Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
DI RUMAH SAKIT
□ Keperawatan / □ Kebidanan
SOP:………………………………. …………………………
Indikator: ………………………………………………………… Code:
…
Jenis Monitoring: Rutin /Jangka Pendek
RS/PUSKESMAS: ………………………….Ruangan/Program:.............
Tgl: / / Tgl: / /
No Kegiatan
Ya Tidak Ya Tidak
A Persiapan
1.
2.
3.
4.
5.
B Prosedur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10
dst
C % Pencapaian:
% Penyimpangan
Sebab Penyimpangan U: U:
D Umum
K: K:
Khusus
Nama & ttd Nama & ttd
E Yang memonitor
( ) ( )
( ) ( )
Kepala Ruangan/Unit,
( )
NIP:
CHECK-LIST MONITORING
PUSKEMAS
□ Keperawatan / □ Kebidanan
SOP:……………………………….
Indikator: …………………………………………… ………………Code:
…
Jenis Monitoring: Rutin / Jangka Pendek
Puskesmas:……………….. ..............
A Persiapan
1.
2.
3.
4.
5.
dst
B Prosedur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
dst
C % Pencapaian:
% Penyimpangan
Sebab Penyimpangan U: U: U:
D Umum
K K:
Khusus K:
Nama & ttd Nama & ttd Nama & ttd
E Yang memonitor
( ) ( ) ( )
Nama & ttd Nama & ttd Nama & ttd
F Yang dimonitor
( ) ( ) ( )
Supervisor Perawat/Bidan,
( )
NIP:
LAPORAN HASIL MONITORING
DAN RENCANA TINDAK LANJUT
DI....................................
RANGAN:…………..
BULAN:………………….
K:
2 U:
K:
3 U:
K:
4 U:
K:
5 U:
K:
6 U:
K:
7 U:
K:
8 U:
K:
9 U:
K:
10 U:
K:
RATA-RATA
KESIMPULAN:
Keterangan: Ka.Ruangan/Supervisor
Code …..= IKK………………..
Code …..= IKK………………..
Code …..= IKK ……………….
Code …..= IKK……………….. ( )