FORM AK.

Rumah Sakit Ibu Dan Anak “ IBUNDA”

JL. A. Syairani Rt 004. Rw 002 Kelurahan Sarang Kecamatan Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan.

Telp 085349483703/082153595776/ 081349749817.Web: rsia-ibunda.com / e-mail: admin@rsia-ibunda.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(CLINICAL NURSING PRIVILEGE )
RUANG PERAWATAN

Identitas :

Nama Kinisi :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan /kebidanan dengan
prosedur keperawatan seperti tercantum dibawah ini yang merupakan Rincian Kewenangan Klinis
(Clinical Nursing Privilege) berdasarkan pendidikan, pelatihan serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian kewenangan klinik

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

( Penilaian Mandiri Untuk Perawat ) ( Review dan Validasi )

Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Berwenang Penuh

Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Dengan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Belum Kompeten

Pelaihari, Januari 2019

( ........................................... )
 Rumah Sakit Ibu Dan Anak “ IBUNDA”
JL. A. Syairani Rt 004. Rw 002 Kelurahan Sarang Kecamatan Pelaihari FORM AK. 2
Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan.

Telp 085349483703/082153595776/ 081349749817.Web: rsia-ibunda.com / e-mail: admin@rsia-ibunda.com

A. Kompetensi Perawat Secara Mandiri

NO KOMPETENSI Asesmen Review dan validasi

Mandiri Mitra Bestari

1 Melakukan pemeriksaan fisik.

2 Melakukan pengkajian .
3 Melakukan pengukuran Tekanan darah
4 Melakukan pengukuran Nadi
5 Melakukan pengukuran pernafasan
6 Melakukan pengukuran suhu tubuh
7 Melakukan pengukuran nadi
8 Melakukan pengukuran SpO2
9 Melakukan penilaian CRT
10 Melakukan pemasanagan OPA
11 Menilai tingkat kesadaran (GCS)
12 Mengajarkan batuk efektif
13 Mempersiapkan pasien pre operasi
14 Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD)
15 Melakukan Perawatan Luka
16 Monitoring intake output
17 Melakukan skoring early warning sistem (EWS)
18 Melakukan asesmen resiko jatuh
19 Melakukan asesmen nyeri
20 Melakukan mobilisasi dan ambulasi
21 Memberikan makan melalui NGT
22 Memasang kondom kateter
23 Memandikan pasien
24 Melakukan oral hygine
25 Melakukan ambulasi
26 Melakukan dekontaminasi
27 Melakukan blader training
28 Mengajarkan teknik relakasi
29 Memberikan kompres hangat/dingin
30 Melakukan discharge planing

B. Kompetensi Perawat Klinik Secara Kolaborasi

2
 Rumah Sakit Ibu Dan Anak “ IBUNDA”
JL. A. Syairani Rt 004. Rw 002 Kelurahan Sarang Kecamatan Pelaihari FORM AK. 2
Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan.

Telp 085349483703/082153595776/ 081349749817.Web: rsia-ibunda.com / e-mail: admin@rsia-ibunda.com

NO KOMPETENSI Asesmen Review dan validasi

Mandiri Mitra Bestari

1 Memberikan Nebulasi
2 Melakukan perekaman EKG
3 Memberikan oksigen nasal
4 Memberikan oksigen simple mask
5 Memberikan oksigen RM dan NRM
6 Memasang IV cateter
7 Memberikan injeksi IV leawat inpus
8 Memberikan injeksi IV langsung
9 Memberikan injeksi IM
10 Memberikan injeksi IC
11 Memberikan injeksi SC
12 Memasang NGT
13 Melakukan pemasangan Cateter urine
14 Melakukan suctioning
15 Memberiikan tranfusi darah dan produk darah
16 Mengambil spesimen untuk pemriksaan laborat

3
 Rumah Sakit Ibu Dan Anak “ IBUNDA”
JL. A. Syairani Rt 004. Rw 002 Kelurahan Sarang Kecamatan Pelaihari FORM AK. 2
Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan.

Telp 085349483703/082153595776/ 081349749817.Web: rsia-ibunda.com / e-mail: admin@rsia-ibunda.com

HASIL REVIEW DAN VALIDASI MITRA BESTARI

Tanggal :

Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN