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INTRODUCCIÓN
CÁNCER DE NASOFARINGE
INTRODUCCIÓN
Los tumores malignos de rinofaringe pueden aparecer en cualquier grupo de edad. Con frecuencia
su diagnóstico se hace de forma tardía debido a la inespecificidad de signos y síntomas que
producen y a la difícil interpretación de las imágenes de la nasofaringe, incluso para profesionales
experimentados. En su génesis se han implicado factores ambientales, genéticos y virales, con una
especial relación con el virus de Epstein-Barr. [ CITATION Car14 \l 12298 ]
EPIDEMIOLOGÍA
El CNF es un tumor relativamente poco frecuente en la mayoría de los países occidentales, con
una incidencia inferior al 1/100000 hab. /año; sin embargo puede suponer hasta un 15/100000 de
los tumores en algunas zonas de China y del sudeste asiático. En la provincia de Guangdong,
localizada en el sudeste de China, donde encontramos la mayor incidencia (15-50/100000 hab.
/Año), llegando a considerarse la tercera neoplasia más frecuente en varones. Además, también
encontramos unas cifras similares de incidencia en Hong-Kong y Singapur, mientras que Alaska y
la cuenca mediterránea son consideradas zonas de riesgo intermedio. La edad media de aparición
varía según la zona geográfica y el tipo histológico con un rango que oscila entre los nueve y los
setenta y cuatro años. Así, se habla de dos picos de incidencia, sobre todo en áreas endémicas,
uno a los 20 años, y otro a los 50 años. Respecto al sexo, se presenta más frecuentemente en
varones, a razón de 3 a 1.[ CITATION Car14 \l 12298 ]
HISTOPATOLOGÍA
La neoplasia más frecuente de la nasofaringe es el tumor epitelial no glandular, no linfomatoso,
conocido como carcinoma nasofaríngeo.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece un sistema de clasificación que ha sido
aceptado unánimemente por patólogos de todo el mundo, dividiéndolos en tres tipos:
Carcinoma epidermoide queratinizante (OMS tipo I): representa el 25% de los carcinomas
de nasofaringe y se presenta más frecuentemente en Países Occidentales (30-40%), siendo
raros en zonas endémicas (menos del 10%). Al microscopio electrónico se caracteriza por
presentar células largas con citoplasma eosinófilo que producen queratina, con puentes
intercelulares (desmosomas). Morfológicamente es bien diferenciado y similar a otros
carcinomas epidermoides del tracto aéreo-digestivo superior.[ CITATION Car14 \l 12298 ]
DIAGNÓSTICO
Es importante una correcta exploración física así como una minuciosa anamnesis. La
nasofibroscopia con toma de biopsia establece el diagnóstico definitivo. La realización de una
resonancia magnética (RM) permitirá valorar la posible infiltración en la base de cráneo (sobre todo
del clivus) y la tomografía computarizada (TC) valora mejor la afectación ósea. Como parte del
estudio de extensión se pueden hacer una radiografía de tórax, una TC de tórax y abdomen y una
gammagrafía ósea (tipos II y III). La serología del VEB carece de especificidad, por eso su uso
resulta controvertido. La cuantificación del ADN del VEB con reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) es muy sensible y específica como screening y para la monitorización del tratamiento,
aunque su uso no está estandarizado.[ CITATION Alf13 \l 12298 ]
Endoscopia de nariz, laringe y faringe: este examen por endoscopia utiliza un instrumento óptico
iluminado flexible, llamado endoscopio, para examinar la cavidad nasal, la caja de la voz y la
garganta. Con la ayuda de anestesia tópica, se inserta el tubo en la boca o la nariz para sacar
fotografías y evaluar las células anormales.
RMN de la cabeza: durante la RMN de la cabeza se utilizan un potente campo magnético, pulsos
de radiofrecuencia y una computadora para producir imágenes detalladas del interior de la cabeza
y el cuello. Actualmente, la RMN es el examen por imágenes de la cabeza más sensible en la
práctica clínica de rutina.
TC de los senos paranasales: este examen de diagnóstico médico produce múltiples imágenes o
fotografías de las cavidades de los senos paranasales del paciente. Las imágenes de sección
transversal generadas durante la exploración por TAC pueden ser reformateadas en múltiples
planos, e incluso pueden generar imágenes tridimensionales (3D). Se utiliza principalmente para
detectar diferentes tipos de cánceres de los senos paranasales y de la cavidad nasal, y para
planear las cirugías.
TC de la cabeza: al igual que la TC de los senos paranasales, la TC de la cabeza puede ayudar a
detectar anomalías de los senos paranasales y de la cavidad nasal.
Rayos X panorámicos dentales: también llamada radiografía panorámica, este examen dental
bidimensional (2D) con rayos X captura toda la boca en una sola imagen, incluyendo los dientes,
las mandíbulas superior e inferior, y las estructuras y tejidos circundantes. Puede ayudar a revelar
la presencia de cánceres orales.
TC dental de haz cónico: este tipo de exploración por TC usa una tecnología especial para
generar imágenes tridimensionales (3-D) de estructuras dentales, tejidos blandos, nervios y huesos
en la región craniofacial, en una sola exploración. La TC de haz cónico se utiliza generalmente para
confirmar que los tratamientos con radiación estén dirigidos correctamente.
PET/TC: este tipo de examen por medicina nuclear combina la tomografía por emisión de
positrones PET y las exploraciones por TC para crear imágenes que identifican la ubicación
anatómica de la actividad metabólica anormal. Puede detectar el cáncer de cabeza y cuello,
determinar si se ha diseminado, evaluar la eficacia de un plan de tratamiento, y determinar si el
cáncer ha regresado después del tratamiento.
Toma de imágenes del tórax o pecho: el lugar más común al cual se disemina el cáncer de
cabeza y cuello es el pulmón. Además, los/as pacientes con cáncer de cabeza y cuello
(especialmente si son/fueron fumadores/as) pueden tener un cáncer de pulmón no relacionado con
el cáncer de cabeza y cuello. Su médico podría ordenar una simple radiografía de tórax o una
exploración por TC del tórax para investigar.
Si estos exámenes no indican la presencia de un cáncer, entonces no se necesitan más
procedimientos o pasos. No obstante, su doctor podría querer revisar el área en otras visitas más
adelante.
Si estos exámenes no demuestran claramente que una anormalidad es benigna, podría ser
necesario hacer una biopsia. Una biopsia es la extracción de tejido para examinar en el mismo la
presencia de una enfermedad. Las biopsias se realizan de diferentes formas. Algunas biopsias
consisten en la extracción de una pequeña cantidad de tejido con una aguja, mientras que otras
consisten en la extirpación quirúrgica de la totalidad del bulto (nódulo) sospechoso.
Generalmente se extrae el tejido mediante la colocación de una aguja a través de la piel hasta la
zona de la anomalía. Esto generalmente se denomina aspiración con aguja fina (FNA, por sus
siglas en inglés).
Las biopsias pueden hacerse en forma segura con guía por imágenes tales como el ultrasonido, los
rayos X, la tomografía computarizada (TC), o las imágenes por resonancia magnética (RMN).
[ CITATION Jor15 \l 12298 ]
CLASIFICACIÓN TNM
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha designado los estadios mediante la clasificación
TNM para definir el cáncer de la nasofaringe (Tabla 1).[ CITATION Alf13 \l 12298 ]
TRATAMIENTO
El estándar del tratamiento del carcinoma de cavum es la radioterapia con o sin quimioterapia. El
objetivo es tratar el tumor primario con las potenciales áreas de invasión local y las estaciones
linfáticas (todas las áreas ganglionares cervicales bilaterales. En estadios avanzados el tratamiento
de elección es la radioterapia-quimioterapia.[ CITATION Alf13 \l 12298 ]
RADIOTERAPIA
La radioterapia es considerada el tratamiento de elección del carcinoma nasofaríngeo, por tratarse
de un tumor muy radiosensible y por tener una localización relativamente inaccesible para la
extirpación quirúrgica. La radioterapia externa es la utilizada con más frecuencia. Incluye en los
campos de radiación tanto el tumor primario como las zonas ganglionares relacionadas. Además,
es posible también la utilización de radioterapia estereotáctica sobre la lesión primaria en caso de
tumores en estadios T3 y T4. Respecto a las dosis, se emplean de 70 a 76 Gy, en fracciones de 1.8
a 2 Gy al día durante 6-7 semanas. Las áreas ganglionares se tratan por el mismo campo lateral a
50 Gy en N0 y 65-70 Gy en casos de ganglios positivos. Otra opción, menos utilizada, es la
braquiterapia intracavitaria transnasal, que puede usarse de modo inicial asociada a la radioterapia
externa o reservarse para casos de recurrencia local, ofreciendo una mejor protección de los
tejidos sanos. Se usa una sonda endotraqueal pediátrica con fuentes radioactivas o un dispositivo
usando Iridio 192 aplicado bajo anestesia local, a dosis variables, desde 6 a 24 Gy en 2 a 5
fracciones tras la radioterapia externa. Con esta asociación se logran controles locales superiores
al 90% con una buena tolerancia. Con la radioterapia se consigue un control local mayor del 75%
llegando a más del 90% en estadios localizados. La supervivencia global a 5 años varía entre 40 y
62% y la supervivencia libre de enfermedad está entre el 20 y el 60%. Los fracasos post-
radioterapia son debidos fundamentalmente a la presencia de metástasis a distancia. [ CITATION
Car14 \l 12298 ]
QUIMIOTERAPIA
La radioterapia aislada continúa siendo el tratamiento de elección para el carcinoma nasofaríngeo
en estadio I y II. Sin embargo, en tumores más avanzados (estadios III y IV), a pesar de la buena
respuesta inicial, la recurrencia local y el fracaso sistémico posterior, son problemas a tener en
cuenta. Es en estos casos, donde se ha visto que el empleo de quimioterapia, como adyuvante de
la radioterapia, contribuye a un mejor control local y regional de la enfermedad. Las mejores
respuestas terapéuticas se consiguen con quimioterapia combinada, siendo la asociación de
cisplatino/ 5-fluoracilo, la más frecuentemente empleada. [ CITATION Car14 \l 12298 ]
CIRUGÍA
Debido a su localización en la línea media de la base del cráneo, la nasofaringe ha sido
tradicionalmente considerada como una estructura irresecable. Los avances en cirugía han
facilitado nuevos abordajes desarrollándose así, distintas rutas para acceder a esta área
anatómica. La cirugía tiene un papel limitado en el manejo de los pacientes con carcinoma de
cavum. Se empleará en el caso de recurrencias locales, donde no es posible la reirradiación, ya
que esta se asocia a importantes complicaciones. Respecto a la posibilidad de realizar un
vaciamiento cervical, se llevará a cabo en aquellos casos con afectación ganglionar en los que la
radioterapia ha curado el tumor primario pero no ha controlado la enfermedad cervical. Además, la
aparición de metástasis regionales tras un periodo de desaparición de la enfermedad, también
puede tratarse con cirugía. No debemos de tratar de inicio con cirugía adenopatías cervicales, ya
que a pesar de que pueden tener un gran tamaño responden bien al tratamiento radioterápico.
[ CITATION Car14 \l 12298 ]
Tratamiento por estadios
Estadios precoces: radioterapia (nivel de evidencia 2+, recomendación B).
Estadio intermedio: radioterapia-quimioterapia (nivel de evidencia 2–, recomendación D).
Estadios avanzados: radioterapia-quimioterapia concomitante seguida de quimioterapia adyuvante
(nivel de evidencia 1, recomendación A). La quimioterapia adyuvante no se recomienda de manera
sistemática, aunque es una opción válida en pacientes de alto riesgo y buen estado general (nivel
de evidencia 1, recomendación A).
El estudio de Al-Sarraf (Intergroup study 0099), publicado en 1998, fue el primero que estableció el
papel del tratamiento con radioterapia-quimioterapia concomitante seguida de quimioterapia
adyuvante como tratamiento estándar. El estudio se cerró pronto debido a la sustancial diferencia
de supervivencia a 3 años en el brazo de la quimioterapia (76 % frente a 46 %). Posteriormente se
revisó la supervivencia a 5 años y la supervivencia libre de enfermedad y se siguió manteniendo el
beneficio.
Posteriormente se han publicado numerosos ensayos fase III corroborando este efecto. Meta
análisis como el de Baujaut, publicado en 2006, demuestran una reducción del riesgo de muerte
del 18 % y un aumento de supervivencia global a 5 años del 6 % con la radioterapia-quimioterapia,
quedando menos claro el papel de la neoadyuvancia y la adyuvancia. Desde entonces, los avances
más importantes han sido sobre todo tecnológicos, a nivel del campo de la radioterapia, con la
aparición de nuevas técnicas de tratamiento como la radioterapia con intensidad modulada (IMRT),
que permite aumentar la dosis al tumor y disminuirla a los órganos de riesgo, minimizando la
toxicidad de estos.
Respecto a las dianas moleculares, sabemos que el receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR) es altamente expresado en el carcinoma de nasofaringe, y una fuerte expresión se asocia
con baja supervivencia. La combinación de anticuerpos monoclonales contra EGFR (cetuximab)
con CDDP y radioterapia en carcinoma de nasofaringe ha demostrado buena tolerancia, aunque
más dermatitis en ensayos fase II como el publicado por la radioterapiaOG en 2012. Este abordaje
está siendo activamente estudiado en la actualidad, al igual que la sobreexpresión de
biomarcadores asociados con hipoxia. Serán necesarios estudios prospectivos que validen su uso
como predictores del resultado del tratamiento.
Se realizará vaciamiento cervical únicamente si hay enfermedad residual. En cuanto a las recidivas,
el trata- miento podría ser la reirradiación con o sin quimioterapia, dependiendo del estado general
del paciente, el tiempo entre irradiaciones, la localización y tamaño, la toxicidad de la irradiación
anterior y la dosis en la médula. Si esto no es posible se puede optar por la quimioterapia paliativa,
al igual que en las metástasis.
Metástasis: quimioterapia paliativa, radioterapia paliativa.
Recidivas: reirradiación ± quimioterapia frente a quimioterapia paliativa.
TÉCNICAS DE IRRADIACIÓN
En cuanto a la radioterapia, se ha avanzado en las técnicas de tratamiento, pasando por el 2D, 3D
y actualmente la IMRT. Debido a la proximidad de estructuras nerviosas críticas, como el tronco del
encéfalo, la médula y la vía óptica, el tratamiento del carcinoma de nasofaringe con IMRT ha sido el
foco de investigación e implementación de esta técnica. Un ensayo fase II, publicado en 2009 de la
radioterapia OG, pone de manifiesto que es factible el uso de la IMRT con o sin Quimioterapia en el
tratamiento del carcinoma nasofaríngeo y que los resultados de supervivencia libre de enfermedad
son excelentes, así como una baja tasa de xerostomía.
El primer ensayo fase III aleatorizado, que comprara el tratamiento convencional frente a IMRT en
tumores de cabeza y cuello respecto a la incidencia de xerostomía, es el PARSPORT. El objetivo
primario era la proporción de pacientes con grado 2 o mayor de xerostomía a los 12 meses de
finalizar el tratamiento. En este ensayo se objetivó que el número de pacientes que referían grado 2
o mayor de xerostomía a los 12 meses era significativamente menor en el grupo de IMRT que en el
convencional (25 % frente a 15 %).[ CITATION Alf13 \l 12298 ]
Tomografía computarizada de simulación y sistemas de inmovilización
Tanto la TC de simulación como los sistemas de inmovilización deben estar recogidos en el
protocolo de cada servicio. No es diferente a cualquier TC de simulación de otro tumor del área
otorrinolaringológica. Son tumores donde cobra una importancia vital la correcta inmovilización del
paciente, debido a la relevancia de los órganos críticos cercanos a la nasofaringe.
Para una correcta delimitación de volúmenes se puede realizar la fusión de la TC de simulación con
la RM o TEP- TC. Con la llegada de la IMRT se necesitan métodos de delimitación más precisos.
Respecto a la TEP-TC, se están investigando otros radiofármacos diferentes a la 2-18F-fluoro-2-
desoxi-D-glucosa como flúor-18-fluoromisonidazol (FMISO) que detecta áreas de hipoxia y permite
escalar la dosis.
En el caso de que el paciente haya recibido quimioterapia neoadyuvante, se delimitará el volumen
tumoral prequimioterapia; para ello es de utilidad hacer una TC de simulación antes de la
quimioterapia y otra posterior y fusionar. Si el tratamiento se va a hacer con IMRT, la delimitación
del tumor y los órganos críticos debe ser lo más exacta posible.[ CITATION Alf13 \l 12298 ]
Sistema de inmovilización
El paciente se colocará en posición de decúbito supino y brazos alineados a lo largo del cuerpo, en
una posición fácilmente reproducible. Se realiza una máscara termoplástica individualizada para
inmovilización de la cabeza. Pueden usarse otros elementos como bases de apoyo cervical,
depresores linguales, tensor de hombros.[ CITATION Bed16 \l 12298 ]
Fotografía tomada de un
paciente Hospital Universitario
de La Ribera(Alcira, Valencia) Fotografía de Zócalos o
Fotografía de la Máscara donde se observa el tensor de Reposacabezas
Termoplástica con depresor Hombros
Lingual
Volúmenes de tratamiento
Se delimitan siguiendo las Guías de Consenso. Los volúmenes de tratamiento son los mismos, con
independencia del tipo histológico y del estadio (Tabla 2).[ CITATION Alf13 \l 12298 ]
La “IMRT” con boost integrado no necesita fases de tratamiento, por lo que facilita el manejo del
paciente en máquina. Además, presenta el beneficio de administrar fraccionamiento alterado en el
sitio de tumor o lecho, como se muestra en el ejemplo de Histograma Dosis‐Volumen (HDV) en un
paciente diagnosticado de carcinoma de nasofaringe y su planificación posterior.[ CITATION
Adr14 \l 12298 ]
Figura 8. Planificación de nasofaringe. Se presenta PTV cubierto por el 95% de la dosis prescrita
radical de 69,96 Gy (curva de isodosis verde), áreas adyacentes de alto riesgo cubiertos por el 95%
de la dosis prescrita de 59,40 Gy (curva de isodosis naranja).[ CITATION Adr14 \l 12298 ]
Figura 7.Histograma Dosis‐Volumen (HDV); donde se reflejan curvas más verticales, y presencia
de los órganos de riesgo que, normalmente en “3D” no se especifican.
Los datos del cubrimiento utilizados son: dosis radical (R) con la
que se trató a los pacientes de 69,96 Gy con un
hipofraccionamiento de 2,12 Gy/sesión, cinco días a la semana.
La dosis postoperatoria (PO) que se administró de 66 Gy con
fraccionamiento convencional. Si se identificaba región de alto
riesgo (AR), las dosis a las que se prescribieron fueron de 59,40
Gy a 1,8 Gy/fracción, y por último las dosis que se utilizaron en
las regiones de bajo riesgo (BR) de 54,12 Gy para un
fraccionamiento de 1,64 Gy/fracción. [ CITATION Adr14 \l
12298 ]
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