BERKAS PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI ( RTLH )

DESA KALISATKIDUL
KECAMATAN KALIBENING
KABUPATEN BANJARNEGARA
TAHUN 2019
 DAFTAR ISI

1. Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH

2. Kwitansi
3. FC halaman depan buku rekening desa dan telah dilegalisir Bank Jateng
4. FC KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa
5. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Ketua Tim Pelaksana Kegiatan/Panitia
Pembangunan/Pokmas
7. Harga Satuan Bahan Dan Alat
8. FC Bukti Kepemilikan Tanah ( Sertifikat/Letter C/ Surat Keterangan Kepemilikan
Tanah dari Kepala Desa)
9.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
KECAMATAN KALIBENING
DESA KALISATKIDUL
Sekretariat : Jl. Raya Desa Kalisatkidul Kec. Kalibening Kab. Banjarnegara Kode Pos 53458

Kalisatkidul, April 2019

Nomor : 413.3/ / Ds.KLS/ IV / 2019
Sifat : Penting Kepada
Lampiran : - Yth. Bapak Gubernur Jawa Tengah
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Cq. Kepala Badan Pengelola
Bantuan Keuangan Pemerintah Desa Keuangan dan Aset Daerah Provinsi
Rumah Tidak Layak Huni Jawa Tengah
Di
SEMARANG

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 07 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Pergub
Nomor 48 Tahun 2017 tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan Pemerintah
Desa(Bankeupemdes) yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2019, dan
berdasarkan pada DPA PPKAD Nomor : 00412/DPA/2019 mengenai Bantuan Keuangan Pemerintah
Desa RTLH tahun 2019 dan SK Nomor :…………………….
bersama ini Pemerintah Desa Kalisatkidul mengajukan Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan
Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah untuk kegiatan Peningkatan Kualitas Rumah Tidak Layak
Huni (RTLH) di Desa Kalisatkidul, Kecamatan Kalibening, Kabupaten Banjarnegara.

Total Dana Bankeupemdes RTLH untuk melaksanakan kegiatan dimaksud adalah sebesar
Rp30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah)dari APBD Provinsi Jawa Tengah.

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar Dana Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH
dapat disalurkan melalui Rekening kami :

Desa : Kalisatkidul
Kecamatan : Kalibening
Kabupatan : Banjarnegara
No. Rekening Desa : 3141063145
Bank Penyalur : Bank Jateng
Nama Kepala Desa : Nadlirin,S.Ag
Nama Bendahara Desa : Taryono

Terlampir kami sampaikan pula kelengkapan persyaratan pencairan bantuan. Demikian

permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala Desa Kalisatkidul Plt. CAMAT KALIBENING

(NADLIRIN,S.Ag) ( CION PRAMUNDITA,SP )

Penata TK.I
NIP :19710926 199703 1 002
Tembusan :
1. Tim Pelaksana Kegiatan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
KECAMATAN KALIBENING
DESA KALISATKIDUL
Sekretariat : Jl. Raya Desa Kalisatkidul Kec. Kalibening Kab. Banjarnegara Kode Pos 53458

Kalisatkidul, April 2019

Nomor : 413.3/ / Ds.KLS/ IV / 2019
Sifat : Penting Kepada
Lampiran : - Yth. Bapak Gubernur Jawa Tengah
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Cq. Kepala Badan Pengelola
Bantuan Keuangan Pemerintah Desa Keuangan dan Aset Daerah Provinsi
Rumah Tidak Layak Huni Jawa Tengah
Di
SEMARANG

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 07 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Pergub
Nomor 48 Tahun 2017 tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan Pemerintah
Desa(Bankeupemdes) yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2019, dan
berdasarkan pada DPA PPKAD Nomor : 00412/DPA/2019 mengenai Bantuan Keuangan Pemerintah
Desa RTLH tahun 2019 dan SK Nomor :…………………….
bersama ini Pemerintah Desa Kalisatkidul mengajukan Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan
Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah untuk kegiatan Peningkatan Kualitas Rumah Tidak Layak
Huni (RTLH) di Desa Kalisatkidul, Kecamatan Kalibening, Kabupaten Banjarnegara.

Total Dana Bankeupemdes RTLH untuk melaksanakan kegiatan dimaksud adalah sebesar
Rp30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah)dari APBD Provinsi Jawa Tengah.

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar Dana Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH
dapat disalurkan melalui Rekening kami :

Desa : Kalisatkidul
Kecamatan : Kalibening
Kabupatan : Banjarnegara
No. Rekening Desa : 3141063145
Bank Penyalur : Bank Jateng
Nama Kepala Desa : Nadlirin,S.Ag
Nama Bendahara Desa : Taryono

Terlampir kami sampaikan pula kelengkapan persyaratan pencairan bantuan. Demikian

permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala Desa Kalisatkidul CAMAT KALIBENING

(NADLIRIN,S.Ag) ( .......................................... )
Penata TK.I
NIP :
Tembusan :
1. Tim Pelaksana Kegiatan
 KWITANSI

Telah terima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sejumlah : Rp. 30.000.000,-
Guna membayar : Dana Bankeupemdes Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)
Di Desa Kalisatkidul Kecamatan Kalibening Kabupaten Banjarnegara
Terbilang : ( Tiga Puluh Juta Rupiah )

Kalisatkidul, ................................... 2019

Kepala Desa Kalisatkidul Bendahara Desa Kalisatkidul

NADLIRIN,S.Ag TARYONO
FOTO COPY HALAMAN DEPAN REKENING DESA AKTIF
DAN BERLEGALISIR BANK JATENG
 FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA

1.

2.
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NADLIRIN,S.Ag
Umur : 45 Tahun
Alamat : Kalisatkidul RT 02 RW 04
Jabatan : Kepala Desa Kalisatkidul

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab :

1. Sanggup untuk mencairkan bantuan dan membuat berita acara pencairan bantuan
2. Setelah penyaluran bantuan keuangan kepada pemerintah desa masuk ke rekening desa, paling
lambat 15 hari kegiatan wajib dilaksanakan
3. Bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan kegiataan yang dibiayai dari dana bantuan
keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah.
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai
oleh sumber pembiayaan yang lain).
5. Kesanggupan membuat laporan pertanggungjawaban untuk rehabilitasi RTLH, disampaikan
kepada Gubenur Jawa Tengah Cq. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
dengan tembusan Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah dan Kepala Biro
Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah, setelah kegiatan selesai atau
paling lambat tanggal 10 Januari 2020.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Kalisatkidul,.....................................2019
KEPALA DESA KALISATKIDUL

(NADLIRIN,S.Ag)
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
KASI/KAUR DI PEMERINTAHAN DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDARNO
Umur : 33 Tahun
Alamat : Kalisatkidul RT 04 RW 03
Jabatan : Kasi/KAUR di Pemerintahan Desa Kalistkidul

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggungjawab untuk melaksanakan kegiatan secara transparan,
tepat sasaran, tepat waktu, tepat mutu, tertib administrasi, sesuai Rencana Penggunaan Dana yang telah
disetujui serta melaporkan hasil kegiatan dan perkembangannya kepada Kepala Desa secara periodik.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Kalisatkidul,.....................................2019
Kepala Desa Kalisatkidul Kasi/Kaur di Pemerintahan
Desa Kalisatkidul

NADLIRIN,S.Ag SUDARNO

HARGA SATUAN BAHAN dan ALAT

 Desa : Kalisatkidul
Kecamatan : Kalibening
Kabupaten : Banjarnegara

Harga Satuan
No Jenis Barang/ Jasa Vol Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5
1 Batu Belah 6 M3 200.000
2 Cemen (PC) 90 Zak 69.000
3 Pasir Pasang 18 M3 350.000
4 Besi 8 30 Btg 55.000
5 Besi 6 15 Btg 35.000
6 Paku Biasa 12 12 Kg 25.000
7 Kawat 6 Kg 25.000
8 Benang 15 Roll 5.000
9 Batako 2.250 Bh 4.000
10 Seng 60 Lbr 50.000

Kalisatkidul, ................................. 2019

Ketua Tim Pelaksana
Kegiatan/Panitia
Pembangunan/Pokmas
Desa Kalisatkidul

( SUDARNO )
FC SERTIFIKAT/LETTER C/SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH OLEH
KEPALA DESA

FC SERTIFIKAT
Atau FC Letter C , atau Surat Keterangan dari Kepala Desa