BAB I

PENDAHULUAN

Demam dengue / Dengue Fever (DF) dan demam berdarah dengue / Dengue
Haemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus
dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae (Suhendro et al.,
2008).

Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat dan
Karibia, di daerah tropis dan subtropis. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan
sebaran di seluruh tanah air (Suhendro et al., 2008., Kemenkes, 2011).

Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes , yaitu
A. aegypti dan A. albocpictus. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3
dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah
dengue. Keempat serotipe ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe
terbanyak (Suhendro et al., 2008., Kemenkes, 2011).

Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan

tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih.
Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan virus dengue
yaitu :

1. Vektor : perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di

lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain.
2. Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan / keluarga, mobilisasi dan
paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin.
3. Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk
(Suhendro et al., 2008)

1
Patogenesis

Infeksi dengue sering bersifat sub klinis ataupun bersifat demam yang dapat
sembuh sendiri (self-limited febrile disease). Mekanisme imunopatologis berperan
dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue. Respons imun
yang diketahui berperan dalam patogenesis demam berdarah dengue adalah :

a. Respons humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses

netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang
dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam
mempercepat replikasi virus pada monosit dan makrofag. Hipotesis ini disebut
antibody dependent enhancement (ADE).
b.Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T-sitotoksik (CD8) berperan dalam respon
imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T- helper yaitu TH1 akan
memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin. TH2 akan memproduksi
IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10.
c. Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi
antibodi. Proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan
sekresi sitokin oleh makrofag.
4. Aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan
C5a (Suhendro et al., 2008).
5. Headstead (1973) mengajukan hipotesis secondary heterologous infection yang
menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue
dengan tipe yang berbeda. Reinfeksi menyebabkan reaksi amnestik antibodi
sehingga menyebabkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi. Kurane dan
Ennis(1994) menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi
makrofag yang memfagositosis kompleks virus antibody non netralisasi
sehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus
dengue menyebabkan aktivasi T-helper dan T-sitotoksik sehingga diproduksi

2
 limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit
sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-α, IL-1, PAF
(Platelet Activating Factor), IL-6 dan histamin yang mengakibatkan terjadinya
disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a
terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus antibody yang juga mengakibatkan
terjadinya kebocoran plasma. Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi
melalui mekanisme : 1). Supresi sumsum tulang , 2). Destruksi dan
pemendekan massa hidup trombosit. Koagulopati terjadi sebagai akibat
interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel (Suhendro
et al., 2008).

Gambaran Klinis

Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau dapat
berupa demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau sindrom
syok dengue. Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari, yang
diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam,
akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan
adekuat (Suhendro et al., 2008).

1. Demam dengue (DD)

Merupakan demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan 2 atau lebih
manifestasi klinis berikut :
 Nyeri kepala
 Nyeri retro-orbital
 Myalgia / arthralgia
 Ruam kulit
 Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif)
 Leukopenia

3
  Pemeriksaan serologi dengue positif, atau ditemukan pasien Demam
Dengue / Demam Berdarah Dengue yang sudah dikonfirmasi pada
lokasi dan waktu yang sama (Suhendro et al., 2008).
2. Demam Berdarah Dengue (DBD)
Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal di
bawah ini dipenuhi :
 Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.
 Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :
- Uji bendung positif
- Petekie, ekimosis atau purpura
- Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi)
- Hematemesis atau melena
 Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/µl
 Terdapat minimal satu tanda kebocoran plasma leakage (kebocoran
plasma) :
- Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar sesuai umur
dan jenis kelamin
- Penurunan hematokrit > 20% setelah mendapat terapi cairan,
dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya
- Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites atau
hypoproteinemia (Suhendro et al., 2008).
3. Sindrom Syok Dengue
Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan
manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun ( ≤ 20 mmHg ),
hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta
gelisah (Suhendro et al., 2008).

4
Derajat penyakit infeksi virus dengue

(Suhendro et al., 2008)

Diagnosis infeksi virus dengue

Diagnosis infeksi virus dengue berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis
pasien tersangka demam dengue dengan pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit,
jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif dan
gambaran limfosit plasma biru ( Suhendro et al., 2008).

Tabel 2. Parameter laboratorium yang dapat diperiksa

Parameter Keterangan
Leukosit Dapat normal atau menurun, mulai hari ke-3 dapat
ditemui limfositosis relatif, > 45% dari total leukosit
Trombosit Umumnya trombositopenia pada hari ke 3-8
Hematokrit Peningkatan hematokrit >20% dari hematokrit awal,
umumnya dimulai pada hari ke 3 demam

5
 Hemostasis Pemeriksaan PT, APTT, fibrinogen, D-Dimer pada
keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan
pembekuan darah
Protein / albumin Dapat terjadi hypoproteinemia akibat kebocoran plasma
SGOT/ SGPT Dapat terjadi peningkatan
Ureum, kreatinin Bila didapatkan gangguan fungsi ginjal
Elektrolit Sebagai pemantauan pemberian cairan
Golongan darah Bila akan diberikan transfuse atau komponen darah
(Suhendro et al., 2008)

Tabel 3. Pemeriksaaan standar serologi (immunoasai) demam dengue

Pemeriksaan Keterangan
Hemmaglutination Virus mempunyai kemampuan untuk mengaglutinasi sel
inhibition darah merah, aglutinasi tidak akan terjadi bila dalam
serum penderita terdapat antibodi homolog terhadap
antigen virus.

Uji fiksasi komplemen Bila antigen dicampur dengan serum penderita yang
mengandung antibodi homolog dan komplemen, maka
komplemen akan diikat oleh kompleks antigen-antibodi
sehingga tidak ada sisa komplemen bebas.

Uji netralisasi Serum yang mengandung antibodi terhadap virus dapat

menetralkan virusnya

Uji dengue blot Immunoasai untuk dengue yang paling banyak dipakai.
Melacak antibodi yang reaktif terhadap virus dengue tipe
1,2,3, dan 4 dalam serum atau plasma.

Uji ELISA a. IgM captured ELISA

b. IgG captured ELISA

6
 Tes ini sulit untuk dipakai Karena kurang praktis
, membutuhkan banyak tolak ukur dan agak
mahal.

NS1 Antigen NS1 dapat dideteksi pada awal demam, hari

pertama sampai hari ke delapan. Sensitivitas 63% -
93,4% dengan spesfisitas 100%.

IgG - IgM Mendeteksi infeksi primer dan sekunder

IgM terdeteksi mulai hari 3-5, IgG terdeteksi pada hari
kedua (infeksi sekunder)
(Handojo, 2004)

Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun
deteksi antigen virus RNA dengue dengan tehnik RT-PCR ( Reverse Transcriptase
Polymerase Chain Reaction). Namun karena tehnik yang lebih rumit, saat ini tes
serologis yang mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue berupa antibodi
total, IgM dan IgG lebih banyak. Saat ini telah dikenal Rapid Diagnosis Test (RDT)
untuk mendeteksi NS1, IgG dan IgM. Penggunaan RDT mempercepat dalam
mendiagnosa kasus infeksi dengue (Kumalawati, 2004., Suhendro et al., 2008.,
Kemenkes, 2011).

Pemeriksaan IgG / IgM Rapid Tes adalah suatu tes cepat dengan tehnik pengujian
Immunochromatographic untuk mendeteksi secara kualitatif sekaligus membedakan
antibodi IgG dan IgM terhadap virus dengue di dalam serum. Pada infeksi primer
antibodi IgM muncul pada hari ke 3-5 sejak gejala dan bertahan untuk jangka waktu
30-60 hari. Antibodi IgG muncul disekitar hari ke 14 dan bertahan seumur hidup.
Infeksi dengue sekunder ditunjukkan dengan tingkat antibodi IgG meningkat dalam 1-
2 hari setelah gejala muncul dan merangsang respon antibodi IgM setelah 20 hari

7
infeksi. Infeksi dengue sekunder sering menghasilkan demam tinggi dan gangguan
sirkulasi (circulatory failure) (Depkes, 2011).

Gambar 1. Kurva IgG dan IgM pada infeksi primer dan sekunder dengue
(Anonim,a, 2016)

Pada metoda kali ini akan dibahas pemeriksaan antibodi IgG dan IgM
infeksi virus dengue dengan metoda Immunochromatographic yang akan
dibahas dalam bab 2.

8
 BAB II
METODA PEMERIKSAAN INFEKSI VIRUS
DENGUE

A. PRA ANALITIK
Prinsip tes ini adalah IgG / IgM Rapid Tes dirancang secara simultan
mendeteksi sekaligus membedakan antibodi IgG dan IgM terhadap virus
dengue. Tes ini juga dapat mendeteksi ke empat serotipe virus dengue
karena menggunakan suatu paduan antigen recombinant dengue envelope
proteins (Kemenkes, 2011)
Kriteria kasus yang diperiksa RDT adalah pasien demam tinggi
mendadak 2-7 hari yang disertai dengan dua atau lebih manifestasi klinis
berikut :
- Sakit kepala
- Nyeri belakang belakang bola mata
- Myalgia
- Arthralgia
- Ruam
- Manifestasi perdarahan
- Belum didiagnosa penyakit lain
 Persiapan pasien
Sebelum pengambilan darah, harus dilakukan identifikasi pasien
dengan jelas menggunakan dua identitas yaitu nama dan nomer rekam
medis atau nama dan tanggal lahir pasien. Memberikan informasi dan
instruksi tindakan yang akan dilakukan (Tahono et al., 2012).

9
 Persiapan pengambilan sampel
- Peralatan yang dipakai harus memenuhi persyaratan bersih dan
kering
- Pengambilan darah melalui darah vena diambil dari vena lengan,
yaitu vena mediana cubiti. Pengambilan sampel diambil pada
demam hari ke 3-5
- Kumpulkan darah vena ke dalam tabung reaksi (tidak mengandung
antikoagulan seperti heparin, EDTA, dan sodium citrate serum),
(mengandung antikoagulan seperti heparin,EDTA, dam sodium
citrate plasma), diamkan selama 30 menit hingga darah membeku
dan kemudian lakukan centrifuge dengan kecepatan 1500-2000 rpm
selama 15-20 menit hingga didapatkan sampel serum
- Jika sampel serum tidak segera digunakan, simpan sampel pada
suhu 2-8⁰ C. Untuk penyimpanan lebih dari 3 hari, sampel
dianjurkan disimpan pada suhu beku dan saat akan digunakan,
adaptasikan dulu pada suhu kamar
- Sampel serum yang mengandung endapan (precipitate) dapat
memberikan hasil yang tidak konsisten (Kemenkes, 2011., Tahono
et al., 2012., SD Bioline, 2016).
 Alat dan bahan
- Material Kit Dengue IgG / IgM test masing-masing dikemas dalam
kantong aluminium foil yang dilengkapi dengan pengering. Setiap
tes strip yang mengandung : Gold Conjugates berupa recombinant
dengue virus envelope protein-gold colloid (1 ± 0.2 µg). Garis tes
“G” berupa mouse monoclonal anti-human IgG (5 ± 1 µg), garis tes
“M” berupa mouse monoclonal anti-human IgM (5 ± 1 µg), garis
control “C” berupa rabbit anti-dengue IgG (2,5 ± 0,5 µg)

10
- Larutan diluent, mengandung 100 mM Phosphate buffer (5 ml),
sodium Azide (0,01 %)
- Pipet kapiler 10 µl (Kemenkes, 2011).

Gambar 2. Material kit dan diluent (Anonim b, 2016)

Gambar 3. Test strip Immunochromatographic Dengue (Anonim c, 2016)

11
B. ANALITIK
 Adaptasikan semua komponen kit dan sampel ke suhu ruang sebelum
digunakan
 Buka kantong tes, letakkan tes strip di tempat datar dan kering
 Dengan menggunakan Pipet kapiler atau Micropipette : ambil 10 µl
sampel serum, plasma atau whole blood dan teteskan ke dalam tes strip
bertanda “S”
 Tambahkan 3-4 tetes (90-120 µl ) diluent ke dalam lobang berbentuk
bulat ( round-shapped well )
 Baca dan interpretasikan hasil pengujian setelah 15-20 menit
(Kemenkes, 2011).

Gambar 4. Prosedur pengujian metoda Immunochromatographic (Kemenkes, 2011)

12
C. PASKA ANALITIK
Dengue IgG / IgM tes memiliki tiga garis pre-coated pada permukaan
membran. Garis tes dengue IgG (G), garis tes dengue IgM (M), dan garis
kontrol (C). Ketiga garis ini terletak dibagian jendela hasil dan tidak akan
terlihat sebelum dilakukan penambahan sampel. Garis kontrol “C”
digunakan sebagai kontrol prosedur. Garis ini selalu muncul jika prosedur
tes dilakukan dengan benar dan reagen dalam kondisi baik. Garis “G” dan
“M” akan terlihat pada jendela hasil jika terdapat antibodi IgG dan IgM
terhadap virus dengue dalam sampel. Jika tidak terdapat antibodi, maka
tidak akan terbentuk garis “G” atau “M” (Kemenkes, 2011).
Ketika sampel diteteskan ke dalam sumur (well), diikuti dengan
penambahan buffer diluent, maka sampel dan antibody-gold conjugate akan
bergerak sepanjang membaran, yang selanjutnya akan ditangkap oleh anti-
human IgG dan atau anti-humanm IgM membentuk garis berwarna.
 Interpretasi hasil pemeriksaan
1. Negatif
Hanya terlihat garis kontrol “C” pada tes. Tidak terdeteksi
adanya antibodi IgG atau IgM. Ulangi tes 3-5 hari kemudian jika
diduga ada infeksi dengue.
2. IgM Positif
Terlihat garis kontrol “C” dan garis IgM (“M”) pada tes. Positif
IgM terhadap virus dengue. Mengindikasikan infeksi dengue
primer.

13
3. IgG Positif
Terlihat garis kontrol “C” dan garis IgG (“G”) pada tes. Positif
IgG terhadap virus dengue. Mengindikasikan infeksi dengue
sekunder ataupun infeksi dengue masa lalu.
4. IgG Positif dan IgM Positif
Terlihat garis kontrol “C”, garis IgG (“G”) dan garis IgM (“M”)
pada tes. Positif pada kedua antibodi IgG dan IgM terhadap virus
dengue. Mengindikasikan infeksi dengue primer akhir atau awal
infeksi dengue sekunder.
5. Invalid
Tidak terlihat garis kontrol “C” pada tes. Jumlah sampel yang
tidak sesuai, atau prosedur kerja kurang tepat dapat
mengakibatkan hasil seperti ini. Ulangi pengujian dengan
menggunakan tes yang baru.
Jangan baca dan interpretasikan hasil pemeriksaan setelah 20
menit. Pembacaan lebih dari waktu tersebut dapat memberikan
hasil palsu (Kemenkes, 2011).

Gambar 5. Intrepretasi hasil (Cortez,2006)

14
 Gambar 6. Interpretasi hasil dengue tes IgG dan IgM (Kemenkes,2011)

Metoda pemeriksaan antibodi IgG-IgM immunochromatography memiliki

beberapa kelemahan yaitu :

 Dapat terjadi reaksi silang (cross-reactivity) dengan group Flavivirus ( Dengue

virus, Japanese encephalitis, Yellow fever virus)
 Interpretasi diagnosis serologi lebih sulit bila pasien terinfeksi lebih dari 1
serotipe virus, karena dapat mengukur semua tipe serotipe virus dengue.

Kelebihan / keuntungan pemeriksaan ini adalah tes ini mudah didapatkan, tidak
mahal, dan dapat membedakan infeksi primer dan sekunder dengue. (Subedi et al.,
2014., Bioline, 2016)

15
 Faktor interference :

 Sampel serum yang yang tidak sesuai (mengandung endapan, sampel rusak
karena tidak sesuai penyimpanan)
 Material Kit dan diluent yang kadaluarsa
 Jumlah sampel serum/plasma dan pemberian diluent yang tidak sesuai
untuk pengukuran
 Pembacaan hasil intrepretasi yang lebih dari 20 menit akan memberikan
hasil palsu. (Kemenkes, 2011)

Performance characteristics

Tabel 4. Sensitivitas dan spesifisitas dengue IgG-IgM

Reference assay ELISA Total
Positif Negatif
Dengue IgG-IgM Positif 106 6 112

Negatif 7 193 200

Total 113 199 312
Sensitivitas : 106 / 112 x 100% = 94.6%
Spesifisitas : 193/ 200 x 100% = 96,5 %
(Bioline, 2016)

16
Gambar 7. Hasil intrepetasi IgG/IgM Dengue di lab rutin RSDM

17
 BAB III
SIMPULAN

1. Demam dengue / Demam Berdarah Dengue adalah penyakit infeksi yang

disebabkan oleh virus dengue, penularan melalui nyamuk A. aegypti dan
A.albopictus, dan memiliki 4 serotipe virus : DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan
DEN-4, dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak.
2. Diagnosis demam dengue / demam berdarah dengue dapat dilakukan
dengan pemeriksaan IgG / IgM Rapid Tes dengan metoda
Immunochromatographic untuk mendeteksi secara kualitatif sekaligus
membedakan antibodi IgG dan IgM terhadap virus dengue di dalam
serum/plasma.

18
 Daftar pustaka
Anonim a, 2016. (diunduh 4 November 2016)
Anonim b, 2016. Dokumen pribadi
Anonim c, 2016. Dokumen pribadi
Bioline.SD. 2016.One Step IgG and IgM antibodies to Dengue Virus Rapid Test
Cortez, 2006. Dengue IgG/IgM Combo test. htpp//www.rapidtest.com.
(diunduh 17 September 2016)
Handojo, I. 2004. Imunoasai Terapan Pada Beberapa Penyakit Infeksi, Airlangga
University Press
Kemenkes, 2011. Pengendalian Arbovirus-Dit PPBB-Ditjen PP dan PL, Jakarta
Kumalawati, J. 2004. Peran Pemeriksaan Antigen dan Antibodi dalam diagnosis
demam dengue. Airlangga University Press
Subedi,D., Robinson -Taylor, 2014. Journal of Clinical Diagnostics, Laboratory
diagnosis of dengue infection : Current techniques and future strategies, www.
Scrip ,org/journal/ojcd. (diunduh 17 September 2016)
Suhendro, Nainggolan. ., Chen.K., Pohan,H.T, 2008. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. pp : 2773 -2778
Tahono, Sidharta, B.R.A., Pramudianti, M.I.D. 2012. Buku ajar Flebotomi. UNS
Press

19