Historia CLiNICA. ENTREVISTA, ORDEN Y TOMA DE NOTAS Recopilar una historia clinica completa y plasmarla de manera cohe~ rente y congruente en el estudio, require de una buena entrevista La primera caracteristica de esta, ¢s tener presente su objetivo en todo momento: El objetivo es antes que nada, obtener informacién del paciente en todas las areas de su vida a través de lo que dice v tam- ‘bign de lo que no dice. Esto puede parecer de entrada un sin sentido {Cémo saber algo a partir de lo que no se dice?, una respuesta corta puede ser que hay que aprender a escuchar el silencio y las omisiones Yy preguntarse: 2por qué no dice algo un paciente? ;Por qué omite un tema o figuras importantes de su vida como el padre, la madre? ;Por 4ué se queda callado ante una pregunta del psicdlogo o responde con Ianto, signos de ansiedad, tristeza o con una sonrisa? {Es apropiada su respuesta?. Las personas dicen més cosas de las que quisieran con su com- Portamiento, sus reacciones y su proceder ante la vida; su forma de hablar, de aproximarse, sus gustos, lo que consideran sus Exitos 0 sus fracasos, Ia concepcién que tienen de su familia y sus ideals, todo aihabla del sujeto, Si se logra observar, escuchar y sentir al pacients cenfonces se estar haciendo una entrevista clinica, De lo contrati, lo quese levari.a cabo seré una anamnesis 0 quizé un interrogatoig que limita en exceso lo que se puede saber de la persona que acude al consutorio. Ante esto, es seguro que los resultados no serén timos. Encuantoa la dreccién dela entrevista, es necesario dirigitla lf de lograr el objetivo: obtener informacién, Sin embargo, el ciente debe sentise libre para expresar su palabra. No es conveni una acttud rigida e inflexible que provoque un ambiente de ten y falta de espontancidad. Aun cuando el entrevistador trata de st ir un orden para ir completando la historia, en realidad los importantes de la vida de una persona estén totalmente con Asi al hablar de le historia familiar, podré aparecer informacién sunicleo socal ode su actividad labora Tomar notas de lo que el paciente dice es lo apropiado en entrevstas para que no se olvide o se omita informacién. Las n se tendrin que tomar ripidamente y abreviando para no perder atencién al paciente ni su lenguaje no verbal y paraverbal; es imy tante perder lo menos posible el contacto visual con él y detenet «scriura en momentos de gran compromiso emocional o de confcto para el paciente, En ese instante, lo fundamental es atender y buscat ‘mantener en nuestra memoria lo que expresa, para después inclirlo nel report. 3 Por supuesto que las notas que se van tomando no tendrin el = ‘en que qusiéramos, ya se dijo que el paciente relaciona todos ls temas csi de manera permanente y uno simplemente escribe lo que dice. Solo después, al transcribir lo que seré el reporte de entreg se va ordenando y colocando en cada apartado la informacién que comresponde, J ‘Tomar notas en forma ripida y breve, ademas de mantener en ‘memoria los datos cuando el paciente requiere la atencién total del Paiodlogo noes tare fécil, sin embargo, la experiencia y el tiempo ayudan a lograrlo, Es imposible decir en qué momento se debe eset biry en cul no, ay que enti al paciente. Esto implica subjetividads ‘tema dificil para nosotros porque en general, se considera que las n ciiencias deben ser objetivas, comprobables y medibles. Esto puede ser cierto para algunas ciencias (exactas), pero no para la nuestra La psicologia, fuera del érea conductual y experimental, es sub- jetiva, esto es, una ciencia del sujeto, No hay que tener miedo de la subjetividad, hay que usar nuestro sentir, que es el tinico referente «que tenemos para comprender el sentimiento del paciente. Lo cual no uiere decir que hay que involuerarse con la persona perdiendo todo limite; de hecho, hay reglas claras qué seguir y de no atenerse a ellas, el entrevistador no llegaré a buen puerto. Sin embargo, un psicélogo clinico que no esté dispuesto a contactar con su subjetividad y hacer uso de ella para la comprensién del paciente, seré un buen técnico quiz, pero nunca un entrevistador sensible, capaz de comprender Jos asuntos subjetivos fundamentales del ser humano. Son problemas Jumanos y no técnicos, los que traen a los pacientes a la consulta. Por otto lado, aun las ciencias exactas estin sujetas a la subjetivi- dad, pues no hay que olvidar que todo fendmeno que se observa es visto a través de los ojos de un humano ¢ interpretado por él. Los te~ ‘mas filoséficos no son asunto de este libro, sin embargo, es necesario recordar que vivimos en un mundo de representaciones y fenémenos que el ser humano observa desde su subjetividad e interpreta a su manera y no en un mundo de casas-en-si (Kant). Lo que vemos no es {a verdad, vemos representaciones y la cosa-en-si es incognoscible ‘para nosotros. Se hacen teorias a partir de supuestos, no de verdades, Por ello no hay que temer a los supuestos, hay que partir de ellos para seguir preguntando e investigando y llegar poco a poco a nuevas ver~ dades que probablemente serin temporales. ‘Siguiendo con la entrevista, la informacién que brinda el paciente es subjetiva: dice sw historia, no Ja historia real y verdadera (la reali dad psiquica y no la féctica, en lenguaje freudiano). A esa historia hay que atenerse; las contradicciones, sin sentidos, repeticiones, mentiras propositivas (que en ocasiones el mismo paciente reconoce después), fantasias y sueilos, habrén de tomarse en cuenta La forma en que usa el lenguaje, el tipo de palabras y frases que utiliza e inclusive los neologismos y sus lapsus habré que anotarlos textualmente en el reporte; son importantes para la comprensién de lo que acontece en su mente. 23Enotras aocasions el paciente va proporcionando sus datos. rales sin que le sean pedidos, lo hace al ir relatando su historia, datos que no mencione se podrén preguntar después. En el caso de pacientes nfios o con patologias graves como ‘oss, habré que apoyarse, de ser necesario, en la informacién que ‘puedanotorgar los padres u otros familiares. Si el paciente psicdtieg ‘st en un momento de crisis, seri imposible 0 muy dificil eval ‘neste caso, es necesario envarlo al psiquiatra a que lo medique ‘que pueda colaborar en la apicacién de las pruebas. 2, Morivo DE CONSULTA neste apartado se especiticariel motivo por el cual el paciente o familiares decidieron acudir a la consulta. Generalmente, los estudi Psiooldgics son aplicados a personas que son enviadas por médicos spevialstas de diferentes ramas (principalmente psiquiatras), {ores 0 maestros del colegio, jueces 0 abogados (en casos de prot ‘mas legales) pedagogas ytrabajadoras sociales. El motivo de consulta puede tener una larga historia: la co ‘extra, a tristeza, agresion o cualquier otto motivo, quizé se presen: 16 desde hace muchos aos 0 meses atris, sin embargo, aqui s6lo se includ lo que sucedié en el momento en que decidieron pedir a profesional El motivo de consulta puede variar, sobre todo en las instituc nes pleas. Por ejemplo, uno de los servicios de cierta especial puede enviar al pacient a psicologia para ser valorado por cualquiet razin que el médivo considere importante. Al preguntarle al paci atendido en una insttucién por qué acude con nosotros, tiende a decit que el médico lo mand, pero no sabe por qué. Cuando insistimos, sujet da los motivos que el médico argument6 para enviarlo, ‘uizi el pacient ni siquieraesté de acuerdo con lo que el especial le dijo asevera que llego al servicio de psicologia porque “Io daron”, En este cas, de entrada, tenemos un paciente que dificilmen te coopera porque él no tiene una demanda por si mismo. % ‘tras personas insisten en que realmente desconocen por qué los enviaron, el médico les dio un pase sin darles explicacién alguna. Es entonces cuando hay que preguntar: ,Usted qué cree? De ahi puede provenir una respuesta que sea mucho més veraz que lo que el médi- ‘co dedujo, no porque este quiera mentir, sino porque ahora tenemos, informacion directa del paciente que es en todo caso, el que mejor sabe de su senti En los reportes que se anexan al expediente de una institucién, es necesario especificar el motivo por el que el especialista lo envia y también lo que el paciente da como motivo de consulta; este siempre se anotard con palabras textuales del entrevistado, HistoriA DEL PADECIMIENTO Aqui se incluyen datos tales como euéndo inicié el padecimiento, ‘cémo surgid, e6mo ha cursado y qué factores lo han provocado, Hay ue especificar los factores precipitantes (si los hay), agregar si algo importante sucedié cuando el trastomo inicié (muertes, separacién de los padres, eventos trauméticos como cirugias, amputaciones, cam- bios repentinos de hogar o forma de vida, e.). Es necesario anotar cémo ha vivido el paciente su padecimiento y qué dicen los familiares y su micleo social al respecto. En la mayo- ria de los casos con pacientes adultos, ellos mismos dan estos datos, pueden decir por ejemplo: “mi familia se empezé a asustar, no sabian ‘© “Mis amigos se alejaron, me vieron raro y prefirieron En nifios y pacientes graves, muchas veces esta informa- cidn la brinda la familia, Es importante anotar palabras textuales del entrevistado que pue~ ddan darnos informacién de lo que sucede en su mente. También hay ue agregar sus fantasias, deseos y las ideas que tiene con respecto a lo que le sucede. En ocasiones nos encontraremos con ideas mégicas de castigos divinos, destino por mal comportamiento, descos de otros hhechos realidad, etc. 27