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ENCUESTA DE DIETA

Nombre:
Edad:
Fecha:
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Desayuno

Entrecomida

Almuerzo

Entrecomida

Once/Cena

Se solicita anotar las comidas de la semana lo más detallado posible. Se debe además registrar cepillado y uso de hilo dental si fue realizado.

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