Вы находитесь на странице: 1из 4

CHECK-LIST MONITORING

DI RUMAH SAKIT
□ Keperawatan / □ Kebidanan
 SOP:………………………………. …………………………
 Indikator: ………………………………………………………… Code:

 Jenis Monitoring: Rutin /Jangka Pendek
 RS/PUSKESMAS: ………………………….Ruangan/Program:.............

Tgl: / / Tgl: / /
No Kegiatan
Ya Tidak Ya Tidak

A Persiapan
1.
2.
3.
4.
5.

B Prosedur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10
dst

C % Pencapaian:

% Penyimpangan
Sebab Penyimpangan U: U:
D  Umum
K: K:
 Khusus
Nama & ttd Nama & ttd
E Yang memonitor
( ) ( )

F Yang dimonitor Nama & ttd Nama & ttd

( ) ( )

G Feedback & Kesepakatan Tindak Lanjut

Kepala Ruangan/Unit,

( )
NIP:
CHECK-LIST MONITORING
PUSKEMAS
□ Keperawatan / □ Kebidanan
 SOP:……………………………….
 Indikator: …………………………………………… ………………Code:

 Jenis Monitoring: Rutin / Jangka Pendek
 Puskesmas:……………….. ..............

Tgl: / / Tgl: / / Tgl: / /


No Kegiatan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

A Persiapan
1.
2.
3.
4.
5.
dst
B Prosedur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
dst

C % Pencapaian:

% Penyimpangan
Sebab Penyimpangan U: U: U:
D  Umum
K K:
 Khusus K:
Nama & ttd Nama & ttd Nama & ttd
E Yang memonitor

( ) ( ) ( )
Nama & ttd Nama & ttd Nama & ttd
F Yang dimonitor

( ) ( ) ( )

G Feedback & Kesepakatan Tindak


Lanjut

Supervisor Perawat/Bidan,

( )
NIP:
LAPORAN HASIL MONITORING
DAN RENCANA TINDAK LANJUT
DI....................................
RANGAN:…………..
BULAN:………………….

NAMA CODE INDIKATOR JENIS


NO …. …. …. …. PENYIMPANGAN RTL
% % % %
1 U:

K:
2 U:

K:
3 U:

K:
4 U:

K:
5 U:

K:
6 U:

K:
7 U:
K:
8 U:

K:
9 U:

K:
10 U:

K:
RATA-RATA
KESIMPULAN:

Keterangan: Ka.Ruangan/Supervisor
Code …..= IKK………………..
Code …..= IKK………………..
Code …..= IKK ……………….
Code …..= IKK……………….. ( )

Вам также может понравиться