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La APS es la puerta de entrada al sistema de salud, que permite ordenar las relaciones entre
prestadores y pagadores a fin de garantizar mejores condiciones de salud a la población a
largo plazo. En este sentido, se reconocen unas características esenciales a la APS que
transforman estructuralmente la forma de atender a las personas y sus relaciones con el
sistema. En ellas se encuentran: la accesibilidad, en tanto la APS es la puerta de entrada, de
fácil, cercano e inmediato acceso, reconocida por la población como su punto de referencia
permanente; la longitudinalidad, que supone una relación de largo plazo entre la población
y el personal de salud a cargo, se sustenta en la adscripción de familias a un equipo de salud
y produce una estrecha relación entre los profesionales de salud y las personas que son
atendidas por ellos; la integralidad, que organiza el conjunto de acciones requerido para
abordar las necesidades que presenta la población; y la continuidad, según la cual el
equipo de salud y la organización de APS se convierten en el eje de respuesta, ya sea de
forma directa o remitiendo según los requerimientos a otros puntos de atención,
1
Organización Mundial de la Salud (OMS), Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF).
“Declaración de Alma Ata sobre Atención Primaria de Salud”. En: Atención Primaria de Salud. Informe de la
Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978.
Serie Salud para Todos. Ginebra: OMS: 40.
1
garantizando el seguimiento y el monitoreo de los procesos de atención. Estas
características de la APS se sustentan a su vez en los principios de eficacia, efectividad y
equidad, para asegurar transformaciones en las condiciones de vida de las poblaciones y la
superación de las desigualdades existentes, con el uso óptimo de los recursos disponibles.
La Declaración de Alma Ata afirma que la APS “representa al primer nivel de contacto
entre los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo
más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y
constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria” 2. De allí
que se haya optado por el nombre Salud a su hogar, que representa la proximidad de los
servicios a la gente, en un sistema que presenta barreras para el acceso a los servicios, a
pesar del aseguramiento. Además, se habla de APS “con enfoque familiar y comunitario”,
porque se utiliza un modelo de prestación de servicios basado en las herramientas de la
salud familiar y comunitaria, para atender integralmente a las personas y familias, al tiempo
que se abordan los aspectos que determinan la salud o la enfermedad, desde su ámbito
familiar más próximo, pero también, colectivo en el territorio, con una visión de salud
pública y de promoción de la calidad de vida y la salud, con comunidades participantes.
Por lo anterior, no debe confundirse el programa “Salud para la vida digna” del Plan
Distrital de Desarrollo (PDD), con Salud a su hogar. Salud para la vida digna es un
programa que incluye cuatro proyectos de inversión, a saber:
2
Ibídem.
2
Universalización de la atención integral en salud3;
Desarrollo de la dirección del sistema territorial de salud y fortalecimiento de la red
pública;
Cooperación técnica local, nacional e internacional para el desarrollo del sector
salud
Saneamiento básico (a cargo de la Empresa de Acueducto y Alcantarillado de
Bogotá-EAAB)
3
Este proyecto será dividido en tres, según la decisión adoptada en el proceso de aprobación del presupuesto
2005.
3
Con esta definición, la implantación de la APS en el sistema de salud se hará de manera
progresiva, con avances específicos en cada uno de los puntos enumerados según sus
particularidades. En una primera fase, que se inició en mayo de 2004 y tendrá una duración
aproximada de un año, se han venido reorganizando los hospitales de primer nivel de la red
adscrita, dada la posibilidad de conformar complejos de APS con base en las tradicionales
UBAs, UPAs, CAMIs.
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pagadores), en el marco del modelo de salud familiar y comunitaria. Por efecto
demostrativo, se espera que las IPS privadas, las EPS y las ARS incorporen
progresivamente la estrategia de APS para la población a su cargo, para lo cual se incluyó
este compromiso en los contratos entre el FFDS y las ARS para la afiliación de población al
Régimen Subsidiado. En el mismo sentido avanza un proceso de acercamiento a las EPS a
través de la Asociación Colombiana de Medicina Integral (ACEMI) y con varias
experiencias de IPS privadas y de universidades.
Dadas las exigencias de transformación del trabajo en salud, desde el enfoque y los
instrumentos de la salud familiar y comunitaria, se realiza un esfuerzo continuo en
capacitación y formación del talento humano, orientado al desarrollo de competencias
básicas, laborales y ciudadanas de todos y cada uno de los sujetos que participen en el
nuevo modelo de atención. De esta forma, se viene consolidando una propuesta de proyecto
pedagógico integral que sustente la apropiación y puesta en marcha, y la sostenibilidad a
mediano y largo plazo, sobre la base de procesos ordenados de capacitación y
acompañamiento permanente del cambio, con la participación de las universidades que
tienen programas de formación y experiencias en APS y en salud familiar y comunitaria.
Para la fase de expansión se desarrollará el proyecto pedagógico concertado con las
universidades.
3. ¿Cuál es la población objetivo del programa? ¿En su ejecución, se llegaría todas las
localidades al tiempo o se tiene previsto llegar a algunas primero?
En el PDD, programa Salud para la vida digna, aparece la meta de garantizar atención en
salud a 390.000 familias pobres no aseguradas al final de 2008 (aproximadamente
1’560.000 personas), atendidas en el nuevo modelo de atención familiar y comunitaria. Esta
cifra solo corresponde al número aproximado de familias de población vinculada o pobre
no asegurada calculada para ese año y se convierte en un indicador específico de este
conjunto, pues los mecanismos de gestión territorial previstos en APS, permitirán de
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manera progresiva, cubrir la población estrato 1 y 2 a cargo de otros responsables del
sistema.
5. ¿Cuál es el horizonte [tiempo] del programa? ¿Cuáles son sus metas? ¿Qué
indicadores se tienen planteados para su seguimiento? ¿Cuáles son los compromisos
concretos que ya se han asumido con la ciudadanía?
4
Expresión acuñada por el doctor Armando De Negri Filho, médico salubrista brasileño ex coordinador de
planeación en salud de la Secretaría de Salud de Porto Alegre, actual asesor de la SDS para la formulación de
la política distrital de salud. Para una ampliación del enfoque promocional de calidad de vida y salud véase:
De Negri Filho, A. “Adoção de uma estratégia promocional da qualidade de vida e saúde: transetorialidade
das políticas públicas”. En: Girotti Sperandio, A.M. O Proceso de construção da rede de municipios
potencialmente saudáveis. Campinas-São Paulo: IPES, Unicamp, OPS/OMS, 2004
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6. ¿Cómo está definida la organización funcional del programa? ¿Qué instancias [del
nivel central, descentralizado, local] hacen parte de esta organización funcional?
¿participarán instancias del nivel departamental, nacional o internacional?
En los hospitales se encuentran los equipos de salud familiar y comunitaria, junto con los
profesionales y trabajadores que realizan el apoyo clínico, alimentan el sistema de
información, o desarrollan las acciones colectivas contratadas para el PAB. En la
actualidad, cada hospital cuenta con un coordinador de APS, quien se encargará de articular
las acciones de salud familiar con las de salud pública en cada territorio. Es importante
señalar que se espera que la totalidad de las instituciones puerta de entrada (UBAs; UPAs y
CAMIs) se estructuren bajo la organización de APS.
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Como se ha mencionado, el equipo de salud familiar y comunitaria en su totalidad no se
desplaza a los hogares. Esta opción es inviable y no genera mayores beneficios. Los
promotores son quienes más contacto tienen con los hogares, razón por la cual son personas
reconocidas por la comunidad, con formación específica y con habilidades para establecer
relaciones armónicas con los diferentes actores sociales y políticos de la localidad. El
promotor realiza una primera fase de caracterización de la familia, las personas que la
constituyen y el entorno inmediato o vivienda. Se diseñaron fichas de caracterización y se
desarrolló capacitación y un proceso de sistematización de la información. También se
realiza una caracterización sanitaria del territorio de las 800 familias por parte de un técnico
sanitario.
Los hospitales son empresas autónomas que contratan los servicios con los diferentes
pagadores. No obstante, partiendo del desarrollo de las cuatro subredes en la ciudad, se está
construyendo un modelo de redes de servicios que permitirá reorientar sus relaciones y
mejorar sus interacciones para lograr la integralidad en la atención, fortaleciendo, como eje
central, las relaciones con la red de APS.
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Para la implantación de la APS, se redefinirán los contratos y las formas de pago, de
manera que se generen estímulos que conduzcan a la obtención de mejores resultados en
salud. Con los 14 hospitales de primer nivel y fusionados se está realizando un estudio de
costos por actividades por ciclo vital; también se costeó y se definió un pago para la
actividad de caracterización en los territorios de 800 familias. En el primer trimestre de
2005 se diseñará la forma de pago que mejores incentivos tenga para la APS, con base en
los costos locales y las experiencias internacionales, para lo cual se contará con recursos de
cooperación internacional, en especial, del gobierno español y del BID.
El costeo de las actividades y servicios de las demás redes se realizará a partir del primer
semestre de 2005, aunque ya está en revisión la forma de pago actual denominada Pago
Fijo Global por Actividad Final (PFGAF) y se está incorporando el modelo de Grupos
Relacionados de Diagnóstico (GRD) para la gestión clínica, tanto de la APS como de las
demás redes y niveles tecnológicos.
Como se ha mencionado, los equipos están conformados por cinco a seis personas por cada
800 familias. Se han calculado 488 equipos para cubrir a toda la población pobre no
asegurada.
En el marco de la autonomía de gestión de las ESE, cada hospital define los recursos
materiales y humanos que requiera para el desarrollo de la estrategia de APS, a partir de las
indicaciones sugeridas por la SDS, de manera progresiva y sustentada en los contratos para
atención de población pobre no asegurada y las acciones del PAB. De todas formas, las
revisiones y sustentaciones técnicas de calidad y mejores prácticas que subyacen a los
diseños que se están estructurando en APS, generarán lineamientos hacia los hospitales que
deben reorientar el uso y disposición de los recursos físicos existentes y necesidades
tecnológicas adicionales.
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presenta el conjunto de adecuaciones, reposiciones, nuevos puntos de atención y dotación
para APS. En los anexos 1 al 6 se encuentran relacionadas las inversiones por punto de
atención
12 ¿Cuál es la estructura general de costos del programa y por qué conceptos? Esto
en concordancia con los recursos humanos, físicos y de infraestructura requeridos.
Adicionalmente, durante el 2005, se contará con recursos del BID para estudiar y analizar
la factibilidad de desarrollar estructuras de costo de la estrategia y hospitalarios basados en
herramientas como los GRD.
Dadas las barreras para el acceso a los servicios de salud en el SGSSS, la estrategia de APS
genera la detección de muchas necesidades de atención que se convierten en demandas.
Este es el efecto de inducción de demanda que, efectivamente, incrementa el uso de
servicios de salud en un primer momento, lo cual hace parte de la normatividad actual del
sistema, en particular, de la Resolución 412 de 2000. De otra parte, la inducción de
demanda permite priorizar la atención, sobre la base de criterios que reconocen
desigualdades territoriales, vulnerabilidad e impacto en salud, facilitando procesos de
gradualidad en la atención y efectividad en las intervenciones.
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Adicionalmente, como no se trata de un proyecto paralelo a los mecanismos de
financiamiento del sistema, este incremento en la demanda será asumido por los pagadores,
es decir, FFDS, ARS, EPS y otros, evaluando incluso qué proporción de esa demanda
inducida debió ser atendida adecuadamente en períodos anteriores, bajo condiciones
normales de operación del SGSSS; por ejemplo, mediante coberturas de prevención en
citología cervicouterina.
No obstante, en todas las experiencias exitosas desarrolladas en muchos países del mundo,
la APS produce una disminución del gasto en atención de mediano y alto costo, en la
medida en que logra resolver a tiempo complicaciones innecesarias y, en el mediano plazo,
previene la aparición de muchas patologías prevenibles con el conocimiento existente5. Esto
significa que en el reordenamiento del conjunto de acciones integrales se establecen
resultados y metas a incentivar que reorganizan gradualmente el uso de servicios de mayor
complejidad y alto costo, para potencializar los servicios de APS dirigidos a toda la
población con una resolutividad de casi el 90%, logrando menos complicaciones y
muertes, menor discapacidad, entre otros impactos.
12¿Cuáles serían las fuentes de financiación concretas que cubrirían los costos del
programa (por cada concepto de gasto)? ¿Quien las administraría o quién las
ejecutaría?
Mientras se afina el cálculo de costos reales de los bienes y servicios incluidos en la APS,
los gastos serán asumidos según las formas de contratación y pago de los pagadores a las
ESE que iniciaron la experiencia. Se produce así una combinación de recursos disponibles
en todo el sistema. El FFDS contrata con las ESE la prestación de servicios de primer nivel
de atención para la población vinculada por un promedio per cápita anual de $ 88.914, de
los cuales el 25%, $ 22.229, se destinan a medicamentos e insumos y el 75% restante a la
atención propiamente dicha, es decir, $66.685. Las ARS contratan con las ESE de la red
adscrita el primer nivel de atención por un promedio de 40% del valor de la UPC
5
Starfield, B. Atención primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Barcelona:
Fundació Jordi Gol i Gurina, Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria, Masson, S.A., 2001.
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La sala ERA es una estrategia de atención temprana de la enfermedad respiratoria aguda (ERA) con períodos
cortos de observación e intervención en urgencias y el uso de protocolos de diagnóstico y tratamiento precisos
y de bajo costo.
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subsidiada y deben destinar el 4,01% de la UPC a las acciones de promoción y prevención,
porción administrada por la SDS. De esta forma, para la población del Régimen Subsidiado
se cuenta con un valor per cápita de $84.651. Otro recurso disponible es el destinado a
acciones colectivas definidas en el PAB.
Respecto de los demás proyectos de inversión que aportan a la estrategia de APS, el cuadro
Nº 5 presenta la disposición anualizada de fuentes.
13. ¿La ejecución del programa implica nóminas adicionales en los hospitales ESE?
¿Se necesita contratar más personal en las ESE? ¿De ser así, cómo se atendería este
nuevo requerimiento?
El personal que integra los equipos pertenece a los hospitales, no a la SDS. Se dispone de
un inventario de recurso humano capacitado y con experiencia en medicina y/o salud
familiar que en la actualidad labora en los hospitales de la red adscrita. El desarrollo del
modelo de salud familiar y comunitaria se inició especialmente con este recurso y personal
de planta, por sugerencia de la SDS. En la medida en que las necesidades lo determinen y
se disponga de los recursos financieros, se adiestrará y vinculará personal adicional. En
todo caso, la decisión de nueva contratación recae en los gerentes de los hospitales, según
la necesidad de cumplimiento contractual y sus estrategias gerenciales, y no en la SDS.
14. ¿En los presupuestos 2005 de los hospitales, qué se tiene previsto concretamente
para el programa?
Los presupuestos de los hospitales para la vigencia 2005 fueron construidos con la misma
técnica presupuestal adoptada desde hace varios años para garantizar su sostenibilidad.
Ellos son prestadores que ofrecen servicios a la población y reciben ingresos de acuerdo
con los contratos con los pagadores del sistema de salud. La utilización de estos ingresos
para la sostenibilidad financiera de la entidad depende de las estrategias gerenciales que
adoptan los gerentes, con la supervisión y la decisión última adoptada en la junta directiva,
donde la administración distrital tiene su representación. La adopción de la estrategia de
APS no significa, estrictamente, una inversión adicional, pero sí una recomposición del
gasto de acuerdo con el nuevo modelo de prestación de servicios y de gestión de la APS en
los territorios.
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El desarrollo de una estrategia de APS en el marco del SGSSS significa para el Distrito un
gasto recurrente en la medida en que se trata de servicios de atención individual y colectiva
que, en todo caso, debe garantizar el Distrito a la población pobre de la ciudad, bien sea a
través de los subsidios a la demanda y a la oferta, o a través del PAB. Los recursos
adicionales son predominantemente no recurrentes, pues se invierten en capacitación de
personal, en infraestructura, dotación y apoyo técnico y logístico para la implantación de la
estrategia, que no permanece en el tiempo. Las fuentes están aseguradas para los dos tipos
de gasto, como se puede apreciar en los cuadros 4 y 5.
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