INE 2010). Estos datos traen consigo
interrogantes que deben ser resueltas por los profesionales de las diversas áreas
de la salud entre ellos el fonoaudiólogo, ya que un recién nacido prematuro presenta
múltiples dificultades propias de su inmadurez.

Entre las dificultades más comunes que pueden presentar los RNPM se encuentran:
problemas respiratorios, neurológicos, cardiovasculares, alteraciones
hematológicas, nutricionales, gastrointestinales, metabólicos, renales, de la
regulación de temperatura, inmunológicos y oftalmológicos.(FERNANDES
ANGELICA U DECHILE)

Considerando sus dificultades, el progreso de la alimentación no oral a oral a través

de la succión es posible que se vea obstaculizado por complicaciones clínicas
derivadas de la hospitalización inicial del RNPM. De modo que, los compromisos
respiratorios pueden dificultar la adecuada respiración durante la succión; los
problemas cardíacos, pueden afectar la resistencia; los trastornos
gastrointestinales, pueden ocasionar molestias durante y después de la
alimentación, así como también afectar el apetito; y los trastornos neurológicos,
pueden perjudicar la organización del comportamiento y la función motora oral para
la alimentación (FERNANDES ANGELICA U DECHILE)

Es importante tener en cuenta que un recién nacido prematuro aún no ha alcanzado

un desarrollo motor suficiente, lo que tendrá implicancias en el tono de la
musculatura oral y por ende, en los procesos implicados en la succión.
(FERNANDES ANGELICA U DECHILE)

Una de las habilidades más complejas para un recién nacido es el poder integrar y
coordinar las funciones vitales de respiración – succión y deglución, pues de esta
coordinación depende su supervivencia. (LEGUIZAMOS). Sin embargo los recién
nacidos prematuros no logran madurar esta habilidad por lo cual es imprescindible
contar con el conocimiento acabado sobre esta triada para poder intervenir y
mejorar está habilidad. A continuación se detalla la tirada succión-deglución-
respiración:

La succión es un movimiento rítmico y coordinado de la lengua, boca, mandíbula la

musculatura orofacial y mejillas, el cual se desencadena al introducir el pezón o
dedo dentro de la cavidad oral. Esta función estimula la secreción de saliva, la cual
contiene enzimas que ayudan a pre-digerir el alimento. También promueve la
secreción gastrointestinal, la liberación de hormonas digestivas. Esta función se
inicia como un reflejo alrededor de las semanas 16-17 de gestación encontrándose
generalmente maduro alrededor de las 28 semanas. Entre las 32 y 34 semanas se
logra establecer la coordinación entre succión y deglución, y es en la semana 36
cuando ambas funciones logran coordinarse con la respiración. Los movimientos de
succión incrementan en frecuencia en las últimas semanas de la vida fetal y esto va
acompañado por un aumento en la deglución de líquido amniótico. (BRISEÑO
MEZA)
Existen dos formas de succión: La succión no nutritiva (SNN) y la succión nutritiva
(SN). La SNN se define como un patrón organizado y repetitivo de succiones cortas
y estables, con pausas largas o irregulares, la cual se produce sin extracción de
líquido. Por último la SN se caracteriza por ser un patrón más complejo que el
anterior en donde las succiones son fuertes y con pocas pausas. Esta ocurre cuando
en la alimentación hay presencia de líquido proveniente ya sea del pecho o de la
mamadera.

La deglución es una secuencia refleja de contracciones musculares ordenadas,

que lleva el bolo alimenticio o los líquidos de la cavidad oral hasta el estómago. Es
la primera función que se expresa en el feto, comienza su desarrollo cerca de la
semana 11 de gestación y ya en la semana 32 de gestación se encontraría madura,
comenzando a aumentar su frecuencia de acuerdo al aumento de edad gestacional.
La deglución infantil se caracteriza por la interposición de la lengua entre los rodetes
alveolares superior e inferior, lo que le permite estabilizar la mandíbula sin que ésta
haga contacto con el maxilar durante el proceso deglutorio (36). La maduración de
succión y de su coordinación con la deglución se completa entre las 32-34 semanas.
Para las 34 semanas de gestación muchos recién nacidos sanos pueden succionar
y deglutir lo suficientemente bien para mantener cubiertas sus necesidades
nutrimentales por la vía oral. (BRISEÑO MEZA)

La respiración, es un proceso vital el cual consiste en la inhalación y exhalación de

aire a los pulmones para realizar el intercambio gaseoso en los alvéolos (Hematosis)
y transportar oxígeno a las células. Durante el embarazo, el feto recibe oxígeno a
través de la placenta. Al nacer, comienza la función respiratoria usando sus
pulmones, partiendo por expulsar, el líquido que los ocupaba durante el periodo de
gestación. Durante la succión nutricia la respiración no se detiene. Este movimiento
cíclico del aparato bucal permite a la respiración integrarse con su propio ritmo sin
interrumpirlo. De esta manera, el proceso de la succión nutritiva mantiene su
componente aeróbico.

La succión efectiva requiere que sea capaz de coordinar estas tres complejas
tareas: succión, deglución y respiración. Esta coordinación es una función que,
depende más de la maduración neuromuscular gestacional que de la experiencia
en succión postnatal. (BRISEÑO MEZA)

Como se mencionó anteriormente el recién nacido prematuro tiene un mal control

motor oral en parte debido a un tono muscular más débil y menos fuerza de la lengua
en comparación bebes de termino, por lo tanto, la dificultad con la alimentación oral
conduce a estancias hospitalarias más largas y a mayores costos. (Lessen, B.
(2011).
Así nace la necesidad de contar con protocolos que describan una adecuada
evaluación e intervención, que faciliten el desarrollo de habilidades orales-motoras,
conduciendo hacia una mejor alimentación oral, acortando así la hospitalización y
reducción de costos. (Lessen, B. (2011).

En la literatura se describen algunos beneficios que trae la intervención en esta

población como por ejemplo: el efecto de calma tras el uso del chupete, propiciando
un menor gasto energético; la asociación entre el relleno gástrico y la succión
favoreciendo la digestión y la absorción de los nutrientes por la liberación de
hormonas intestinales, estimulados desde la mucosa a la boca y por la estimulación
de la lipasa oral, la experiencia de succión adecuando la recepción del estímulo oral,
desarrollando el ritmo, la coordinación y la fuerza muscular. Además, la succión no
nutritiva propicia mejores índices de oxigenación transcutánea, manteniendo al
bebé bien saturado. (Piazza F. El trabajo de la fonoaudiologia hospitalar en UTI
neonatal)

Un estudio hecho por Proença y Mayerhof en 1994, consideran que la estimulación

senso-motora-oral en neonatos pre-términos alimentados por sonda es
imprescindible, pues acelera la maduración del reflejo de succión ya que facilita la
transición alimentaria de vía enteral a vía oral, lo que favorece y estimula el tránsito
intestinal y el aumento de peso, por lo que reduce el tiempo de hospitalización.
(Piazza F. El trabajo de la fonoaudiologia hospitalar en UTI neonatal)

En base a la revisión sistemática y dirigida se logra encontrar dos tipos de

intervención específica. En orden cronológico destaca programa de estimulación
oral propuesto por Fucile et al. en el año 2002. Este programa consiste en
estimulación de 15 minutos, donde los primeros 12 minutos consta de acariciar las
mejillas, labios, encías y lengua, y los 3 minutos finales consiste en la SNN de un
chupete. El protocolo estipula que los lactantes se colocan en posición supina en la
incubadora al momento de la intervención. En el artículo encontrado se quiere saber
si el programa de estimulación oral acelera la transición de tubo para la alimentación
oral en recién nacidos prematuros. La población de estudio estaba compuesta por
32 lactantes, los cuales fueron divididos en un grupo experimental y un grupo control
de forma aleatoria. Como resultado se obtuvo que el grupo experimental adquirió
una alimentación oral independiente más temprana en comparación con el grupo
control. Cabe destacar que el protocolo se administró una vez al día durante 10 días
consecutivos, de 15 a 30 minutos antes de una alimentación por sonda y una
pantalla se colocó alrededor de incubadora del bebé a fin de cegar a los cuidadores
y familiares a la asignación de grupos. Los resultados de este estudio apoyan la
hipótesis de que un programa de estimulación oral previa a la alimentación puede
beneficiar a los bebés prematuros.

En el año 2011 Brenda Lessen describió un programa motor oral denominado PIOMI
(Intervención Motora Oral Infantil Precoz), el cual proporciona movimiento contra la
resistencia para construir la fuerza. El PIOMI se desarrolló sobre la base de los
principios de BOMI. El BOMI original fue una intervención de 15 minutos diseñada
para lactantes a término, niños y adultos con retrasos en el desarrollo que resultaron
en dificultades de alimentación y no fue diseñado para su uso con neonatos
prematuros. Los bebés prematuros pueden tener dificultad para tolerar los
procedimientos de 15 minutos en BOMI sin mostrar signos de estrés. Además, el
tamaño pequeño de la cavidad oral del recién nacido prematuro hacía difícil pasar
el tiempo completo en cada área oral (paladar, lengua, encía superior, encía inferior,
etc.) que requirió la intervención de 15 minutos. En consulta con Debra Beckman,
este investigador modificó el BOMI original disminuyendo el número de pasos y el
tiempo requerido para realizarlo específicamente en neonatos prematuros tan
jóvenes como 29 semanas de PMA. El instrumento revisado se denomina PIOMI.
Los 11 pasos originales del BOMI se consolidaron en 8 pasos, y los 15 minutos se
redujeron a 5 minutos. Las técnicas se modificaron ligeramente para acomodar el
tamaño pequeño de la cavidad oral, y se incluyó la colocación correcta para
asegurar el apoyo adecuado de la cabeza y el cuello del recién nacido prematuro.
También se incluyeron parámetros de tolerancia específicos para las señales
fisiológicas y conductuales del recién nacido prematuro. En el artículo que describe
este protocolo se pretendía comprobar la eficacia del PIOMI, la cual se intentó
reflejar mediante la disminución del tiempo de transición de la sonda alimentaria a
la alimentación oral y la reducción de la estadía hospitalaria. La población de estudio
estaba compuesta de 19 lactantes entre las 26 y 29 semanas de gestación, a los
cuales se les aplicó la intervención a partir de la semana 29. Como resultado se
evidenció que los lactantes del grupo experimental pasaron de una alimentación
oral por día a la alimentación oral total antes que el grupo control y fueron dados de
alta 3 días antes que estos.
Tras la revisión sistemática se llegó además a una variación del protocolo utilizado
por Fucile en el año 2002 este estudio pretende Explorar los efectos de una
intervención sensoriomotora oral (O), táctil / kinestésica (T / K) y combinada (O + T
/ K) en la succión nutritiva, la deglución y la coordinación con la respiración de los
bebés prematuros. La población era un grupo de prematuros con una media de 29
semanas de gestación (SDG) y se dividen en cuatro grupos, uno de intervención O,
otro de T/K, otro de intervención combinada y un grupo control. (fucile 2012) . Se
realizo una intervención de 15 minutos dos veces al día y todas se iniciaron 48 horas
después de la interrupción de la presión positiva continua en la vía aérea nasal, y
se administraron durante 10 días, dentro de un período de 14 días. Las
intervenciones se realizaron 30 minutos antes de la alimentación por sonda, con un
intervalo mínimo de 3 horas entre cada sesión diaria, y cuando los lactantes estaban
clínicamente estables, determinados por recomendación de la enfermera. (fucile
2012) Como resultado de este estudio se concluyó que la intervención sensorio-
motora oral obtiene mayores resultados, mejorando componentes específicos de la
succión nutritiva; sin embargo, todas las intervenciones realizadas mejoran la
coordinación deglución-respiración.

Discusión
El avance tecnológico trae un notable aumento en la supervivencia de niños de
riesgo, pero es necesario que haya un compromiso conjunto de todos los
profesionales del área de salud involucrados, en el sentido de garantizar no sólo la
supervivencia, pero también una sobrevida digna de mejor calidad.
Por lo tanto, cabe resaltar la importancia de un seguimiento de estos niños, con el
objetivo de detectar lo más precozmente posible las desviaciones del desarrollo,
identificar las principales complicaciones e intentar prevenir en una fase inicial.
Además, una orientación precoz a los familiares y un inicio de tratamiento en tiempo
hábil evitarán la instalación de problemas secundarios
No cabe duda que la período post natal de un recién nacido prematuro comprende
un tiempo delicado, en el cual las posee diversas complicaciones que pueden
comprometer su vida. Una de las dificultades que la mayoría de ellos presenta es la
incapacidad de alimentarse correctamente, ya sea por alguna incardinación del
patrón succión- deglución – respiración o por alguna dificultad orofacial que lo
impide. (Moura L., et al. Actuación fonoaudiológica en la estimulaicón precoz)

Es de gran importancia la actuación del profesional fonoaudiólogo en esta etapa,

en el sentido de detectar alteraciones relacionadas con el proceso de alimentación
y, a partir de ahí, delinear las intervenciones necesarias, a fin de que se
Propicie condiciones de desarrollo al recién nacido, no sólo a nivel motor-oral,
también a nivel global. (Moura L., et al. Actuación fonoaudiológica en la
estimulaicón precoz)
La orientación de la fonoaudiología va desde la postura adecuada y cómoda para la
madre estar bien cuando sea amamantado, hasta el agarre y la postura del bebé en
el pecho, evitando el cansancio antes de su saciedad e incluso en la detección de
posibles otitis y cuadros de infecciones respiratorias. (Moura L., et al. Actuación
fonoaudiológica en la estimulaicón precoz)
Dentro de lo visto en cuanto a los protocolos de intervención se destaca
principalmente que si se aplica la estimulación oral se adelanta el proceso de
alimentación por vía oral completa, se disminuyen los días de hospitalización, se
disminuyen las aversiones que el prematuro pueda adquirir en relación a los
diversos tratamientos que influyeron en su sensibilidad oral, se muestra un mejor
desarrollo de las habilidades alimentarias, además de una mejor ganancia ponderal
diaria.

La diferencia existente en los diferentes protocolos radica principalmente en los

tiempos de intervención, ya que el protocolo propuesto por Fucile en el año 2002
estipula un tiempo aproximado de 15 minutos 1 vez al días durante 10 días
consecutivos, mientras que Lessen en el año 2011 adapta un protocolo que abarca
solo 5 minutos de intervención, 1 vez al día durante 7 días consecutivos. Ambas
intervenciones son aplicadas al mismo grupo muscular y a una población similar
obteniendo resultados favorables en ambos casos.

Finalmente, considerando que la actuación del fonoaudiólogo con los recién nacidos
prematuros es todavía un área nueva y poco explorada en nuestro país, queda
evidenciada la necesidad de nuevas investigaciones y estudios en esta área.

Conclusión
A pesar de los avances tecnológicos en salud, los recién nacidos prematuros
siguen siendo un tema de controversia y de constante estudio. En fonoaudiología
aun es un área poco explorada, la cual requiere de nuevas investigaciones para
establecer intervenciones más aterrizadas a la población chilena.
En cuanto a las investigaciones revisadas destaca que el aplicar la estimulación
no se produce ningún efecto adverso en el recién nacido prematuro y que hasta el
momento solo se han observado resultados favorables.
Sin embargo un aspecto importante al momento de intervenir es que se debe tener
un conocimiento metodológico y teórico para dirigir el tratamiento según las
necesidades propias de cada caso, por ende el Fonoaudiólogo es el profesional
competente para realizar tanto la evaluación, rehabilitación, habilitación y
estimulación de las habilidades alimentarias de este tipo de usuarios.

Referencias

2.-INE: Instituto Nacional de Estadísticas. Estadísticas vitales. Informe anual 2010.