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EL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO

INTRODUCCIÓN

Figura 1 estructura de cabeza y cuello


El cáncer de cabeza y cuello es un grupo de cánceres que generalmente se originan en las células
escamosas que recubren el interior de la boca, la nariz y la garganta, constituye un grupo
heterogéneo de tumores de una zona anatómica bien definida. Es el séptimo cáncer más común en
el mundo. A nivel internacional se calculan más de 680.000 casos al año y se producen unas
350.000 muertes anuales.
Las causas más conocidas del cáncer de cabeza y cuello son más probables en los adultos
mayores de 50 años y es dos veces más probable en los hombres considerando factores como el
alcohol y tabaco pero se aprecia un incremento progresivo de los tumores relacionados con el virus
papiloma (VPH), especialmente en orofaringe y cavidad oral, constituyendo una entidad clínica y
molecular diferente.
Los síntomas típicos incluyen una garganta irritada de forma persistente, dificultad para tragar,
llagas en la boca que no se curan y una voz ronca, y la hinchazón persistente del cuello debido a
los ganglios linfáticos inflamados.
Para confirmar un diagnóstico de cáncer y determinar si se ha diseminado lo podrían someter a
una endoscopia, una RMN de la cabeza, una TC de los senos paranasales, una TC de la cabeza,
una radiografía dental panorámica, una tomografía computarizada (TC) dental de haz cónico, una
PET/TC, o a imágenes del pecho. Si ninguna de éstas pruebas indica la presencia de cáncer, no se
necesitarán más evaluaciones. No obstante, su doctor podría querer monitorear su condición si sus
síntomas persisten. Si se encuentra una anormalidad y las pruebas no confirman que es benigno,
su doctor podría ordenar una biopsia.
El tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello depende del tamaño, tipo, ubicación y tasa de
crecimiento del tumor, y de su salud en general. Las opciones incluyen radioterapia, cirugía,
quimioterapia o una combinación de las tres.
La evaluación inicial y el desarrollo de un plan de tratamiento para el paciente con CCC requieren
un equipo multidisciplinario con experiencia en todos los aspectos de cuidados especiales que
requieren estos pacientes. [ CITATION Jor15 \l 12298 ]
Clasificación

 Cáncer escamoso metastático de cuello con tumor primario oculto


 Cáncer de hipofaringe
 Cáncer de labio y de cavidad oral
 Cáncer de la glándula salival
 Cáncer de laringe
 Cáncer del seno paranasal y de la cavidad nasal
 Cáncer de nasofaringe
 Cáncer de orofaringe

CÁNCER DE NASOFARINGE
INTRODUCCIÓN
Los tumores malignos de rinofaringe pueden aparecer en cualquier grupo de edad. Con frecuencia
su diagnóstico se hace de forma tardía debido a la inespecificidad de signos y síntomas que
producen y a la difícil interpretación de las imágenes de la nasofaringe, incluso para profesionales
experimentados. En su génesis se han implicado factores ambientales, genéticos y virales, con una
especial relación con el virus de Epstein-Barr. [ CITATION Car14 \l 12298 ]
EPIDEMIOLOGÍA
El CNF es un tumor relativamente poco frecuente en la mayoría de los países occidentales, con
una incidencia inferior al 1/100000 hab. /año; sin embargo puede suponer hasta un 15/100000 de
los tumores en algunas zonas de China y del sudeste asiático. En la provincia de Guangdong,
localizada en el sudeste de China, donde encontramos la mayor incidencia (15-50/100000 hab.
/Año), llegando a considerarse la tercera neoplasia más frecuente en varones. Además, también
encontramos unas cifras similares de incidencia en Hong-Kong y Singapur, mientras que Alaska y
la cuenca mediterránea son consideradas zonas de riesgo intermedio. La edad media de aparición
varía según la zona geográfica y el tipo histológico con un rango que oscila entre los nueve y los
setenta y cuatro años. Así, se habla de dos picos de incidencia, sobre todo en áreas endémicas,
uno a los 20 años, y otro a los 50 años. Respecto al sexo, se presenta más frecuentemente en
varones, a razón de 3 a 1.[ CITATION Car14 \l 12298 ]
HISTOPATOLOGÍA
La neoplasia más frecuente de la nasofaringe es el tumor epitelial no glandular, no linfomatoso,
conocido como carcinoma nasofaríngeo.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece un sistema de clasificación que ha sido
aceptado unánimemente por patólogos de todo el mundo, dividiéndolos en tres tipos:

 Carcinoma epidermoide queratinizante (OMS tipo I): representa el 25% de los carcinomas
de nasofaringe y se presenta más frecuentemente en Países Occidentales (30-40%), siendo
raros en zonas endémicas (menos del 10%). Al microscopio electrónico se caracteriza por
presentar células largas con citoplasma eosinófilo que producen queratina, con puentes
intercelulares (desmosomas). Morfológicamente es bien diferenciado y similar a otros
carcinomas epidermoides del tracto aéreo-digestivo superior.[ CITATION Car14 \l 12298 ]

 Carcinoma epidermoide no queratinizante (OMS tipo II): representa el 15-20% de estos


tumores. Al microscopio electrónico presenta distintos tipos celulares desde formas maduras
a anaplásicas, siendo la producción de queratina escasa o nula. Se han denominado
también carcinomas transicionales por su parecido con los carcinomas del tracto
urinario[ CITATION Car14 \l 12298 ]

 Carcinoma indiferenciado (OMS tipo III): representa el 63% de los carcinomas de


nasofaringe. Son los más frecuentes en zonas endémicas. Presenta múltiples variantes
morfológicas; linfoepitelioma, carcinoma de células claras, carcinoma anaplásico y otros. Al
microscopio electrónico presenta una proliferación linfoepitelial con células dispuestas en
masas más o menos regulares, con núcleos redondos u ovales y nucleolos prominentes.
Los límites tumorales son imprecisos. Posee numerosos elementos linfoides no neoplásicos
en su seno, por lo que asemeja el linfoma de células largas, teniendo que usar tinciones
especiales y técnicas de inmunohistoquímica para su diferenciación.[ CITATION Car14 \l
12298 ]

DIAGNÓSTICO
Es importante una correcta exploración física así como una minuciosa anamnesis. La
nasofibroscopia con toma de biopsia establece el diagnóstico definitivo. La realización de una
resonancia magnética (RM) permitirá valorar la posible infiltración en la base de cráneo (sobre todo
del clivus) y la tomografía computarizada (TC) valora mejor la afectación ósea. Como parte del
estudio de extensión se pueden hacer una radiografía de tórax, una TC de tórax y abdomen y una
gammagrafía ósea (tipos II y III). La serología del VEB carece de especificidad, por eso su uso
resulta controvertido. La cuantificación del ADN del VEB con reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) es muy sensible y específica como screening y para la monitorización del tratamiento,
aunque su uso no está estandarizado.[ CITATION Alf13 \l 12298 ]
Endoscopia de nariz, laringe y faringe: este examen por endoscopia utiliza un instrumento óptico
iluminado flexible, llamado endoscopio, para examinar la cavidad nasal, la caja de la voz y la
garganta. Con la ayuda de anestesia tópica, se inserta el tubo en la boca o la nariz para sacar
fotografías y evaluar las células anormales.
RMN de la cabeza: durante la RMN de la cabeza se utilizan un potente campo magnético, pulsos
de radiofrecuencia y una computadora para producir imágenes detalladas del interior de la cabeza
y el cuello. Actualmente, la RMN es el examen por imágenes de la cabeza más sensible en la
práctica clínica de rutina.
TC de los senos paranasales: este examen de diagnóstico médico produce múltiples imágenes o
fotografías de las cavidades de los senos paranasales del paciente. Las imágenes de sección
transversal generadas durante la exploración por TAC pueden ser reformateadas en múltiples
planos, e incluso pueden generar imágenes tridimensionales (3D). Se utiliza principalmente para
detectar diferentes tipos de cánceres de los senos paranasales y de la cavidad nasal, y para
planear las cirugías.
TC de la cabeza: al igual que la TC de los senos paranasales, la TC de la cabeza puede ayudar a
detectar anomalías de los senos paranasales y de la cavidad nasal.
Rayos X panorámicos dentales: también llamada radiografía panorámica, este examen dental
bidimensional (2D) con rayos X captura toda la boca en una sola imagen, incluyendo los dientes,
las mandíbulas superior e inferior, y las estructuras y tejidos circundantes. Puede ayudar a revelar
la presencia de cánceres orales.
TC dental de haz cónico: este tipo de exploración por TC usa una tecnología especial para
generar imágenes tridimensionales (3-D) de estructuras dentales, tejidos blandos, nervios y huesos
en la región craniofacial, en una sola exploración. La TC de haz cónico se utiliza generalmente para
confirmar que los tratamientos con radiación estén dirigidos correctamente.
PET/TC: este tipo de examen por medicina nuclear combina la tomografía por emisión de
positrones PET y las exploraciones por TC para crear imágenes que identifican la ubicación
anatómica de la actividad metabólica anormal. Puede detectar el cáncer de cabeza y cuello,
determinar si se ha diseminado, evaluar la eficacia de un plan de tratamiento, y determinar si el
cáncer ha regresado después del tratamiento.
Toma de imágenes del tórax o pecho: el lugar más común al cual se disemina el cáncer de
cabeza y cuello es el pulmón. Además, los/as pacientes con cáncer de cabeza y cuello
(especialmente si son/fueron fumadores/as) pueden tener un cáncer de pulmón no relacionado con
el cáncer de cabeza y cuello. Su médico podría ordenar una simple radiografía de tórax o una
exploración por TC del tórax para investigar.
Si estos exámenes no indican la presencia de un cáncer, entonces no se necesitan más
procedimientos o pasos. No obstante, su doctor podría querer revisar el área en otras visitas más
adelante.
Si estos exámenes no demuestran claramente que una anormalidad es benigna, podría ser
necesario hacer una biopsia. Una biopsia es la extracción de tejido para examinar en el mismo la
presencia de una enfermedad. Las biopsias se realizan de diferentes formas. Algunas biopsias
consisten en la extracción de una pequeña cantidad de tejido con una aguja, mientras que otras
consisten en la extirpación quirúrgica de la totalidad del bulto (nódulo) sospechoso.
Generalmente se extrae el tejido mediante la colocación de una aguja a través de la piel hasta la
zona de la anomalía. Esto generalmente se denomina aspiración con aguja fina (FNA, por sus
siglas en inglés).
Las biopsias pueden hacerse en forma segura con guía por imágenes tales como el ultrasonido, los
rayos X, la tomografía computarizada (TC), o las imágenes por resonancia magnética (RMN).
[ CITATION Jor15 \l 12298 ]
CLASIFICACIÓN TNM
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha designado los estadios mediante la clasificación
TNM para definir el cáncer de la nasofaringe (Tabla 1).[ CITATION Alf13 \l 12298 ]

Tabla 1. Clasificación TNM


TX Tumor primario
T0 No hay prueba de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 El tumor está confinado a la nasofaringe, o el tumor se extiende a la orofaringe o a la
cavidad nasal o a ambas, sin extensión parafaríngea
T2 Tumor con extensión parafaríngea
T3 Tumor invade las estructuras óseas de la base del cráneo o los senos paranasales o
ambos
T4 Tumor con extensión intracraneal o compromiso de los nervios craneales o ambos, la
hipofaringe, la órbita o con extensión a la fosa infratemporal o el espacio masticador
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis unilateral en ganglio(s) linfático(s) cervical(es) ≤ 6 cm en su mayor
dimensión, sobre la fosa supraclavicular, o de los ganglios linfáticos retrofaríngeos o
de ambos, de manera unilateral o bilateral, ≤ 6 cm en su mayor dimensión
N2 Metástasis bilateral en ganglio(s) linfático(s) cervical(es), ≤ 6 cm en su mayor
dimensión, sobre la fosa supraclavicular
N3 Metástasis en ganglio(s) linfático(s) > 6 cm o en la fosa supraclavicular
N3a > 6 cm en dimensión
N3b Extensión a la fosa supraclavicular
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Presencia de metástasis a distancia
Agrupación por estadios
Estadio TisN0M0
0
Estadio T1N0M0 (estadio temprano)
I
Estadio T1N1M0 (estadio intermedio) T2N0M0
II T2N1M0

Estadio T1N2M0 (estadio avanzado) T2N2M0


III T3N0-1-2M0

Estadio T4N0-1-2M0 (estadio avanzado)


IVa
Estadio Cualquier TN3M0 (estadio avanzado)
IVb
Estadio Cualquier T-cualquier N-M1
IVc

TRATAMIENTO
El estándar del tratamiento del carcinoma de cavum es la radioterapia con o sin quimioterapia. El
objetivo es tratar el tumor primario con las potenciales áreas de invasión local y las estaciones
linfáticas (todas las áreas ganglionares cervicales bilaterales. En estadios avanzados el tratamiento
de elección es la radioterapia-quimioterapia.[ CITATION Alf13 \l 12298 ]
RADIOTERAPIA
La radioterapia es considerada el tratamiento de elección del carcinoma nasofaríngeo, por tratarse
de un tumor muy radiosensible y por tener una localización relativamente inaccesible para la
extirpación quirúrgica. La radioterapia externa es la utilizada con más frecuencia. Incluye en los
campos de radiación tanto el tumor primario como las zonas ganglionares relacionadas. Además,
es posible también la utilización de radioterapia estereotáctica sobre la lesión primaria en caso de
tumores en estadios T3 y T4. Respecto a las dosis, se emplean de 70 a 76 Gy, en fracciones de 1.8
a 2 Gy al día durante 6-7 semanas. Las áreas ganglionares se tratan por el mismo campo lateral a
50 Gy en N0 y 65-70 Gy en casos de ganglios positivos. Otra opción, menos utilizada, es la
braquiterapia intracavitaria transnasal, que puede usarse de modo inicial asociada a la radioterapia
externa o reservarse para casos de recurrencia local, ofreciendo una mejor protección de los
tejidos sanos. Se usa una sonda endotraqueal pediátrica con fuentes radioactivas o un dispositivo
usando Iridio 192 aplicado bajo anestesia local, a dosis variables, desde 6 a 24 Gy en 2 a 5
fracciones tras la radioterapia externa. Con esta asociación se logran controles locales superiores
al 90% con una buena tolerancia. Con la radioterapia se consigue un control local mayor del 75%
llegando a más del 90% en estadios localizados. La supervivencia global a 5 años varía entre 40 y
62% y la supervivencia libre de enfermedad está entre el 20 y el 60%. Los fracasos post-
radioterapia son debidos fundamentalmente a la presencia de metástasis a distancia. [ CITATION
Car14 \l 12298 ]
QUIMIOTERAPIA
La radioterapia aislada continúa siendo el tratamiento de elección para el carcinoma nasofaríngeo
en estadio I y II. Sin embargo, en tumores más avanzados (estadios III y IV), a pesar de la buena
respuesta inicial, la recurrencia local y el fracaso sistémico posterior, son problemas a tener en
cuenta. Es en estos casos, donde se ha visto que el empleo de quimioterapia, como adyuvante de
la radioterapia, contribuye a un mejor control local y regional de la enfermedad. Las mejores
respuestas terapéuticas se consiguen con quimioterapia combinada, siendo la asociación de
cisplatino/ 5-fluoracilo, la más frecuentemente empleada. [ CITATION Car14 \l 12298 ]
CIRUGÍA
Debido a su localización en la línea media de la base del cráneo, la nasofaringe ha sido
tradicionalmente considerada como una estructura irresecable. Los avances en cirugía han
facilitado nuevos abordajes desarrollándose así, distintas rutas para acceder a esta área
anatómica. La cirugía tiene un papel limitado en el manejo de los pacientes con carcinoma de
cavum. Se empleará en el caso de recurrencias locales, donde no es posible la reirradiación, ya
que esta se asocia a importantes complicaciones. Respecto a la posibilidad de realizar un
vaciamiento cervical, se llevará a cabo en aquellos casos con afectación ganglionar en los que la
radioterapia ha curado el tumor primario pero no ha controlado la enfermedad cervical. Además, la
aparición de metástasis regionales tras un periodo de desaparición de la enfermedad, también
puede tratarse con cirugía. No debemos de tratar de inicio con cirugía adenopatías cervicales, ya
que a pesar de que pueden tener un gran tamaño responden bien al tratamiento radioterápico.
[ CITATION Car14 \l 12298 ]
Tratamiento por estadios
Estadios precoces: radioterapia (nivel de evidencia 2+, recomendación B).
Estadio intermedio: radioterapia-quimioterapia (nivel de evidencia 2–, recomendación D).
Estadios avanzados: radioterapia-quimioterapia concomitante seguida de quimioterapia adyuvante
(nivel de evidencia 1, recomendación A). La quimioterapia adyuvante no se recomienda de manera
sistemática, aunque es una opción válida en pacientes de alto riesgo y buen estado general (nivel
de evidencia 1, recomendación A).
El estudio de Al-Sarraf (Intergroup study 0099), publicado en 1998, fue el primero que estableció el
papel del tratamiento con radioterapia-quimioterapia concomitante seguida de quimioterapia
adyuvante como tratamiento estándar. El estudio se cerró pronto debido a la sustancial diferencia
de supervivencia a 3 años en el brazo de la quimioterapia (76 % frente a 46 %). Posteriormente se
revisó la supervivencia a 5 años y la supervivencia libre de enfermedad y se siguió manteniendo el
beneficio.
Posteriormente se han publicado numerosos ensayos fase III corroborando este efecto. Meta
análisis como el de Baujaut, publicado en 2006, demuestran una reducción del riesgo de muerte
del 18 % y un aumento de supervivencia global a 5 años del 6 % con la radioterapia-quimioterapia,
quedando menos claro el papel de la neoadyuvancia y la adyuvancia. Desde entonces, los avances
más importantes han sido sobre todo tecnológicos, a nivel del campo de la radioterapia, con la
aparición de nuevas técnicas de tratamiento como la radioterapia con intensidad modulada (IMRT),
que permite aumentar la dosis al tumor y disminuirla a los órganos de riesgo, minimizando la
toxicidad de estos.
Respecto a las dianas moleculares, sabemos que el receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR) es altamente expresado en el carcinoma de nasofaringe, y una fuerte expresión se asocia
con baja supervivencia. La combinación de anticuerpos monoclonales contra EGFR (cetuximab)
con CDDP y radioterapia en carcinoma de nasofaringe ha demostrado buena tolerancia, aunque
más dermatitis en ensayos fase II como el publicado por la radioterapiaOG en 2012. Este abordaje
está siendo activamente estudiado en la actualidad, al igual que la sobreexpresión de
biomarcadores asociados con hipoxia. Serán necesarios estudios prospectivos que validen su uso
como predictores del resultado del tratamiento.
Se realizará vaciamiento cervical únicamente si hay enfermedad residual. En cuanto a las recidivas,
el trata- miento podría ser la reirradiación con o sin quimioterapia, dependiendo del estado general
del paciente, el tiempo entre irradiaciones, la localización y tamaño, la toxicidad de la irradiación
anterior y la dosis en la médula. Si esto no es posible se puede optar por la quimioterapia paliativa,
al igual que en las metástasis.
Metástasis: quimioterapia paliativa, radioterapia paliativa.
Recidivas: reirradiación ± quimioterapia frente a quimioterapia paliativa.
TÉCNICAS DE IRRADIACIÓN
En cuanto a la radioterapia, se ha avanzado en las técnicas de tratamiento, pasando por el 2D, 3D
y actualmente la IMRT. Debido a la proximidad de estructuras nerviosas críticas, como el tronco del
encéfalo, la médula y la vía óptica, el tratamiento del carcinoma de nasofaringe con IMRT ha sido el
foco de investigación e implementación de esta técnica. Un ensayo fase II, publicado en 2009 de la
radioterapia OG, pone de manifiesto que es factible el uso de la IMRT con o sin Quimioterapia en el
tratamiento del carcinoma nasofaríngeo y que los resultados de supervivencia libre de enfermedad
son excelentes, así como una baja tasa de xerostomía.
El primer ensayo fase III aleatorizado, que comprara el tratamiento convencional frente a IMRT en
tumores de cabeza y cuello respecto a la incidencia de xerostomía, es el PARSPORT. El objetivo
primario era la proporción de pacientes con grado 2 o mayor de xerostomía a los 12 meses de
finalizar el tratamiento. En este ensayo se objetivó que el número de pacientes que referían grado 2
o mayor de xerostomía a los 12 meses era significativamente menor en el grupo de IMRT que en el
convencional (25 % frente a 15 %).[ CITATION Alf13 \l 12298 ]
Tomografía computarizada de simulación y sistemas de inmovilización
Tanto la TC de simulación como los sistemas de inmovilización deben estar recogidos en el
protocolo de cada servicio. No es diferente a cualquier TC de simulación de otro tumor del área
otorrinolaringológica. Son tumores donde cobra una importancia vital la correcta inmovilización del
paciente, debido a la relevancia de los órganos críticos cercanos a la nasofaringe.
Para una correcta delimitación de volúmenes se puede realizar la fusión de la TC de simulación con
la RM o TEP- TC. Con la llegada de la IMRT se necesitan métodos de delimitación más precisos.
Respecto a la TEP-TC, se están investigando otros radiofármacos diferentes a la 2-18F-fluoro-2-
desoxi-D-glucosa como flúor-18-fluoromisonidazol (FMISO) que detecta áreas de hipoxia y permite
escalar la dosis.
En el caso de que el paciente haya recibido quimioterapia neoadyuvante, se delimitará el volumen
tumoral prequimioterapia; para ello es de utilidad hacer una TC de simulación antes de la
quimioterapia y otra posterior y fusionar. Si el tratamiento se va a hacer con IMRT, la delimitación
del tumor y los órganos críticos debe ser lo más exacta posible.[ CITATION Alf13 \l 12298 ]
Sistema de inmovilización
El paciente se colocará en posición de decúbito supino y brazos alineados a lo largo del cuerpo, en
una posición fácilmente reproducible. Se realiza una máscara termoplástica individualizada para
inmovilización de la cabeza. Pueden usarse otros elementos como bases de apoyo cervical,
depresores linguales, tensor de hombros.[ CITATION Bed16 \l 12298 ]
Fotografía tomada de un
paciente Hospital Universitario
de La Ribera(Alcira, Valencia) Fotografía de Zócalos o
Fotografía de la Máscara donde se observa el tensor de Reposacabezas
Termoplástica con depresor Hombros
Lingual

Fotografía del Marco de Cintas de Fijación


Tornillos Laterales
Fijación

Bloque de ceja Bloque de mordida Tornillo de Barbilla

Fotografía al colocar la máscara y moldearla Fotografía al colocar las marcas de


Referencia

Fotografía al colocar los puntos de


Fotografía del Posicionamiento e inmovilización del
referencia
paciente
Simulación
Se utilizan entre 7 y 9 campos. En caso de 7 campos los ángulos de gantry comienzan desde 150
grados y se van restando 50 grados (150, 100, 50, 0, 310, 260 y 210 grados respectivamente). En
caso de 9 campos se comienza en 160 grados y se van restando 40 grados (160, 120, 80, 40, 0,
320, 280, 240 y 200 grados respectivamente)

Figura 2. Detalle de 7 campos para tratamiento de IMRT en protocolo de paciente.

Figura 3. Detalle de 9 campos para tratamiento de IMRT en protocolo de paciente.

Volúmenes de tratamiento
Se delimitan siguiendo las Guías de Consenso. Los volúmenes de tratamiento son los mismos, con
independencia del tipo histológico y del estadio (Tabla 2).[ CITATION Alf13 \l 12298 ]

Tabla 2. Volúmenes de tratamiento


GTVp Tumor primario
GTVn Adenopatías patológicas
CTVn Niveles ganglionares electivos (II-V y retrofaríngeos, Ib para lesiones con
e extensión anterior o si el nivel II afectado, bilaterales) (21)
CTV2 Incluye en CTVne y las áreas de GTVp y GTVn más un margen (por la
potencial enfermedad microscópica). En el carcinoma de nasofaringe se
debe incluir en este volumen la nasofaringe entera, clivus, base del cráneo,
fosa pterigoidea, espacio parafaríngeo, seno esfenoidal y tercio posterior
del seno maxilar y la avidad nasal
CTV1 Tumor y adenopatías patológicas más un margen (0,5-1 cm)
PTV Deriva de la expansión de los CTV (3-5 mm, si el tumor o el CTV están
próximos a estructuras críticas, puede ser de 1 mm) (1)
DOSIS Y FRACCIONAMIENTO
El fraccionamiento estándar consiste en administrar 66-70 Gy al tumor y 50 Gy a las áreas no
afectadas, con un fraccionamiento de 1,8-2 Gy.
Con las nuevas técnicas como la IMRT se puede administrar fraccionamientos alterados (IMRT con
boost integra- do). Como ejemplo, el fraccionamiento empleado en el ensayo fase II de
radioterapiaOG 0225, donde se administran 70 Gy a 2,12 Gy/sesión al tumor y adenopatías
patológicas y 50,4 Gy a 1,8 Gy/sesión a las áreas no afectadas.
En cuanto a la toxicidad crónica, principalmente podemos encontrar xerostomía, caries, disgeusia,
disfagia crónica, hipoacusia, trismus, osteonecrosis mandibular, etc. Menos frecuente es la mielitis
o afectación de la vía óptica.[ CITATION Alf13 \l 12298 ]
SEGUIMIENTO
Durante el tratamiento son pacientes que van a demandar bastantes consultas por la toxicidad del
tratamiento. Una vez finalizado, las revisiones serán trimestrales el primer y el segundo año, del
tercer al quinto año serán semestrales y posteriormente anuales.
Se recomienda en cada visita una exploración endoscópica. La RM o la TC tras el tratamiento se
debe realizar entre el segundo y tercer mes (posteriormente cada 4-6 meses), radiografía de tórax
y analítica anuales. La determinación del ADN de VEB en la monitorización no está estandarizada.
[ CITATION Alf13 \l 12298 ]
RESUMEN
El carcinoma de nasofaringe difiere de otros carcinomas escamocelulares del área de cabeza y
cuello por su epidemiología, patología, historia natural y respuesta al tratamiento.[ CITATION
Alf13 \l 12298 ]

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO


EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
El tratamiento de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello es complejo. Requiere un amplio
equipo de profesionales que intervienen en el diagnóstico, toma de decisiones, tratamiento,
seguimiento y rehabilitación de estos pacientes. Se incluyen las siguientes especialidades:
Cirugía Oral y Maxilofacial.
Otorrinolaringología.
Oncología Radioterápica.
Oncología Médica.
Radiodiagnóstico.
Anatomía Patológica.
Soporte nutricional.
Odontología y rehabilitación protésica oral.
Fisioterapia y Rehabilitación.
Apoyo psicológico.
Rehabilitación de fonación y deglución.
CASO CLÍNICO
Paciente del sexo masculino de 78 años de edad, dedicado a la agricultura durante 45 años, con
tabaquismo positivo durante 60 años de más de 30 cigarrillos al día, alcoholismo ocasional con
base en consumo de cerveza y rara vez destilados. Refirió pérdida de peso de aproximadamente 3
kg en los pasados tres meses, y disfagia a sólidos y leve dificultad respiratoria en posición de
decúbito en el último mes. A la exploración física se encontró mala higiene dental, con algunas
caries y enfermedad gingival; se observó una lesión de aproximadamente 6 cm de diámetro, fija en
el paladar blando y el pilar anterior izquierdo, de coloración violácea y recubierta de mucosa
respiratoria con dos ulceraciones de aproximadamente 0.5 de diámetro; cuello totalmente negativo.
Se resecó la lesión mediante un abordaje oral con un abrebocas de Davis-Crowe, y se hizo
disección y hemostasia con electrocauterio de una potencia de 15 W, sin complicaciones y con
sangrado de 30 cc. La evolución posoperatoria fue satisfactoria. Se le prescribió radioterapia a
dosis de 60 Gy dividida en 30 sesiones, y se le realizó una gastrostomía para alimentación después
de la segunda semana de radiación. La radioterapia terminó con éxito; a los seis meses, el estudio
de emisión de positrones por tomografía (PET) resultó negativo.[ CITATION Ram12 \l 12298 ]

Figura 4. Lesión que ocupa 90% de la luz faríngea.


Figura 5. Lesión de aspecto lobulado extirpada en su totalidad.
DISCUSIÓN
Cuando hay una lesión polipoidea en la laringe o la faringe, con crecimiento extremadamente
rápido, debe sospecharse carcinoma sarcomatoide; al ser éste un tumor con características mixtas,
pueden observarse lesiones de carcinoma epidermoide en forma muy reducida o casi nula, lo que
hace más complicado el diagnóstico de la lesión.[ CITATION Ram12 \l 12298 ]
El pronóstico de las lesiones depende del grado de diferenciación histológica del elemento
carcinomatoso y del número de metástasis en el cuello; hay que recordar que en estadio temprano,
estas lesiones no generan metástasis a distancia. La mayoría de los autores recomienda tratar los
tumores mediante cirugía, ya que se cree que son radiorresistentes, aunque existen reportes de
tratamiento con radioterapia en forma primaria en la laringe con supervivencia de 95% a más de
cinco años en 14 pacientes. La Clínica Mayo registró supervivencia de 63% a cinco años en 28
pacientes tratados con cirugía combinada con radioterapia en estadios avanzados.[ CITATION
Ram12 \l 12298 ]

DVH de paciente con cáncer de nasofaringe


La planificación técnica de radioterapia con intensidad modulada (IMRT) permite conformar la dosis
deseada a los volúmenes de tratamiento protegiendo los órganos vecinos.

Figura 6 Ejemplo de planificación


“IMRT” donde el volumen rojo va
prescrito a dosis postoperatoria y el
azul el área de bajo riesgo. En la
dosimetría el verde claro es la
curva de isodosis de 62,7Gy que
corresponde al 95% de la dosis
prescrita para este caso (PO: 66
Gy). Amarilla es la curva de
isodosis de 66 Gy que corresponde
al 100% de la dosis prescrita.

La “IMRT” con boost integrado no necesita fases de tratamiento, por lo que facilita el manejo del
paciente en máquina. Además, presenta el beneficio de administrar fraccionamiento alterado en el
sitio de tumor o lecho, como se muestra en el ejemplo de Histograma Dosis‐Volumen (HDV) en un
paciente diagnosticado de carcinoma de nasofaringe y su planificación posterior.[ CITATION
Adr14 \l 12298 ]

Figura 8. Planificación de nasofaringe. Se presenta PTV cubierto por el 95% de la dosis prescrita
radical de 69,96 Gy (curva de isodosis verde), áreas adyacentes de alto riesgo cubiertos por el 95%
de la dosis prescrita de 59,40 Gy (curva de isodosis naranja).[ CITATION Adr14 \l 12298 ]

Figura 7.Histograma Dosis‐Volumen (HDV); donde se reflejan curvas más verticales, y presencia
de los órganos de riesgo que, normalmente en “3D” no se especifican.
Los datos del cubrimiento utilizados son: dosis radical (R) con la
que se trató a los pacientes de 69,96 Gy con un
hipofraccionamiento de 2,12 Gy/sesión, cinco días a la semana.
La dosis postoperatoria (PO) que se administró de 66 Gy con
fraccionamiento convencional. Si se identificaba región de alto
riesgo (AR), las dosis a las que se prescribieron fueron de 59,40
Gy a 1,8 Gy/fracción, y por último las dosis que se utilizaron en
las regiones de bajo riesgo (BR) de 54,12 Gy para un
fraccionamiento de 1,64 Gy/fracción. [ CITATION Adr14 \l
12298 ]

ÓRGANOS DE RIESGO Y DOSIS LIMITANTE.


En el carcinoma de nasofaringe vamos a distinguir órganos de
riesgo (OAR) críticos (médula, tronco y vías ópticas) y otros
menos críticos. La dosis limitante de los OAR críticos va a determinar que se pueda alcanzar una
dosis máxima en el tumor o no (Tabla 3).[ CITATION Alf13 \l 12298 ]
COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO DE SOPORTE
Como toxicidad aguda podemos observar mucositis, disfagia, odinofagia (pueden hacer que el
paciente requiera sonda nasogástrica o gastrostomía de alimentación), disgeusia, xerostomía,
anorexia, astenia o hipoacusia.[ CITATION Alf13 \l 12298 ]

Tabla 3. Órganos de riesgo y dosis limitante


Órgano Dosis limitante (Gy)
Médula Dosis máxima 45
Tronco de encélalo, vía óptica Dosis máxima 54
Articulación témporo- Dosis máxima 70
mandibular/mandíbula
Parótidas Dosis media < 26 (al menos una
parótida)
Lóbulos temporales Dosis máxima 60
Oído interno Dosis media < 50
Cristalino Dosis máxima < 25
Tiroides Dosis máxima 45
Cavidad oral Dosis media < 40
Referencias
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HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN EN EL PERIODO AGOSTO 2015 A ENERO 2016”:
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