TEMA 17: HEMOSTASIA CLINICA

1. CONCEPTO DE HEMOSTASIA

Es el conjunto de mecanismos encargados de frenar las hemorragias y evitar las perdidas de hemáticas. En la hemostasia
intervienen 3 tipos de componentes: tisulares (vasos sanguíneos y factores tisulares), plaquetarios (trombocitos y
factores plaquetarios) y plasmáticos (factores plasmáticos activadores o inhibidores).

FASES

En la hemostasia vamos a distinguir 3 fases (Importante, paralelo a la hemostasia se lleva a cabo un proceso de
regeneración de la integridad vascular):

A. HEMOSTASIA PRIMARIA

Al producirse la rotura de un vaso sanguíneo, la sangre extravasada comprime los tejidos vecinos y genera un proceso
de vasoconstricción refleja. En consecuencia se enlentece la circulación sanguínea en la zona, y las plaquetas que
normalmente discurren por el centro del vaso se desplazan hacia la periferia. La rotura del vaso también expone a la
sangre al colágeno subendotelial. Los trombocitos entran en contacto con este colágeno, formándose pseudopodos en
las plaquetas y uniéndose éstas al subendotelio (en ese momento se activan, dando lugar a la agregación y a la formación
del trombo blanco plaquetario). Esta adhesión se produce a través de los receptores de membrana:

o Receptor GPIb/IX: sitio de unión del FvW, que se une al colágeno y actúa de puente de unión
o Receptor GPVI: se une directamente al colágeno.
o Receptor GPIIb/3a: aumenta la capacidad de agregación de las plaquetas al unirse al fibrinógeno y formar
puentes de unión entre plaquetas. Cuando se activan las plaquetas se genera una exposición de este receptor
en la superficie.

La activación de las plaquetas, que conduce a su agregación, libera unas sustancias presentes en los gránulos: por
ejemplo, la serotonina (5-hidroxitriptamina) actúa de vasoconstrictor. Tanto la vasoconstricción como el taponamiento
generan una hemostasia provisional suficiente para cortar la hemorragia. Pero si el vaso es de mayor calibre, para que
el agregado de plaquetas sea efectivo se necesita una red de fibrina que lo consolide para parar definitivamente la
hemorragia. La exposición de los fosfolípidos en la membrana de las plaquetas durante la activación contribuye a la
formación de la red. La duración media de esta hemostasia 1ª está entre 3-5 min desde el inicio de la hemorragia

B. COAGULACION

Conduce al cambio en el estado físico del plasma (de estado liquido a gel). La gelificación de produce por la
transformación del fibrinógeno, que es una proteína soluble, en fibrina, que es insoluble. La fibrina forma una red que
consolida el agregado formando el coagulo. La red de fibrina engloba a las plaquetas y a otras células sanguíneas, por
eso el coagulo tiene un color rojizo. El trombo sanguíneo es el coagulo adherido a la pared del vaso, mientras que un
embolo es el trombo que se ha desprendido de la pared y es arrastrado por la corriente.

La formación de la fibrina es el punto final de un proceso en cadena con sucesivas activaciones que buscan amplificar
el estimulo (así se aumentan las interrelaciones entre las vías de activación mediante la retroalimentación). La posibilidad
de activar/inhibir la reacción en cadena a distintos niveles permite una fácil modulación por el organismo. Los factores
de coagulación son las sustancias que intervienen en esta fase (el proceso finaliza en torno a 5-10 min desde el comienzo
de la hemorragia).

C. FIBRINOLISIS

Busca disolver el coagulo de fibrina tras haber cumplido su función. La fibrina se destruye por un proceso de degradación
enzimática realizado por la plasmina. Con este proceso se consigue el libre transito de la sangre a través del vaso dañado
entre 48-72h tras la hemorragia.

REPARACION DE LA INTEGRIDAD VASCULAR

Tras la destrucción de la lamina basal se produce un estímulo angiogénico que genera la neovascularización, que se
debe a una migración y proliferación de las células endoteliales. En estas células aumenta la mitosis, la producción de
proteasas y los movimientos quimiotácticos.
El factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF) estimula la producción del activador de plasminógeno e induce la
angiogénesis gracias a:

o Síntesis de DNA en células endoteliales

o Replicación de las células endoteliales
o Producción de colagenasa en las células endoteliales
o Motilidad de las células endoteliales

2. FACTORES DE COAGULACION

Se produce mediante una reacción en cadena de una serie de sustancias en la que se activan sucesivamente unas a
otras y que termina con la formación de la red de fibrina. Esta reacción se puede modular al activarse en inhibirse a
distintos niveles. Las sustancias que intervienen se denominan factores de coagulación y las activación sucesivas forman
las vías de coagulación.

FACTORES ACTIVADORES

Los factores son los siguientes:

o Factor I (fibrinógeno)
o Factor II (protrombina)
o Factor III (f3p y tromboplastina tisular)
o Factor IV (ca iónico)
o Factor V (lábil o proacelerina)
o Factor VI
o Factor VII (estable/proconvertina)
o Factor VIII y FvW
o Factor IX (anthemofilico b/christmas)
o Factor X (stuart-prower)
o Factor XI
o Factor XII (hageman)
o Factor XIII (estabilizante de la fibrina)
o QAPM (Factor Fitzgerald)

FACTORES I II III IV V VII VIII IX X XI XII XIII PK QAPM

Naturaleza Pr Pr L Mt Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr

Rapida
inactivacion
Presente en el
suero
Lugar H (FPm) Pq (f3p) H H (VIII-C) H
H A H H H H H H H
procedencia Mg (FIPq) Te (TH) CR Mg y CE (VIII-vW) Mg
Vit. K
dependiente
Cf (VIII-C)
Funcion E S D Cf Cf S S S S S Tr S Cf
F (VIII-vW)
Factor de
contacto
Sensible a la
trombina

FACTORES INHIBIDORES

Son los siguientes:

o Inhibidor de la vía del factor tisular (IVFT)

o Sistema de la proteína C (PC)
o Sistema de la proteína S (PS)
 o Antitrombina III (AT III)
o Otros inhibidores fisiológicos: C1 INH
o Inhibidores patológicos de la coagulación: inhibidor del FVIII, de la protrombina, del FXIII, PDF y proteínas
monoclonales

3. FASES DE LA COAGULACION

La coagulación se produce por la sucesiva activación de unos factores en forma de cascada que da lugar a la
polimerización de la fibrina y a la formación del coagulo de fibrina. Disponemos de 2 vías de coagulación: la vía extrínseca
y la intrínseca. La intrínseca es un sistema sanguíneo, mientras que la extrínseca necesita la entrada de procoagulantes
procedentes de los tejidos dañados. Ambas vías pueden desarrollarse a la vez y además están interrelacionadas: la vía
extrínseca es más rápida y la intrínseca mucho más larga.

VIA INTRINSECA (ENDOGENA)

La unión del factor XII a una superficie negativa provoca su autoactivacion, y actúa proteolíticamente sobre el factor XI
y la precalicreina, que circulan unidos al QAPM. La calicreína formada actúa a su vez sobre el factor XII, generando una
activación retrógrada 100 veces más rápida que la autoactivacion. Sin embargo, también se han propuesto otros
mecanismos para intentar explicar el inicio de esta vía:

o El factor XI y la precalicreina se pueden activar también por una cisteinproteasa no típica situada en la superficie
de las células endoteliales, que usa el Zn como cofactor.
o El factor Xa y la trombina pueden activar al factor XI en presencia de plaquetas activadas (no se necesita el FXII,
pero si que debe de haber QAPM y Zn)
o El factor XIa actúa sobre el IX en colaboración con el f3p y el Ca, activándolo. A su vez, este factor IXa activa al
X (se necesita f3p y Ca).

VIA EXTRINSECA (EXOGENA/ALTERNATIVA)

Se inicia al contactar la sangre con la tromboplastina hística. El factor VIIa se une a la TH de la superficie de las células
presentadoras (son células dañadas o estimuladas para presentar el TH). Tras formar el complejo VIIa/TH, éste activa el
FX con la ayuda del Ca. El FXa activa al FVII (amplificación), aunque éste también se puede activar de forma retrógrada
por la trombina

INTERRELACION ENTRE LAS VIAS

Ambas vías están interrelacionadas y pueden intervenir en la activación de la otra. Los factores XIIa y XIa de la vía
intrínseca pueden activar al factor VII de la extrínseca, y a su vez el factor VIIa de la extrínseca puede activar al factor IX
de la intrínseca (en colaboración con el Ca y la TH).

VIA COMUN

El factor Xa formado en ambas vías activa a la protrombina al asociarse con el FVa y el Ca sobre una superficie de f3p o
TH, formando la protrombinasa. La trombina formada es una serinproteasa potente que acelera la coagulación al activar
a FV, FVII y FVIII. El FV se activa por la propia trombina (también es un fenómeno circular).

Lo + importante es que la trombina degrada al fibrinógeno al romper las cadenas A y B y provocando la formación de
los monómeros de fibrina. La carga superficial de estos monómeros facilita su polimerización espontanea, formándose
enlaces de H que generan los cordones de fibrina que dan lugar al coagulo. El coagulo es soluble (reversible). Tras este
proceso se estabiliza el coagulo para hacerse + insoluble y resistente a la plasmina. La estabilización la lleva a cabo el
FXIIIa (este factor se activa por la trombina y el Ca y se comporta como una transamidasa catalizando la formación de
enlaces ε-(γ-glutamil)-lisina entre las moléculas de fibrina). Si hay trombocitos al formarse el coagulo, estos liberan
trombostenina, que produce la retracción del coagulo (engloba células sanguíneas y exuda plasma).

4. FIBRINOLISIS

Es el proceso de destrucción del coagulo de fibrina. Se produce tras la reparación de la pared del vaso dañado y busca
la reanudación del flujo sanguíneo a través de la luz del vaso. La fibrinolisis también permite la disolución de los depósitos
de fibrina que puedan aparecer espontáneamente, y también repermeabiliza los vasos trombosados. Los restos de la
fibrinolisis son captados por los macrófagos.

FACTORES DE LA FIBRINOLISIS

Intervienen diferentes tipos de sustancias con funciones distintas:

o Factores activadores: pueden ser endo o exógenos. Los endógenos se clasifican en plasmáticos o tisulares. El
FXIIa y la calicreína son plasmáticos. El activador tisular del plasminógeno tipo 1 (AtP o tPA) se produce en las
células endoteliales de los vasos y es capaz de activar eficazmente al plasminógeno cuando esta unido a la
fibrina. Se ha detectado otro activador en la orina de tipo urocinasa (se usa para tratar la embolia pulmonar y
las trombosis).
Los activadores exógenos del plasminógeno suelen ser bacterianos (estreptocinasa o la estafilocinasa). La
estreptocinasa se puede usar para tratar trombosis, tromboembolias, embolias pulmonares o tromboflebitis.
o Plasminógeno (PLG): proteína de cadena única situada tanto en el suero como en el plasma, de síntesis hepática,
que se transforma en plasmina de manera irreversible
o Plasmina: proteína de 2 cadenas que actúa como una serinproteasa y tiene un efecto proteolítico sobre la fibrina
(también es capaz de degradar al fibrinógeno, FV, FVII o FVIII entre otros) y sobre el complemento. La
destrucción del fibrinógeno y de la fibrina da lugar a distintos fragmentos. El sistema retículo endotelial es el
encargado de sacar a la plasmina de la circulación
o Factores inhibidores de la fibrinolisis: la fibrinolisis se contrarresta con una serie de factores dirigidos contra los
activadores del plasminógeno y contra la plasmina. Los principales inhibidores de la plasmina son la α2-
macroglobulina (α2MG), la α1-antitripsina (α1AT) y la α2-antiplasmina (α2AP, la + importante). Las células
endoteliales también inhiben el PAI-1. Por último, disponemos de una carboxipeptidasa que tras activar la
trombina, se activa y rompe los puntos de afinidad para el plasminógeno que existen en las redes de fibrina; lo
conocemos como inhibidor de la fibrinolisis activado por la trombina (TAFI).