Restaurations Préparations pour céramiques collées

esthétiques
en céramique

Préparations pour céramiques collées :

technique des masques
et préservation tissulaire
O. ETIENNE

RéSUMé SUME
L’amélioration concomitante des matériaux céramiques et des colles durant ces
dix dernières années a ouvert de nouveaux champs d’applications cliniques.
Parmi celles-ci, la réalisation de facettes en céramiques constitue l’expression la
plus conservatrice et la plus respectueuse des tissus dentaires. Cette préserva-
tion maximale des tissus sains assure à la fois le bénéfice du collage sur l’émail
et la possibilité de réintervention dans le temps. Afin de contrôler au mieux la
nécessaire mise en forme initiale, plusieurs protocoles de préparation ont été
proposés. Ils font appel à la notion de pénétration tissulaire contrôlée, grâce à
l’utilisation de fraises diamantées dédiées. La technique de préparation à travers
le masque esthétique constitue certainement la réflexion la plus aboutie en terme
de protocole de préparation. En effet, contrairement à d’autres propositions, cette
technique est fiable, reproductible et facile à mettre en oeuvre cliniquement.

IMPLICATION CLINIQUE
La préparation des dents destinées à recevoir des facettes céramiques requiert
une préservation maximale du support amélaire, plus favorable au collage
et garant de la pérennité.

L
Olivier ETIENNE1
DCD, MCU-PH
a dentisterie adhésive constitue
sans aucun doute une des révolu-
1
Faculté de chirurgie dentaire
de l’université de Strasbourg tions majeures des vingt dernières années
en Odontologie (1). Les progrès constants
en termes d’adhésion aux tissus dentaires,
associés aux améliorations mécaniques
des matériaux céramiques, ont permis le
développement d’une dentisterie esthé-
tique sans métal réservée jusque-là aux
plus audacieux tant les risques de fractures
étaient grands (2, 3).
Cette révolution adhésive a rapidement
rejoint le concept d’économie tissulaire en
offrant de nouvelles formes de préparation,
mélange de notions mécaniques classi-
ques et de propriétés spécifiques du col-
lage. Parmi ces dernières, il en est une qui
revêt une importance clinique cruciale : la
différence de qualité de l’adhésion entre la
Réalités Cliniques 2010. Vol. 21, n°4 : pp. 289 - 297
dentine et l’émail. En effet, de par la nature
très différente de ces deux substrats, le
collage amélaire est toujours supérieur au
collage dentinaire (4, 5, 6). Dès lors, le pra-
ticien doit systématiquement rechercher le
meilleur compromis entre une épaisseur de
matériau prothétique suffisante pour assu-
rer sa résistance et son esthétique (tableau
I), et une préservation maximale de l’émail
sur le support dentaire préparé. Compte
tenu de la translucidité variable des céra-
miques collées (7) et de la couleur initiale
du support, une attitude plus « agressive »
peut être nécessaire afin de masquer plus
efficacement une dyschromie (8). Dans le
même ordre d’idées, les facettes à armature
vitrocéramique demandent plus d’épaisseur
totale que les céramiques feldspathiques
montées directement sur le die réfractaire.
289
 Restaurations esthétiques en céramique

1a 1b

Fig. 1 - a) Vues vestibulaires et coupes sagittales médianes de trois incisives centrales maxillaires d’âge différent (de gauche à droite : patient
de 19 ans, 32 ans, 42 ans et 68 ans). Outre l’usure variable du bord incisif, l’épaisseur d’émail varie d’une dent à l’autre et au sein
de la même dent selon la hauteur.
b) Les altérations chimiques et/ou mécaniques conduisent à une épaisseur d’émail résiduelle extrêmement mince, voire inexistante.
Cette observation initiale est capitale dans l’élaboration d’un projet esthétique à base de céramiques collées.

A chaque fois que la situation clinique le permet, il convient • 0,3 et 0,5 mm dans le tiers gingival,
de privilégier une préparation amélaire peu invasive qui • 0,6 et 1,0 mm dans le tiers moyen,
augmente la longévité de la restauration (9, 10) et pré- • 1,0 et 2,1 mm dans le tiers incisal.
vient les sensibilités postopératoires (9). Cette prépara- Ces valeurs moyennes recouvrent toutefois des dispari-
tion doit tenir compte des épaisseurs variables de l’émail tés plus marquées et propres à chaque dent.
(fig. 1a). Outre l’âge du patient, cette épaisseur dépend
de son histoire dentaire et surtout des usures amélaires évolution des concepts
vestibulaires éventuelles (fig. 1b). Ces dernières peuvent
être accélérées par les agents abrasifs (pâtes dentifrices
de préparation
à forte proportion en bicarbonate) ou les agents chimi- Compte tenu de ce cahier des charges, plusieurs propo-
ques acides (boissons acides, agrumes…). L’observation sitions cliniques visant à limiter au strict minimum la pré-
clinique minutieuse devra mettre en évidence de telles paration des tissus dentaires ont été avancées et réunies
usures dès le stade du projet esthétique afin de guider au autour des notions de réduction progressive ou de péné-
mieux la réalisation du masque par le wax-up. tration contrôlée (12).
A l’état naturel, l’épaisseur amélaire vestibulaire sur les
dents antérieures est comprise, en moyenne (11), entre : Les méthodes de réduction progressive
La réduction progressive consiste à utiliser une référence,
soit une dent adjacente, soit la fraise de préparation, soit
encore une clé en silicone préopératoire, afin
Tableau I - Epaisseur minimale recommandée des différentes céramiques de contrôler progressivement et visuellement
sur un support non dyschromié. le volume dentaire éliminé.
Restauration indirecte Epaisseur minimale (en mm) La technique des rainures
en céramique collée L’approche la plus simpliste consiste à esti-
Vestibulaire Palatine Occlusale
mer, au cours de la préparation des dents, le
Couronne céramo-céramique
 volume retiré par rapport aux dents voisines.
1,2 1,2
(vitrocéramique) La perception tridimensionnelle étant très
Facette à armature pressée opérateur-dépendant, cette solution est for-
0,8 / 1,5
(leucite, disilicate de lithium) cément source de résultats très variables et
Facette feldspathique
peu en adéquation avec le respect de l’éco-
0,6 / nomie tissulaire. Afin d’améliorer cette procé-
(sans armature)
dure, des rainures ou cannelures verticales

290 Réalités Cliniques 2010. Vol. 21, n°4 : pp. 289 - 297
 Préparations pour céramiques collées

2a b c

Fig. 2a à c - Le recours à des rainures verticales, dont la profondeur est contrôlée visuellement et ne doit pas dépasser le diamètre de la fraise,
permet de réaliser une préparation homothétique. Le contrôle avec une clé en silicone préopératoire permet de confirmer cette homothétie.
Cependant, dans cette technique, aucune prise en compte du projet final n’est possible.

peuvent être réalisées dans la dent au début de la prépa-
ration, en veillant visuellement à ne pas pénétrer davan-
tage que le diamètre de la fraise (13, 14). Cette méthode
a le grand avantage de rationaliser la préparation. Cepen-
dant, comme la méthode précédente, elle se réfère exclu-
sivement au volume initial de la dent à restaurer. Si ce
volume doit être reproduit dans les mêmes proportions,
c’est une méthode de choix (fig. 2).
La technique des clés
Une évolution de cette première approche consiste à uti-
liser, comme référence pour la forme de la préparation, la
morphologie finale de la restauration. Cette dernière est
élaborée préalablement à la préparation sous la forme d’un
wax-up prévisionnel (15). A partir de ce modèle guide, il est
possible de confectionner soit une gouttière thermoformée
transparente, qui assure à la fois le contrôle des préparations
et le rôle de moule pour la prothèse transitoire, soit une ou
plusieurs clés de préparation en silicone (16). Cette option
a été très bien illustrée par Magne (17, 18, 19). Elle consiste
à préparer deux clés en silicone, découpées en lamelles
(l’une dans l’axe vertical et l’autre dans l’axe horizontal) qui
permettent d’évaluer tout au long de la préparation la réduc-
tion tissulaire effectuée. Si la méthode rejoint tout à fait les
principes de conservation maximale des tissus, elle assure
aussi la réduction suffisante et homothétique, garante de
l’homogénéité esthétique finale. Cependant, elle souffre à
la fois d’une complexité et d’une longueur de réalisation, le
recours aux clés de contrôle devant être fréquent.

3a d

b e

c f
Fig. 3 - La technique des clés en silicone nécessite la réalisation préalable d’un projet esthétique (a). Celui-ci est confectionné
sur un modèle en plâtre, duplicata du modèle d’étude (b, c) grâce à un wax-up. Plusieurs clés peuvent être préparées sur ce modèle guide
et seront sectionnées dans leur axe horizontal ou vertical (e). Pour être repositionnées facilement, ces clés doivent s’étendre
sur les muqueuses et les dents environnantes (d, e, f).
Réalités Cliniques 2010. Vol. 21, n°4 : pp. 289 - 297 291
 Restaurations esthétiques en céramique

Fig. 4 - Fraises dédiées aux techniques

de pénétration contrôlée. Le diamètre
de la partie diamantée et celui
du mandrin permettent de calculer
la profondeur de pénétration.
La longueur du mandrin doit offrir
l’accès à toute la hauteur de la dent.
Si tel n’est pas le cas (croix rouge),
l’instrument ne peut pas jouer
son rôle de blocage physique.

5a b c

Fig. 5a à c - Les fraises permettant une pénétration contrôlée doivent être utilisées parallèlement à la surface. Ainsi, une fois le contact
avec le mandrin, l’enfoncement ne peut plus être poursuivi. Lorsque la forme finale de la restauration reste identique à la forme initiale,
cette technique est suffisante.

Tableau II - Calibration des fraises de préparation contrôlée

Les méthodes de pénétration contrôlée
Référence Diamètre Diamètre de la Profondeur Au contraire des méthodes précédentes, la notion de péné-
(Komet) du mandrin fraise (ISO) de pénétration tration contrôlée permet de réaliser la réduction homothé-
868B 1,6 mm 2 mm (020) 0,4 mm tique et graduelle des tissus dentaires grâce à l’utilisation
de fraises (tableau II, fig. 4) dont la forme et la mise en
834 1,6 mm 2,1 mm (021) 0,5 mm
œuvre limitent physiquement les sources d’erreurs.
801 1 mm (col) 2,3 mm (023) 0,65 mm Elle trouve son indication aussi bien lors des préparations
801 1 mm (col) 2,9 mm (029) 0,95 mm pour couronnes que pour facettes de céramique collées.
La technique directe
Les premières propositions cliniques en ce sens prônent
l’usage de fraises dédiées, qui, par leur forme,
limitent la profondeur de pénétration (fig. 5).
Tableau III - Epaisseur d’émail moyenne au centre de chaque face dentaire,
En revanche, si dans cette technique la
d’après Naveau et coll. (23)
profondeur de pénétration est contrôlée et
Epaisseur d’émail moyenne selon la face dentaire concernée (en mm) connue, l’épaisseur initiale d’émail, elle, ne
Dents Vestibulaire Palatine/linguale Proximale Occlusale peut être évaluée. Or, celle-ci varie (tableau
max mdb max mdb max mdb max mdb III) à la fois naturellement d’une dent à
l’autre (20), mais aussi avec le temps (21,
Incisive 1 0,9 0,7 0,6 0,7 0,65 0,9 0,9
22) et les phénomènes d’usure d’étiologies
Canine 0,8 0,8 0,7 0,6 0,75 0,6 1,1 1 diverses. Par conséquent, aucune garantie
Prémolaire 1,3 1,25 1,4 1,1 1,15 1,05 1,3 1,25 ne peut être apportée en terme de respect
d’une préparation amélaire.
Molaire 1,45 1,55 1,6 1,4 1,3 1,35 0,55 0,5

292 Réalités Cliniques 2010. Vol. 21, n°4 : pp. 289 - 297

6a
b des canines est simulé en marquant les dents trop longues au feutre
La technique indirecte ou technique
des masques
L’évolution logique de tous ces concepts a été proposée
par Gürel en 2003 (24) : elle combine à la fois les notions
de réduction a minima, tenant compte du volume et de
la forme finale des restaurations, et l’utilisation de fraises
spécifiques, permettant une pénétration contrôlée. Cette
technique repose sur une procédure simple mais rigou-
reuse qui assure une grande reproductivité quel que soit
l’opérateur (25, 26).
Procédure clinique
Phase I - projet esthétique
et céraplastie (wax-up)
L’analyse du sourire est un préalable indispensable à toute
restauration à visée esthétique. Elle repose, là aussi, sur
des procédures bien définies (27, 28). Cette analyse se
conclut par une proposition initiale faite au patient, au fau-
teuil. Elle consiste à modeler sommairement les change-
ments envisagés à l’aide de résine composite, appliquée
directement sur la dent séchée, sans adhésif (fig. 6).
8a b c
Réalités Cliniques 2010. Vol. 21, n°4 : pp. 289 - 297
Préparations pour céramiques collées
d e
Fig. 6 - L’analyse esthétique préalable et les souhaits du patient posent
l’indication de facettes en céramique collée (a, d). Un premier aperçu peut
être donné sommairement au fauteuil, à l’aide de résine composite modelée
et montée à la main sur les faces vestibulaires (b, e). Le raccourcissement
noir (flèches). La superposition des images (c) met en évidence l’intérêt
esthétique de la fermeture des diastèmes et du redimensionnement
des incisives.
7a
b
Fig. 7 - Le modèle d’étude (a) est retravaillé selon les consignes (empreinte,
photographies) données par le praticien. La céraplastie ou « wax-up » (b)
permet de rallonger et de redimensionner les dents. Dès cette étape
il est évident que la réduction tissulaire sera non homothétique.
Les zones blanches (cire) seront plus épargnées que les zones ocres (plâtre).
Le nouveau modèle est enregistré par une empreinte en silicone, de type
double-mélange afin d’optimiser la précision. Cette empreinte
servira de moule pour la confection du masque.
Fig. 8a à c - Les détails du wax-up sont reproduits par l’empreinte
en double-mélange. La résine y est injectée avant de la repositionner
en bouche. Après polymérisation, l’aspect esthétique est
immédiatement contrôlable. La couche de résine étant
d’épaisseur très variable, elle ne doit pas être déposée à ce
stade car beaucoup trop fragile.
293
 Restaurations esthétiques en céramique

9a b

Fig. 9 - Le masque en place, la fraise de pénétration contrôlée

est passée sur la face vestibulaire, parallèlement à la surface,
jusqu’au contact du mandrin (a). Trois à quatre rainures suffisent
à guider la fin de préparation (b). Après réalisation des repères
occlusaux, le fond des rainures est accentué au crayon graphite (c).

Une fois les modifications souhaitées validées (position

des bords libres, fermeture des diastèmes…), l’empreinte
de la situation permet au prothésiste dentaire de réali-
ser sur le modèle d’étude une céraplastie (wax-up) plus
détaillée (fig. 7). Ce nouveau modèle permet alors la pré-
paration de gouttières rigides, obtenues par thermofor-
mage ou par empreinte en silicone (fig. 8a).
Phase II : élaboration du masque
(mock-up)
Le moule est rempli de résine (fig. 8b) puis inséré par-des-
sus les dents du patient jusqu’à polymérisation complète
(fig. 8c). Pour la réalisation de ce masque, une résine de
type bis-acryl est préférable aux résines conventionnelles
à base de polymétacrylate en raison de sa plus grande
propension à être taillée sans encrasser les instruments.
c
Une fois déposée, la gouttière laisse apparaître le projet
prothétique final qui est laissé en place afin de servir de
guide pour les préparations.
Phase III : préparations a minima grâce
au masque
L’épaisseur de l’élément prothétique, lui-même dépen-
dant du matériau choisi, doit guider le choix du diamètre
de la fraise et de la profondeur de pénétration. Une fois

a b c d e f

Séquence opératoire en coupe. Le masque en résine est en place sur les dents à préparer (a). La profondeur des rainures dépend non
seulement du diamètre de la fraise, mais aussi du projet esthétique (masque) qu’il traverse (b, c, d). Une fois le masque retiré, la profondeur
des rainures guides est objectivement variable (e). La fraise à congé permet la finition en reliant le fond des rainures (f). La couche d’émail
est préservée au mieux et l’épaisseur de la céramique à venir est homothétique.

294 Réalités Cliniques 2010. Vol. 21, n°4 : pp. 289 - 297
 Préparations pour céramiques collées

10a b

Fig. 10 - Les parties restantes du masque (a) sont déposées et laissent entrevoir les rainures guides (b). Les préparations sont engagées
jusqu’à disparition complète des zones crayonnées en vestibulaire, puis finies dans les zones proximales selon les besoins esthétiques (c).
Le moule peut être utilisé à nouveau, rempli de résine bis-acryl (Luxatemp®) afin de réaliser les éléments provisoires (d, e).

celle-ci déterminée, des rainures horizontales régulières
sont effectuées sur la face vestibulaire, en prenant soin
de pénétrer parallèlement à la surface jusqu’au contact
avec la partie lisse du mandrin sur la résine du masque
(fig. 9a).
Une fois ces rainures vestibulaires réalisées, les rainures
de réduction occlusales doivent être ajoutées avant d’en-
gager le démontage du masque (fig. 9b). Afin de mieux
visualiser la profondeur limite de la future préparation, le
fond de chaque rainure peut être souligné au crayon à
papier (fig. 9c).
La résine restante est retirée, laissant apparaître les rai-
nures crayonnées (fig. 10a, 10b). Celles-ci sont alors réu-
nies les unes aux autres et la préparation finalisée (fig.
10c). En fin de séance, une empreinte est réalisée pour
Réalités Cliniques 2010. Vol. 21, n°4 : pp. 289 - 297
permettre la confection des éléments prothétiques. Cette
préparation, basée sur des principes de préservation tis-
sulaire, assure un maximum de surface amélaire lors de
l’assemblage des facettes par collage (fig. 11).
Limites de la technique
Dans certains cas particuliers (tableau III), lorsque l’une
ou l’autre dent concernée présente une malposition vesti-
bulaire ou un volume devant être réduit, il est nécessaire
de préparer au préalable la zone qui « déborde » du mas-
que. Cela évite tout risque de malposition de la gouttière
thermoformée ou de l’empreinte au moment de l’insertion
avec la résine.
295
 Restaurations esthétiques en céramique
11
De plus, si les faces vestibulaires tirent tout à fait pro-
fit de cette technique, en revanche pour les faces pala-
tines, lors de la réalisation de couronnes périphériques,
les axes rendent difficile son extrapolation. Le contrôle
visuel, aidé par des clés en silicone, permet de valider
en occlusion statique et dynamique, le respect des épais-
seurs minimales requises.
Enfin, hormis dans le cas d’une réhabilitation globale,
cette technique de fraisage à travers un masque est diffi-
cilement applicable dans les secteurs postérieurs où les
notions de mise en dépouille prévalent et où la résistance
des céramiques collées s’accompagne souvent d’une
augmentation de leur épaisseur au-delà des épaisseurs
résiduelles d’émail.
Mots clés
Facette, préparation, masque, clé
Key words
Veneers, dental preparation, esthetic mask,
anatomic key
296
Fig. 11 - Cas clinique
après une semaine.
L’intégration esthétique
respecte
la proportion des volumes
respectifs des dents
antérieures. Le recours
au masque pour la
préparation a permis
de respecter
une homothétie par rapport
au résultat final souhaité.
Conclusion
L’économie tissulaire doit être une réelle préoccupation
car elle assure à la fois une meilleure pérennité et surtout
une réelle possibilité de réinterventions futures. Chaque
décision et chaque geste clinique doivent se faire dans
le respect d’un gradient thérapeutique raisonné (29).
Lorsque l’indication de Restauration Adhésive Collée est
posée, cette notion de préservation tissulaire rejoint l’un
des fondamentaux actuels du collage, à savoir la forte
supériorité de l’adhésion à l’émail sur l’adhésion à la den-
tine. Ainsi, toutes les techniques permettant de préserver
l’émail sont à privilégier lorsque l’épaisseur prothétique
requise le permet.
L’évolution la plus achevée en ce sens repose sur l’exploi-
tation de masques en résine (mock-up) utilisés comme
guides de préparation et associés à des fraises de forme
optimisée pour une pénétration contrôlée.
Réalités Cliniques 2010. Vol. 21, n°4 : pp. 289 - 297

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Préparations pour céramiques collées
abstract
Preparations for bonded
ceramics: mask techniques
and tissue preservation
The improvement in both ceramic materials and bonding
materials over the past ten years has opened new
fields of clinical applications. Among these, ceramic
veneers have been the most conservative ones and
those which most respect the dental tissues. This
maximal preservation of healthy tissues assures
both the bonding to the enamel and the possibility of
re-intervention at a later date. In order to better control
the initial preparation, many types of preparation
protocols have been proposed. They all attempt to
control the initial tissue penetration, thanks to the use of
appropriate diamond burs. The technique of preparation
using the esthetic mask certainly is the most successful
in terms of preparation protocol. Indeed, unlike other
proposals, this technique is viable, reproducible, and
easy to work with clinically.
resumen
Preparaciones para cerámicas
adheridas: técnica de máscara
y preservación tisular
El mejoramiento concomitante de los materiales
cerámicos y de los adhesivos durante estos últimos
diez años ha abierto nuevos campos de aplicación
clínicos. Entre ellos, la realización de facetas en
cerámicas constituye la expresión más conservadora
y la más respetuosa de los tejidos dentales. Esta
preservación máxima de los tejidos sanos garantiza
a la vez el beneficio de la adhesión sobre el esmalte y
la posibilidad de una nueva intervención en el futuro.
Para controlar lo mejor posible el procedimiento inicial
se han propuesto varios protocolos de preparación
que recurren a la noción de penetración tisular
controlada, gracias al uso de fresas diamantadas
especializadas. La técnica de preparación mediante la
máscara estética constituye ciertamente la reflexión
más lograda en términos de protocolo de preparación.
En efecto, a diferencia de otras proposiciones, esta
técnica es fiable, reproductible y clínicamente fácil de
aplicar.
Correspondance :
Olivier Etienne
1 rue Division Leclerc 67000 Strasbourg
email : drolivieretienne@gmail.com
297