PROGRAM PEMBERANTASAN KUSTA NASIONAL

Blister MDT - Form Permintaan Triwulan III

Puskesmas : Nyompok
Kabupaten / RS : Serang Permintaan Triwulan : I (satu )
No Items MB-D MB-A PB-D PB-A
Jumlah kasus yang mendapat pengobatan pada akhir
1 triwulan sebelumnya ( terdaftar )
Kebutuhan blister MDT untuk mengobati perkiraan
2 kasus pada poin -1 untuk 3 bulan ( poin 1x3 )

3 Perkiraan kasus baru pada triwulan ini

Kebutuhan blister MDT untuk mengobati perkiraan
4
kasus pada poin -3 untuk 3 bulan ( poin 3x3 )
5 Total kebutuhan triwulan ini / permintaan ( poin 2 + 4 )
6 Stok blister pada saat mengisi formulir ini
Kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk triwulan ini /
7
permintaan ( no. 5 + no. 6 )

8 Stock baffer MDT untuk 1 bulan ( no. 1 + 3) x 1 bulan

Total kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk
9
triwulan ini / permintaan ( no. 7 + no. 8 )

10 Jumlah penderita dengan reaksi berat

Kebutuhan prednison untuk mengobati penderita
11
no. 10 ( no.10 x 336 tablet )
12 Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang
Kebutuhan lamprene untuk mengobati penderita no. 12
13
( no. 12 x 360 tablet )
14 Kartu penderita kusta

Mengetahui Serang, 7 November 2018

Kepala UPT Puskesmas Nyompok Pengelola Program Kusta

dr Siti Mulhaidah Haerudin

NIP : 19780310 201001 2 010 NIP : 19740507 200601 1 010