LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN BINTAN

NOMOR : 05.01/PER/DIR/RSIAT/VIII/2018
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Masyarakat saat ini sangat kritis terhadap pelayanan kesehatan, karena
pengetahuan masyarakat tentang dunia kesehatan semakin meningkat. Hal ini
disebabkan karena arus informasi media cetak, elektronik dan internet
menimbulkan tingginya harapan pasien akan kepuasan pelayanan rumah
sakit. Selain dari itu dengan banyaknya pertumbuhan rumah sakit, pasien
memiliki banyak pilihan dalam menentukan rumah sakit.

Rumah sakit harus mampu bersaing agar pasien dan keluarganya merasa
aman nyaman dan puas terhadap pelayanan yang diterimanya. Salah satu
strategi yang paling tepat untuk mengimbangi hal tersebut adalah melalui
pendekatan mutu pelayanan yang harus dilaksanakan secara terpadu,
berkelanjutan dan menyeluruh sehingga stake holder maupun masyarakat
yang membutuhkan mendapatkan kepuasan dan memenuhi harapannya.

Di lingkungan rumah sakit anggota RSUD Kabupaten Bintan upaya

peningkatan mutu pelayanan telah dilaksanakan sejak tahun 2012 dengan
mengikuti akreditasi rumah sakit dari Komite Akreditasi Rumah Sakit
(KARS).

Dengan dilaksanakannya Standarisasi Mutu Pelayanan, diharapkan mutu

dapat terus di control (quality control) dan dikendalikan yang sangat
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien rumah sakit. Untuk
menyamakan persepsi terhadap mutu pelayanan dan agar upaya peningkatan

1
 mutu dapat dilaksanakan sesuai PDCA (Plan-Do-Check-Action), diperlukan
suatu Pedoman Mutu pelayanan yang akan menjelaskan prinsip mutu
pelayanan, langkah pelaksanaannya, penentuan indikator, penilaian dsb.
Pemanfaatan pedoman ini akan melibatkan seluruh unit kerja di bidang/
bagian dalam mengendalikan dan meningkatkan pengelolaan mutu secara
terpadu.

B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman peningkatan mutu pelayanan yang disusun meliputi
pengertian dasar mutu pelayanan, definisi dan terminologi, pengorganisasian
di rumah sakit, kebijakan, program dan SOP, pelaksanaan upaya peningkatan
mutu pelayanan, pencatatan dan pelaporan, selain daripada itu ditambah
dengan tata cara melaksanakan survey.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tercapainya kepuasan, harapan dan kebutuhan pasien terhadap pelayanan
rumah sakit.

2. Tujuan Khusus
a. Terselenggaranya upaya peningkatan mutu yang menunjang
keselamatan pasien
b. Terselenggaranya pelayanan sesuai dengan standar profesi
c. Tercapaianya profesionalisme dalam mutu pelayanan
d. Tercapainya indikator mutu
e. Terselenggararanya survey yang berkaitan dengan mutu

2
D. DASAR HUKUM
1
2
3 Permenkes 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan
4 Permenkes 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
5 Permenkes 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
6 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes,
1994
7 Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), KKP-RS, 2007
8 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Depkes 2006
9 Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, WHO-
Depkes, 2001
10 Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes, 2005
11 Standar Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1999
12 Standar Pelayanan Minimal Rumah sakit tahun 2012
13 Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang pembentukan Komite
Pengendalian Mutu dan Keselamatan Pasien

E. PENGERTIAN
1. Peningkatan mutu & keselamatan pasien adalah upaya peningkatkan
mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko
terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan
fisik.
2. Upaya peningkatan mutu adalah pendekatan terhadap proses
pembelajaran dan proses perbaikan yang terus menerus dari proses
penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-
pihak yang berkepentingan lainnya

3
3. Keselamatan Pasien adalah adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
4. Clinical pathway adalah alur yang menunjukkan secara detail tahap-tahap
penting dari pelayanan kesehatan termasuk hasil yang diharapkan.
5. Indikator klinik adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari kegiatan
klinik yang terdiri dari :
1) Asesmen terhadap area klinik
2) Pelayanan laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4) Prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
7) Anestesi dan penggunaan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk darah
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
11) Riset klinik
6. Indikator manajemen adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari
kegiatan manajemen yang terdiri dari :
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan
3) Manajemen resiko

4
 4) Manajemen penggunaan sumber daya
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6) Harapan dan kepuasan staf
7) Demografi pasien dan diagnosis klinis
8) Manajemen keuangan
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan
staf.
7. Indikator sasaran keselamatan pasien adalah suatu cara untuk menilai
penampilan dari kegiatan sasaran keselamatan pasien yang terdiri dari :
1) Ketepatan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan resiko pasien jatuh
8. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil,
dan bukan karena penyakit dasarnya. Selain itu RSUD Kabupaten Bintan
juga menetapkan hal-hal berikut sebagai suatu KTD, antara lain:
1) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
2) Semua kejadian kesalahan obat
3) Semua kejadian kesalahan medis, meliputi ketidakcocokan diagnosis
pra dan pasca operasi
4) Semua kejadian yang tidak sesuai dengan keadaan sedasi atau
selama dilakukan anestesi
5) Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak)
9. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.

5
10. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius
tidak terjadi.
11. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi di Rumah Sakit yang
berpotensi menimbulkan cedera pada pasien, karyawan, atau lingkungan.
12. Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius. Selain itu rumah sakit menetapkan definisi operasional dari
kejadian sentinel yang meliputi:
1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh :
bunuh diri);
2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamaiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya;
3) Salah lokasi-salah prosedur, salah pasien operasi dan;
4) Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya.
13. RCA (Root Cause Analysis) adalah suatu proses investigasi yang
sistematik dimana faktor–faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden
diidentifikasi dengan merekontruksi kronologis kejadian hingga
menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya yang dilakukan secara
mendetail
14. Risk Manajemen adalah suatu proses mengidentifikasi, mengukur risiko,
serta membentuk strategi untuk mengelolanya melalui sumber daya yang
tersedia di rumah sakit. Strategi yang dapat digunakan antara lain dengan
mentransfer risiko pada pihak lain, menghindari risiko, mengurangi efek
buruk dari risiko dan menerima sebagian maupun seluruh konsekuensi
dari risiko tersebut.

6
 15. FMEA (Failure Mode Effects and Analysis) adalah suatu pendekatan
sistematis yang bertujuan untuk mengidentifikasi masalah dan mencegah
permasalahan sebelum terjadi

F. KEGIATAN PMKP
1. Clinical Pathway
Clinical Pathway adalah konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti
dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu di rumah
sakit. RSUD Kabupaten Bintan membuat Clinical Pathway minimal satu
tahun sekali dengan proses penentuannya adalah berdasarkan kasus
terbanyak. Tujuan Clinical Pathway adalah :
a) Untuk standarisasi proses perawatan klinis
b) Mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan
khususnya berhubungan dengan langkah-langkah keputusan kritis
c) Menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif
dengan sumber daya yang ada secara efisien
d) Secara konsisten menyediakan perawatan bermutu tinggi dengan
menggunakan praktek-praktek yang sudah terbukti.

Clinical Pathway dibuat oleh masing-masing Kelompok Staf Medis

(KSM) dikoordinir oleh Kepala Seksi Pelayanan Medik dan
Keperawatan. Evaluasi Clinical Pathway dilakukan dengan cara
perbandingan sebelum dan sesudah dilaksanakan Clinical Pathway. Hasil
penerapan Clinical Pathway dilaporkan kepada Tim Mutu Rumah Sakit.

7
2. Panduan Praktik Klinis
Salah satu proses kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah untuk mengurangi risiko dalam proses asuhan klinis antara lain
dengan membuat:
a. Panduan Praktik Klinis
b. Panduan Praktik Klinis dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit
c. Review Panduan Praktik Klinis setiap 2 tahun, dilakukan
perbaikan jika diperlukan.
d. Melakukan audit medis 1x setiap tahun

3. Penilaian Indikator Mutu Rumah Sakit

Indikator Mutu RSUD Kabupaten Bintan dapat dibagi menjadi Indikator
Area Klinis, Manajerial dan Sasaran Keselamatan Pasien. Pengumpulan
data dilakukan oleh masing – masing unit dengan cara survei dan data
sekunder yang disesuaikan dengan indikator mutu

8
 Tabel 1. Indikator Area Klinis

N
INDIKATOR MUTU PENILAIAN INDIKATOR CARA PENGUMPULAN DATA
O
1 Asesmen pasien  Angka pasien belum ditegakan diagnosa setelah 3 hari  Data sekunder
 Persentase kelengkapan asesmen awal medis rawat inap  Data sekunder
2 Pelayanan radiologi dan pencitraan  Persentase Kepuasan pasien terhadap pelayanan instalasi  Observasi
diagnostic radiologi
3 Pelayanan laboratorium  Persentase kegagalan pengambilan sample darah  Data sekunder
 Angka kejadian salah input hasil laboratorium  Data sekunder
 Persentase ketepatan waktu pemeriksaan ASTRUP  Data sekunder
4 Prosedur operasi  Persentase ketepatan jadwal operasi elektif  Data sekunder
 Persentase Infeksi daerah operasi  Data sekunder
 Persentase Sectio Caesaria  Data sekunder
5 Penggunaan antibiotik dan obat lainnya  Persentase Ketidaksesuaian Pemberian antibiotika  Observasi
6 Kesalahan obat dan nyaris cedera  Persentase kelengkapan penulisan resep obat  Observasi

7 Penggunaan anestesi dan sedasi  Persentase perubahan saturasi pada anestesi umum  Observasi
8 Penggunaan darah dan produk darah  Persentase pengembalian produk darah yang tidak terpakai  Observasi
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan  Persentase kelengkapan Pengisian BRM RWJ  Data sekunder
catatan tentang pasien  Persentase kelengkapan Pengisian BRM RWI  Data sekunder
10 Pencegahan dan pengendalian,  Persentase kejadian Infeksi akibat jarum infus  Data sekunder
pengawasan serta pelaporan infeksi  Angka kejadian dekubitus  Data sekunder
 Persentase kejadian Infeksi akibat pemasangan kateter  Data sekunder
11 Riset Klinis  Tidak dilakukan

9
 Tabel 2 Indikator Area Manajerial

N
INDIKATOR MUTU PENILAIAN INDIKATOR CARA PENGUMPULAN DATA
O
1 Pengadaan suplai serta obat penting  Persentase permintaan perbekalan farmasi di luar jadwal  Data sekunder
yang dibutuhkan secara rutin
2 Pelaporan kegiatan seperti yang diatur  Hasil rik. limbah cair (7 parameter) Kep. Men LH No. 58 thn 95  Data sekunder
UU dan Peraturan  Pelaporan pasien TB  Data sekunder
3 Manajemen risiko  Angka kejadian kecelakaan di RS  Data sekunder
 Needle stick injury / jumlah petugas tertusuk jarum  Data sekunder
4 Manajemen penggunaan sumber daya  Persentase Alkes yang dikalibrasi  Data sekunder
 Persentase ketidakhadiran karyawan tanpa izin atau tanpa  Data sekunder
keterangan
5 Harapan dan kepuasan pasien/  Persentase tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan RS dan  Observasi
keluarga pasien fasilitas
6 Harapan dan kepuasan staf  Persentase kepuasan staf terhadap keamanan dan kenyamanan  Observasi
kerja
7 Demografi dan diagnosis klinis pasien  Distribusi pasien baru yang datang ke rumah sakit berdasarkan  Data sekunder
area
8 Manajemen keuangan  Persentase Batalan Kasir  Data sekunder
9 Pencegahan dan pengendaian peristiwa  Kepatuhan cuci tangan bagi karyawan  Observasi
yang membahayakan keselamatan
karyawan, pasien dan keluarga

10
 Tabel 3 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

N
INDIKATOR MUTU PENILAIAN INDIKATOR CARA PENGUMPULAN DATA
O
1 Ketepatan identifikasi pasien dengan  Penerapan Identifikasi min. 2 parameter pada setiap  Observasi
benar proses layanan
2 Meningkatkan komunikasi efektif  Persentase penerapan bukti komunikasi efektif  Observasi
3 Keamanan obat-obatan  Persentase Penanganan KCL di “ RS X “  Observasi
4 Menghindari salah sisi, salah pasien  Checklist keselamatan pasien di kamar operasi  Observasi
dan salah prosedur pembedahan
5 Pencegahan INOK  Evaluasi atau analisis survei pelaksanaan kepatuhan cuci  Observasi
tangan
6 Mencegah risiko pasien jatuh  Asesmen awal pasien resiko jatuh  Observasi

11
4. Keselamatan Pasien
a. Insiden Keselamatan Pasien
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. Insiden
terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera,
Kejadian Tidak Cedera, dan Kejadian Potensial Cedera serta
Sentinel. Standar Keselamatan Pasien di RSUD Kabupaten Bintan
terdiri dari 7 Standar, 7 Langkah menuju keselamatan pasien rumah
sakit dan 6 Sasaran keselamatan pasien.

Setiap unit mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan

pasien pada formulir yang sudah disediakan rumah sakit maksimal
2x24 jam kepada sekretaris Komite Pengendalian Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan di Morning Report.
Komite PMKP menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian
yang dilaporkan unit kerja dan berdasarkan hasil akar masalah,
Komite PMKP merekomendasikan solusi pemecahan masalah dan
hasil solusi pemecahan masalah kepada pimpinan rumah sakit.

Setiap bulan dilaporkan ke Ketua PMKP. Pimpinan rumah sakit

melaporkan insiden dan hasil solusi masalah dari Komite PMKP
kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien setiap 3 bulan.
Pimpinan rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pada
unit-unit kerja di rumah sakit terkait tentang pelaksanaan
keselamatan pasien di unit kerja.
b. Manajemen risiko
Manajemen risiko adalah suatu proses mengidentifikasi, mengukur
risiko, serta membentuk strategi untuk mengelolanya melalui sumber
daya yang tersedia di rumah sakit. Ruang lingkup manajemen risiko
meliputi urusan risiko klinis (Pasien dan Tenaga Kesehatan), risiko

12
 manajemen (Karyawan, Properti RS, Keuangan, Hukum). RSUD
Kabupaten Bintan mengatur tata laksana manajemen risiko melalui
tahapan atau proses sebagai berikut :
a) Identifikasi Risiko
b) Analisis Risiko
c) Evaluasi Risiko
d) Pengelolaan Risiko dan
e) Pengawasan dan Tinjauan
c. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
FMEA akan meningkatkan kemampuan rumah sakit untuk mencegah
terjadinya kesalahan dalam penanganan pasien. FMEA adalah salah
satu tool dalam metode Lean yang berfungsi mengidentifikasi
potensi terjadinya masalah atau error dalam suatu proses pelayanan.
FMEA di rumah sakit memiliki fungsi yang sama, hanya saja
fokusnya adalah pencegahan kesalahan dalam proses pelayanan
kesehatan dan penanganan pasien.

5. Penilaian Kinerja
Penilaian kinerja adalah suatu proses atau cara untuk melakukan
pemberian nilai atau angka terhadap sesuatu. Penilaian kinerja ini dapat
dibagi menjadi dua, penilaian kinerja karyawan, dan penilaian kinerja
unit/bagian.

Tujuan penilaian kinerja adalah memberikan panduan kepada para

pejabat dan karyawan agar mengetahui kinerja masing-masing bagian
maupun karyawan, sehingga dapat dilakukan perbaikan terus menerus.
Penilaian kinerja karyawan dilakukan untuk menilai tingkat
keterampilan, pengetahuan dan perilaku karyawan yang dapat diamati
dan diterapkan. Penilaian kinerja karyawan ini menggunakan standar
kompetensi RSUD Kabupaten Bintan.

13
 Standar kompetensi terdiri dari kompetensi dasar, kompetensi teknis,
kompetensi manajerial, kompetensi leadership, dan kompetensi
entrepreneurship. Kriteria penilaian kompetensi karyawan dibedakan
menjadi 2 yaitu jajaran struktural dan jajaran fungsional. Periode
penilaian kompetensi dilakukan 2 kali dalam setahun (setiap 6 bulan
sekali). Tahapan penilaian dilakukan secara bertahap.

Untuk penilaian kinerja unit/bagian menggunakan penilaian kinerja

khusus. Penilaian kinerja unit meliputi: kinerja SDM (untuk menilai
kecukupan ketenagaan di unit kerja), kinerja fasilitas peralatan (untuk
menilai kecukupan peralatan dan fungsi masing-masing alat), kinerja
produktivitas (untuk menilai produktivitas unit kerja), kinerja mutu
(untuk menilai mutu pelayanan yang diberikan unit kerja).

6. Evaluasi kontrak kerjasama dan perjanjian lainnya

Kontrak kerja sama adalah surat yang berisi perjanjian kerja antara dua
pihak yang digunakan untuk mengikat kedua pihak dalam bidang
investasi sebuah usaha. Surat kontrak ini memiliki kekuatan hukum
apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan kontrak sesuai dengan
sanksi yang termuat dalam surat kontrak ini. Evaluasi kontrak kerjasama
dievaluasi sekurang-kurangnya satu bulan sebelum tanggal kontrak
berakhir, dilakukan oleh sekretaris Rumah Sakit berdasarkan masukan
dari unit terkait ke staf mutu.

Rekrutmen calon karyawan adalah proses mencari dan menyeleksi guna

mendapatkan calon karyawan yang memenuhi kualifikasi dan
kompetensi. Calon karyawan kontrak yang direkrut harus memenuhi
kualifikasi dan kompetensi sesuai dengan persyaratan pekerjaan yang
telah ditentukan. Setiap periode kontrak bulan ke-6 dan ke-9 dilakukan
evaluasi menggunakan tools kompetensi.

14
7. Diklat PMKP
Program pelatihan tentang mutu diberikan dalam 2 kelompok yaitu,
kelompok staf dan anggota komite mutu. Pelatihan untuk seluruh staf
bertujuan untuk memperkenalkan konsep–konsep mutu yang umum
kepada seluruh staf. Pelatihan untuk komite mutu disesuaikan dengan
kebutuhan komite mutu. Pelatihan diberikan oleh komite mutu kepada
seluruh staf dan oleh tenaga profesional dan luar RS untuk komite mutu.

8. Program PMKP
Program PMKP dijalankan sesuai dengan buku program PMKP oleh
masing-masing unit kerja sesuai dengan pembagian yang telah dilakukan.

9. Pencatatan dan pelaporan

Disesuaikan dengan Standar Prosedur Oprasional (SPO) Tata cara
pengumpulan dan pengolahan data. Untuk unit pencatatan dilakukan oleh
staf mutu/staf PPI/ Penanggungjawab unit. Verifikasi dilakukan oleh
kepala instalasi dan/atau kepala ruangan unit. Laporan dibuat oleh kepala
instalasi setiap bulan untuk diberikan kepada kepala seksi sesuai unit
terkait. Lalu laporan tersebut diberikan ke komite PMKP untuk dilakukan
validasi jika memenuhi syarat validasi dan dianalisis. Komite PMKP
membuat laporan disertai usul dan saran ke Direktur RS untuk disetujui
dan diajukan ke Pimpinan daerah.

10. Monitoring dan Evaluasi kegiatan PMKP

Memantau pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
bagian/bidang terkait dilakukan oleh petugas survey yang ditunjuk
dengan cara cross audit. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
dievaluasi adalah peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah
disusun dan ditetapkan minimal 2 (dua) tahun sebelum pelaksanaan
evaluasi dan telah dilaksanakan 1 (satu) tahun sebelum di evaluasi.
Rekomendasi digunakan sebagai bahan masukan untuk peningkatan

15
kinerja masing-masing bagian/bidang dalam mengimplementasikan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Evaluasi laporan Standar Mutu Pelayanan masing-masing

Bagian/Bidang dibahas dalam rapat mutu yang dipimpin oleh direktur
setiap bulan dalam triwulan yaitu mengenai evaluasi pelaksanaan
kegiatan, hambatan serta analisa dan saran perbaikan untuk mencapai
sasaran. Setelah dianalisis setiap 3 bulan melalui metode statistik
sederhana dan membandingkan dengan diri sendiri dalam waktu tertentu,
seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya, dengan
rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base, dengan
standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau
menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau
peraturan dan dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan dan
membandingkan di dalam, di luar Rumah Sakit oleh staf mutu dan resiko
diberikan ke Manajer Mutu dan Resiko untuk dibuat laporan berupa
informasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien disertai usul dan
saran ke Wakil Direktur Medis dan diserahkan ke Direktur rumah sakit
untuk disetujui.

Laporan yang telah disetujui oleh Direktur rumah sakit diajukan ke

Pemilik rumah sakit. Setiap akhir tahun Direktur bersama Bidang/Bagian
akan mengevaluasi apakah program di masing-masing unit kerja masih
harus dilakukan pemantauan, peningkatan mutu atau dijadikan kegiatan
rutin, sehingga mutu pelayanan di RSUD Kabupaten Bintan dapat terus
berkembang sesuai dengan pengembangan pelayanan di rumah sakit.

16
17
 BAB II
PRINSIP DASAR MUTU PELAYANAN

A. KONSEP TEORI
Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas
kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan yang
dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RSUD Kabupaten Bintan.

Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus

pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-
Action” (P-D-C-A) . Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “Siklus Shewart”,
karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart, yang
perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebuit “siklus
Deming”. Konsep ini melakukan perbaikan secara terus menerus (continous
improvement) tanpa berhenti.

Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk

proses perbaikan kualitas (Quality Improvement) secara rerus menerus tanpa
berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di
seluruh bagian organisasi. Ada 6 langkah dalam PDCA

Peningkatan
A P
C D

Pemecahan masalah
A P dan peningkatan
C D

Standar
Gambar 2. 1. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA

18
 Dalam gambar 2.1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus
menetapkan standar pelayanan.

Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan

berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement
under P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2.

Plan Do Check Action

Follow-up

Corrective
Action
Improvement

Gambar 2.2 Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika

sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan
dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam Gambar 3.

19
Action (1) Plan
(6)
Menentukan
Mengambil Tujuan & sasaran
tindakan (2)
yang tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan

Menyelenggarakan
(5)
Pendidikan dan
latihan
Memeriksa akibat
pelaksanaan (3)
(4)
Check
Melaksanakan Do
pekerjaan

Gambar 2. 3. Siklus PDCA

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat

dijelaskan sebagai berikut :
1. Langkah 1 :Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur Rumah
Sakit. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis
informasi.

Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula

diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua

20
karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.

21
2. Langkah 2 : Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil
dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode
yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam
menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua
karyawan.

3. Langkah 3 : Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.
Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan
para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang
ditetapkan.

4. Langkah 4 : Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang
dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang
selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para
karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang
timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar
kerja yang telah ditetapkan.

5. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan
baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat
diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa
pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan
manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode
(standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari

22
 akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.

6. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat → Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar
tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang
telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang
efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan.

Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan

partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi
semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan
kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang
semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir
dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan
dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran
tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan

mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama
merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya.
Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan
dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi
terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu
pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat
pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam
setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang

23
 baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung
jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok,
sebagai mata rantai dari suatu proses.
Dimensi Mutu atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Kepuasan Pasien
c. Efisiensi
d. Aspek Sosial Budaya
e. Keamanan Pasien

B. DEFINISI MUTU
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di RSUD Kabupaten Bintan secara wajar, efisien
dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma,
etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan rumah sakit dan masyarakat konsumen.

C. DEFINISI INDIKATOR
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan kerja suatu kegiatan
dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang
digunakan untuk memulai suatu perubahan.

1. Indikator yang ideal

Menurut WHO indikator yang ideal mempunyai 4 kriteria yaitu :
a. Sahih (Valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur
aspek yang akan dinilai
b. Dapat dipercaya (Realible), yaitu mampu menunjukkan hasil yang
benar pada penilaian yang dilakukan secara berulang kali, artinya
komponen indikatornya tetap

24
 c. Sensitif, yaitu peka untuk digunakan sebagai bahan pengukuran
d. Spesifik, yaitu mampu memberikan gambaran perubahan ukuran
yang jelas pada suatu jenis kegiatan tertentu.

Dalam menyusun dan menetapkan indikator kinerja rumah sakit

ditempuh dengan cara menginventarisasi data apa saja yang tersedia di
rumah sakit yang dapat dimanfaatkan untuk diolah menjadi indikator
mutu. Indikator untuk mengukur kinerja rumah sakit juga mengadopsi
indikator mutu pelayanan rumah sakit. Kemudian disusun definisi
operasional dari setiap indikator, setiap indikator dibicarakan dengan
bidang/bagian/unit kerja.

2. Cara Penggunaan Indikator Kinerja Rumah Sakit

Indikator kinerja rumah sakit dilaksanakan secara swa-nilai (self
assesment). Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara
bulanan. Hasil penilaian ini dijadikan sebagai bahan rapat bulanan
peningkatan mutu oleh Direksi rumah sakit dan Komite Medis.

Bagi kalangan medis, hasilnya dapat digunakan untuk menilai

pelaksanaan tindakan medik di beberapa bagian/ instalasi/ departemen.
Setiap analisis yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab
pertanyaan apakah kebutuhan dari bagian/ instalasi/ departemen ruangan/
pelayanan telah dipenuhi sehingga mutu pelayanan dapat terjamin.

3. Cara Pandang Area Indikator

National Health Service (NHS) mengusulkan 4 area yang perlu
disepakati untuk dijadikan indikator kinerja rumah sakit yaitu :
a. Clinical effectiveness and outcomes;
b. Efficiency;
c. Patient/care experience; and
d. Capacity & capability.

25
 4. Indikator Yang Dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses
b. Bersifat umum, yaitu indikator untuk situasi dan kelompok bukan
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain,
baik di dalam maupun luar negeri.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang
dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada (evidance based)

5. Kriteria Yang Digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat digunakan sebagai batas yang memisahkan antara
mutu baik dan mutu tidak baik.

6. Standar Yang Digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

D. INDIKATOR KINERJA RUMAH SAKIT YANG BERHUBUNGAN

DENGAN MUTU (STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT,
KEMKES- KARS 2011)
1. Indikator dengan area klinis:
a. Asesmen pasien
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d. Prosedur bedah

26
 e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
f. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
g. Penggunaan anestesi dan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
k. Riset klinis

2. Indikator dengan area manajemen:

a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan
c. Manajemen risiko
d. Manajemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinis
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan
staf.

E. INDIKATOR RUMAH SAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN

KESELAMATAN PASIEN (STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT,
KEMKES- KARS 2011)
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

27
 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh

F. INDIKATOR MUTU YANG BERHUBUNGAN DENGAN STANDAR

PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT (KEPMENKES
129/MENKES/SK/II/2008)
Jenis Pelayanan:
1 Gawat Darurat 12 Tranfusi darah
2 Rawat Jalan 13 Pelayanan GAKIN
3 Rawat Inap 14 Rekam Medik
4 Bedah 15 Pengelolaan Limbah
5 Persalinan Perinatologi 16 Administrasi dan Manajemen
6 Intensif 17 Ambulance/ kereta jenazah
7 Radiologi 18 Pemulasaran jenazah
8 Lab.Patologi Klinik 19 Pelayanan Pemeliharaan sarana rumah
sakit
9 Rehabilitasi Medik 20 Pelayanan Laundry
10 Farmasi 21 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI)
11 Gizi

G. ABRT-RL (STANDAR MUTU PELAYANAN RSUD KABUPATEN

BINTAN)
Sebagai suatu program aman, bersih, rapih tampak baru dan ramah
lingkungan yang berhubungan dengan fasilitas di rumah sakit, program
tersebut mendukung program lain di rumah sakit antara lain keselamatan
pasien, hospital safety dan Program ABRT-RL wajib dilaksanakan oleh semua
rumah sakit anggota secara kontinyu dan dilaporkan secara periodik.

H. SUMBER INFORMASI DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU

28
 Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, digerakkan oleh data.
Pengolahan data dilaksanakan secara efektif dengan data-data dari area klinis
dan area manajemen yang berbasis pada bukti (evidence base).

I. METODOLOGI PENELITIAN
Metoda penelitian yang digunakan pada survey ini adalah Metoda Deskriptif
Analitik, penelitian Deskriptif Analitik ini dimaksudkan untuk mendapatkan
gambaran tentang mutu pelayanan RSUD Kabupaten Bintan.

Proses pengambilan data yang digunakan melalui observasi dan kuesioner,

untuk kuesioner pertanyaan tertulis dajukan kepada responden. Jawaban diisi
oleh responden sesuai dengan daftar isian yang diterima.

J. MATERI PENELITIAN
1. Populasi, populasi penelitian adalah seluruh pasien yang datang
berkunjung ke Poliklinik dan atau yang dirawat di RSUD KABUPATEN
BINTAN dalam kurun waktu yang ditentukan.
2. Sample, pengambilan sample dilakukan secara acak pada pasien-pasien
yang sedang atau telah mendapatkan pelayanan di RSUD KABUPATEN
BINTAN, pasien yang telah atau sedang dirawat di RSUD KABUPATEN
BINTAN dan hal ini dilakukan sampai dengan jumlah sample mencukupi
untuk penelitian, jumlah sample diambil dari jumlah proporsi pasien
dengan rumus:
N
n = ---------------
1 + N (d) ²

Rumus menurut Taro Yamane:

n= jumlah sampel
N= jumlah populasi yang diketahui
d= presisi yang ditetapkan

29
Contoh:
Diketahui jumlah pasien rawat inap ada 109 orang dengan tingkat presisi
ditetapkan sebesar 10% , maka jumlah sampel yang akan diteliti adalah
= 52,15311
Maka jumlah sampel yang diteliti adalah 53 orang
Menurut Surakhmad apabila populasi hanya mencapai 100 orang maka
sedikitnya diperlukan 50% dari populasi yang dijadikan sampel.

30
 BAB III
UPAYA PENINGKATAN MUTU

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya

dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu
pelayanan RSUD Kabupaten Bintan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan
mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan RSUD Kabupaten Bintan akan
menjadi lebih baik.

Di RSUD Kabupaten Bintan, upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan

yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien.
Upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Kabupaten Bintan akan sangat berarti
dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari
setiap unsur di RSUD Kabupaten Bintan termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan
langsung dan staf penunjang.

Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun
disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik
selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.

Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan RSUD Kabupaten Bintan.

A. DEFINISI UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RSUD

KABUPATEN BINTAN
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif
yang menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan
berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga

31
 pelayanan yang diberikan di RSUD Kabupaten Bintan berdaya guna dan
berhasil guna.

B. TUJUAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RSUD

KABUPATEN BINTAN
Umum: Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan
mutu pelayanan RSUD Kabupaten Bintan secara efektif dan efisien
agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Khusus: Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RSUD Kabupaten Bintan
melalui :
1. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana.
2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
3. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.

C. INDIKATOR MUTU
Indikator mutu RSUD Kabupaten Bintan meliputi indikator klinik, indikator
manajerial, indikator sasaran keselamatan pasien dan ILM (International
Library of Measures), masing-masing bagian yang berorientasi pada waktu
dan berdasarkan pada efektifitas (effectivenes), efisiensi (efficiency),
keselamatan (safety) dan kelayakan (appropriateness). Terdapat 39 indikator
peningkatan mutu yang dipantau oleh rumah sakit, dan 5 indikator
peningkatan mutu prioritas yang ditetapkan setiap tahun oleh direktur.

D. STRATEGI
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RSUD Kabupaten Bintan
maka disusunlah strategi sebagai berikut :
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan
prinsip mutu pelayanan RSUD Kabupaten Bintan sehingga dapat

32
 menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing
unit kerjanya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia
di RSUD Kabupaten Bintan, serta upaya meningkatkan kesejahteraan
karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu di RSUD Kabupaten Bintan , termasuk di
dalamnya menyusun program mutu RSUD Kabupaten Bintan dengan
pendekatan PDCA cycle.

E. PENDEKATAN PEMECAHAN MASALAH

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah
identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting
dari seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan
selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul
apabila :
1. Hasil yang dicapai apabila dibandingkan dengan standar yang ada,
terdapat penyimpangan
2. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
3. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan

tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah
diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang
tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah
terpecahkan dan masalah yang belum terpecahkan sehingga proses siklus
akan berulang mulai tahap pertama.

33
 BAB IV
PENGORGANISASIAN DAN MEKANISME KERJA

A. PENGORGANISASIAN
Di lingkungan RSUD Kabupaten Bintan, Direktur Rumah Sakit sebagai
penanggung jawab mutu pelayanan, merencanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
berada langsung dibawah pengawasan Direktur rumah sakit.

Ketua Komite, bertanggung jawab terhadap pengelolaan seluruh mutu

pelayanan dan risiko yang dilaksanakan di rumah sakit yang juga mencakup
akreditasi rumah sakit dan Standar Mutu Pelayanan (SMP). Dalam
melaksanakan tugasnya ketua Komite dibantu oleh beberapa anggota
Komite, yang akan bekerja sama dengan semua unit kerja di rumah sakit.

B. MEKANISME KERJA
1. Penanggung Jawab
Penanggung jawab mutu RSUD Kabupaten Bintan adalah Direktur

2. Indikator Mutu
a. Direktur bersama Komite PMKP menentukan prioritas masalah
yang akan dilakukan perbaikan, diambil dari indikator mutu klinis,
manajerial dan keselamatan pasien.
b. Prioritas dipilih dengan mempertimbangkan dampak dan
keseringan peristiwa, proses yang berisiko tinggi, serta proses yang
cenderung bermasalah.
c. Setiap tahun prioritas akan dievaluasi, bila belum mencapai
standar akan diteruskan, dan bila telah mencapai standar dapat
digantikan dengan indikator yang lain.

34
3. Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan oleh masing-masing unit atau bagian sesuai
dengan kebutuhan. Sedangkan frekuensi pengumpulan data tergantung
kepada kegiatan atau bidang yang diukur dengan mempertimbangkan
jumlah data.

4. Validasi Data
Data yang divalidasi adalah data dari indikator mutu klinik. Elemen
penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut :
a. Validasi data dilakukan orang kedua yang tidak terlibat dengan
pengumpulan data sebelumya dengan cara menelusuri ke lapangan
untuk melihat bagaimana data dikumpulkan dan dicatat apabila
diperlukan
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan
data lain, sample 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan,
kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c. Membandingkan data primer dengan data sekunder yang
dikumpulkan kembali
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Untuk benchmark yang baik akurasi levelnya 90%.
e. Jika data yang ditemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui
sebabnya (seperti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan
koreksi
f. Sample baru dikumpulkan setelah semua tindakan koreksi
dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang
diharapkan.
g. Validasi dilakukan bila :
1) Evaluasi baru yang dilakukan
2) Terjadi perubahan sistem
3) Terjadi perubahan sumber data

35
 4) Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah tanpa ada
penjelasan
5) Data yang akan dipublikasikan

5. Analisa Data
a. Analisa data dapat dilakukan 1 bulan, 3 ulang, 6 bulan atau 1
tahun tergantung kepada kegiatan atau bidang yang diukur.
b. Proses analisa data dilakukan dengan perbandingan internal
satu periode ke periode selanjutnya, atau dengan standar-standar
ilmiah yang ada.
c. Tujuan analisis data adalah untuk membantu RSUD Kabupaten
Bintan memfokuskan upaya perbaikan.

6. Laporan
a. Disusun oleh Kepala Instalasi dan Managerial
masing-masing bidang terkait, disampaikan ke Komite PMKP untuk
dikoreksi serta dibuatkan analisa dan saran untuk perbaikan.
b. Komite PMKP menyampaikan laporan yang telah
dikoreksi tersebut ke kepada direktur rumah sakit.
c. Laporan tersebut disusun dalam format laporan
Standar Mutu yang telah ditentukan
d. Direktur rumah sakit beserta Manajemen memimpin
rapat mutu setiap bulan dan membahas hasil evaluasi dan penilaian
indikator mutu serta menentukan prioritas indikator mutu yang akan
diperbaiki.
e. Hasil tersebut di atas akan disampaikan kembali ke
masing-masing bagian untuk ditindak lanjuti melalui PDCA, usul
saran perbaikan.
f. Sistem pelaporan Standar Mutu dilaksanakan setiap
triwulan kepada Direktur PT “ X “.

36
C. TEKNOLOGI PROGRAM PERBAIKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Dalam mengelola program mutu dan keselamatan pasien, RSUD Kabupaten
Bintan menggunakan teknologi sederhana dengan menyediakan komputer
untuk bagian mutu.

D. INFORMASI PERBAIKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Perbaikan mutu yang telah dilakukan diinformasikan kepada staf dan dokter
antara lain melalui :
1. Rapat Staf
2. Rapat Komite Medik
3 . Rapat KSM
4. Surat Menyurat yang mudah dibaca karyawan dan staf medis.
Informasi yang diberikan kepada staf medis berisikan program perbaikan
mutu yang baru, sasaran keselamatan pasien, maupun pencapaian program
perbaikan mutu di RSUD Kabupaten Bintan.

37
E. KOORDINASI KERJA
1. Hubungan antara Bidang Mutu dengan Bidang Keselamatan Pasien
a. Bidang Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko
Terintegrasi dalam pelaksanaan tugasnya.
b. Laporan keselamatan pasien dibahas oleh seluruh komponen
komite PMKP.

2. Hubungan antara Komite PMKP dengan Komite Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi
a. Ketua Komite PMKP dan ketua Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi adalah orang yang berbeda
b. Komite PPI merupakan bagian dari Komite PMKP
c. Hasil surveilans Komite PPI merupakan bagian dari indikator mutu
RS.
d. Laporan hasil surveilans dibahas bersama-sama dengan Komite
PMKP RS, dalam suatu rapat integrasi antara Komite PMKP Bidang
Mutu dan Komite PPI.

3. Komite medis
a. Ketua Komite PMKP dan ketua Komite Medis adalah orang yang
berbeda.
b. Komite Medis merupakan bagian dari Komite PMKP
c. Seluruh fungsi Komite Medis merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari performa mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit
4. Komite keperawatan
a. Ketua Komite PMKP dan ketua Komite Keperawatan adalah orang
yang berbeda.
b. Komite keperawatan merupakan bagian dari komite PMKP
c. Indikator mutu keperawatan adalah bagian dari indikator mutu
rumah sakit yang di evaluasi dan di analisis oleh bidang mutu PMKP

38
 d. Seluruh fungsi Komite Medis merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari performa mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit

5. Komite tenaga kesehatan lain

a. Ketua Komite PMKP dan ketua Komite Tenaga kesehatan Lain
adalah orang yang berbeda.
b. Komite Tenaga Kesehatan Lain merupakan bagian dari komite
PMKP
c. farmasi, laboratorium, radiologi,dan gizi merupakan bagian dari
penilaian indikator mutu rumah sakit.
d. Seluruh fungsi Komite Tenaga Kesehatan Lain merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari performa mutu dan keselamatan pasien
di rumah sakit

6. Komite ppra
a. Ketua Komite PMKP dan Ketua Komite PPRA adalah orang yang
berbeda
b. Komite PPRA merupakan bagian dari PMKP
c. Upaya pengawasan penggunaan antibiotic yang bijak dan
pencegahan multi drugs resistant organism merupakan bagian dari
upaya keselamatan pasien
d. Seluruh fungsi komite PPRA merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari usaha pengendalian mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit
7. Komite farmasi
a. Ketua Komite Farmasi dan Ketua komite PMKP adalah orang yang
berbeda
b. Komite farmasi merupakan bagian dari PMKP
c. Seluruh fungsi komite PPRA merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari usaha pengendalian mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.

39
8. Satuan pengendali internal
a. Ketua Satuan Pengendali Internal dan ketua Komita PMKP adalah
orang yang berbeda
b. Satuan pengendali internal merupakan bagian dari PMKP
c. Semua fungsi dan upaya dari satuan pengendali internal merupakan
bagian yang terpisahkan dari usaha peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
9.

40
 BAB V
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Evaluasi laporan Penilaian indikator dan pencapaian Standar Mutu Pelayanan

masing-masing Bagian/Bidang dibahas dalam rapat mutu yang dilaksanakan
setiap tiga bulan dan dipimpin oleh direktur RSUD Kabupaten Bintan. Dalam
rapat ini akan dibahas tentang pelaksanaan kegiatan, hambatan serta saran
perbaikan.

Pada akhir tahun Direktur akan mengevaluasi keseluruhan program peningkatan

mutu, apakah standar dan indikator akan tetap dimonitor atau dijadikan kegiatan
rutin dan ditetapkan indikator mutu lainnya sesuai kebutuhan. Dengan demikian
mutu pelayanan di RSUD Kabupaten Bintan dapat terus berkembang sesuai
dengan peningkatan pelayanan di rumah sakit.

41
 BAB VI
PENUTUP

Demikian Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan RSUD Kabupaten Bintan tahun

2019 untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya, Semoga Allah SWT
memberi petunjuk, bimbingan dan lindungan Nya dalam melaksanakan program
ini.

Direktur

dr. Benni Antomy, M.Ked (An), Sp. An

Nip : 198330407 200803 1 002

42