Inequidad en el Sistema Público de Salud en

Relación a Diferencias Socioeconómicas en el

Chile Post-Dictadura

Ensayo monográfico para optar al título de Bachiller con mención en Ciencias

Naturales y Exactas

Santiago de Chile, 4 de Octubre de 2017.

Autor: ​Bruno Fajardo

Profesor Guía: ​Jean Gajardo

 Contenido

Resumen 3

Introducción 4

Marco teórico 6

Políticas sociales y rol del estado desde 1950 7

Organización general del sistema de salud actual en Chile 12

El sistema de salud como determinante intermedio 16

Discusión 20

Conclusiones 24

Bibliografía 25

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 Resumen
En Chile existen dos tipos de prestadores de servicios de salud, los públicos y los
privados. El sistema chileno permite a los usuarios, a través del financiamiento con
capitales privados o estatales, acceder a alguno de estos dos prestadores. Según
el financiamiento y prestador podemos distinguir un subsector público y uno
privado.

Entre ambos sectores existen notables diferencias. Equipamiento, listas de

espera, cobertura y, principalmente, costos. El alto costo de la atención privada
logra que sólo un reducido porcentaje de la población tenga acceso a dichos
servicios de salud. De esta manera, se segmenta a la población en quienes
pueden pagar por su atención y quién no.

La segmentación entre ricos y pobres genera un desbalance en la demanda que

trae serias consecuencias para los usuarios. Principalmente, ya que la mayor
parte de la población no puede acceder a la salud privada, ésta se ve forzada a
acudir al sistema público, el cual no da abasto para el exceso de demanda, por lo
que se tiene una reducida cantidad de capital por persona. Producto de la falta de
recursos para el exceso de demanda la calidad de la atención se ve notablemente
deteriorada.

Sin embargo, esta situación tiene una raíz más compleja que el sistema de salud
como tal. En términos de determinantes sociales de la salud, el sistema de salud
es un determinante intermedio, que responde al contexto político, social y
económico del territorio. A grandes rasgos, la privatización y los intereses
económicos que impulsas la división entre ricos y pobres tienen una estrecha
relación con la inequidad, y estos dos factores se introdujeron al sistema de salud
durante la dictadura. La inequidad en salud responde a un abandono del estado
de su rol activo en el bienestar social, y un proyecto político que favorece el
funcionamiento del mercado por sobre el bien común.

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 Introducción
El progreso económico de Chile en los últimos años ha sido objeto de elogio por
economistas e incluso un punto de comparación en relación a los países vecinos.
Sin embargo, a pesar de avances como una disminución de la pobreza, el Chile
actual dista mucho del país al que se quiere llegar. En particular, y de manera
dicotómica, a pesar del crecimiento económico del país, éste presenta una de las
tasas de desigualdad más alta de la región e incluso del mundo (Meller, 2000).

En este contexto, las políticas del estado desde la vuelta a la democracia han sido
ineficientes en mejorar la distribución del ingreso. Como consecuencia, aquellos
grupos desfavorecidos por su situación socioeconómica se ven marginados de
igual manera que hace 20 años o aún más.

Sin embargo, para entender el impacto social que tiene es fenómeno es necesario
realizar ciertas precisiones. Primeramente, el estado chileno durante la dictadura
adoptó un rol subsidiario (Labra, 2002), lo cual implicó un abandono de las
antiguas políticas de seguridad social, para dejarle espacio a los privados en áreas
como salud y educación. Esto buscaba que a través de las leyes del mercado se
incrementara la eficiencia y la calidad. Consiguientemente, en materia de servicios
públicos aparecen nuevos actores producto de la mercantilización y se producirá
una coexistencia entre el sector público y el sector privado. Respecto a la salud,
en nuestro país “e​l sector público está formado por todos los organismos que
constituyen el Sistema Nacional de Servicios de Salud y cubre aproximadamente a
70% de la población, incluyendo a los pobres del campo y las ciudades, la clase
media baja y los jubilados, así como los profesionales y técnicos. El sector privado
cubre aproximadamente a 17.5% de la población perteneciente a los grupos
sociales de mayores ingresos​” (Becerril-Monteiko et al, 2011, p.s132). Sin
embargo, a pesar de que el servicio público de salud chileno garantice la atención
para todo el que la necesite y sea éste al cual acude el 70% de la población, no
necesariamente es el que presenta mejor infraestructura o condiciones de

4
atención (lo que es paradójico en relación a su demanda). Esto se evidencia en
hechos como el que los equipos de tomografía axial computarizada (TAC)
disponibles para el servicio público sean 41 versus los 69 equipos de los servicios
privados o los 12 equipos de resonancia magnética del sistema público versus los
32 equipos disponibles para privados (sumado a que la mayoría de dichos equipos
se encuentra en la región metropolitana, dificultando aún más el acceso a la gente
de regiones no sólo por la escasez sino que por la lejanía) (Becerril-Monteiko et al,
2011).

Por lo tanto, los sectores más vulnerables por su bajo poder adquisitivo son más
propensos a ser excluidos del acceso a tratamientos de mayor complejidad o a
una mejor calidad de atención, ya que, por un lado, no pueden costear la atención
privada y, por el otro, deben enfrentar la falta de implementos y las largas listas de
espera del sistema público, que colapsa ante el exceso de demanda y la falta de
políticas estatales orientadas a suplir sus deficiencias en pos de las necesidades
de la población.

En síntesis, existe una continuidad entre la desigualdad en la distribución de

ingresos y el acceso a servicios de salud, en el marco de que el sistema chileno
presenta una oferta tanto pública como privada la cual sigue teniendo como mayor
limitante de acceso al poder adquisitivo, a pesar de las reformas impulsadas
desde hace 2 décadas por los gobiernos chilenos para disminuir la inequidad. En
particular, la conexión entre estos factores puede ser abordada a través de los
determinantes sociales de salud, considerando al estatus socioeconómico como
un eje de desigualdad.

Consiguientemente, se plantea como objetivo para este trabajo:

● Realizar una revisión de la situación del sistema de salud público chileno y

la inequidad a la que se exponen sus usuarios considerando al sistema de
salud como un determinante de salud intermedio.

5
 Marco teórico
El fundamento teórico de este trabajo recae en la idea de que “las inequidades
sociales fluyen desde un patrón de estratificación social” (OMS, 2010, p.20). Esto
hace referencia a que una distribución desigual ya sea del poder, prestigio o
cualquier otro recurso generará grupos distintos dentro de una misma sociedad
(OMS, 2010). A su vez, la posición que las personas ocupan en la sociedad está
determinada por las circunstancias que las rodean (OPS, 2012). De éstas, hay
dos fundamentales a considerar para este trabajo:

● El contexto socioeconómico y político

● Los determinantes estructurales

​ ontexto socioeconómico​ y político abarca el conjunto amplio

Según la OPS ​“El c
de aspectos estructurales, culturales y funcionales de un sistema social que
ejercen una poderosa influencia formativa en los patrones de estratificación social
y, por lo tanto, en las oportunidades de salud de la gente” (​ 2012, p.4).

Por otro lado, también según la OPS los ​determinantes estructurales​ son
“aquellos atributos que generan o fortalecen la estratificación de una sociedad y
definen la posición socioeconómica de la gente” ​(2012, p.5)​. ​Dentro de los
determinantes estructurales es necesario destacar el nivel socioeconómico o
posición social para estudio de la inequidad en Chile, entendido en el marco de
crecimiento económico experimentado por el país pero no una mejoría en la
distribución de los ingresos y que, por otro lado, “​el agotamiento del modelo de
desarrollo neoliberal que ha agudizado la inequidad y consecuentemente hace
resurgir el tema de la justicia social” (​ Villar, 2007, p.7).

Finalmente, existen también los ​determinantes intermedios. ​Éstos corresponden

a ​“las circunstancias materiales, las circunstancias psicosociales, los factores
conductuales y biológicos, la cohesión social y el propio sistema de salud” ​(OPS,
​ n particular, los determinantes intermedios son importantes para el
2012, p.11)​. E

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desarrollo de este trabajo en cuanto 1) el propio sistema de salud es un
determinante intermedio y 2) los determinantes estructurales actúan a través de
los determinantes intermedios.

Estos conceptos son necesarios para entender el ambiente y situación en que las
personas se desenvuelven y cómo a su vez y de manera recursiva estas
circunstancias inciden en su condición de salud.

Políticas sociales y rol del estado desde 1950

Previo a detallar las condiciones actuales del sistema sanitario en Chile, es
necesario comentar las políticas sociales previas a las actuales para establecer un
marco de desarrollo histórico que permita entender en detalle la situación actual.

A partir del año 1973 se inició un periodo que “se caracterizó por una aplicación
rígida ideológica de un conjunto de reformas económicas y políticas
macroeconómicas” (Ffrench-Davis & Stallings, 2001, p.14). Se puede posicionar
en este periodo el punto de inflexión en relación al antes y después de la
estructura del sistema de salud chileno. Las reformas de la junta militar se
enmarcan en una nueva forma de concebir las políticas económicas y sociales.

Sin embargo, es necesario comentar la postura del estado antes del golpe para
entender la transición. Desde la década del 50’ “se consideraba que el Estado
chileno debía velar por el Bien Común del conjunto de la sociedad” (Bonnefoy &
Schkolnik, 1994, p.11), es decir, satisfacer las necesidades de la población.
Asuntos como vivienda, salud, educación, y nutrición se vuelven ejes centrales de
la preocupación estatal. Producto de esta nueva visión aparecen instituciones en
pos del desarrollo social como la JUNAEB y la JUNJI, además de pensiones,
programas y beneficios para los trabajadores y sus familias (Bonnefoy &
Schkolnik, 1994). A pesar de esto, aparecen principalmente dos problemas: los
principales beneficiados de las medidas estatales fueron los grupos medios y
bajos, dejando de lado a la gente en situación de extrema pobreza y, por otra

7
parte, el proyecto de inversión estatal era insostenible a largo plazo considerando
un agotado ”modelo de desarrollo económico basado en la industrialización
sustitutiva de importaciones” (Bonnefoy & Schkolnik, 1994, p.12). Los desbalances
y crisis macroeconómicas tienen causas discutibles y no son tema de este trabajo.
Sin embargo, es necesario precisar que a pesar de que dichas crisis hayan
interferido en la ejecución de las políticas estatales, sí se logró avances en materia
de desarrollo social y se enfocó el esfuerzo en incorporar a grupos
tradicionalmente marginados. En consecuencia, podemos conjeturar que el estado
asume un rol benefactor y aplica políticas universales, al buscar la satisfacción de
las necesidades de la población en todo su conjunto (Bonnefoy & Schkolnik,
1994).

El estado, sin embargo, termina con su rol benefactor a partir del año 1973. Las
políticas sociales de la dictadura se enfocan bajo una mirada neoliberal que
permiten que el mercado y el sector privado tomen una participación activa en el
desarrollo económico del país. Particularmente, los ejes de atención serán la
apertura al exterior y la privatización, sin embargo, para efectos de este trabajo la
privatización toma mayor importancia.

Por ​privatización​ se entiende el que el sector privado pueda participar en las

funciones de financiación, organización y provisión (Homedes & Ugalde, 2000). En
el Chile actual esto sigue vigente, y evidencia de esto es la presencia de las
clínicas privadas, las cuales no existían previas al golpe, y que entregan un
servicio que, en ese entonces, era eminentemente estatal. El gasto estatal en
materias sociales se redujo drásticamente en relación al gasto del periodo anterior
(se redujo en un 30%), no hubo diseño ni implementación de políticas que
buscaran específicamente aplacar la pobreza en el país, y las políticas de
redistribución de ingresos, fijación de precios y demás se descartaron
completamente. Podemos conjeturar que el objetivo de todas estas maniobras era
la reducción del tamaño del estado y la descentralización de sus servicios.

8
De esta manera, el estado empezó a distanciarse de la inversión social,
principalmente en salud y educación. Paralelamente a este proceso, el estado
empezó a diseñar una serie de instrumentos estadísticos que ayudaran a formar
un filtro selectivo para definir quiénes deberían recibir apoyo estatal o no (por
ejemplo, la ficha CAS), ya que se había adoptado una política de subisidiareidad
que concentraba el esfuerzo social en los hogares de mayor vulnerabilidad
económica a costa de que éstos accedieran a servicios sociales a través del
mercado. Subsecuentemente, la ayuda estatal llegó en forma de subsidios para
evitar la filtración de fondos hacia aquellos grupos sociales que no encajaran
dentro de la concepción de vulnerabilidad mencionada (dentro de la cual encajaba
prácticamente sólo la gente en situación de extrema pobreza) (Bonnefoy &
Schkolnik, 1994).

Dentro de las reformas ejecutadas en este periodo, es necesario mencionar que

para el año 1981, en materia de previsión, aparecen las Administradoras de
Fondos de Pensiones (AFP). Es característico de este sistema el que el beneficio
previsional es dependiente del ahorro previo de las personas en su cuenta.

Por otro lado, dentro del mismo periodo y específicamente en materia de

financiamiento de salud aparecen las ISAPRES (Instituciones de salud
previsional), cuya función es ofrecer “seguros de salud a quienes escogen
voluntariamente afiliarse a ellas” (Bitrán & Almarza, 1997, p.9). Inicialmente las
ISAPRES tuvieron baja cobertura (principalmente los grupos más acomodados
accedieron a las prestaciones de estas instituciones), sin embargo a medida que
nos adentramos en el nuevo siglo la población de estratos económicos más bajos
empezó gradualmente a afiliarse a las ISAPRES. No obstante, el grueso de la
población chilena actualmente sigue prefiriendo FONASA (fondo nacional de
salud, el cual es una dependencia pública).

Además, todo el sector salud fue descentralizado. El sistema fue divido en un total
de 27 servicios de salud de menor tamaño y la gestión de la atención primaria

9
pasó a control municipal. Paralelamente, el Servicio Nacional de Salud (SNS) fue
reemplazado por el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) (Bonnefoy &
Schkolnik, 1994). El proceso de descentralización (tanto en administración y en
financiamiento) según Titelman (2000, p.11):

“…buscaba aumentar la eficiencia y eficacia en la gestión de los recursos

radicando la responsabilidad del diseño de la política de salud en el
Ministerio de Salud, la gestión del financiamiento en el FONASA, y la
administración y ejecución de los servicios de salud en el SNSS.”

Sin embargo, producto de la reducción del gasto fiscal entre los años 1975 y 1983
implicó que los fondos disponibles para gastos en salud se redujeran
drásticamente. Subsecuentemente, el servicio público se vio debilitado, y su
calidad en términos de infraestructura, capacidad, servicios de mantención y
personal se deterioró.

En síntesis, para el periodo 1973-1990 podemos hablar de que el estado chileno

asume un rol subsidiario con políticas asistencialistas. A pesar de la reducción del
gasto fiscal en políticas sociales, los grupos en situación de extrema pobreza sí se
vieron beneficiados por las medidas subsidiarias. Sin embargo, como
consecuencia de la disminución de presupuesto el sistema público de salud se vio
fuertemente empobrecido.

Para la vuelta a la democracia el estado adopta una nueva postura respecto a su

responsabilidad social. En contraposición a las crisis sufridas en los 70’ y 80’s, el
país empieza a experimentar un crecimiento económico que el estado pretende
manejar de manera conjunta al desarrollo social. Así, aparece la noción de que el
impulsar el desarrollo social asegurará el desarrollo económico con equidad, por lo
que el estado se dispone a ​invertir en la gente,​ integrando la política social en la
política económica. La nueva visión del estado implica la mantención y fomento de
una calidad de vida satisfactoria de las personas como un modo desarrollar el

10
capital humano priorizando a los pobres, ya que son quienes más lo necesitan. En
este contexto, se ejecutó un aumento significativo de recursos para aquellos
ámbitos de preocupación estatal que empezaron a considerarse como
preocupación principal, vale decir salud, educación y vivienda. Sin embargo, las
medidas asistenciales no se abandonan y la mayor disponibilidad de recursos
permitió aumentar los subsidios, además de reajustar pensiones y asignaciones
familiares. En el sector salud, particularmente, se destinaron recursos a fortalecer
la atención primaria y la prevención, junto a la implementación de programas para
la protección de grupos más vulnerables como mujeres y adultos mayores. En
base a estos antecedentes, es posible afirmar que desde el retorno a la
democracia empezó un proceso en el que se retoma el gasto social, integrando el
desarrollo social y el económico, resultando a corto plazo en la reducción de la
pobreza (Bonnefoy & Schkolnik, 1994).

A pesar de los avances, sin embargo, en materia de salud Titelman afirma (1999,
p.187):

“…aún persisten severos déficit en la capacidad que tiene el sector público

de brindar servicios de salud a la población. Por lo demás, la mayoría de los
servicios pertenecientes al SNSS presentan problemas de financiamiento y
de dotación de recursos”.

También Rodríguez y Tokman comentan (2000, p.5):

“Al analizar lo ocurrido en los últimos diez años en el sector salud en Chile, se
evidencian tanto avances, como problemas persistentes y otros emergentes.
Ciertamente al iniciar la década pasada existían importantes deficiencias de
infraestructura y equipamiento en la red asistencial pública, así como escasez
de recursos humanos calificados, aspectos en los que se han verificado logros
debido al esfuerzo de gasto público realizado en el sector. No obstante, a
pesar de los avances, en el año 2000 persisten importantes problemas

11
 referidos a la equidad en el acceso de la población a la atención de salud, a las
coberturas de las prestaciones, a la insatisfacción mayoritaria de los usuarios
del sistema, y a ineficiencias en la gestión administrativa y en el uso y
rendimiento de los recursos.”

Organización general del sistema de salud actual en Chile

En la actualidad, podemos distinguir un sector público y un sector privado.
Principalmente, lo que genera esta división es la fuente de aportes monetarios. El
sector público concentra aportes fiscales que financiarán en parte a FONASA
(Fondo Nacional de Salud) y también a las fuerzas armadas, además del aporte
de las mismas personas que entregan 7% de su renta, el cual está destinado
también a FONASA. A través del financiamiento por FONASA, las personas
pueden acceder a prestadores públicos de salud (centros de salud familiar,
centros de diagnóstico y tratamiento, hospitales, etc.). Las fuerzas armadas en
cambio, disponen de sus propias instituciones hospitalarias (Strooy, LR. 2001).

El sector privado recibe aportes de la renta de las personas y además un 0,9% de

la renta de las empresas. El dinero aportado por las personas irá a las ISAPRES,
mediante las cuales se puede financiar el acceso a clínicas y centros médicos
privados. El aporte de las empresas, en cambio, está destinado a mutuales que le
permiten acceder a los trabajadores a prestadores propios (Strooy, LR. 2001).

Se sabe entonces que FONASA permite acceder a servicios públicos y las

ISAPRES a prestadores privados. Sin embargo, también se puede acceder por
FONASA a algunos prestadores privados y por ISAPRES a servicios públicos.
Esto genera una convivencia entre el sector público y privado, además de un
entrecruzamiento en el financiamiento. En la página siguiente se presenta un
esquema con la organización, a grandes rasgos, del actual sistema de salud.

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 Figura 1. ​Diagrama con la división del actual sistema de salud. FONASA corresponde a Fondo
Nacional de Salud, ISAPREs a Instituciones de Salud Previsional FFAA a Fuerzas armadas.

Además, cuando hablamos de sistemas de salud es necesario mencionar que

existen distintos niveles de atención. La ​atención primaria ​corresponde al primer
acercamiento que tienen las personas con la atención médica. A través de la
atención primaria, las personas hacen ingreso al sistema de salud, y ésta se
encarga de las tareas de prevención, promoción y atenciones básicas o
afecciones de baja complejidad. En general, los centros de atención primaria son
de baja complejidad, y resuelven la mayor cantidad de necesidades sanitarias de
la población (Vignolo et al, 2011).

La ​atención secundaria ​corresponde a un segundo nivel en atención médica que

cuenta con médicos especialistas y centros de mayor complejidad para afecciones
que la atención primaria no puede cubrir. Las personas llegan a la atención
secundaria una vez que son derivados desde la atención primaria (por lo tanto, lo
usual es que no se acceda a la atención secundaria directamente). La atención

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secundaria, al ofrecer un mayor grado de resolutividad permite resolver casi todas
las dolencias que una persona pueda presentar sin necesidad de recurrir al
siguiente nivel (Vignolo et al, 2011).

Por último, existe la ​atención terciaria, ​que se encarga de tratar enfermedades

complejas cuyos requerimientos sean altos tanto en equipamiento como en
personal especializado (Vignolo et al, 2011).

En Chile, el sistema público cuenta con todos los niveles de atención. Sin
embargo, es curioso notar que el sistema privado no cuenta con atención
secundaria, sino que sólo con los niveles secundario y terciario. A raíz de esto, y
en relación al “financiamiento cruzado” mencionado, es posible que una persona
ingrese al sistema a través de la atención primaria (pública) y al ser derivado, elija
salir del sistema público para optar por la atención secundaria privada. Así mismo,
también es posible “saltarse” la atención primaria, ya que al tener los recursos
suficientes las personas pueden directamente consultar especialistas en centros
privados sin previa consulta en niveles de menor complejidad que los deriven a
dichos especialistas.

También existe la Modalidad de Atención Institucional, acreditada por la ley 19.650

que permite la formación de convenios de compra entre FONASA y clínicas
privadas, lo que permite a los beneficiarios de FONASA acceder a las
prestaciones de estos proveedores. Además, la legislación vigente le permite a
FONASA comprar la capacidad productiva y de servicios de prestadores de
servicios de salud. En relación a esto último, FONASA puede comprar
prestaciones de alta especificidad que requieran de equipos o personal costosos,
como los son las diálisis o análisis de laboratorios (León & Martínez, 2011).

Dentro de las leyes que median en la convivencia entre los subsectores público y
privado, existe la Ley de Urgencias, que asegura la atención médica en cualquier
establecimiento (ya sea público o privado) para cualquier persona que se

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encuentre en una emergencia o urgencia (Tay & Becerra, 2011). Respecto a estas
últimas, Pereda et al las definen como (2001, p.182):

“Todo problema patológico agudo, que comprometa la vida del paciente,

algún órgano o parte esencial de su organismo con riesgo real o potencial,
que requiera medidas o condiciones de sostén inmediatas.”

La meta de esta ley es garantizar atención médica ante una emergencia

independiente de las garantías económicas que la persona afectada, su familia o
instituciones asociadas pueda entregar. En caso de la persona estar afiliada al
sector privado, el costo del tratamiento se procesará según su ISAPRE, y en caso
de tener previsión por FONASA, este fondo se encargará de cubrir los costos que
tuvo la atención en el centro asistencial acudido.

Finalmente, existen las Garantías Explícitas de Salud (GES). Al año 2005, existían
“25 patologías que debían ser cubiertas con costos mínimos para los pacientes si
accedían al prestador que recibió la asignación de dicha patología” (Fernández,
2006, p.362) Inicialmente, este plan recibió el nombre de AUGE. Posteriormente,
se implementó el sistema GES, agregando 15 patologías más. De esta manera,
las personas pueden, a través de sus prestaciones (FONASA o ISAPRE) acceder
a tratamientos para enfermedades GES a un costo menor que si este plan no
existiera, producto de las asignaciones a prestadores que el estado otorga para
esto.

15
 El sistema de salud como determinante intermedio
Los factores sociales tienen un impacto medible en el estado de salud de distintos
grupos de la población. Particularmente, la posición socioeconómica es un factor
clave de la inequidad en salud. Factores como la expectativa de vida y la causa de
muerte varían notablemente acorde varía el estatus socioeconómico, así como
también los índices de mortalidad, morbilidad y de casi todas las enfermedades.
La inequidad en salud producto de factores socioeconómicos es evidente en las
causas de algunas enfermedades, invalidez, suicidio, muerte prematura y
accidentes. La asociación entre factores socioeconómicos y resultados en salud
es transversal a las clases sociales: no ocurre sólo bajo la línea de pobreza (OMS,
2010).

Además de los factores socioeconómicos, el contexto político es de gran

importancia. El contexto político, junto a factores como el contexto social e
histórico incidirán en la magnitud del impacto de epidemias y emergencias (OMS,
2010).

Debido a que existen estos factores no biológicos que inciden en la salud de las
personas, es posible realizar intervenciones sociales para mejorar la calidad de
vida de la gente, en consideración de que dichas intervenciones actúan sobre los
determinantes sociales de la salud. Según la OMS (2009), algunas de estas
intervenciones son:

● Convertir el pleno empleo, la equidad en materia de empleo y el trabajo

digno en objetivos esenciales de las políticas socioeconómicas nacionales e
internacionales.
● Centrar la gestión y la planificación urbana alrededor de la salud y la
equidad sanitaria.

16
 ● Velar por que las políticas económicas y sociales que se apliquen para
afrontar el cambio climático y cualquier otro tipo de degradación
medioambiental tengan en cuenta la equidad sanitaria.

En el caso chileno, “hay unanimidad de que existen obvias e importantes muestras

de inequidad“(León & Martínez, 2011, p.117). Según León & Martínez (2011,
p.117):

“…​esta falta de equidad divide a la población entre ricos y pobres, no

obstante, también se evidencia problemas de equidad en la conveniencia
de los subsidios públicos que benefician al sistema privado; en los seguros
privados que discriminan a personas de alta siniestralidad como las mujeres
de edad fértil, los ancianos y los enfermos crónicos; la redistribución que
ocurre en el sistema FONASA desde personas de ingresos medios a
aquellas de bajos ingresos.”

Si enmarcamos esta inequidad en las reformas de la dictadura cívico-militar que

mercantilizaron la salud, no sólo se puede afirmar que el neoliberalismo produce
efectos negativos a largo plazo en los sistemas de salud, que el sistema Chileno
desfavorece a los segmentos más desprotegidos de la población y la
mercantilización de la salud favorece a los ricos (Rotarou &Sakellariou, 2017), sino
que además las diferencias socioeconómicas afectan directamente a parámetros
de interés para la salud pública. Por ejemplo, según Sánchez (2004, p.453) “​existe
una relación entre la segregación socioeconómica (expresada en el ingreso) y la
mortalidad. Las mayores tasas de mortalidad se presentan en los distritos de la
Región Metropolitana con menores ingresos” y t​ ambién​ “​ ​hay importantes
variaciones entre las comunas con respecto al ingreso doméstico medio, años de
escolarización, analfabetismo, calidad de la vivienda, abastecimiento de agua
potable y sistemas de eliminación de aguas residuales” (​ Arteaga et Al, 2002,
p.374), entre otras.

17
En este contexto, el sistema de salud como un determinante intermedio cobra una
gran importancia, ya que éste se puede configurar como un instrumento para
amortiguar el efecto inequitativo de los determinantes estructurales. En Chile se
ha buscado lograr esto a través de la implementación de las GES, pero además
existen otras medidas de FONASA con el mismo fin. Algunas de estas medidas se
describen a continuación.

● Préstamos médicos

Los beneficiarios de FONASA que efectúan copagos pueden recibir un préstamo

para pagar los servicios de algún prestador público o privado, parcialmente o en
su totalidad. Estos préstamos permiten cubrir todo el tratamiento en caso de
emergencia, todo el costo de medicamentos en consultorios de especialidades de
servicios públicos y hasta un máximo de 42,5% en nivel 1 de atenciones que
llevan a la preparación de un Programa de Atención de Salud (como por ejemplo,
la adquisición de prótesis y órtesis) (León & Martínez, 2011).

● Seguro Catastrófico

Cuando una persona acude a un centro de atención primaria, es derivado con un

médico especialista en un hospital que a su vez lo deriva a un establecimiento
acreditado y se confirma la patología incluida en el seguro, la persona recibirá la
indicación escrita para el tratamiento o cirugía, lo que de manera instantánea lo
incluye en el seguro. Las patologías cubiertas por el seguro incluyen cardiocirugía,
procedimientos cardiológicos de alta complejidad, neurocirugía de alta
complejidad, trasplante renal, trasplante hepático para menores de 18 años,
peritoneodiálisis para menores de 12 años, escoliosis en menores de 18 años,
radioterapia y quimioterapia, tratamientos paliativos para pacientes terminales de
cáncer y atención de emergencia para quemaduras graves (León & Martínez,
2011).

18
 ● Programa del Adulto Mayor

Implementación para la protección de las personas mayores de 60 años. Consiste

en “entregar elementos que mejoren su discapacidad funcional; acortar los
tiempos de espera para ciertas cirugías programadas con anticipación,
bonificación 100% para atenciones de salud de alto costo” (León & Martínez,
2011) entre otros beneficios. Este programa apareció en respuesta a la
discriminación por riesgo que recibe este grupo etario por parte de las ISAPRES,
ya que sufren mayor cantidad de enfermedades crónicas (León & Martínez, 2011).

● Programa Oportunidad en la Atención

Este programa tiene como fin el disminuir las largas listas de espera. Además, se
da sólo dentro de la Modalidad de Atención Institucional: cuando un médico indica
una intervención que esté incluida dentro del programa, el beneficiario ingresa a
éste, mientras que FONASA asegura que dicha intervención se realizará en un
plazo máximo de 3 meses o 30 días para el caso de cáncer (León & Martínez,
2011).

● Pago Asociado a Diagnóstico

Este programa busca “…incentivar la eficacia en la atención médica y promover la

eficiencia en la administración de los recursos destinados a la atención del
paciente” (León & Martínez, 2011). Además, está dirigido a los participantes de la
Modalidad Libre (cuando el beneficiario de FONASA elige el profesional o servicio
con convenio con FONASA para atenderse). En el programa, se implementa una
retribución a la eficiencia cuando el costo de resolución de la patología es menor
al fijado por el programa (León & Martínez, 2011).

19
 Discusión
Es imposible separar la evolución del sistema de salud chileno de la historia social
y política del país en los últimos 70 años en consideración del contexto
socio-político como un determinante social de la salud. Los gobiernos, sus
políticas sociales y la dictadura han inducido cambios en el sistema tanto en su
estructura como su impacto social.

Durante las políticas universales, es interesante destacar la meta del bien común.
A pesar de las deficiencias del sistema de inversión social respecto a su
compatibilidad con el sistema económico de la época, es importantísimo destacar
el valor simbólico de que el estado se responsabilice del bienestar social y de la
inclusión de los grupos marginados: a grandes rasgos, es evidente que al estado
chileno le interesa el bienestar y calidad de vida de su gente, especialmente de los
más desprotegidos, como si fuera una especie de “padre protector”. Producto de
esto, la dictadura es un gran punto de inflexión en cuanto 1) el estado abandona la
responsabilidad social previa y 2) permite la mercantilización de la salud. La
mercantilización de la salud es, de alguna manera, una consecuencia del
abandono de la búsqueda del bien común, ya que los privados tienen como
principal incentivo para entrar a un mercado el beneficio económico que pueden
obtener de éste. A raíz de esto, surge la pregunta ¿Por qué se permite que
actores con intereses económicos participen de un ámbito social cuyo mayor
objetivo debería ser el bienestar de las personas? Esta pregunta se agrava
cuando se considera que en salud se trata constantemente con la dignidad
humana, la cual pierde importancia bajo una mirada netamente económica.

Constantemente se habla del mercado de salud, cuando este rubro no debería ser
considerado un mercado, en vista de sus implicancias éticas. El mejor ejemplo de
esto es el caso de Nicolás Melipil y la Ley de Urgencias. Nicolás ingresó en
Noviembre del año 1997 al sistema público por apendicitis. El Hospital Félix
Bulnes no contaba con camas disponibles para su hospitalización, ante lo cual sus

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padres lo llevaron a la Clínica Hospital del Profesor. En este lugar, sin embargo,
no se le hospitalizó, porque sus padres no disponían de un cheque para dejar
como garantía para el pago. Ante la imposibilidad del sistema público para
entregar la atención oportuna debido a su sobrecarga y la negativa de la atención
del sector privado por limitaciones económicas, Nicolás agravó y falleció 11 días
después. Este hecho gatilló el nacimiento de la Ley de Urgencias. ¿Por qué fue
necesario esperar a que un menor de 2 años muriera esperando a ser atendido
para que la legislación chilena aceptara que no se puede negar la atención médica
a quien no puede pagarla?

El caso de Nicolás nos lleva además a la pregunta ¿dónde está la ética del
conjunto de profesionales de la salud a enfrentarse a esta situación? ¿Está tan
implantada e invisibilizada la mercantilización en nuestra cultura que ignoramos el
valor de la vida sin darnos cuenta? ¿qué rol cumplen los profesionales de la salud
al enfrentarse a casos como éste?

Además, el sector salud al ser considerado como mercado presenta múltiples

imperfecciones (diferencias de información entre oferta y demanda, tendencia
monopolística, tendencia del sector privado a excluir a los grupos que presentan
muchos factores de riesgo, falta de asociación entre uso de alta tecnología y
aumento de la productividad, etc.), por lo que funciona eficientemente cuando, al
ser privatizado, se somete a una regulación estricta (Homedes & Ugalde, 2000).
Sin embargo, en el caso chileno la privatización ha logrado una segmentación
entre ricos y pobres, entre los que pueden pagar por su salud y los que no. Esto
es una potencial explicación a la saturación del sistema público: el alto costo de
los prestadores de servicio privado logran que sólo un reducido grupo acceda
directamente a él, mientras que la población cuyo poder adquisitivo no le permite
acceder a las prestaciones privadas ingresará al sistema público a través de la
atención primaria. También existen quienes acceden al sistema público pero lo
abandonan para acudir al nivel secundario privado. Esto naturalmente nos lleva a

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pensar que la gente que se mantiene a lo largo de los 3 niveles del sistema
público son principalmente aquellos con mayores dificultades para costear la
atención privada. Sabiendo que la mayor parte de la población chilena no puede
costear la atención privada, tenemos un exceso de demanda en el sector público
que lleva a que éste se sature, disminuyendo la calidad de la atención y
aumentando las listas de espera. Por otro lado, hay que recordar que el sector
privado no consta de atención primaria, y debido a la amplia cobertura del sector
público, toda la población tiene acceso a ella. En este sentido, el sector público es
muy poco excluyente, lo que permite que los grupos marginados por el sector
privado (aquellos que presentan altos factores de riesgo y por lo tanto costosos
tratamientos como los adultos mayores o las mujeres en edad fértil) sean más
dependientes de las prestaciones públicas. En base a esto, es posible pensar que
la inequidad se centra en la atención primaria principalmente, ya que el sector
privado tiene a factores económicos como filtro selectivo que reduce la cantidad
de personas que acuden a él. Al acudir menos personas al sector privado, la
cantidad de dinero per cápita que se dispone para insumos y personal será mayor,
en contraste con el sector público, del cual se tiene una percepción de fuerte
empobrecimiento.

En materia de financiamiento, se manifestó que existen capitales estatales que se

destinan a FONASA y capitales privados para financiar las prestaciones privadas.
Sin embargo, también hay ocasiones en que dinero de FONASA es destinado a
prestaciones privadas (como en la Ley de Urgencias, MAI y GES). ¿Por qué se
destinan fondos estatales para financiar el funcionamiento de entidades privadas?
Esto cobra mayor importancia al pensar que el bienestar de la población puede no
necesariamente ser el principal objetivo de los prestadores de servicios privados.
En este contexto, los fondos que se invierten en financiar privados podrían
reutilizarse en el sistema público, ya sea para aumentar su cobertura, mejorar
centros hospitalarios, invertir en maquinaria y personal, y, en definitiva, fortalecer
lo suficientemente al sistema público al punto de que no haya necesidad de acudir

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a las prestaciones privadas, y que, idealmente, la opción de elegir un sector u otro
no sea en base a su calidad de atención o disponibilidad de equipo y personal.

Ahora bien, podemos situar la privatización como origen de muchas características

del sistema actual. La privatización, a su vez, responde a un proyecto
político-económico estatal y a su particular concepción de las políticas sociales. Si
recordamos los determinantes sociales de salud, se sabe que los determinantes
estructurales y ejes de inequidad actúan a través de los determinantes
intermedios; entonces, el sistema de salud, con sus fortalezas y falencias, sólo
responde al contexto político y económico del estado chileno. Si se adopta una
mirada más amplia, la privatización, que causa inequidad en salud, no sólo se
aplicó al sistema sanitario, sino que también a sectores como educación. Es
factible pensar entonces, que la inequidad es producto de un proyecto estatal
inequitativo, y que si bien se han implementado medidas a lo largo del tiempo que
han ido en pos de la equidad en salud (como el PAD, GES, etc.), será difícil y
costoso erradicar la inequidad completamente mientras el estado no se involucre y
responsabilice completamente del bienestar social.

Conclusiones
El sistema de salud chileno presenta dos subsectores, uno público y uno privado.
Debido a la forma en que estos interactúan, la legislación presente y la opción que

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tienen algunos usuarios para optar e incluso moverse de uno a otro, éstos no son
antagónicos, caracterizando al sistema completo como más híbrido que dual. El
sistema actual es producto de los cambios que ha sufrido el sistema de salud en
relación a la historia social del país y su avance. Particularmente, la dictadura
representa un gran punto de quiebre, debido a que sus políticas mercantilistas
permiten la privatización del sistema. Este sería el origen de importantes
características de la estructura actual. En general, las reformas de la dictadura y el
ingreso de privados al sistema decantaron en una fuerte segmentación entre ricos
y pobres, lo que genera inequidad en el acceso a la salud al poner a la condición
socioeconómica como filtro selectivo. En general, el sistema privado tiene mayores
costos para los usuarios por lo que no todos pueden acceder a él, a cambio de
una mayor disponibilidad de recursos per cápita, lo que se traduce en atención
más rápida, con mejor tecnología y mayor personal. El sistema público, por otro
lado, es poco excluyente y tiene mayor cobertura, sin embargo al tener exceso de
demanda, tiende a saturarse, disponiendo de menos recursos y personal per
cápita. Por otra parte, los privados participan del sistema de salud principalmente
por incentivos económicos, lo que margina a grupos que representan altos costos
para ellos. Dichos grupos se vuelven más dependientes del sistema público ya
que éste no les pone barreras de acceso.

Ante esto, los gobiernos desde 1990 han impulsado reformas que buscan aplacar
la inequidad. Si bien esto ha mejorado el sistema, el estado aún no asume
completamente la responsabilidad por el bienestar social; una prueba de esto es el
caso de Nicolás Melipil, que evidencia que la mercantilización ha desplazado en
prioridad al bienestar de las personas. Lograr la equidad completa requiere un
nuevo rol y cambio en el proyecto político-social del estado chileno. Esta idea se
refuerza cuando consideramos que los determinantes estructurales actúan a
través de los determinantes intermedios; para este caso, el sistema de salud
inequitativo responde a un proyecto estatal inequitativo.

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