You are on page 1of 14

1.

Segera tindaklanjuti apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) dan risiko di rumah sakit, untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan oleh unit yang menemukan.
2. Membuat laporan kronologi insiden/risiko di unit masing-masing
3. Mengisi formulir Laporan insiden keselamatan dan risiko rumah sakit pada akhir jam kerja/shift
(Paling lambat 2x24 jam) jangan menunda laporan.
4. Serahkan formulir Laporan insiden keselamatan dan risiko rumah sakit kepada atasan langsung
pelapor (Kepala bagian/Ka. Instalasi/Ka.Ur/Ka. UPP)
5. Periksa laporan dan lakukan grading risiko terhadap insiden /risiko oleh atasan langsung.
6. Lakukan Investigasi sesuai hasil grading oleh atasan langsung.
a. Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu
b. Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
c. Grade Kuning: Investigasi komprehensif (RCA) oleh TKPRS untuk insiden keselamatan pasien ,
waktu maksimal 45 hari
d. Grading Merah: Investigasi komprehensif (RCA) oleh TKPRS insiden keselamatan pasien, waktu
maksimal 45hari
7. Serahkan formulir Laporan insiden keselamatan dan risiko rumah sakit setelah selesai melakukan
investigasi sederhana, kepada:
 TKPRS untuk insiden dan risiko keselamatan pasien
 K3RS untuk insiden dan risiko keselamatan kerja
 Risk manajemen untuk risiko diluar keselamatan kerja dan keselamatan pasien
8. Lakukan analisa dan regrading laporan insiden oleh TKPRS untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
9. Buat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran Setelah melakukan RCA
berupa petunjuk/safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. TKPRS melaporkan hasil RCA dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran kepada direksi
dan risk manajemen.
11. Direksi merekomendasikan perbaikan dan pembelajaran serta umpan balik kepada unit kerja terkait
melalui rapat rutin Keselamatan pasien di Rumah Sakit.
12. Unit kerja membuat rekap insiden keselamatan pasien rumah sakit di unitnya masing-masing tiap
bulan , analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-masing. Serta melaporkan Risk Register
unitnya tiap bulan kepada TKPRS dan Risk managemen.
13. TKPRS melakukan monitoring dan evaluasi perbaikan terhadap insiden keselamatan pasien
dilakukan tiap 3 bulan.
14. Risk manajemen melakukan HFMEA terhadap risiko, minimal 1 kali dalam setahun.
FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN DAN RISIKO
RUMAH SAKIT

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

Kode RS :
I.DATA RUMAH SAKIT *diisi oleh TKPRS
Kepemilikan Rumah Sakit: □ Pemerintah Pusat □ Pemerintah daerah (prov/Kab/Kota) □TNI/Polri
□ Swasta □ BUMN/BUMD
Jenis Rumah Sakit : □ RS umum □RS khusus (RSIA/RS Paru/RS Mata/RS Orthopedi/RS
Jantung/RS Jiwa/RS Kusta/RS Khusus lainnya

Tipe RS : □A □B □C □D
Kapasitas tempat tidur : ……………….. TT
Propinsi (lokasi RS) :
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS :

II. DATA PASIEN *Insiden KP


Nama : .....................................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : ..........................................................
Umur : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun
􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun􀂅 > 15 tahun – 30 tahun
􀂅 > 30 tahun – 65 tahun 􀂅 > 65 tahun
Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan
Penanggung biaya pasien :􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta􀂅 ASKES Pemerintah 􀂅 Perusahaan
􀂅 JAMKESMAS

Tanggal Masuk RS : ................................................................Jam ..............................................

III. RINCIAN KEJADIAN *Insiden KP, Kerja, Risiko


1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................................................. Jam ......................................
2. Insiden : ....................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

4. Jenis Insiden :
􀂅 KejadianPotensial Cedera/KPC
􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅Kejadian Tidak Cedera/KTC
􀂅 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
􀂅 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden
􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain ....................................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada :
􀂅 Pasien
􀂅 Lain-lain.....................................................................................................(sebutkan)

Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7.Insiden menyangkut pasien :


􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain ....................................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ............................................................................................. (sebutkan)
Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain ................................................................................................... (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ..................................................................................... (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien :
􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
....
13. Tindakan dilakukan oleh :
􀂅 Tim : terdiri dari :........................................................................................................................................
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas lainnya..........................................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan/Atasan : ...................................


Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl. Lapor : ................................... Tgl. Terima : ...................................
IV. INVESTIGASI SEDERHANA: * Dilakukan atasan pelapor untuk Insiden Keselamatan grading biru dan
hijau
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
􀂇 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH

Penyebab Langsung Insiden

Penyebab yang melatar belakangi/akar masalah insiden

Rekomendasi Penanggung Jawab Tanggal Koordinasi dan TT

Tindakan yang akan dilakukan Penanggung Jawab Tanggal Koordinasi dan TT

Tgl Mulai Investigasi: Tgl. Selesai Investigasi: TT:

TKPRS Investigasi Lengkap: Ya/ tidak Tanggal:


Diperlukan investigasi lebih lanjut: ya/tidak
Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
V. TIPE INSIDEN
Insiden :
Tipe Insiden :
Sub tipe Insiden :

VI. ANALISA PENYEBAB INSIDEN


1. Penyebab Langsung :* bisa lebih dari satu faktor Kontributor
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Akar penyebab Masalah :* bisa lebih dari satu


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Action plan PIC Verifikasi


No Dead Nama Dept TT Tgl Status Oleh Tgl
Line Verifikasi
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM INSIDEN KESELAMATAN DAN RISIKO RUMAH SAKIT

1. Romawi I : diisi oleh TKPRS untuk pelaporan ke KNKP


2. Romawi II : diisi oleh unit kerja untuk kejadian keselamatan pasien
Nama : ditulis dengan inisial
No MR : sesuai dengan no rekam medis, Ruangan : dtulis tempat dirawat
Umur : Pakai tanda rumput
Penanggung jawab : pakai tanda rumput
Tanggal masuk RS : 00/00/200... Jam : 00 :00 wita
3. Romawi III :
1. Tanggal : 00/00/2000 jam : 00:00 wita
2. Insiden : ditulis jenis kejadian
3. Kronologis : ditulis berupa narasi yang singkat dan jelas mengnai j
4. jenis kejadian dan seterusnya sampai no 14 :pakai tanda rumput dan bila pilihannya
lain-lain baru ditulis.
5. Pembuat dan penerima laporan: ditulis nama jelas .
Paraf : tandatangan pendek
Tgl lapor dan tgl terima : 00/00/200...
4. Romawi IV : Investigasi sederhana dan grading diisi oleh PS officer atau atasan langsung
5. Romawi V : Diisi oleh TKPRS
6. Romawi VI : diisi oleh TKPRS
Tabel Rekap Insiden keselamatan pasien Rumah Sakit
Unit :
Bulan:
No Nama CM umur Sex penangung Tgl jam insiden Jenis Pelapor I Korb Jenis tenpat Spesialisasi Unit Akibat Pernah kapan Grading
insinen insiden an ruangan penyeban terjadi risiko
Risk Register Rumah Sakit
Bulan:
Ruangan/Unit:

Skor Rangking Tindakan Penanggung jawab


No Insiden Jenis Dampak (D) Probabilitas (P) risiko Bands Risiko
Insiden (DXP)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian actual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu/bulan

DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/SEVERITY
Level Deskripsi Contoh deskripsi
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
secara reversible dan tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas/berat
 Kehilangan fungsi utama permanent(motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversible, tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya

RISK GRADING MATRIX


Potencial Concequences
Frekuensi Insignificant Minor Moderate Major Cotastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Moderate High Extreme Extreme
terjadi (Tiap Moderate
mgg/bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang Low Low Moderate High Extreme
sekali
(>5 thn/x)
1

TINDAKAN
Investigasi sederhana dan Pimpinan unit melakukan TKPRS melakukan RCA, TKPRS melakukan RCA,
dikelola dengan prosedur investigasi sederhana, perlu tindakan segera dan Perlu tindakan segera dan
rutin menilai dampak dan butuh perhatian direksi segera diinformasikan
mengelola risiko kepada Direksi .
Contoh Soal:

KASUS
Pasien Tn. Heri usia 65 tahun dengan Penyakit Lambung Kronis dirujuk oleh dokter SpPD di Riau ke RS
Selamat di Jakarta untuk pemeriksaan Endoskopi.
Pada hari Sabtu tgl 12 Agustus 2006 jam 08.00 Tn Heri masuk RS. Sebelumnya telah dijelaskan bahwa
tindakan ini One Day Care (ODC) dengan pembiusan dan diharuskan puasa sebelum masuk RS. Tindakan
direncanakan jam 11.00 WIB.
Pada jam 11.00 dilakukan persiapan diruang ODC, dr. Anestesi melakukan pembiusan. Dr SpD akan
mulai melakukan Endoskopi, tapi saat menyalakan monitor TV, alatnya rusak. Saat ditanyakan kepada
Perawat ternyata sebelumnya dia tidak melakukan pengecekan alat yang seharusnya dilakukan sebelum
tindakan (sesuai Prosedur setiap alat harus diperiksa setiap akan dilakukan tindakan) karena perawat
tidak tahu prosedur tindakan endoskopi. Hari itu adalah hari pertama rotasinya dari Poliklinik ke ruang
Endoskopi, (sebelumnya bertugas di poliklinik). Di RS tersebut belum ada prosedur rotasi perawat.
Petugas Teknik segera dipanggil untuk memeriksa gangguan tersebut. Hasil telaah, alat tersebut
mengalami gangguan pada switch saluran ke monitor sehingga tayangan gambar tidak muncul pada
layar monitor. Ternyata Pemantauan kondisi peralatan oleh Petugas Teknik hanya dilakukan satu kali
dalam satu tahun sesuai SOP pemeliharaan alat dirumah sakit tersebut.
Jam 12.00 diputuskan untuk menghentikan tindakan dan membangunkan kembali pasien. Pasien
diminta rawat inap.
Petugas Teknik diminta segera menghubungi Suplier alat tersebut tapi ternyata supplier tidak bisa
dihubungi, karena no telepon supplier tidak diketahui, setelah dicari-cari manual/dokumen alat tidak
ditemukan. Ternyata dokumen pemeriksaan alat medik RS Selamat belum didokumentasikan dengan
baik. Biasanya kalau bisa dihubungi Suplier akan mengirimkan cadangan alat yang dapat disewakan
kepada RS. Tapi karena tidak bisa menghubungi Suplier, akhirnya alat cadangan baru dikirimkan pada
hari Senin, tanggal 14 Agustus 2006.
Tanggal 14 Agustus 2006 jam 09.00 alat Endoskopi dikirim ke RS. Selamat dan siap beroperasi pada jam
10.00 dengan harga sewa alat sebesar Rp. 1.500.000,-
Akhirnya Tindakan dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2006 jam 10.00 WIB dan selesai pada jam 10.45
WIB, ditemukan beberapa tukak pada lambung dengan diameter berkisar antara 0.2 cm sampai 0.5 cm.
Pasca tindakan pasien dalam keadaan baik dan diijinkan pulang untuk selanjutnya menjalani rawat jalan.
Pasien mempertanyakan mengapa terjadi penundaan pelayanan padahal pasien sudah dilakukan
pembiusan dan tindakan yang seharusnya ODC (tidak perlu rawat inap) harus ditunda sampai 2 hari
menunggu alat yang akan dikirim Suplier sehingga mengganggu jadwal kegiatan pasien
Laporan kasus Salah Transfusi (Pengisian form insiden keselamatan pasien dan risiko di
rumah sakit)
Tn Agus, pasien ASKES umur 40 th, MR : 03 05 99, masuk ke RS X sebuah RS Pemerintah di daerah
Sumatra dengan Hematemesis pada tanggal 10 Juli 2008 jam 20.30 WIB. Pasien dirawat diruang Kutilang
(ruangan penyakit dalam). Tanggal 11 Juli 2008 jam 06.30 WIB, Tn. Agus akan mendapatkan transfuse
darah, keluarga pasien segera mengambil darah ke Bank darah, kemudian diberikan kepada perawat
Ruang Kutilang.
Jam 07.15 WIB darah dimasukkan kepada pasien, Jam 07.25 WIB perawat ruangan Kutilang mendapat
telepon dari Petugas Bank Darah yang member tahu bahwa darah yang diberikan kepada Tn Agus segera
dihentikan karena ada kekeliruan dalam pemberian darah oleh petugas Bank Darah kepada keluarga
pasien.
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, Perawat segera menghentikan transfuse darah dan
melaporkan kepada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Setelah diperiksa dokter, pasien
mengeluh agak pusing dan timbul kemerahan di lengan dan kaki. Dokter segera memberikan terapi
untuk mencegah terjadi reaksi yang lebih berat pada pasien.
Kejadian ini pernah terjadi 4 tahun yang lalu, tapi belum pernah dilakukan analisa dan tindakan untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
STUDI KASUS RISK GRADING MATRIX ASSESSMENT

Untuk setiap kasus dibawah ini, mohon dikaji Dampak, Frekuensi dan Tindakan yang akan dilakukan
berdasarkan Matriks Assesment.
1. Tn Joko Suryono usia 42 tahun dirawat oleh dr. Andi, SpPD diruang Melati kelas III kamar 301 RS
Griya Husada dengan keluhan mual dan muntah selama 4 hari. Tn Joko Suryono adalah pasien
lama RS Griya Husada dan sudah sering keluar masuk RS setahun terakhir dengan diagnose
Gastritis Kronis.
Pada keesokan harinya masuk lagi seorang pasien bernama Tn Joko Sungkono usia 60 tahun
dirawat juga oleh dokter Andi SpPD dengan keluhan sering sakit kepala, pusing, berputar-putar
serta hilangnya keseimbangan disertai mual dan muntah yang dirasakan hampir setahun
terakhir. Dalam anamnesa Tn Joko Sungkono sering pingsan bila sakit kepalanya kambuh. Dr
Andi, SpPD menginstruksikan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium dan Ct scan kepala
untuk Tn Joko Sungkono dan sudah dijadwalkan untuk pemeriksaan CT Scan pada keesokan hari.
Diagnosa sementara adalah dyspepsia dan Vertigo. Saat itu kelas III di RS Griya Husada sedang
penuh karena karena banyaknya pasien DBD yang dirawat di RS tersebut. Peraturan di RS Griya
Husada tidak memperbolehkan merawat pasien dengan nama yang sama di dalam satu kamar
untuk mencegah terjadinya error.
Keesokan harinya perawat Neni mendatangi Tn Joko Suryono untuk dibawa ke ruang Ct scan.
Tetapi untungnya pada saat akan dilakukan pemeriksaan, petugas Radiologi mengecek kembali
nama dan No. MR pasien yang ternyata berbeda dengan No MR yang berada pada Gelang
Identitas pasien. Pemeriksaan CT scan dibatalkan dan Tn Joko Suryono diantar kembali ke
kamarnya. Kejadian ini belum pernah terjadi dalam 4 tahun yang lalu.
2. Tn Ali, 58 tahun, direncanakan operasi apendectomi dengan anastesi spinal oleh dokter bedah
disebuah RS T. semua pemeriksaan menjelang operasi telah dilakukan dan tidak ada kelainan,
termasuk toleransi operasi. Dokter bedah maupun dokter anestesi telah melakukan visite pre
operasi. Informed consent juga sudah ditandatangani.
Keesokan harinya, operasi dimulai sesuai jadwal, dr. Anastesi mulai menyuntikkan obat anestesi
di daerah Lumbal, saat itu Tn Ali berteriak kesakitan. Beberapa saat kemudian dokter bedah
mulai memeriksa ambang rasa nyeri pasien, ternyata pasien masih belum merasakan respons
pembiusan bahkan Tn Ali masih merasa kesakitan. Dokter bedah menanyakan obat anestesi
yang diberikan pada Tn Ali. SEtelah dicek oleh Perawat Anastesi, ternyata obat yang diberikan
pada Tn Ali bukan obat anestesi seprti yang diresepkan, melainkan obat jantung yang bersifat
neurotoksisk. Kedua obat tersebut dalam bentuk ampul dan sangat mirip bentuknya. Tn Ali
selanjutnya dipindahkan ke ICU karena merasa sangat kesakitan dan mengalami shock. Setelah
dua hari, pasien dikonsulkan ke dokter neurologi RS Y. kemudian bilas spinal, tetapi karena
sudah terlalu lama maka kerusakan sudah bersifat irreversible sehingga Tn Ali mengalami
paraplegia. Menurut catatan laporan insiden kejadian ini belum pernah terjadi sejak 10 tahun RS
T berdiri.
3. Pasien Tn. A 65 tahun dengan Penyakit Lambung Kronis dirujuk oleh dokter Spesialis Penyakit
Dalam di Riau untuk dilakukan tindakan Endoskopi di RS Bina Sejahtera Jakarta. Sebelumnya
kepada pasien telah dijelaskan bahwa tindakan ini merupakan Prosedur One Day Care
(ODC) dengan pembiusan dan pasien diharuskan untuk puasa sebelum masuk Rumah Sakit.
Pasien masuk RS pada hari Sabtu tanggal 12 Agustus 2006 jam 08.00, dan tindakan direncanakan
jam 09.00 WIB. Setelah melalui persiapan di ruang ODC, jam 10.00 WIB, pasien dibius oleh
dokter spesialis Anastesi. Kemudian Dokter Spesialis Penyakit Dalam akan mulai melakukan
tindakan, tapi saat monitor dinyalakan ternyata monitor TV yang biasa dipergunakan untuk
endoskopi tidak dapat menampilkan gambar. Diputuskan untuk menghentikan tindakan, pasien
dibangunkan dan direncakanakn untuk dilanjutkan pada hari Senin tanggal 14 Agustus 2006.
Pasien mempertanyakan tertundanya pelayanan dimana sudah dilakukan pembiusan tapi
ternyata tindakan tidak dapat dilaksanakan, disamping itu tindakan yang seharusnya hanya ODC,
akhirnya harus dirawat sampai 2 hari menunggu alat yang akan dikirim supplier. Kejadian seperti
ini belum pernah terjadi sejak 6 tahun selama Rumah Sakit dibuka.
4. Hari minggu tgl 13 Agustus jam 19.00 Tn B usia 70 thn masuk ke Bangsal Perawatan Rawat Inap
VIP Mawar RS S diantar anaknya dengan Diagnosa stroke. Tn B mengalami kelumpuhan pada
bagian tubuh sebelah kiri, keadaan umum baik dan masih sadar. Saat itu Tn B didampingi oleh
anaknya Tn G. keesokan harinya Tn B ditemukan terjatuh dari tempat tidur, saat diperiksa Tn B
sudah tidak sadarkan diri. Tn B mengalami perdarahan di otak dan akhirnya meninggal keesokan
harinya. Kejadian ini pernah terjadi 4 tahun yang lalu.