PROGRAM PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

IKRAM WOUND CARE CLINIK (IWCC)
13 S/D 31 MEI 2019

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES MARENDENG MAJENE
2019
 BAB I
INFORMASI UMUM
MATA AJAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. DESKRIPSI MATA KULIAH

Keperawatan Medikal Bedah tahap profesi dilaksanakan pada semester I dengan
bobot SKS 8 yang ditempuh dalam waktu 11 minggu dengan prasyarat telah melewati
tahap akademik. Khusus untuk praktik perawatan luka terdiri dari 1.5 sks dalam waktu 2
minggu.
Mata ajar Keperawatan Medikal Bedah tahap profesi ini adalah penerapan
kompetensi MKK, MKB,MBB,MPB,MPK pada mata ajar PPKDM I dan II, keperawatan
dewasa I, dewasa II , praktek keperawatan dewasa I dan II , termasuk pasien pre dan post
operasi yang berada pada semester III, IV. V, VI, VII.
Fokus mata ajar yaitu tentang keterampilan keperawatan yang mengacu padaasuhan
keperawatan perawatan luka.
Pengalaman belajar ini meliputi diskusi, pembahasan kasus, bedside teaching,
pengalaman belajar klinik dan pengalaman belajar lapangan.
Pengalaman belajar di klinik ini akan memberikan pengalaman pelayanan asuhan
keperawatan medikal bedah secara komprehensif pada berbagai system tubuh khususnya
perawatan luka.
 BAB II
SASARAN – SASARAN PEMBELAJARAN

Mata Ajar : Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

TIU : Pada akhir mata ajar ini, mahasiswa mampu menerapkan asuhan
keperawatan medikal bedah khususnya keperawatan luka
TIK :
1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada pasien dengan berbagai gangguan
sistem khususnya pada luka
2. Mahasiswa mampu membuat analisa dan klasifikasi data pada pasien dengan berbagai
gangguan sistem khususnya pada luka
3. Mahasiswa mampu menuliskan/menetapkan diagnosa keperawatan. pada pasien dengan
berbagai gangguan sistem khususnya pada luka
4. Mahasiswa mampu menyusun tujuan dan kriteria hasil pada pasien dengan berbagai
gangguan sistem khususnya pada luka
5. Mahasiswa mampu menyusun rencana tindakan keperawatan.
6. Mahasiswa mampu melaksanakan rencana keperawatan, penyuluhan kesehatan, dan
melaksanakan ketrampilan keperawatan sesuai standard.
7. Mahasiswa mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan berbagai
gangguan sistem khususnya pada luka.
8. Mahasiswa mampu menerapkan aspek etik dan legal dalam menerapkan asuhan keperawatan
pada pasien dengan berbagai gangguan sistem khususnya pada luka.
9. Mahasiswa mampu mendokumentasikan dalam tatanan nyata asuhan keperawatan pada
pasien dengan berbagai gangguan system khususnya pada luka.

SASARAN PEMBELAJARAN PENUNJANG :

1. Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan Luka
a. Mampu melaksanakan pengkajian meliputi :
 Type luka
 Type penyembuhan
 Tissue loss
 Penampilan klinis
 Lokasi luka
 Pengukuran luka
 Eksudat
 Kulit sekitar
 Nyeri
  Implikasi psikologis
b. Mampu menentukan diagnosa keperawatan.
c. Mampu membuat rencana tindakan keperawatan.
d. Mampu melakukan tindakan sesuai rencana asuhan keperawatan
 Prinsip manajemen luka (TIME Aproach): Time aproach, inflamation and
infection control, moisture balance, ephitelial advancement.
 Wound dressing
e. Mampu melakukan evaluasi asuhan keperawatan
f. Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan, tindakan yang dilakukan pada
pasien termasuk respon klien dan SOAP.
 BAB III
TATA TERTIB

A. UMUM :
Praktek KMB (perawatan luka) dilaksanakan selama 4 minggu
Setiap kelompok dipimpin oleh ketua kelompok
Pakaian lengkap yang telah disepakati
Mahasiswa dibagi dalam 4 kelompok
Dinas 7 hari
Mahasiswa dikatakan lulus program profesi ners jika telah lulus di semua bagian.
Apabila mahasiswa tidak hadir (tanpa surat keterangan) 1 hari, maka diharuskan
mengganti selama 2 hari.
Ketidakhadiran selama 3 hari berturut–turut tanpa berita atau tanpa surat keterangan,
dinyatakan tidak mengikuti bidang mata ajar / tidak lulus untuk bidang mata ajar yang
dilalui.
Setiap mahasiswa wajib membawa perlengkapan dasar berupa :
Tensimeter
Stetoskop
Spatel lidah
Penlight
Termometer
Meteran
Hammer
Handscoon & masker
B. KHUSUS :
Individual
Setiap mahasiswa memiliki 1 kasus kelolaan untuk dilaporkan/dikumpulkan ke
pembimbing setiap minggu.
Kasus kelolaan/askep kelolaan meliputi : LP dan asuhan keperawatan
Melakukan kegiatan penyuluhan dengan menyertakan SAP, pre planning, leaflet,
flipchart, sesuai kebutuhan dan membuat laporan penyuluhan.
C. PENGUMPULAN TUGAS
1. Laporan asuhan keperawatan selama 1 minggu adalah kasus kelolaan
2. Setiap akhir minggu praktik mahasiswa menyerahkan LP ASKEP DAN ASUHAN
KEPERAWATAN KELOLAAN, daftar hadir pada pembimbing.
3. Laporan penyuluhan dikumpulkan paling lambat 3 hari setelah kegiatan pada
pembimbing
 BAB IV
EVALUASI

Evaluasi proses pembelajaran meliputi :

1. Ujian Praktek : 50 %
Yang meliputi :
a. Ujian askep pasien 30 %
b.Ujian klinik (keterampilan) 20 %
2. Laporan asuhan keperawatan kasus kelolaan : 15 %
3. Kehadiran dan sikap : 10 %
4. Seminar keperawatan : 10 %
5. Target ketrampilan terpenuhi minimal 75 % : 10 %
6. Penyuluhan :5%
 FORMAT UJI KOMPETENSI KLINIK

Nama mahasiswa :
NIM :
Uji kompetensi : Melakukan asuhan keperawatan pada klien dalam memenuhi kebutuhan
: ...................................................................................
Sub kompetensi : Memberikan tindakan ……………………………………………

KOMPETEN
NO KOMPONEN PENILAIAN KET
YA TIDAK
A KETERAMPILAN (BOBOT 40%) 100 0
1 Mengkaji kebutuhan klien (lingkup
kompetensi yang dinilai)
2 Melakukan persiapan alat yang dibutuhkan
3 Melakukan tindakan sesuai SOP
4 Mendokumentasikan asuhan keperawatan
B PENGETAHUAN (BOBOT 40%)
6 Anatomi fisiologi terkait gangguan KDM
tertentu
7 Patofisiologi terkait gangguan KDM
tertentu
8 Pengetahuan alat dan fungsinya
9 Prinsip-prinsip tindakan
Aspek legal dokumentasi keperawatan
Tahapan hubungan dan komunikasi
terapeutik
SIKAP (BOBOT 20%)
10 Berkomunikasi secara terapeutik (sesuai
tahapan dan menggunakan tehnik yang
sesuai)
11 Bekerja dengan cermat dan hati-hati
12 Tanggung jawab terhadap tugas
13 Tanggap terhadap respon klien
Bekerja secara sistematis
TOTAL SKOR

Batas lulus : Majene, 2019

1. Skor keterampilan harus 100 Pembimbing
(menguasai seluruh point)
2. Pengetahuan minimal B
3. Sikap minimal B
( )
 RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN

NO KOMPONEN YANG DINILAI NILAI PENCAPAIAN KOMENTAR

1 Pengetahuan anatomi dan fisiologi terkait
gangguan KDM (spesifik)
2 Menghubungkan data dengan
gangguan/masalah KDM (menganalisa
masalah dengan tepat)
3 Kemampuan menghubungkan teori dan
masalah yang terjadi dalam kasus kelolaan
4 Menguasai kasus kelolaan (dapat
menjelaskan secara detail kondisi klien dan
perkembangannya)
5 Kemampuan berargumentasi
6 Mampu mengendalikan emosi selama
proses tanya jawab
7 Interaktif dan komunikatif
8 Menjelaskan aspek etik dan legal terkait
tindakan keperawatan dan dokumentasi
TOTAL SKOR

Majene, 2019

Pembimbing

( )
 PEDOMAN PENILAIAN PENYULUHAN

JUDUL PENYULUHAN :
MAHASISWA :
PASIEN / RUANGA :
PENGUJI :
NILAI :
NO URAIAN ( 5 % ) NILAI KETERANGAN
( 0 – 100 )
I SAP :
Judul sesuai dengan kebutuhan klien
pengertian
TIU
TIK
Garis besar Materi

II Menjelaskan materi yang diberikan

III Menjelaskan TIK dan TIU
IV Penjelasan yang diberikan dapat dimengerti oleh
klien
V Materi yang diberikan sesuai dengan TIK dan
TIU
VI Tindakan yang dilakukan didokumentasikan
dalam catatan keperawatan
NILAI
 PENILAIAN SIKAP

RENTANG NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI KET
4 3 2 1
KEDISIPLINAN
1 Datang dan pulang tepat waktu
2 Menggunakan seragam dan atribut
3 Mematuhi peraturan yang berlaku di
ruangan maupun di institusi
4 Memenuhi kehadiran 100%
5 Memasukkan laporan tepat waktu
KEAKTIFAN
6 Mempunyai inisiatif dalam bekerja
7 Mempunyai motivasi tinggi dalam bekerja
8 Memberikan motivasi pada teman/tim kerja
9 Mempunyai gagasan untuk perbaikan diri
dan kelompok
KERJASAMA
10 Terlibat secara aktif dalam kelompok atau
tim kerja di ruangan
11 Melakukan kerjasama secara efektif dengan
tim kerja/kelompok di ruangan (saling
menolong)
12 Tanggung jawab terhadap tugas yang
diberikan
13 Dapat menerima masukan dari orang lain
HUBUNGAN
14 Percaya diri
15 Mampu membina hubungan saling percaya
dengan klien-keluarga-tim kesehatan lain
16 Perhatian terhadap klien
17 Menghargai orang lain
18 Berkomunikasi secara efektif dengan klien
19 Berkomunikasi secara efektif dengan
sesama perawat (mahasiswa ners)
20 Berkomunikasi secara efektif dengan
perawat ruangan dan tim kesehatan lain
21 Membina dan meningkatkan hubungan
antar manusia
TOTAL SKOR
Majene, 2019
Pembimbing

( )
 BAB VI
MATRIKS, JADWAL DAN KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan praktek klinik ners adalah meliputi :

1. Sehari sebelum praktek ners, koordinator bagian/ M.A memberikan penjelasan BPKM.
2. Dirumah klinik, mahasiswa diterima oleh pimpinan klinik dan dihadiri oleh pembimbing
bagian M.A/ bagian dan koordinator Ners
3. Mahasiswa dibagi dalam kelompok/ruangan. Pembagian kelompok ditetapkan oleh
koordinator M.A/ bagian
4. Orientasi dilakukan oleh pembimbing institusi dan lahan
5. Jadwal praktek/dinas dan kegiatan disusun oleh ketua kelompok mahasiswa disetujui oleh
koordinator M.A dan diketahui oleh Koordinator Ners.
 KELOMPOK PRAKTIK KLINIK PERAWATAN LUKA DEPARTEMEN KMB

KELOMPOK I KEPLOMPOK II KELOMPOK III

(13-18 MEI 2019) (20-25 MEI 2019) (27-31 MEI 2019)

HARMAWATI LISDAYANTI MUSDALIFAH

SARI INTAN NURWAHYUTI SRI HASTUTI

HASRIANI FATMAWATI NURMADINA

HERLINA LESTARI RESKYANTI DINDA NOVITASARI

SAHWAN WIDYAWANTI Z SUANTI

ERWIN (B) BUDIMAN P. FATIMAWATI (B)

DIANA (B) WARDIMAN

 WOUND CARE ASSESSMENT

II. IDENTITAS DIRI KLIE

Nama Pasien :

Tempat/Tgl.Lahir :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Sts. Perkawinan :

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Lama kerja :

Tgl. Masuk RS :

Ruangan :

No.RM :

Tgl.Pengkajian :

Sumber Informasi :

Keluarga yang dapat di hubungi :

III. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/keluhan utama :

2. Faktor Pencetus :

3. Lamanya Keluhan :

4. Timbulnya Keluhan :

5. Faktor yang memperberat :

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri : -

Oleh orang lain :

7. Riwayat Diagnosa medis

a. ……………………………………… Tanggal ……………………………….

b. ………………………………………Tanggal…………………………………
 c. ……………………………………… Tanggal …………………………………

d. ……………………………………… Tanggal …………………………………

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak :

b. Kecelakaan :

c. Pernah dirawat :

d. Operasi :……………………………………………………………

2. Alergi
Tipe Reaksi Tindakan

3. Imunisasi
Tipe Reaksi Tindakan

4. Kebiasaan : Merokok / kopi / obat / alcohol / lain-lain

Komentar :

Obat-obatan :

Lamanya …………………………………………………………………………………..

Sendiri ……………………………………………………………………………………

Orang lain ………………………………………………………………………………….

5. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :

 Berat badan : Kg Tinggi badan : Cm LLA : Cm

 Jenis makanan :
 Makananan yang disukai :
 Makanan yang tidak disukai :
 Makanan pantangan :
 Nafsu makan : ( ) Baik
( ) Sedang – alasan ; mual / muntah / sariawan

( ) Kurang - alasan ; mual / muntah / sariawan

 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :

( ) Bertambah …….. Kg ( ) Tetap …..… Kg ( V ) Berkurang

Perubahan Setelah Sakit :

Jenis diet biasa Nafsu makan baik…………………………..

Rasa mual ( + / - ) Muntah ………………………………………………

 Intake cairan : cc/hr Out put cairan cc/hr

Porsi makan porsi/hari

6. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :

A Buang Air Besar

Frekuensi : kali Perhari Penggunaan pencahar : …...

Waktu : Pagi / siang / sore / malam

Konsistensi : ………………………………………………………

B Buang Air Kecil

Frekuensi : kali perhari

Waktu : Pagi / siang / sore / malam

Bau :

Perubahan Setelah Sakit :

A BAB :
B BAK :
7. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :

 Waktu Tidur (jam) :

 Lama tidur / hari : jam
 Kebiaasaan pengantar tidur :
 Kebiasaan saat tidur :
 Kesulitan dalam tidur
( ) Menjelang tidur

( ) Sering / mudak terbangun

( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur

Perubahan Setelah Sakit :

8. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum Sakit :

A Kegiatan dalam pekerjaan :

B Olah raga :
Jenis : Frekuensi :

C Kegiatan diwaktu luang :

 Perubahan Setelah Sakit :

9. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :

a. Jenis pekerjaan : Lamanya : tahun

b. Jumlah jam kerja : jam Lamanya : …………………
c. Jadwal kerja :
Perubahan Setelah Sakit :

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :

: Laki-Laki : Meninggal …… : Satu Rumah : Klien

: Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui

Komentar :

VI. RIWAYAT LINGKUNGAN

Kebersihan / Bahaya / Polusi :

VII. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : Kacamata / alat pendengaran / tidak ada
b. Kesulitan yang dialami :
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit,

( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin

 ( ) membaca & menulis

2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini :

Harapan setelah perawatan :

Perubahan setelah sakit :

3. Suasana hati : klien nampak sedih

Rentang perhatian : ……………………………………………………………

4. Hubungan / komunikasi
a. Bicara
( ) Jelas Bahasa Utama : Indonesia

( ) Relevan

( ) Mampu mengekspresikan Bahasa Daerah :

( ) Mampu mengerti orang lain

b. Tempat Tinggal.
( ) Sendiri

( ) Bersama , yaitu :

c. Kehidupan Keluarga.
1. Adat istiadat yang dianut :

2. Pembuat Keputusan Keluarga :

3. Pola komunikasi :

4. Pola keuangan : ( ) Memadai ( ) Kurang

d. Kesukitan dalam keluarga.

( ) Hubugan dengan orang tua

( ) Hububungan dengan sanak saudara

( ) Hubungan perkawinan

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
( ) Fertilitas ( ) Mensturasi. Lainnya : …………………………

( ) Libido ( ) Kehamilan. ………………………

( ) Ereksi ( ) Alat kontrasepsi. ………………………

b. Pemahaman tentang seksual : ………………………………………………

6. Pertahanan koping
1. Pengambilan keputusan.
( ) Sendiri

( ) Dibantu orang lain :

2. Yang disukai tentang diri sendiri : …………………………………………..

3. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ………………………………………..
4. Yang dilakukan jika stres :
 ( ) Pemecahan ( ) Makan

( ) Tidur ( ) Makan obat

( ) Cari pertolongan

( ) Lain (diam/marah/dll) : …………………………………………………

5. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :

7. Sistem nilai dan kepercayaan.

a. Siapa atau apa sumber kekuatan :
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( ) Ya ( )Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS :

8. Tingkat perkembangan.
Usia :

VIII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Keadaan Umum :
Tanda-tanda Vital :TD : mmHg N : x/m
o
P : x/menit S : C

2. Kepala : Bentuk
Keluhan yang berhubungan :

Pusing / sakit kepala / :

3. Mata : Ukuran pupil : mm

Reaksi terhadap cahaya :

Konjungtiva :

Lain-lain :

4. Hidung : Reaksi alergi :

Perdarahan :

Mulut dan Tenggorokan : Caries :

Kulit / gangguan bicara :

Kesulitan menelan :

Pemeriksaan gigi terakhir :

5. Dada & Paru-paru : Suara napas :

6. Jantung dan sirkulasi : Nadi perifer : ………………………………………
 Capilarry refilling detik , Distensi vena jugularis : …… cm

Suara jantung tambahan :

Nyeri ………………………………Palpitas i ( + / - ) Baal ( + / - )

Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) :

Clubbing ( + / - ) Syncop ( + / - ) Rasa pusing ( + / - )

Monitoring hemodinamik ………………………….. mm H2O

7. Abdomen : Peristaltik usus ………..…x/menit Lingkar perut : ……… cm

Nyeri tekan ………………………. Pembesaran hati ……………

Massa ………………………………… Luka ………………………

8. Genitalia dan Status Reproduksi : Kehamilan ………………………………

Buah dada ……………………………. Perdarahan ………………

Pemeriksaan pap smear terakhir ……………………………………

Hasil …………………………………… Fluor Albus ……………

Prostat ………………………… Penggunaan kateter ……………

9. Status Neurologis : GCS  E : …… M …….. V ……..

Refleks Patologis : Kernig sign ( + / - ) Laseq Sign ( + / - )

Brusinsky ( + / - ) Babinsky ( + / - ) Chaddock ( + / - )

………………………………………………………………………

10. Ekstremitas : Keadaan ekstremitas

Kekuatan :

K: RF :

RP :

IX. PENGKAJIAN LUKA

a. Tipe luka ( ) Akut ( ) kronik
b. Tipe Penyembuhan

( ) Primary Intention Healing ( ) Delayed Primary Intention Healing.

( ) Secondary Intention Healing.

c. Kehilangan jaringan.( ) Superficial Thickness. ( ) Partial Thickness.

( ) Full Thickness.
 d. Penampilan klinis. ( ) Necrotic atau hitam. ( ) Sloughy atau kuning.
( ) Granulating atau merah. ( ) Epitheliating atau pink.

e. Lokasi Luka :
f. Pengukuran luka
( ) Two dimensional assessment ( ) Three dimensional assessment

Lampirkan foto luka

g. Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Atau Menghambat Penyembuhan

Diabetes Anemia Rheumatoid Arthritis Smoking
IBD keganasan Gangguan pembuluh darah benda asing pada luka
Infeksi √ immobilitas radiotherapi perilaku pasien
Faktor tak diketahui dll
h. Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan
Steroid sitotoksin immunosuppressants NSAIDS
Antibiotik TT dll
i. Status nutrisi
Baik NGT Berat dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
Sedang Suplemen nutrisi Berat diatas rata-rata dibanding tinggi badan
Jelek IV/TPN Berat rata-rata sesuai dengan tinggi badan
BB turun: Kg Berat badan saat ini
j. Posisi luka (beri nomor untuk setiap luka)

Depan Belakang

Anterior Posterior Medial Lateral Plantar Dorsal

 PENGKAJIAN KLINIS – LOWER LEG WOUNDS

Kanan Kiri

Posterior Tibial - Kondisi tidak ada atau menghilang

atau mudah (state if absent or diminished or easify Tdk Dikaji Tdk Dikaji
palpable)
Denyut(pulsese)
Dorsalis Pedis – kondisi jika tidak ada / menghilang
atau mudah (state if absent or diminished or easify Tdk Dikaji Tdk Dikaji
palpable)

Pengukuran Mata kaki (Ankle) Cm ….. Cm …..

(Measurements) Betis (Calf) Cm ….. Cm …..

Pengkajian rasa – sensitif terhadap sentuhan dan rasa

Neurological
sakit (Assess for feeling – sensitivity to touch and pain)

NB :Idealnya luka kaki bawah seharusnya dilakukan

ABPI (Ankle
pembacaan ABI pada bagian kaki yang terluka
Brachial Pressure
(Ideally lower leg wounds should have on ABI reading
Index) taken on the leg with the wounds)

PLANTAR DORSAL

Kanan Kiri

Posterior Tibial – Kondisi palpasi tidak ada,

menghilang atau mudah (state if absent or diminished
or easily palpable)
Denyut (Pulses)
Dorsalis Pedis – Jika kondisi palpasi tidak ada
,menghilang atau mudah (state if absent or diminished
or easily palpable)

Pengukuran Cm ….. Cm …..

(Measurements) Cm ….. Cm …..

Pengkajian rasa – sensitive terhadap sentuhan dan rasa

Neurological
sakit (assess for feeling – sensitivity to touch and pain)

ABPI (Ankle
 Brachial Pressure
Index)

LUKA 1 Stadium Luka /Kategori

Tampilan Klinis – Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan

40 % Pink-epithelialisation 50% Red-granulating 10 % Yellow-Slough  Black-Necrotic

 % Hypergranulation  Greeen-Infected  Other (specify)

Exudate

Jumlah (Amount)  Banyak (Heavy)  Sedang (Moderate)  Sedikit (Low)  Tidak ada (Nil)

 Serous  Haemoserous  Purulent  Haemopurulent

Type
 Blood  Other  Malodour  Nil Odour

Kulit sekitar

 Normal  Kering (Dry)  Selulit (Cellulitic)  Odematous

 Maserasi (Macerated)  Eczema  Venous staining  Erythema

Rasa sakit

 Tidak ada  Sedikit (Minimal)  Sedang (Moderate)  Sangat sakit (Extreme)

(Nil)

 Constant  Intervensi (At Intervention)  Malam hari  Other

(Noctumal)

Ukuran - cm

Panjang (Length) 13 cm Tinggi (Depth) 0,5 cm Lebar (Width) 10 cm Volume___________(ml)

 Acetate Tracing  Photograph

Tujuan Perawatan Luka Jangka Pendek

Expected Date Achieved Date Not

Aplicable

Tidak ada jaringan nekrptik (jika berhubungan) dalam 2 minggu

(absence of nrcrotic tissue (if relevant) within 2 weeks)

Jika lebih dari 2 minggu membutuhakan penyesuaian tanggal yang

diharapkan (if more than 2 weeks required alter expected date
accordingly)

Identifikasi perencanaan perawatan dibutuhkan intervensi untuk

 mencapai hasil yang maksimal (Identify in nursing care plan nursing
interventions required to achieved outcome)

Ketiadaan tanda-tanda klinis dan gejala infeksi dalam 2 minggu

(Absence of clinical sifns of syntoms of infection within 2 weeks)

Kulit sekitar sehat dan oudem sekitar berkurang dalam 2 minggu

(Healthy surrounding skin and a decrease in oedema within 2 weeks)

Waktu yang dibutuhkan untuk sembuh (expected time for healing)_____________minggu (weeks)

Tanggal sembuh yang diharapkan (expected date of healing)_______________________

Tanggal pengkajian (Date of Assessment) _________________ Inisial(Initial) _______________

Tanggal Kesembuhan (Achieved Date of Healing) ____________ Inisial

(Initial)_______________

NO ITEMS PENGKAJIAN

1 1 = PXL < 4 cm
UKURAN
LUKA 2 = PXL 4 < 16 cm

3 = PXL 16 < 36 cm

4 = PXL 36 < 80 cm

5 = PXL 80> 80 cm

2 1 =stage 1

KEDALAM 2 = stage 2
AN
3 = stage 3

4 = satge 4

5 = necrosis wound

3 1 = samar, tidak jelas terlihat

TEPI 2 = batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka luka

LUKA
3= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka

4= jelas, tidak menyatu dengan dasar uka, tebal

5= jelas, fibrotic, parut tebal/hyperkeratonic

GOA 1 = tidak ada

2 = goa < 2 cm dia are manapun

3 = goa 2-4 cm <50% pinggir luka

4= goa 2-4 cm > 50 % pinggir luka

5 = goa > 4 cm di area manapun

 5 TIPE 1 = tidak ada
EKSUDAT
2= bloddy

3 = serosangineous

4 = serous

5= purulent

6. JUMLAH 1 = kering
EKSUDAT
2 = moist

3 = sedikit

4 = sedang

5 = banyak

7 WARNA 1 = pink/ormal
KULIT
SEKITAR 2 = merah terang jika ditekan

3 = putih atau pucat atau hipopigmentgasi

4 = merah gelap/abu-abu

5 = hitam atau hiperpigmentasi

8 JARINGAN 1 = no swelling atau edema

YANG
EDEMA 2 = non pitting edema kurang dari 4 cm di sekitar luka

3 = non pitting edema > 4 cm di sekitar luka

4 = pitting edema < 4 cm di sekitar luka

5 = krepitasi atau pitting edema > 4 cm

9 JARINGAN 1 = kulit utuh atau stage 1

GRANULA
SI 2 = terang 100 % jaringan granulasi

3 = terang 50 % jaringan granulasi

4 = granulasi 25 %

5 = tidak ada jaringan granulasi

10 EPITELISA 1 = 100% epitelisasi

SI
2 = 75% - 100% epitelisasi

3 = 50% - 75% epitelisasi

4 = 25% - 50% epitelisasi

5 = < 25 % epitelisasi

SKOR TOTAL

PARAF DAN NAMA PETUGAS

STATUS KONDISI LUKA

Luka 1
 1 15 30 40

Jaringan Regenerasi Degenerasi

Sehat luka luka

(beri tanda x dan tanggal pada status kondisi luka)

X. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium ( Tanggal )

2. Radiologi

XI. TERAPI MEDIS

Obat – obatan :