FORM PERMOHONAN DOMISILI BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Alamat Rumah :
:
Nomer Telephone :
Faksimili :
E-mail :
Nomor Identitas :

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Keterangan Domisili Badan Usaha sebagai mana
tersebut dibawah ini

Nama Badan Usaha :

Alamat Badan Usaha :
:
Jenis Usaha/ Klasifikasi :
:
Status Bangunan : Sewa
Jumlah Karyawan : 5 Orang
Penanggung Jawab/ Pimpinan:

Sebagai Bahan pertimbangan bersama ini kami lampirankan data sebagai berikut ;

1. Surat permohonan
2. Surat pengantar dari RT/ RW
3. Foto copy KTP Penanggung Jawab
4. Foto copy Kartu Keluarga (KK) Penanggung Jawab
5. Foto copy NPWP Perusahaan
6. Foto copy Akte Pendirian Badan Usaha
7. Foto copy Surat Perjanjian Sewa Menyewa
8. Foto copy SPPT – PBB
9. Foto Gedung dan Ruangan
10. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen dengan KOP perusahaan (Bermaterai
6000 Rupiah)
11. Foto copy SIUP / TDP
12. Domisili Usaha Asli Tahun Sebelumnya (Bagi Perpanjangan Domisili)
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi hokum sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.

JAKARTA, 05 November 2015

Pemohon

………………………