Kementerian Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi

Program Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa (P3MD)

Pendamping Desa Kecamatan Suti Semarang Kabupaten Bengkayang
Sekretariat : Jl. Raya Suti Semarang

SURAT PERNYATAAN
JUMLAH KEHADIRAN DI LOKASI TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ya’ Zupriadi, S.Si

Tempat/Tanggal lahir : Tenguwe, 05 Februari 1986
Alamat : Jl. Pangeran Cinata RT010/RW005
Desa Raja Kec. Ngabang Kab.Landak
Posisi : Pendamping Desa Pemberdayaan (PDP)
Lokasi Tugas : Kecamatan Suti Semarang Kabupaten Bengkayang

`
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa selama Bulan Maret 2019 telah melaksanakan tugas sebagai
Pendamping Desa selama 25 (Dua Puluh Lima) hari,

Ijin : - hari.
Cuti : - hari.
Sakit : - hari.
Tanpa Keterangan : - hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila ternyata dikemudian
hari ditemukan isi dari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk dilakukan PHK (Pemutusan
Hubungan Kerja).

Suti Semarang, 31 Maret 2019

Hormat Kami,

Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan,

Koordinator Kabupaten P3MD PDP Kec. Suti Semarang
Kabupaten Bengkayang

Martono, S.E., M.M. Ya’ Zupriadi, S.Si