BAB III

URAIAN PERKEMBANGAN KASUS

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

I. Pengkajian data ANC pertama

Tanggal : 17-04-2017 Pukul : 16.00 Wib

Oleh : Siska Hartina

DATA SUBJEKTIF

A. Identitas

Nama klien : Ny. W Nama Suami : Tn. W

Umur : 28 Tahun Umur : 30 Tahun
Bangsa/suku : Indonesia Bangsa/suku : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SI Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Talang Subur Alamat : Talang Subur
rumah rumah
No. Telp : 082175313703 No. Telp : 082175313703

B. Alasan Kunjungan

[ ] Kunjungan pertama

[] Kunjungan ulang/rutin ke :
C. Riwayat Kehamilan Sekarang : G2 P1 A0

1. Riwayat Menstruasi

3x ganti
Menarche : Banyak :
13 tahun Pembalut
HPHT : 02-08-2016 Lamanya : 7 hari
Merah
TP : Warna :
09-05-2017 kehitaman
Haid sebelumnya tanggal : 28-06-2016. Konsistensi : Kental
Siklus : 28 hari Kelainan : Tidak ada

2. Tanda-tanda kehamilan (Trimester I)

Hasil tes kehamilan (Jika dilakukan)

Tanggal 28-10-2016 Hasil Positif (+)

3. Pergerakkan fetus dirasakan pertama kali usia kehamilan 4 bulan

Pergerakkan fetus dalam 24 jam terakhir ±10 kali

4. Keluhan yang dirasakan Bila ada jelasakan, jika ya (√), jika tidak (x)

[×] Rasa lelah sering dirasakan pada saat beraktifitas

[×] Mual dan muntah

[×] Nyeri perut

[×] Panas/menggigil

[×] Sakit kepala berat/terus-menerus

[×] Penglihatan kabur

[×] Rasa nyeri/panas waktu BAK

[×] Rasa pegal pada vagina dan sekitarnya

[×] Pengeluaran cairan pervaginam

[×] Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai

[×] Oedema
5. Diet/Makanan

Jenis makanan/Menu : nasi, sayuran hijau, ikan, telur, tahu, tempe,

buah-buahan dan susu.

Frekuensi : 3 kali/hari

Pola makan : Teratur

Porsi makan : Piring Sedang

Alergi terhadap makanan : Tidak ada

6. Pola Eliminasi

Buang Air Keci (BAK)

a. Frekuensi : 7 kali/hari

b. Warna : jernih

Buang Air Besar (BAB)

a. Frekuensi : 1 kali/hari

b. Konsistensi : Lunak

c. Warna : kekuningan

7. Aktifitas sehari-hari

Pola istirahat dan tidur, Siang ±2 jam, Malam ±7 jam

Seksualitas : Seminggu Sekali

Pekerjaan : Di lakukan Sendiri

8. Status Imunisasi TT :

TT1 tanggal : Tidak dilakukan

TT2 tanggal : Tidak dilakukan

 9. Kontrasepsi yang pernah digunakan :

Alasan : Untuk menjaga jarak anak

Jenis kontrasepsi : Suntik KB 1 bulan

Lamanya : ±2 tahun

Mulai tanggal : 2014, Berakhir: 2016

Tempat pelayanan : BPM Sri Nirmala

Keluhan : Tidak ada

10. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Pesalianan Nifas
Penyuli
t
Tgl/th Tempat Usia Jenis Yang
kehamil Lakta Komplik
Hami persalin persalin persalin persalin menolo Anak
an dan si asi
l ke an an an an ng
persalin
an
J B P Keada
K B B an
2
2
4
0
25/8/20 Tidak 7 Tidak
1 BPM Aterm Normal Bidan 0 Baik ASI
12 ada c ada
gr
m
a
m
Hamil
2 ini - - - - - - - - - - -
D. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita

Jika ya (√), beri keterangan dan jika tidak (x)

[×] Jantung

[×] Tekanan darah tinggi

[×] Hepar

[×] Diabetes Militus

[×] Anemia berat

[×] Penyakit hubungan seksual & HIV/AIDS

[×] Campak

[×] Malaria

[×] Tuberculosis

[×] Gangguan mental

[×] Operasi

[×] Lain-lain

2. Perilaku kesehatan

Jika ya (√), beri keterangan dan jika tidak (X)

[×] Penggunaan alcohol/obat-obatan sejenisnya

[×] Obat-obatan/jamu yang pernah digunakan yaitu beras kencur.

[×] Merokok, makan sirih

Personal Hygiene

[×] Pengeluaran pervaginam

a. Frekuensi mandi : 2 kali/hari

b. Frekuensi gosok gigi : 2 kali/hari

 c. Frekuensi ganti pakaian dalam : 3 kali/hari

3. Riwayat Biopsikososial dan Ekonomi

a. Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan?

Jawab : di rencanakan

b. Jenis kehamilan yang diharapkan?

Jawab : bayi lahir selamat

c. Riwayat Perkawinan : Sah

Jumlah : 1 kali

Lama perkawinan : 5 tahun

d. Susunan keluarga yang tinggal serumah

No Jenis Kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Keluarga
1 Laki - laki Suami SMK Swasta -
2 Perempuan Anak Belum Belum -
Sekolah berkerja

e. Hewae. peliharaan : Tidak Ada

f. Hubungan sosial ibu dengan orang tua,

mertua dan keluarga lainnya : Baik

g. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami

h. Jumlah penghasilan dalam keluarga/bulan : Tidak Tentu

i. Yang menanggung biaya ANC dan

persalinan : Suami

j. Ketaatan ibu beribadah : Baik

k. Kepercayaan yang berhubungan dengan

 kehamilan, persalinan dan nifas : ibu tidak mempunyai

kepercayaan adat

yang berhubungan

dengan kehamilan

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

(Tanyakan tentang penyakit-penyakit keturunan) : Tidak ada penyakit

keturunan

5. Berat badan sebelum hamil : 47 Kg

DATA OBJEKTIF

A. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

B. Tanda vital

Tekanan : 120/80 mmHg

Suhu tubuh : 36oC

Denyut nadi : 81 x/menit

Pernafasan : 23 x/menit

C. [√] TB : 146 cm

[√] BB : 52 kg

[√] LILA : 25 cm
D. Pemeriksaan fisik :

1. Kepala : Keadaan rambut : Bersih, tidak ada

ketombe

Benjolan : Tidak ada

2. Muka : Kelopak mata : Tidak Oedema

Konjungtiva : Tidak anemis

Sclera : Tidak ikterus

3. Telinga : Keadaan telinga : Bersih, tidak ada

serumen

Pengeluaran : Tidak ada

4. Hidung : Keadaan hidung : Bersih, tidak ada

polip

Benjolan : Tidak ada

5. Mulut dan gigi : Lidah : Tidak ada sariawan

Bibir : Tidak ada pecah-pecah

Mulut dan gigi : Bersih, tidak ada karies

6. Kelenjar thyroid : Tidak ada

7. Kelenjar getah bening : Tidak ada

 8. Dada

Jantung : Tidak terdengar bunyi mur-mur

Paru : Tidak terdengar bunyi whezing

Payudara : Putting susu : Menonjol

Simetris : Simetris

Benjolan/tumor : Tidak ada

Pengeluaran : Tidak ada

Rasa nyeri : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

9. Ekstrimitas Atas

Oedema : Tidak ada

Kekakuan sendi : Tidak ada

Kemerahan : Tidak ada

10. Abdomen

Bekas luka operasi : Tidak ada

Pembesaran : Sesuai usia kehamilan

Konsistensi : Lunak

Benjolan : Tidak ada

Pembesaran lien/liver : Tidak ada

11. Tinggi fundus uteri : 32 cm (Mc. Donald)

(Gunakan jari pada usia kehamilan < 24 minggu, gunakan pita cm usia kehamilan

> 24 minggu)
 Kontraksi : Tidak ada

12. Fetus

Leopold : Tinggi Fundus Uteri (TFU) 3 jari di bawah PX

(Menurut Mc 32 cm) , bagian fundus teraba kurang

bulat, lunak, tidak melenting (bokong janin)

Leopold II :pada obdomen kanan ibu teraba bagaian kecil

(Ekstremitas). Pada abdomen kiri ibu teraba bagian

keras dan memanjang seperti papan (punggung)

Leopold III :pada bagian simpisis teraba bulat, keras dan melenting

(Kepala)

Leopold IV : Bagian terbawah sudah masuk PAP sejauh 4/5

(divergen)

Taksiran Berat Janin : (TFU-11) x 155,

(36-11) x 155 = 3.875 gram

DJJ : Ada

Frekuensi : 146 x/menit (teratur)

Punctum Maximum : 3 jari dibawah pusat sebelah kanan.

13. Ekstrimitas Bawah

Oedema : Tidak ada

Kekukakuan sendi : Tidak ada

Kemerahan : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Refleks : +/+
14. Punggung dan Pinggang

Posisi tulang belakang : Lordosis

Pinggang nyeri : Ya

15. LILA : 25 cm

16. Ano-genital

Inspeksi : Tidak dilakukan

Perineum : Luka parut : Tidak dilakukan

Vulva vagina : Warna : Tidak ada

Luka : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Pengeluaran pervaginam : Tidak ada

Konsistensi : Tidak ada

Jumlah : Tidak ada

Warna : Tidak ada

Kelenjar bartholini : Tidak ada pembengkakan

Rasa nyeri : Tidak ada

Anus : Haemorrhoid : Tidak ada

a. Periksa-Dalam (Jika ada Indikasi)

Serviks dan dinding vagina : Tidak ada

Ukuran serviks : Tidak ada

Konsistensi : Tidak ada

 b. Pemeriksaan Pelvimetri Klinis

1) Pemeriksaan panggul luar

a) Distansia spinarum : Tidak dilakukan

b) Distansia cristarum : Tidak dilakukan

c) Conjungata eksterna : Tidak dilakukan

d) Lingkar panggul : Tidak dilakukan

2) Pemeriksaan panggul dalam

a) Promontorium : Tidak dilakukan

b) Conjungata : Tidak dilakukan

c) Linea innominata : Tidak dilakukan

d) Sacrum : Tidak dilakukan

e) Spina ischiadica : Tidak dilakukan

f) Os. Coccyges : Tidak dilakukan

g) Arcus pubis : Tidak dilakukan

17. Pemeriksaan laboratorium

Darah : Hb :11,4 gr% Golongan darah : 0

Urine : Protein : Reduksi :-

Pemeriksaan penunjang lain : Tidak ada

ASSESMENT (A)

(Interprestasi data, antisipasi masalah/diagnose potensial & evaluasi tindakan segera)

G2 P1 A0 hamil 36 minggu 6 hari, janin tunggal hidup presentasi kepala.

PLAN

(Menyusun rencana, implementasi, evaluasi)

1. Mengobservasi tanda-tanda vital sesuai 10 T yaitu :

Timbang BB: 51 kg, T/D: 120/80 mmHg,Tinggi Fundus Uteri: 36 cm Djj,

Frekuensi/ Presentasi: 141 x/m, Kepala, Tablet Fe: 90 tablet selama kehamilan,Tes

Laboratorium: Belum dilakukan,Tentukan Status Gizi: Lila : 23,5 cm,Tata

Laksana,Temu wicara (Ibu mengerti penjelasan yang diberikan)

2. Menjelaskan pada ibu tentang pemeriksaan yaitu usia kehamilan (36 Minggu 6

Hari) dan perkiraan ibu akan melahirkan pada tanggal 09 Mei 2017 serta keadaan

ibu dan janin sehat.(Ibu mengerti dengan penjelasan bidan)

3. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya kehamilan pada TM III yaitu,

bengkak pada wajah dan tangan, keluar air ketuban sebelum waktunya, perdarahan

hebat, gerakan janin berkurang, serta pusing yang hebat. Apabila ibu mengalami

pusing hebat yang tidak hilang saat ibu beristirahat, pandangan kabur , sampai ibu

pingsan , ibu segera menghubungi petugas kesehatan.(Ibu mengerti dengaan

penjelasan yang diberikan dan akan melakukannya).

4. Menganjurkan kepada ibu untuk makan – makanan yang bergizi dan seimbang

secara teratur 3x sehari yang mengandung cukup kalori, protein, zat besi, vitamin

dan mineral serta memenuhi cairan tubuh yaitu minum air putih 8 – 10 gelas sehari,

Bila perlu satu gelas susu. (Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan

akan melakukannya).

5. Menganjurkan ibu untuk tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung garam

secara berlebihan, karena makanan yang mengandung garam dapat membuat

tekanan darah ibu menjadi tinggi, dan otomatis kaki ibu terlihat bengkak. (Ibu

mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan melakukannya).

 6. Menganjurkan pada ibu bila sedang berbaring hendaknya kaki diletakan

ditumpukan bantal kecil dan tidak berbaring pada satu posisi, karena dapat

mengurangi pada tekanan darah.(Ibu mengerti dan akan melakukannya).

7. Memberi ibu obat yaitu tablet Fe 30 tablet diminum 1 x 1 setiap malamnya

dianjurkan terhadap ibu untuk meminum tablet fe pada malam hari dikarenakan

efek pada saat meminum tablet fe ini ada rasa mual, oleh sebab itu sebaiknya

meminum tablet fe ini disertai dengan mengkonsumsi yang berserat seperti ( sayur

dan buah ).(Ibu mengerti dengan penjelaskan dan akan melakukannya).

8. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan perawatan payudara dengan cara

membersihkan putting susu dan aerola dengan air hangat supaya saluran ASI tidak

tersumbat oleh kolostrum atau ASI yang kering.(Ibu mengerti dengan penjelasan

yang diberikan)

9. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan diri seperti menggosok gigi

secara teratur dan pakaian dalam selalu bersih serta mencuci rambut untuk

kenyamanan ibu dan menjaga kebersihan alat kelamin ibu.(Ibu mengerti dengan

penjelasan yang diberikan)

10. Menganjurkan ibu untuk mencari posisi yang nyaman saat ibu beristirahat. (Ibu

mengerti dengan penjelasan dan akan melakukannya).

11. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi pada tanggal

25 April 2017 untuk memantau keadaan ibu dan janin. (Ibu mengerti dengan

penjelasan yang diberikan)

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

II. Pengkajian data ANC kedua

Tanggal : 20-04-2017 Pukul 16.30 WIB

Oleh : Siska Hartina

DATA OBJEKTIF

a. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

b. Tanda vital

Tekanan : 110/70 mmHg

Suhu tubuh : 36,4oC

Denyut nadi : 82 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

c. [√] TB : 145 cm

[√] BB : 54 kg

[√] LILA : 23,5 cm

d. Pemeriksaan fisik :

1. Kepala : Keadaan rambut : Bersih, tidak ada ketombe Benjolan

: Tidak ada

2. Muka : Kelopak mata : Tidak Oedema

Konjungtiva : Tidak anemis

 Sclera : Tidak ikterus

3. Telinga : Keadaan telinga : Bersih, tidak ada serumen

Pengeluaran : Tidak ada

4. Hidung : Keadaan hidung : Bersih, tidak ada polip

Benjolan : Tidak ada

5. Mulut dan gigi : Lidah : Tidak ada sariawan

Bibir : Tidak ada pecah-pecah

Mulut dan gigi : Bersih, tidak ada caries

6. Kelenjar thyroid : Tidak ada

7. Kelenjar getah bening : Tidak ada

8. Dada

Jantung : Tidak terdengar bunyi mur-mur

Paru : Tidak terdengar bunyi whezing

Payudara : Putting susu : Menonjol

Simetris : Simetris

9. Abdomen

Bekas luka operasi : Tidak ada

 Pembesaran : Sesuai usia kehamilan

Konsistensi : Lunak

Benjolan : Tidak ada

Pembesaran liver : Tidak ada

10. Tinggi fundus uteri : 34 cm (Mc. Donald)

(Gunakan jari pada usia kehamilan < 24 minggu, gunakan pita cm usia kehamilan

> 24 minggu)

Kontraksi : Ada

11. Fetus

Leopold I : Tinggi Fundus Uteri 3 jari dibawah PX (34 cm) bagian

atas teraba bulat, tidak melenting (bokong)

Leopold II : pada obdomen kanan ibu teraba bagian kecil janin

(ekstermitas). Pada obdomen kiri ibu teraba datar,keras dan

ada tahanan seperti papan (pungungjanin).

Leopold III :Bagian bawah teraba bulat, keras dan melenting (Kepala)

Leopold IV : kepala janin belum masuk pintu atas panggul

Taksiran Berat Janin : (TFU-bidang hodge) x 155,

(35-12) x 155= 3565 gram.

DJJ : Ada

Frekuensi : 142 x/menit (teratur/tidak)

Punctum Maximum : 3 jari dibawah pusat sebelah kanan.

12. Ekstrimitas Bawah

 Oedema : Tidak ada

Kekukakuan sendi : Tidak ada

Kemerahan : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Refleks : +/+

13. Punggung dan Pinggang

Posisi tulang belakang : Lordosis

Pinggan nyeri : Ya

14. LILA : 25 cm

15. Ano-genital

Inspeksi : Tidak dilakukan

Perineum : Luka parut : Tidak dilakukan

Vulva vagina : Warna : Tidak ada

Luka : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Pengeluaran pervaginam : Tidak ada

Konsistensi : Tidak ada

Jumlah : Tidak ada

Warna : Tidak ada

Kelenjar bartholini : Tidak ada pembengkakan

Rasa nyeri : Tidak ada

Anus : Haemorrhoid : Tidak ada

ASSESMENT (A)

(Interprestasi data, antisipasi masalah/diagnose potensial & evaluasi tindakan segera)

G2 P1 A0 hamil 38 minggu, janin tunggal hidup presentasi kepala.

PLAN

(Menyusun rencana, implementasi, evaluasi)

1) Mengobservasi tanda-tanda vital :

2) Timbang Badan: 146 kg TD: 120/80 mmHg,Tinggi Fundus: 34 cm, Djj: 142 x/m

(Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan)

3) Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu usia kehamilan 9 bulan

(38 minggu) dan perkiraan ibu akan melahirkan pada tanggal 13 Mei 2017 serta

keadaan ibu dan janin sehat.(Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

bidan).

4) Memberitahu kepada ibu bahwa sering kencing pada akhir kehamilan merupakan

hal yang normal karena kepala janin sudah turun kedalam rongga panggul.(Ibu

mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan).

5) Mengajarkan pada ibu untuk tidur miring kekiri karena dapat mengalirkan darah

dan nutrisi yang maksimal ke plasenta dan menghindari posisi terlentang yang

dapat mengurangi darah vena kembali ke jantung.(Ibu mengerti dengan penjelasan

yang diberikan bidan).

6) Menganjurkan kembali kepada ibu untuk makan-makanan yang bergizi seimbang

secara teratur 3 x sehari yang mengandung cukup kalori, protein, zat besi, vitamin

dan mineral. Dan kurangi makanan yang asin-asin dan mengandung lemak dan

santan karena makanan yang mengandung garam dapat membuat tekanan darah
 menjadi tinggi. Serta memenuhi kebutuhan cairan tubuh yaitu minum air putih 8 –

10 gelas sehari.(Ibu mengerti dengan penjelasan tersebut dan akan melakukannya).

7) Mengingatkan dan menjelaskan kembali kepada ibu tanda- tanda persalinan dan

jika tanda- tanda tersebut dialami oleh ibu segeralah kepetugas kesehatan. (Ibu

mengerti dengan penjelasan yang diberikan).

8) Mengingatkan kembali kepada ibu tentang persiapan persalinan antara lain yaitu

BAKSOKUDAPN (Bidan, Alat, Kendaraan, Surat, Obat, Keluarga, Uang, Darah,

Posisi, Nutrisi). (Ibu mengerti dan akan mempersiapkannya).

9) Menganjurkan kembali ibu untuk kontrol ulang pada tanggal 09 Mei 2017, untuk

memantau kembali kondisi janin ibu. (Ibu mengerti dengan penjelasan bidan).

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Pengkajian Data

Tanggal : 24 April 2017 Pukul 15.15 WIB

Oleh : Siska Hartina

DATA SUBJEKTIF

A. Alasan Kunjungan

1. Keluhan utama waktu masuk

Pasien datang ke BPM Sri Nirmala mengeluh sakit perut menjalar ke pinggang, disertai

keluar air-air dari jalan lahir sejak pukul 1 WIB mengaku hamil 9 bulan, anak kedua ,

tidak pernah keguguran dan gerakan masih bisa dirasakan.

2. Tanda-tanda persalinan

 His Ada sejak tanggal 03-05-2017 pukul 15.15 WIB

  Frekuensi 5 x setiap 10 menit

 Lamanya 45 detik kekuatan Sedang

 Lokasi ketidaknyamanan Perut bagian bawah hingga Pinggang

3. Pengeluaran pervaginam

[√] darah lendir : Merah Kecokelatan

[√] air ketuban : jumlah ±30 cc warna jernih

[×] darah : .....─.......... jumlah ....─............. warna .......─.........

4. Makan dan minum terakhir (beberapa kali dan pukul berapa)

1 x Pada Pukul 19.30 WIB

5. Buang air besar terakhir (beberapa kali dan pukul berapa)

1 x Pada Pukul 05.00 WIB

6. Buang air kecil terakhir (berapa kali dan pukul berapa)

1 x Pada Pukul 14.00 WIB

7. Tidur terakhir (berapa kali dan pukul berapa)

1 x Pada Pukul 23.00 WIB

8. Psikologis

Ibu Menerima Kehamilan anak keduanya dan cemas akan persalinan

9. Keluhan lain-lain (bila ada)

Tidak Ada
DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan

Keadaaan emosional : Stabil Kesadaran : Composmenthis

2. Tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg Denyut nadi : 81 x/menit

Suhu tubuh : 36oC Pernafasan : 22 x/menit

3. Muka

Oedema : Tidak Ada Konjungtiva : Tidak anemis

Sclera : Tidak Ikterik

Closma Gravidarum : Tidak Ada

4. Leher : Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak Ada

5. Payudara : [√ ] colostrum[ √ ] puting susu : Menonjol

6. Pinggang

Nyeri : [√ ] ada, [ ] tidak

7. Abdomen

a. Inspeksi

Bekas luka : Tidak Ada Bentuk perut : Normal

Pembesaran perut : Sesuai Usia Kehamilan

b. Palpasi

 Leopold I : Pada Fundus teraba lunak, besar, tidak melenting

yaitu bokong janin.

 Leopold II : Pada Abdomen sebelah kanan teraba keras,

panjang seperti papan yaitu punggung janin, Pada

 Abdomen Kiri Teraba bagian kecil (Ekstermitas

Janin).

 Leopold III : Pada bagian terbawah janin teraba bulat, Keras,

yaitu kepala janin dan sudah tidak bisa

digoyangkan.

 Leopold IV : 2/5 (Divergen)

c. Auskultasi

DJJ : 141 x/menit

8. Ekstremitas

 Oedema tangan & jari : Tidak Ada

 Oedema, tibia, kaki : Tidak Ada

 Betis merah/lembek/keras : Tidak Ada

 Varises tungkai : Tidak Ada

 Refleks patella : +/+

B. Pemeriksaan Dalam

1. Inspeksi : Luka parut : Tidak Ada Varieses : Tidak Ada

Oedema vulva : Tidak Ada Pengeluaran : Tidak Ada

Kelainan : Tidak Ada

Vagina : Keadaaan vagina : Baik Kelainan : Tidak Ada

2. Hasil Pemeriksaan Dalam

Porsio : Tipis Presentasi : Belakang Kepala

 Pembukaan : 7 cm Pendataran : 75%

Ketuban : (-) Penurunan : 2/4

Penunjuk : UUK Kiri depan

C. Pemeriksaan Laboratorium

Darah : Hb : 11.4 gr% ; golongan darah : O

Urine : Protein :-; Reduksi :-

Pemeriksaan penunjang lain : Glukosa (-) Tidak dilakukan

ASSESMENT (A)

(Interprestasi data, antisipasi masalah/diagnosa potensial & evaluasi tindakan segera)

G2P1A0 hamil 39 minggu 1 hari,Inpartu Kala I Fase Aktif, Janin Tunggal Hidup Presentasi

kepala

PLAN

Kala I (15.15 WIB)

1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan

Td: 120/80 mmhg,Nadi 81 x/,Pernapasan 22 x/m,Suhu:36˚C,Djj:141 x/m,His 45 10’45”

2. Melakukan persiapan informed consent untuk ditanda tangani oleh pasien dan keluarga

sebelum melakukan tindakan. Informed consent sudah ditandatangani keluarga.

3. Memberikan asuhan sayang ibu :

a) Memberikan support mental kepada ibu dan keluarga agar tidak merasa cemas dan

bersabar dalam menanti kelahiran bayinya, serta menjelaskan kepada ibu dan

keluarga bahwa proses persalinan ini merupakan proses normal dan alami. Ibu
 mengerti dengan penjelasan bidan, ibu dan keluarga terlihat tenang dan sabar untuk

menanti kelahiran bayinya.

b) Menganjurkan kepada suami atau keluarga untuk mendampingi dan memberikan

dukungan pada ibu selama proses persalinan berlangsung karena Ibu bersalin yang

didampingi oleh suami dan orang-orang yang dicintainya cenderung mengalami

proses persalinan yang lebih lancar dibandingkan dengan ibu bersalin yang tidak

didampingi. Suami telah mendampingi ibu dan dukungan telah diberikan.

c) Menganjurkan ibu untuk berkemih, agar kandung kemih ibu tidak penuh dan tidak

menghalangi kepala turun ke panggul, sehingga mempermudah proses persalinan.

Ibu mengerti dan sudah berkemih. Ibu mengerti dan mau melakukannya.

d) Memberikan asupan nutrisi (air mineral) kepada ibu untuk menambah tenaga ibu

pada saat persalinan. Kebutuhan nutrisi ibu sudah terpenuhi.

e) Mengajarkan kepada ibu untuk mengatur nafas dengan cara menarik nafas panjang

melalui hidung kemudian hembuskan perlahan - lahan melalui mulut sehingga ibu

merasa nyaman dan mengurangi rasa sakit pada ibu. Ibu mengerti dan mau

melakukannya.

f) Mempersiapkan perlengkapan persalinan, perlengkapan penolong yaitu alat

pelindung diri (APD), pakaian bayi dan ibu, ruangan dan alat - alat persalinan seperti

partus set, heating set, obat - obatan seperti oksitosin, lidocain dan ergometrin yang

diperlukan. Perlengkapan ibu dan bayi, Alat - alat dan obat - obatan yang diperlukan

sudah disiapkan.

Observasi
JAM Waktu TD Nadi T DJJ HIS Pembukaan
Ke (x/menit) (°C)
15.15 120/80 80 36.5 146 5x10’45 7 cm
15.45 81 142 5x10’45
16.15 78 138 5x10’45 10 cm
Kala II, tanggal 03 Mei 2017, Pukul 16.15 WIB

a. Data Subjektif

Ibu mengatakan sudah tidak dapat menahan dorongan meneran dan kontraksi yang

dirasakan ibu terasa semakin kuat.

b. Data Objektif

Keadaan ibu tampak kesakitan, kesadaran compos mentis, keadaan emosional

stabil, tetapi ibu tampak cemas, His 5× dalam 10 menit lamanya 45 detik. Dengan tanda

gejala kala II persalinan yaitu adanya tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan

sfingter ani membuka, adanya lendir bercampur darah. Dilakukan pemeriksaan dalam

portio tidak teraba, pendataran 100%, pembukaan lengkap (10 cm) ketuban (+) ,

pesentasi belakang kepala, penunjuk Ubun-ubun kecil kanan depan, penurunan Hodge

IV.

c. Assesment

G2P1A0 Inpartu kala II

d. Planning

1) Memberitahukan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah boleh

meneran jika ada dorongan kuat. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

2) Mendekatkan alat-alat dan obat-obatan yang dibutuhkan selama persalinan dan

mempersiapkan diri dalam pencegahan infeksi dengan memakai alat pelindung diri.

Semua alat sudah disiapkan dan didekatkan.

3) Mengajarkan ibu cara meneran yang baik yaitu, ibu boleh meneran jika ada

dorongan yang kuat, meletakkan tangan pada lipatan paha, kepala diangkat dengan

mata melihat kearah pusat meneran tanpa suara. ibu mengerti dengan penjelasan

yang diberikan dan akan melakukannya.

4) Memberikan minum pada ibu untuk menambah tenaga agar tidak terjadi dehidrasi

dan untuk menambah tenaga. Ibu mengerti penjelasan yang diberikan

5) Melakukan pertolongan persalinan, ibu dipimpin untuk meneran. Memasang handuk

di bawah bokong. Sebelum dipimpin untuk bersalin dilakukan amniotomi (pecah

ketuban), sebelum diameter kepala bayi terlihat 5-6 cm di vulva. Setelah kepala bayi

tampak di vulva, tangan kanan menahan perineum dengan menggunakan kain bersih

dan kering, tangan kiri berada di suboksiput untuk menahan kepala bayi agar tidak

terjadi defleksi maksimal, lakukan perlindungan sampai kepala bayi lahir. Setelah

kepala lahir, pastikan tidak ada lilitan tali pusat dan tunggu kepala mengadakan

putar paksi luar. Pegang kepala secara biparietal. Untuk melahirkan bahu depan tarik

curam ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan tarik curam ke atas untuk

melahirkan bahu belakang. Ketika bahu telah lahir, tangan kanan menyanggah tubuh

bayi dan tangan kiri menyusuri tubuh bayi.

6) Pukul 16.30 WIB, bayi lahir spontan, menangis kuat, warna kulit kemerahan,

gerakan aktif, Nilai APGAR 8/9., Kemudian menjepit tali pusat dengan klem kurang

lebih 3 cm dari perut bayi kemudian diurut dengan jari kearah ibu. Kemudian klem

lagi 2 cm dari tempat jepitan pertama. Tangan kiri memegang tali pusat diantara dua

klem untuk melindungi bayi dan tangan kanan memotong tali pusat, ikat tali pusat

dan bungkus dengan kasa steril, keringkan dan bungkus tubuh bayi dengan kain

kering untuk mencegah hipotermia, Dan lakukan pemberian oksigen selama 1-2

menit untuk merangsang bayi agar bayi tangisannya tampak kuat. Setelah pemberian

oksigen selama 1-2 menit bayi pun langsung menangis spontan.

7) Kemudian melakukan palpasi untuk memastikan tidak ada janin kedua. Palpasi telah

dilakukan dan tidak ada janin kedua.

 8) Memberitahu bahwa ibu akan disuntik oksitosin pada paha 1/3 paha kanan bagian

luar. Tindakan telah dilakukan

9) Melakukan IMD untuk meningkatkan kontak dini antara ibu dan bayi serta agar bayi

dapat menyusu dengan sendirinya dan memperoleh kehangatan. Tindakan telah

dilakukan.

Kala III, tanggal 03 April 2017, Pukul 16.35 WIB.

a. Data Subjektif

Ibu merasa perutnya masih mules dan ibu merasa lega atas kelahiran bayinya.

b. Data Oktektif

Keadaan umum ibu tampak lelah, kesadaran compos mentis, keadaan emosional stabil.

TFU sepusat tampak bulat, terasa keras, kontraksi uterus baik, tali pusat memanjang,

terlihat semburan darah mengalir secara tiba-tiba.

c. Assesment

P2A0 kala III

d. Planning

1) Memberitahu ibu bahwa ibu bahwa ibu sudah melahirkan dan menunggu

pengeluaran plasenta.

(Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.)

2) Melakukan manajemen aktif kala III, yaitu :

a) Memberikan suntikan oksitosin 1 ampul pada 1/3 paha bagian luar. Ibu mengerti

dan bersedia disuntik oksitosin.

b) Melakukan peregangan tali pusat terkendali, ketika tali pusat memanjang

pindahkan klem 5-10 cm didepan vulva. tangan kiri berada disupra simfisis untuk

memastikan uterus berkontraksi. Kemudian melakukan dorso cranial tangan

kanan lahirkan plasenta, dengan arahkan kebawah dengan lembut dan perlahan-
 lahan.dan kemudian arahkan keatas, setelah plasenta Nampak didepan vulva

sambut dengan kedua tangan dan diputar searah jarum jam secara perlahan lahan

untuk melahirkan seluruh selaput plasenta. Plasenta lahir lengkap pukul 15.35

WIB. Memeriksa kelengkapan plasenta,selaput dan kotiledon. Plasenta dan

selaput kotiledon lengkap.

c) Melakukan massase fundus uteri agar berkontraksi dengan baik, lakukan dengan

gerakan memutar searah jarum jam dan mengajarkan kepada ibu dan keluarga

cara massase fundus uteri yang baik dan benar.

(Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelesan yang diberikan).

3) Melakukan pemeriksaan perineum apakah ada laserasi jalan lahir dan pemeriksaan

kelengkapan plasenta. Ibu mengalami laserasi derajat II (Mukosa vagina, Komisura

Posterior, Kulit perineum, dan otot perineum) maka lakukan penjahitan dengan

jelujur untuk dibagian luar, sedangkan dibagian dalam dilakukan penjahitan dengan

terputus untuk merapatkan jaringan dan plasenta lahir lengkap serta kotiledon

lengkap.

Kala IV Tanggal 24 April2017, pukul 16.45 WIB

a. Data Subjektif

Ibu merasa lemas dan kontraksi baik.

 b. Data Objektif

Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, status emosional stabil,

tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 81 kali/menit, pernafasan 23 kali/menit, dan suhu

36,4oC, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan normal, kandung

kemih kosong

c. Assesment

P2A0 kala IV

d. Planning

1. Memberitahu ibu saat ini dalam keadaan memasuki kala IV yaitu observasi. Ibu

mengerti penjelasan yang diberikan

Tabel 3.2

Observasi Kala IV

JAM Waktu TD Nadi T TFU Kontraksi Kandung Perdarahan

Ke (x/menit) (°C) uterus Kemih
1 16.50 120/80 80 36.5 2 jari dibawah Baik Tidak ±50 cc
pusat penuh
17.05 120/80 81 2 jari dibawah Baik Tidak ± 30 cc
pusat penuh
17.20 120/80 78 2 jari dibawah Baik Tidak ± 20 cc
pusat penuh
17.35 120/80 80 2 jari dibawah Baik Tidak ± 20 cc
pusat penuh
2 18.15 120/80 79 36,5 2 jari dibawah Baik Tidak ±15 cc
pusat penuh
18.30 120/80 79 2 jari dibawah Baik Tidak ±15cc
pusat penuh

2. Membersihkan tempat tidur dan tubuh ibu dengan menggunakan air bersih dan

waslap

3. Mengganti pakaian ibu dengan yang bersih dan memasang pembalut serta gurita.
 4. Mengobservasi vital sign, perdarahan, kontraksi, kandung kemih setiap 15 menit

pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua dan memberitahukan

bahwa pada saat ini ibu dalam kala pengawasan, pada perineum ibu tidak utuh

karena ada laserasi.

5. Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya dan memberikan ASI eksklusif

agar daya tahan tubuh bayi tetap terjaga.

6. Melakukan dekontaminasi alat-alat partus dalam larutan klorin 0,5% selama 10

menit. dan melengkapi pendokumentasian dengan partograf.

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

I. Pengkajian Data Kunjungan Pertama

Tanggal : 03 MEI 2017 Pukul :23.30 WIB

Oleh : Siska Hartina

DATA SUBJEKTIF

A. Alasan Kunjungan

1. Keluhan

Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas dan ibu merasa lega atas kelahiran

bayinya.

2. Riwayat Persalinan Terakhir

 Anak lahir tanggal : 09 Mei 2017 . Jam : 16.30 WIB

  Jenis kelamin : Laki-laki BB : 3100 gram, PB : 50 cm

 Nilai APGAR : 8/9

 Cacat bawaan : Tidak ada

 Jenis persalinan : Spontan

 Komplikasi : Tidak ada

 Plasenta : Lengkap

 Episiotomi : Tidak di lakukan

 Anestesi : Tidak di lakukan

 Lama persalinan

 Kala I : jam

 Kala II : 15 menit

 Kala III : 5 menit

 Kala IV : 2 jam

 Infus cair :-

 Transfusi darah :-

3. Riwayat Post partum

 Ambulasi : 2 jam pertama ibu sudah dapat duduk dan

berjalan

 Pola makan : Teratur

 Pola tidur : Siang ±2 jam, malam ±7 jam

 Eliminasi BAK : (+)

 Eliminasi BAB : (-)

DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan umum

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Suhu tubuh : 36 oC

Denyut nadi : 82 x/menit

Pernafasan : 24 x/menit

2. Pemerksaan Sistemis

a. Kepala

 Rambut : Bersih, tidak ada ketombe

tumor : Tidak ada

 Mata, conjungtiva : Tidak anemis Sclera : tidak ikterus

 Mulut/gigi : Bersih, tidak ada caries

 Telinga : Bersih, tidak ada pengeluaran

 Hidung : Bersih, tidak ada polip

b. Leher

 Kelenjar gondok (throid) : Tidak ada

 Tumor : Tidak ada

c. Dada dan Axilla

 Mammae : Putting susu : menonjol Colostrum(√),

 Areol : Hyperpigmentasi

 Axilla : Tumor : tidak ada Nyeri : tidak ada

d. Ekstremitas : Baik, Oedema : tidak ada,

Varices : tidak ada

Refleks patella : +/+ Keluhan lain : tidak ada

 e. Pemeriksaan Khusus Obstetri

1) Abdomen

a) Inspeksi

 Pembesaran : Normal

 Pelebaran vena : Tidak ada

b) Palpasi

 Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusat

 Kontraksi uterus : Baik

2) Ano-genital

a) Inspeksi

 Lochea : Rubra

 Perineum : Terdapat luka ruptur

 Vulva : Tidak oedema

 Penyembuhan luka : Baik, tidak ada infeksi

b) Inspekulo : Tidak ada

c) Periksa-dalam : Tidak ada

B. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : Tidak dilakukan

Radiology/USG : Tidak dilakukan

C. Data Psikososial dan Spritual

a. Dukungan keluarga

Suami dan keluarga sangat mendukung ibu dan menantikan kelahiran bayinya

b. Riwayat pengasuhan anak

 Ibu mengatakan dilakukan sendiri

ASSESMENT (A)

(Interprestasi data, antisipasi masalah/diagnosa potensial & evaluasi tindakan segera)

P2 A0 6 Jam Post Partum

PLAN

1. Melakukan pemeriksaan Tanda-,tanda vital ibu, didapatkan hasil : tekanan darah

normal 120/80 mmHg, nadi normal 82 kali/menit, Pernafasan normal 24 kali/menit,

suhu 36oC.

Pemeriksaan telah dilakukan dan ibu dalam keadaan baik.

2. Melakukan observasi pada kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, perdarahan,

kandung kemih pada ibu dengan cara melakukan palpasi pada abdomen ibu,

perdarahan dan lochea. Kontraksi baik, TFU 2 jari dibawah pusat , kandung kemih

tidak penuh, perdarahan normal, lochea rubra.

3. Memberikan KIE kepada ibu, mengenai :

a) Mengajarkan kepada ibu dan keluarga cara massase fundus uteri dengan cara

meletakkan tangan diatas uterus (rahim) lalu dimassase (dipijat/ditekan) agar

uterus tetap berkontraksi dengan baik,. Ibu dan keluarga mengerti dengan

penjelasan yang diberikan dan mau melakukannya.

b) Menganjurkan kepada ibu untuk sesegera mungkin menyusui atau memberi ASI

ekslusif (selama 6 bulan) tanpa makanan pendamping lain kepada bayinya.

Anjuran telah diberikan, ibu mengerti dan menerima saran bidan.

c) Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menjaga kebersihan pada masa nifas

seperti kebersihan diri, kebersihan genetalia, kebersihan pakaian dan lingkungan.

 d) Menganjurkan kepada ibu untuk beristirahat karena melihat kondisi ibu yang

masih lemah dan terlihat lelah setelah proses persalinan tadi. Ibu mengerti dan

mau mengikuti anjuran yang diberikan.

e) Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang

yang mengandung kalori, protein, zat besi, vitamin dan mineral seperti nasi, ikan,

daging, tahu, tempe, buah, sayuran hijau untuk meningkatkan produksi ASI. Ibu

mengerti dan mau mengikuti anjuran yang diberikan.

f) Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini secara perlahan-lahan , yaitu

dengan miring ke kiri atau ke kanan yang keuntungannya ibu merasa lebih baik

dan kuat, mempercepat involusi uterus, kandung kemih lebih baik dan lain-lain.

Ibu mengerti dan menerima saran bidan.

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

II. Pengkajian Data Kunjungan Kedua

Tanggal : 09 Mei 2017 Pukul 15.30 WIB

Oleh : Wahyuningsih (Mahasiswi)

DATA SUBJEKTIF

A. Alasan Kunjungan

1. Keluhan

Ibu mengatakan tidak ada keluhan, ASI keluar dengan lancar dan bayi mau menyusu

kuat.

DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
A. Pemeriksaan umum

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Suhu tubuh : 36,4 oC

Denyut nadi : 78 x/menit

Pernafasan : 21 x/menit

B. Pemeriksaan Sistemis

a. Kepala

 Rambut : Bersih, tidak ada ketombe

tumor : Tidak ada

 Mata, conjungtiva : Tidak anemis Sclera : tidak ikterus

 Mulut/gigi : Bersih tidak ada caries

 Telinga : Bersih tidak ada pengeluaran

 Hidung : Bersih tidak ada polip

b. Leher

 Kelenjar gondok : Tidak ada

 Tumor : Tidak ada

c. Dada dan Axilla

 Mammae : Putting susu : menonjol Colostrum(√),

Areola : Hyperpigmentasi

 Axilla : Tumor : tidak ada Nyeri : tidak ada

d. Ekstremitas : Baik Oedema : tidak ada

Varices : tidak ada

Refleks patella : +/+ Keluhan lain : tidak ada

e. Pemeriksaan Khusus Obstetri

1) Abdomen
 a) Inspeksi

 Pembesaran : Tidak ada

 Pelebaran vena : Tidak ada

b) Palpasi

 Tinggi fundus uteri : pertengahan pusat dan simpisis

 Kontraksi uterus : baik

2) Ano-genital

a) Inspeksi

 Lochea : Sanguinolenta

 Perineum : Terdapat jahitan

 Vulva : Tidak oedema

 Penyembuhan luka : Baik, tidak ada infeksi

b) Inspekulo : Tidak ada

c) Periksa-dalam : Tidak ada

B. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : Tidak dilakukan

Radiology/USG : Tidak dilakukan

C. Data Psikososial dan Spritual

1) Dukungan keluarga

Suami dan keluarga sangat mendukung ibu dalam perawatan bayinya

2) Riwayat pengasuhan anak

Ibu mengatakan dilakukan sendiri

ASSESMENT (A)

(Interprestasi data, antisipasi masalah/diagnosa potensial & evaluasi tindakan segera)

P2 A0 6 hari Post Partum

PLAN

(Menyusun rencana, implementasi, evaluasi)

1) Memberikan asuhan kebidanan pada masa nifas, dengan melakukan observasi tanda –

tanda vital dan keadaan ibu, dan menjelaskan hasil observasi kepada ibu. Observasi

telah dilakukan dan didapatkan hasil TD: 120/90 mmHg, nadi: 78x/menit, pernapasan:

21x/ menit, suhu: 36,4ºC, TFU pertengahan antara pusat dan simpisis

2) Tidak ada infeksi, lochea sanguinolenta. Pemeriksaan telah dilakukan dan ibu dalam

keadaan baik – baik saja.

3) Mengajarkan kepada ibu tentang teknik menyusui yaitu cuci tangan yang bersih dengan

sabun, perah sedikit ASI dan oleskan disekitar putting susu, kemudian duduk dan

berbaring dengan santai.bayi diletakan menghadap ibu dengan posisi menyangga

seluruh tubuh bayi, jangan hanya leher dan bahunya saja. Kepala dan tubuh bayi lurus,

hadapkan bayi kedada ibu, sehingga hidung bayi berhadapan dengan putting susu.

Dekatkan tubuh bayi dan tubuh ibu, menyetuh bibir bayi keputing sususnya dan

menunggu sampai mulut bayi terbuka lebar.

(Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan akan melakukanya).

4) Mengajarkan kepada ibu tentang Menganjurkan ibu agar tetap makan makanan cukup

nutrisi karena nutrisi yang baik dapat mempercepat penyembuhan ibu dan sangat

mempengaruhi air susu ibu, seperti tahu, tempe, telur, susu, ikan, sayuran hijau, dan

buah – buahan. Ibu mengerti dan sudah mengikuti anjuran bidan.

 5) Menganjurkan ibu untuk tetap mengkomsumsi tablet Fe 1x1 untuk penambah darah dan

vitamin A pada ibu, agar ibu dapat memberikan vitamin A pada bayinya melalui ASI.

Ibu mengerti dan tetap mengkomsumsi tablet Fe dan vitamin A yang telah dianjurkan.

6) Memastikan ibu untuk tetap memberikan ASI pada bayinya agar pertumbuhan dan

perkembangan bayinya optimal. Ibu tetap memberikan ASI.

7) Menjelaskan kepada Ibu untuk istirahat selagi bayinya tidur untuk mencegah kelelahan

dan untuk mencegah agar produksi ASI tidak berkurang.

Ibu masih mengingat saran bidan dan sudah melakukannya.

8) Menjelaskan kepada Ibu bagaimana cara menyimpan ASI dan penggunaan ASI

terhadap bayinya. Ibu mengerti dan mau melakukannya.

9) Mengingatkan dan menganjurkan ibu sebelum mulai menyimpan ASI Perah ibu yaitu :

mencuci tangan sebelum memerah atau memompa ASI , mencuci wadah penyimpanan

ASI Perah serta peralatan pompa ASI dengan air panas dan sabun ( pastikan ibu apabila

menggunakan pompa ASI, Ibu mengikuti petunjuk pencucian yang tertera pada

kemasan produk ) dan disiram sekali lagi dengan air matang. Dan jangan lupa untuk

memberi label hari, tanggal, dan jam ASI perah atau dipompa pada wadahnya. Ibu

mengerti dan akan berjanji mengikuti anjuran yang diberikan.

10) Mengajarkan ibu cara menyimpan asi yang nantinya akan diberikan kepada bayinya.

Asi yang sudah diperah, sebaiknya diletakkan diwadah yang terbuat dari steinless steil,

wadah yang terbuat dari kaca ( beling ) dengan tutup yang rapat, wadah yang terbuat

dari semi kaca atau plastik dengan permukaan yang keras ( jenis yang tembus pandang

atau tidak buram ) dan tutup yang rapat, kantong plastik yang khusus untuk menyimpan

ASI atau kantong plastik makanan bening. Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan

dan akan melakukannya.

 11) Mengajarkan Ibu cara penyimpanan ASI didalam kulkas dan menjelaskan tata cara

penyimpanan ASI didalam kulkas.

a. Kencangkan tutup botol atau kontainer pada saat ASI telah membeku sebelumnya.

b. Sisakan ruang sekitar 2,5 cm dri tutup botol karena volume ASI akan meningkat

pada saat beku.

Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan melakukannya.

12) Mengingatkan kembali kepada Ibu utnuk menjaga kebersihan bayinya dan kenyamanan

bayinya dengan cara mengganti pakaian bayi bila terasa lembab atau basah , sehingga

bayi terhindar dari iritasi kulit. Ibu mengerti dan menerima saran yang dianjurkan.

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

I. Pengkajian Data Kunjungan Bayi Pertama

Tanggal : 09 Mei 2017 Pukul : 18.30 WIB

Oleh : Siska Hartina

DATA SUBJEKTIF

A. Identitas (Biodata)

1. Bayi

Nama bayi : By.Ny. “W”

Tanggal/jam lahir : 03-05-2017 / 16.30 WIB

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanda pengenal : Tidak ada

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang sekarang

3. Riwayat kehamilan

a. Pemeriksaan kehamilan

1) Triwulan I 1 kali

Tempat pemeriksaan Bidan Praktik Mandiri

Keluhan Tidak Ada

2) Triwulan II 1 kali

Tempat permeriksaan Bidan Praktik Mandiri

Keluhan Tidak Ada

3) Triwulan III 2 kali

Tempat permeriksaan Bidan Praktik Mandiri

Keluhan Tidak Ada

b. Imunisasi selama kehamilan 1 kali

c. Penyakit yang diderita selama kehamilan

Tidak ada penyakit yang diderita selama kehamilan seperti Asma, Jantung, DM.

4. Riwayat persalinan

a. Persalinan ditolong oleh : Bidan

b. Jenis persalinan : Normal

c. Tempat persalinan : Bidan

d. Lama persalinan :

Kala I : jam - menit

Kala II : - jam 15 menit

Kala III : - jam 5 menit

Kala IV :2 jam - menit

e. Masalah yang terjadi selama persalinan : Tidak Ada

f. Keadaaan air ketuban : Jernih

 5. Riwayat nifas

Masalah setelah persalianan : Tidak Ada

DATA OBJEKTIF

A. Nilai APGAR

Aspek yang Waktu

No. 0 1 2
Dinilai 1 5
Frekuensi denyut
1. Tidak ada Kurang dari 100 Lebih dari 100 1 2
jantung
2. Usaha bernafas Tidak ada Lambat teratur Menangis kuat 1 1
Ekstremitas
3. Tonus otot Lumpuh Gerakan aktif 2 2
fleksi sedikit
Reaksi terhadap
4. Tidak ada Gerakan sedikit Menangis 2 2
rangsangan
Tubuh
Seluruh tubuh
5. Warna kulit Biru/pucat kemerahan, 2 2
kemerahan
ekstremitas biru
Total 8 9

Menit 1 = menentukan derajat asfiksia untuk menetukan perlu tidaknya tindakan

Menit 5 = menentukan prognosis jangka panjang

B. Antropometri

1. Berat badan : 3100 gram

2. Panjang badan : 50 cm

3. Lingkar lengan : 12 cm

4. Lingkar kepala : 34 cm

a. Circumferentia Fronto Occipitalis : Tidak Dilakukan

b. Circumferentia Mento Occipitalis : Tidak Dilakukan

c. Circumferentia Sub Occipito Bregmatika : Tidak Dilakukan

d. Diameter Sub Mento Bregmatika : Tidak Dilakukan

5. Lingkar dada : 33 cm

6. Refleks

a. Moro : Ada

b. Tonic neck : Ada

c. Palmar graps : Ada

d. Walking : Tidak Ada

e. Rooting : Ada

f. Sucking : Ada

g. Plantar : Tidak Ada

h. Babinski : Ada

7. Tanda vital

a. Suhu : 36,5oC

b. Nadi : 145 x/menit

c. Pernafasan : 48 x/menit

8. Kepala

a. Simetris : Simetris

b. Ubun-ubun kecil : Datar

c. Ubun-ubun besar : Datar

d. Caput succedaneum : Tidak Ada

e. Cephal haematoma : Tidak Ada

f. Sutura : Ada

g. Luka di kepala : Tidak Ada

h. Kelainan yang dijumpai : Tidak Ada

9. Mata

a. Posisi : Simetris
 b. Kotoran : Tidak Ada

c. Perdarahan : Tidak Ada

d. Sclera : Tidak Ikterik

e. Bulu mata : Ada

10. Hidung

a. Lubang hidung : Ada

b. Cuping hidung : Tidak Ada

c. Pengluaran : Tidak Ada

11. Mulut

a. Simetris : Simetris

b. Palatum mole : Ada

c. Palatum dulum : Ada

d. Saliva : Ada

e. Bibir : Ada

f. Gusi : Ada

12. Lidah bintik putih : Ada

13. Telinga

a. Simetris : Simetris

b. Daun telinga : Ada

c. Lubang telinga : Ada

d. Keluaran : Tidak Ada

14. Leher

a. Kelainan : Tidak Ada

b. Pergerakan : Ada

15. Dada
 a. Simetris : Simetris

b. Pernafasan : Ada

c. Retraksi : Tidak Ada

d. Denyut jantung : Ada

16. Perut

a. Bentuk : Simetris

b. Bising usus : Tidak Ada

c. Kelainan : Tidak Ada

17. Tali pusat

a. Pembuluh darah : Ada 2 arteri 1 vena

b. Perdarahan : Tidak Ada

c. Kelainan tali pusat : Tidak Ada

18. Kulit

a. Warna : Kemerah-merahan

b. Turgor : Baik

c. Elastisitas : Baik

d. Lanugo : Ada

e. Verniks caseosa : Ada

f. Kelainan : Tidak Ada

19. Punggung

a. Bentuk : Simetris

b. Kelainan : Tidak Ada

20. Ekstremitas

a. Tangan : Ada
 b. Kaki : Ada

c. Gerakan : Ada

d. Kuku : Ada

e. Bentuk kaki : Normal

f. Bentuk tangan : Normal

g. Kelainan : Tidak Ada

21. Genitalia

a. Laki-laki

1) Scrotum : Ada

2) Testis : Ada

3) Penis : Ada

4) Kelainan : Tidak Ada

ASSESMENT (A)

(Interprestasi data, antisipasi masalah/diagnosa potensial & evaluasi tindakan segera)

Neonatus Cukup Bulan, 2 Jam Pertama

PLAN

1) Melakukan pencegahan hipotermi dengan cara mengeringkan tubuh bayi, memakaikan

topi dan menyelimuti tubuh bayi dengan kain yang bersih dan kering. Tindakan telah

dilakukan

2) Melakukan pemeriksaan antropometri dan reflex pada bayi, didapatkan hasil berat

badan 3100 gram, panjang badan 50 cm, lingkar lengan 12 cm, lingkar kepala 34 cm,

lingkar dada 33 cm. Pemeriksaan telah dilakukan, bayi dalam keadaan normal dan

reflex bayi (+).

3) Melakukan pemeriksaan fisik dan TTV pada bayi, didapatkan hasil 145 kali/menit,

pernafasan 48 kali/menit, suhu 36,5oC. pemeriksaan telah dilakukan dan bayi dalam

keadaan baik.

4) Melakukan perawatan pada tali pusat yaitu dengan membungkus tali pusat hanya

dengan menggunakan kassa steril. Tali pusat telah terbungkus dengan kassa steril.

5) Memberikan zalf mata pada kedua mata bayi agar tidak terjadi infeksi dan melakukan

penyuntikan Neo K dengan dosis 0,5 cc disebelah kiri paha bayi secara intramuscular

untuk mencegah terjadinya perdarahan pada otak. Zalf mata dan vitamin K1 telah

diberikan. Dan sebelum ibu pulang suntikan Hb0 ke bayi untuk mencegah penyakit

hepatitis pada bayi.

6) Memakaikan pakaian bayi seperti baju, gurita, cawat, popok, dan topi agar bayi tampak

rapi dan hangat. Tindakan telah dilakukan Bayi telah rapi dan hangat.

7) Memberikan bayi kepada ibunya untuk dilakukan rawat gabung yang bertujuan untuk

mempererat ikatan batin antara ibu dan bayinya. Tindakan telah dilakukan dan bayi

telah rawat gabung dengan bayinya.

8) Menunda ibu untuk memandikan bayinya sebelum 6 jam dengan tujuan untuk

mencegah terjadinya hipotermi. Tindakan telah dilakukan yaitu bayi belum di

mandikan.

9) Menganjurkan ibu untuk memperhatikan tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti

panas, menangis merintih, bayi susah bernafas. Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.
 MANAJEMEN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

II.Pengkajian Data Kunjungan Kedua

Tanggal : 09 Mei 2017 Pukul: 16.30 WIB

Oleh : Siska Hartina

DATA SUBJEKTIF

1. Keluhan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan, bayi nya menyusu kuat dan

tali pusatnya sudah mengering

DATA OBJEKTIF

B. Antropometri

1. Berat badan : 3300 gram

2. Panjang badan : 51 cm

3. Lingkar lengan : 12 cm

4. Lingkar kepala

a. Circumferentia Fronto Occipitalis : Tidak Dilakukan

b. Circumferentia Mento Occipitalis : Tidak Dilakukan

c. Circumferentia Sub Occipito Bregmatika : Tidak Dilakukan

d. Diameter Sub Mento Bregmatika : Tidak Dilakukan

5. Lingkar dada : 34 cm

6. Refleks
 a. Moro : Ada

b. Tonic neck : Ada

c. Palmar graps : Ada

d. Walking : Tidak Ada

e. Rooting : Ada

f. Sucking : Ada

g. Plantar : Tidak Ada

h. Babinski : Ada

7. Tanda vital

a. Suhu : 36,9 oC

b. Nadi : 132 x/menit

c. Pernafasan : 42 x/menit

8. Kepala

a. Simetris : Simetris

b. Ubun-ubun kecil : Datar

c. Ubun-ubun besar : Datar

d. Caput succedaneum : Tidak Ada

e. Cephal haematoma : Tidak Ada

f. Sutura : Ada

g. Luka di kepala : Tidak Ada

h. Kelainan yang dijumpai : Tidak Ada

9. Mata

a. Posisi : Simetris

b. Kotoran : Tidak Ada

c. Perdarahan : Tidak Ada

 d. Sclera : Tidak Ikterik

e. Bulu mata : Ada

10. Hidung

a. Lubang hidung : Ada

b. Cuping hidung : Tidak Ada

c. Pengluaran : Tidak Ada

11. Mulut

a. Simetris : Simetris

b. Palatum mole : Ada

c. Palatum dulum : Ada

d. Saliva : Ada

e. Bibir : Ada

f. Gusi : Ada

g. Lidah bintik putih : Ada

12. Telinga

a. Simetris : Simetris

b. Daun telinga : Ada

c. Lubang telinga : Ada

d. Keluaran : Tidak Ada

13. Leher

a. Kelainan : Tidak Ada

b. Pergerakan : Ada

14. Dada

a. Simetris : Simetris

b. Pernafasan : Ada
 c. Retraksi : Tidak Ada

d. Denyut jantung : Ada

15. Perut

a. Bentuk : Simetris

b. Bising usus : Tidak Ada

c. Kelainan : Tidak Ada

16. Tali pusat

a. Pembuluh darah : Ada 2 arteri 1 vena

b. Perdarahan : Tidak Ada

c. Kelainan tali pusat : Tidak Ada

17. Kulit

a. Warna : Kemerah-merahan

b. Turgor : Baik

c. Elastisitas : Baik

d. Lanugo : Ada

e. Verniks caseosa : Ada

f. Kelainan : Tidak Ada

18. Punggung

a. Bentuk : Simetris

b. Kelainan : Tidak Ada

19. Ekstremitas

a. Tangan : Ada

b. Kaki : Ada

c. Gerakan : Ada

d. Kuku : Ada
 e. Bentuk kaki : Normal

f. Bentuk tangan : Normal

g. Kelainan : Tidak Ada

22. Genitalia

a. Laki-laki

1) Scrotum : Ada

2) Testis : Ada

3) Penis : Ada

4) Kelainan : Tidak Ada

ASSESMENT (A)

(Interprestasi data, antisipasi masalah/diagnosa potensial & evaluasi tindakan segera)

Neonatus Cukup Bulan, 6 Hari Pertama

PLAN

1) Melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital pada bayi dan menilai keadaan bayi dengan

hasil Nadi 132 x/menit, suhu 36,9ºC, pernapasan 42 x/menit, buang air kecil dan buang

air besar normal, warna kulit kemerahan, gerakan aktif dan bayi menyusu pada ibunya.

2) Mengingatkan kembali kepada ibu untuk hanya memberi ASI saja selama 6 bulan (ASI

Eksklusif) karena ASI merupakan makanan yang paling baik untuk bayi dan ASI juga

merupakan satu – satunya makanan yang dapat diserap usus bayi dengan sempurna. Ibu

mengerti dan masih mengingatnya.

3) Mengingatkan kembali kepada ibu untuk memberikan ASI secara terus menerus sesuai

dengan kebutuhan bayi. Ibu mengerti dan masih mengingatnya.

4) Menjelaskan kepada ibu mengenai keuntungan ASI yaitu gratis, bisa langsung

diberikan pada bayi, kandungan gizinya mencukupi seluruh kebutuhan bayi hingga ia

berusia 6 bulan, mudah di cerna, mencegah kegemukan, mengandung antibody

sehingga bayi tidak mudah sakit, memperkecil kemungkinan bayi sembelit, mempererat

hubungan cinta kasih antara ibu dan bayi selama proses menyusui, mencegah

kehamilan selama proses menyusui jika dilakukan terus menerus tanpa henti hingga

bayi berusia 6 bulan. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

5) Menganjurkan kepada ibu untuk menjemur bayinya di pagi hari selama 5 – 10 menit

agar bayi mendapatkan suplai vitamin D secara alami yang dibutuhkan untuk

pertumbuhan dan perkembangan tulang janin. Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran

yang diberikan.

6) Mengingatkan kembali pada ibu tentang tanda bahaya pada bayi yaitu seperti BAB cair

lebih dari 4 x (Diare), bayi tidak mau menyusu, badan panas disertai mulut mencucu,

kejang, sering muntah, sulit bernapas, warna kulit bayi biru atau kuning, tali pusat

berbau busuk atau bernanah. Ibu mengerti dan ibu masih mengingatnya.

7) Menganjurkan kepada ibu untuk tidak tidur ketika sedang menyusui bayinya, karena

ditakutkan bayi tidak dapat bernapas jika payudara ibu menekan dan menutupi hidung

bayi. Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran yang diberikan.

8) Menganjurkan kepada ibu untuk mengikuti imunisasi secara lengkap di posyandu atau

tempat bidan sesuai dengan jadwal pada KMS. Ibu mengerti dan akan melakukannya.

9) Menganjurkan ibu agar melakukan atau memberikan imunisasi secara lengkap dan

sesuai jadwal yang telah ditentukan agar bayi memiliki kekebalan tubuh sehingga

terhindar dari berbagai penyakit misalnya polio/campak. Ibu mengerti dan akan

mengikuti anjuran bidan.