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SUMMARY The human immunodeficiency virus (HIV) is highly mutagenic and generates resistance to the
available anti-HIV drug therapies. Because of this a new family of anti-HIV drugs therapies has
been created. These new drugs have different mechanisms of action. The HIV entry inhibitors
act through specifics correceptors CCR5/CXCR4 localized on CD4+ cells. The HIV tropism
determination (phenotypic and genotypic assays) arises to guide therapeutic decisions and
define to which patients this treatment will be successful. Genotypic assays are technically
advantageous and represent a more feasible alternative to phenotypic assays. The genotypic
tropism assay from proviral DNA would have a greater impact, because of its ability to detect
tropism in those patients with low or undetectable viral load.
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Biología de CXCR4 Primero, ocurre la reacción de fusión mediante la
unión de gp120 a su receptor CD4 de alta afinidad.
CXCR4 es un receptor de QQ que se expresa en Esto gatilla cambios conformacionales en CD4 y
la superficie celular y tiene como ligando principal en gp120, determinando exposición o creación
a la QQ CXCL12/SDF-1, altamente conservada y del sitio de unión del correceptor, ya sea CCR5
con 6 isoformas identificadas. Siendo su isoforma o CXCR4, permitiendo la consiguiente unión de
CXCL12γ un agonista muy débil, pero el más po- gp120 a uno de éstos correceptores. Es conocido
tente en bloquear la infección por VIH, ya que de- que la unión gp120-CD4 no es suficiente para la
termina la internalización de CXCR4(5,6). fusión del virus, por lo que la unión al correceptor
y formación del complejo heterotrimérico gp120-
Rol de CCR5 y CXCR4 en la entrada del VIH-1 CD4-CCR5/CXCR4 es clave. Por lo tanto, la in-
teracción de gp120 con un correceptor permite
Los determinantes claves de la fusión y posterior que gp41 inserte su extremo N-terminal, conocido
entrada del virus a la célula corresponden a seg- como péptido de fusión, dentro de la membrana
mentos específicos a nivel de la glicoproteína de de la célula blanco, seguido del repliegue de pépti-
envoltura viral, el receptor CD4 y correceptores dos intermediarios aledaños, generándose el acer-
CCR5/CXCR4 a nivel celular. La glicoproteína camiento de ambas membranas y permitiendo la
viral es procesada a dos subunidades: gp120 y gp fusión (Figura 1).
41. La gp120 externa es responsable de la unión
específica a las células blanco, debido a su unión al Se ha demostrado que el loop V3 de la gp 120 del
receptor CD4. Y la subunidad gp41 de transmem- virus VIH-1 es la región que determinaría el tro-
brana cataliza la reacción de fusión y anclaje a la pismo viral. El tropismo viral se determina según
membrana de la célula blanco. la habilidad de cada virus en forma individual,
de utilizar los correceptores CCR5 (R5), CXCR4
La glicoproteína de envoltura del VIH se orga- (X4) o ambos (R5X4). La capacidad de unión a
niza como un heterotrímero de tres gp120-gp41. ambos correceptores se denomina tropismo dual
Figura 1.
Unión y fusión de
VIH a célula CD4+.
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rol potencial en prevenir la transmisión del VIH e Actualmente guías de manejo de la infección por
intensificar la TARV(6). VIH tales como la española (www.gesida.seimc.
org), británica (www.bhiva.org/tropism.aspx) y
MRV es un inhibidor alostérico del receptor trans- europea (www.europehivresistance.org), específi-
membrana de la QQ CCR5. Posee biodisponibili- camente incluyen dentro de sus recomendaciones
dad oral y se une específicamente a la concavidad el uso de genotipificación para guiar el uso clínico
entre las hélices 2, 3, 6 y 7 de CCR5. Luego de la de antagonistas de CCR5. En este contexto las téc-
unión de MRV, CCR5 cambia de conformación, nicas genotípicas se han esparcido rápidamente en
especialmente a nivel del loop extracelular (ECL2), los dos últimos años a nivel europeo, reemplazan-
lo cual inhibe finalmente la interacción con gp120 do el ensayo fenotípico inicial. En Estados Unidos
del VIH, impidiendo la entrada del virus. Debi- la experiencia con técnicas de genotipificación es
do a este mecanismo de acción es que la actividad limitada, debido al fácil acceso al laboratorio de
de MRV es exclusiva sobre las variantes CCR5 del referencia para el ensayo fenotípico(9).
VIH, asociándose así la presencia detectable de
virus X4 o con tropismo dual, a falla terapéutica El uso de programas computacionales que apo-
a MRV. Es por esto que previo a la indicación y yan los estudios basados en la genotipificación de
uso de MRV es necesario determinar el correcep- V3, como geno2pheno o PSSM, ha demostrado
tor utilizado por el virus infectante, certificando mediante análisis retrospectivos (MOTIVATE/
su tropismo CCR5. Para la determinación del tro- A4001029 y MERIT) así como en estudios de co-
pismo viral se han diseñado estudios fenotípicos y hortes, que la genotipificación es una alternativa
genotípicos aplicables a la práctica clínica(9). capaz de predecir las respuestas virológicas a la te-
rapia con antagonistas de CCR5, a pesar de que la
Determinación del tropismo viral: sensibilidad para detectar variantes X4 es menor
necesidad de nuevos ensayos. en comparación con el Trofile TM. De esta forma
se demostró que las herramientas de genotipifica-
Históricamente el test de referencia para determi- ción son comparables al Trofile TM en la deter-
nar el tropismo viral ha sido el ensayo fenotípico minación del tropismo viral para la predicción de
TrofilleTM (Monogram Biosciences, USA), basa- respuestas virológicas a MRV, identificando a res-
do en tecnología viral recombinante. TrofileTM pondedores de no respondedores a pesar de que la
ha sido utilizado en estudios clínicos, demostran- sensibilidad para detectar variantes X4 fue de 63%
do buena correlación con resultados virológicos. para geno2pheno (FPR5%) y 59% para PSSM en
Sin embargo, tiene limitaciones logísticas y técni- comparación con Trofile TM. Lo mismo ocurrió
cas importantes que lo hacen poco eficiente en la posteriormente con los análisis con geno2phe-
práctica clínica. no-5,75% y geno2pheno-10%(10) (18th Conference
on retroviruses and opportunistic infection, Bostom,
Por otro lado, los ensayos genotípicos se basan en 2011. Brumme C, Wilkin T, Su Z, Schapiro J, Ka-
el análisis de la secuencia de aminoácidos de la re- gan R, Chapman D et al. Relative performance of
gión (loop) V3 de la glicoproteína gp120 del VIH, ESTA, Trofile, 454 Deep sequencing, and “reflex”
la cual se relaciona estrechamente con el tropismo testing for HIV tropism in the MOTIVATE screen-
viral, representando una alternativa más cercana ing population of therapy-experienced patients).
a la realidad clínica, ya que son test rápidos, más
económicos y con mayor disponibilidad en labora- Reportes recientes han mostrado resultados de es-
torios especializados en VIH(9). tudios clínicos en cohortes europeas, en las cuales
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En aquellos pacientes en supresión viral, pero con acción. Debido a lo anterior, los inhibidores de
necesidad de uso de MRV por cualquier motivo entrada han logrado consolidarse como drogas
(intolerancia/toxicidad, interacciones farmacológi- de rescate frente a la aparición de resistencia, así
cas, simplificación o intensificación de la estrategia como también, últimamente como drogas de ini-
terapéutica), el tropismo viral se puede realizar a cio de TARV. Siempre es necesario determinar
partir ADN proviral (evidencia CIII). A pesar de el tropismo viral de cada cepa, previo al uso de
que la evidencia que valida esta técnica aún es es- estas drogas, ya que esto determinará el éxito de
casa, los resultados clínicos avalan su uso. la terapia. En este ámbito, los estudios fenotípicos
son reconocidamente los métodos de referencia.
La tasa de cambio de tropismo de R5 a X4 durante Sin embargo, los estudios genotípicos han surgi-
TARV supresiva varía entre 6,1 y 14,9% según el
do como una alternativa más accesible y además
momento y tipo de estudio (ARN viral/ADN pro-
ventajosa en el campo de la detección del tropismo
viral) (9).
en aquellos pacientes con cargas virales bajas o in-
CONCLUSIÓN detectables. En la actualidad los investigadores en
esta área tienen como objetivo validar la técnica de
En el escenario actual, la resistencia del VIH es ADN proviral frente a la de ARN viral y con ello
un hecho cada vez más frecuente, por lo que se poder beneficiar a un mayor número de pacientes
ha hecho necesaria la producción de nuevas dro- con necesidad de utilizar estas nuevas drogas an-
gas antiretrovirales con distintos mecanismos de tiretrovirales.
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CORRESPONDENCIA
BQ. Pablo Ferrer Campos
Laboratorio Medicina Molecular,
Sección Inmunología, VIH y Alergología,
Departamento de Medicina,
Hospital Clínico Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago
Fono: 2978 8592
E-mail: pferrer@redclinicauchile.cl.
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