JOURNAL READING

DEMYSTIFYING THE PERSISTENT

PNEUMOTHORAX: ROLE OF
IMAGING
(Author: Apeksha Chaturvedi, Steven Lee, Nina Klionsky, Abhishek Chaturvedi)

OLEH:
PEMBIMBING:
SEKAR MENTARI (1718012092)
DR. TANTRI DWI KANIYA, SP. RAD
VINCHA RAHMA (1718012096)
ABSTRAK

Definisi dari persisten penumothorax adalah adanya gelembung udara yang keluar
01 dari chest drain in situ, 48 jam setelah pemasangan

Etiologi yang sering adalah hal-hal yang berkaitan dengan chest tube (selang yang
02 berbelit atau malposisi), penyakit parenkim paru, fistula bronkopleural, atau fistul
a esofageal-pleural (jarang)
PENDAHULUAN
Pneumothorax didefinisikan sebagan akumulasi gas yang abnormal pada
rongga pleura

Primary
Spontaneous
Secondary
Pneumothorax Post-traumatic

Iatrogenic
PNEUMOTHORAX DAN FISIOLOGI RESPIRASI

Tekanan intrapleural biasanya

negatif (sekitar -5 cmH2O. Pada
inspirasi normal tekanannya turun
sekitar -7,5 cmH2O sehingga udara
bisa masuk ke alveolus

Pada pneumothorax tekanan

negatif pada rongga pelura
terganggu sehingga menurunkan
kapasitas vital paru
 GRADING OF AIR LEAK

FORCED
EXPIRATORY
EXPIRATORY

INSPIRATORY CONTINOUS
PENCITRAAN
1. RADIOGRAFI
2. ULTRASOUND
3. CT – SCAN
CHEST RADIOGRAPHY

Pada pneumothorax, garis putih yang terlihat

memisahkan paru-paru dengan dinding thorax

Posisi tegak saat inspirasi dari antero-posterior

lebih dipilih untuk asesmen pneumothorax

Adanya “deep sulcus” bisa menjadi tanda penting

Area paling bebas pada rongga pleura adalah

daerah inferolateral hemithorax
ULTRASOUND

 Pada keadaan normal,

pergerakan pleura viseral
pada pleura parietal dapat
dilihat dengan ultrasound
(sliding movement)
 Pada pneumothorax sliding
sign dan comet-tail artefact
tidak terlihat
COMPUTED TOMOGRAPHY (CT)

 Paling sensitif dan spesifik dalam diagnosis pneumothorax

 CT dapat berguna untuk mengidentifikasi penyebab pneumothorax
sekunder.
 Jika menggunakan kontras iv dapat membantu identifikasi pembuluh
darah dan emfiema.
 CT dapat digunakan untuk membedakan bula yang terlokulasi pada
pneumothorax karena adhesi pleura dan malposisi chest tube
MENGUKUR PNEUMOTHORAX

British Thoracic Society (BTS)

Membagi pneumothorax menjadi kecil dan

besar berdasarkan jarak antara permukaan

pleura viseral dengan dinding dada setinggi

hilum (<2 cm = kecil; >2 cm = besar dan

50% hemithorax dipenuhi oleh udara

pleural)
MENGUKUR PNEUMOTHORAX

American Guidelines

Dihitung dari posisi tegak posteroanterior

radiografi dengan formulasi:

% pneumothorax = 4,2 + [4,7 (A + B + C)]

PERSISTENT PNEUMOTHORAX

Definisi dari persisten

pneumothorax adalah
kebocoran udara yang terjadi
selama 2 hari.

Etiologi nya antara lain:

MIMIK PNEUMOTORAK
• Saat mengevaluasi pneumotoraks, penting untuk membedakan pneumotoraks
sejati dan yang menyerupainya. Peniru pneumotoraks pada radiografi meliputi:
lipatan kulit, margin skapula dan bayangan di sepanjang margin inferior dari
tulang rusuk.

• Elosser Flap sejak tahun 1935 digunakan untuk mengobati infeksi ruang pleura
persisten terkait dengan fistula bronkopleural (BPF) serta postpneumonektomi
BPF. Ini melibatkan pembuatan pembukaan lapisan kulit di dinding dada
permanen dengan lipatan kulit mengepak ke dada. Pembukaan permanen ini
dibuat dan mencegah akumulasi efusi pleura, memungkinkan ekspansi kembali
paru-paru.

• Selain itu, sebuah bulla raksasa juga bisa meniru pneumotoraks

Chest Tubes/ Drains

Malposisi tabung dada bisa mengarah drainase cairan pleura

yang tidak optimal atau pneumotoraks.

Penyisipan tabung dada yang tidak lengkap dengan lubang

sampingnya di luar rongga pleura dapat menyebabkan evakuasi
udara yang tidak optimal Jika lubang samping ada di luar dinding
dada dapat menyebabkan aliran balik atmosfer udara ke ruang
pleura. Hal itu dapat menyebabkan tertundanya evakuasi efusi
pleura atau pneumotoraks. (5)

Posisi intraparenchymal dari tabung dada bisa menyebabkan

kerusakan kontusio paru dan / atau laserasi. (6)
17
 Chest Tubes/Drains
CT dengan perhatian Dinding dada berotot, obesitas atau kehadiran
khusus pada koronal emfisema dinding dada dapat menyebabkan
dan sagital dapat tabung menjadi ditempatkan di dinding dada
menunjukkan paru- di luar rongga pleura. CT akan lebih
paru secarqa komplit bermanfaat untuk tabung yang ditempatkan di
di sekitar tabung. (7) anterior dan posterior pada pneumotoraks. (9)

Segel jaringan yang tidak lengkap di sekitar

pemasangan tabung dada situs dapat
menyebabkan kebocoran udara persisten. (10)

18
Pasien post KLL dengan malposisi pemasangan Kebocoran udara lewat sisi selang chest
chest tube tube
 Fistula alveolopleural (APF) Fistula bronchopleural (BPF)
merupakan hubungan antara adalah hubungan antara
parenkim paru distal ke a. bronkus batang utama, lobar, atau
segmental dan ruang pleura bronkus segmental dan
Beberapa juga menganggap ini ruang pleura.

Fistula
sebagai fistula bronkopleural
perifer.
Dapat terjadi akibat bulla yang
pecah, kavitas neoplasma,
pneumonia nekrotikans,
granulomatosa infeksi /
peradangan atau intervensi paska-
toraks.
Pleura Fistula pleura
esofagus

20
Pasien dengan chest pain
terdapat hydro
pneumothorax
Panah putih: chest tube
Lingkaran merah : septum bulla
Pasien post eloesser flap procedure
mengalami pneumothorax Panah hitam: bronchopleura fistula
Panah putih: eloesser flap
 Penyebab Pneumotoraks Persisten
Bulla yang pecah
 Bullae dan bleb adalah gas kistik
subpleural yang mengandung ruang
dalam pleura visceral berkembang
dari pembesaran dari alveoli.
 Dibedakan berdasarkan ukuran, bleb
menjadi <1 cm dan bulla> 1 cm.
 Ketebalan dinding dari bulla adalah
<1 mm.
 Bulla yang pecah akan menunjukkan
gangguan fokus atau diskontinuitas
dinding yang menyebabkan
kebocoran udara ke dalam rongga
pleural. (12)
24
 Bawaan: karena pertumbuhan cepat
lobus atas, yang tumbuh lebih cepat dari
pembuluh darah, atau karena diwariskan
gen seperti HLA haplotype A2B40, alpha-
1 fenotip antitripsin M1M2, dan mutasi
genetik FBN1.
 Diperoleh: tekanan intrapleural negatif
ditekankan pada pasien yang lebih tinggi
atau pada mereka dengan emfisema. Ini
diakui pada radiografi sebagai
gambaran radiolusen bundar dengan
dinding tipis.
25
Penyakit Paru-Paru Kistik
Paru-paru kistik difus lebih umum penyakit
adalah: lymphangioleiomyomatosis dan sel
Langerhans histiositosis (LCH).
Selain itu, pneumonia interstitial deskuamatif
(DIP), pneumonia interstitial biasa (UIP),
pneumonia interstitial limfositik (LIP), Sindrom
Birt-Hogg-Dube, amiloidosis dan metastasis
juga dapat menyebabkan paru-paru kistik,
yang pada gilirannya, dapat menyebabkan
pneumotoraks.

26
 Lymphangioleiomyomatosis
(Gbr. 13) adalah neoplasma
sistemik yang mengarah ke
proliferasi sel otot polos di
interstitium paru.

Pneumotoraks Pada CT, kista ini

Ini terutama terlihat
Kista diduga spontan atau adalah berdinding
pada wanita muda.
muncul dari berulang mungkin tipis, bundar, dan
Ini terkait dengan
perangkap udara menjadi terdifusi di pusat
sklerosis tuberosa
yang dihasilkan penyebabnya dan parenkim
kompleks
dari proliferasi menemukan perifer, dengan
(dominan
peribronchiolar. hingga 50% ekstensi ke dasar
autosom).
pasien. [33].

27
LCH paru terlihat pada orang dewasa dan berhubungan dengan merokok
penyakit paru-paru yang ditandai dengan infiltrasi peribronchiolar sel-sel
inflamasi, membentuk nodul-nodul yang berlubang, menghasilkan dalam
kista berdinding tipis dan tebal, kadang-kadang dengan bentuk aneh dan
dengan hemat sulci costodiaphragmatic. Subpleural nodul dan penebalan
interstitial juga ada.
 Infeksi Paru/Abses
Dua komplikasi paling
Pasien dengan
umum dari infeksi
penurunan kesadaran
parenkim nekrosis adalah
membawa peningkatan
empiema dan kebocoran
risiko aspirasi, dan infeksi
udara persisten dari BPF
paru-paru.
atau APF. (14)

Adanya pneumotoraks TBC paru disebabkan

pada pasien dengan oleh Mycobacterium, dan
pneumonia harus infeksi non-mikobakteri
menimbulkan kecurigaan juga dapat menyebabkan
untuk pneumonia APF atau BPF dan
nekrotikans . pneumotoraks.
30
 Kanker paru-paru
Pneumotoraks dapat timbul akibat pecahnya
jaringan neoplastik nekrotik ke dalam rongga pleura
(Gbr. 15, a-d), pecahnya bleb atau pembentukan
subpleural udara interstitial karena obstruksi
bronkus parsial oleh tumor, komplikasi terapi radiasi
(Gambar 16, a – c) atau kemoterapi
32
33
 Metastasis Paru
﹡Metastasis paru-paru dari sarkoma dapat menyebabkan
pneumotoraks; Metastasis dari sarkoma mesenchymal juga dapat
hadir dengan penyakit paru-paru kistik, yang dapat dipersulit oleh
pneumotoraks. Nekrosis metastasis perifer pasca kemoterapi
(doxorubicin khususnya) atau radiasi juga dapat menyebabkan
pneumotoraks.
﹡Jenis sel yang paling umum menyebabkan pneumotoraks adalah:
osteosarkoma, angiosarkoma dan sarkoma Ewing.
﹡Semakin banyak gelombang mikro atau ablasi frekuensi radio sedang
digunakan untuk mengobati kanker paru-paru pada pasien yang tidak
kandidat operatif; pneumotoraks adalah komplikasi utama prosedur
ini.

34
 Paska Bedah
BPF adalah salah satu komplikasi pasca operasi paling morbid setelah lobektomi
atau pneumenektomi. Manajemen bedah diperlukan untuk membatasi aliran
udara melintasi fistula, tutup fistula dan evakuasi ruang pleura.

CT (Gbr. 17) adalah alat noninvasif yang penting mengidentifikasi lokasi

dan ukuran cacat ini, dan dipertimbangkan lebih unggul dari
bronkoskopi.

Pada radiografi, munculnya pneumotoraks, penurunan air fluid level, kurangnya

akumulasi cairan progresif atau pergeseran mediastinum menjauh dari sisi yang
direseksi setelah pneumonektomi, sugestif BPF.

Pada CT, gelembung udara ekstraluminal yang berdekatan dengan tunggul

mungkin diidentifikasi (Gbr. 17).

35
36
 Penetrating Injury
 Cedera penetrasi Cedera penetrasi toraks mungkin disebabkan oleh
trauma balistik seperti luka tembak (Gbr. 18), atau karena trauma non-
balistik seperti luka tusuk (Gbr. 18) atau patah tulang rusuk (Gbr. 19).
Ini dapat menyebabkan BPF atau APF.

 Proyeksi menembus dinding dada, pleura parietal, pleura visceral, dan

dinding alveolar menghasilkan komunikasi langsung dari atmosfer
udara dengan ruang pleural atau / dan alveolus dengan ruang pleura
dan menyebabkan pneumotoraks persisten.

37
38
39
40
 TATALAKSANA
Pengobatan Pneumotoraks dapat diobati dengan menggunakan pendekatan
konservatif, aspirasi jarum, drainase dada, pengisapan (Gbr. 23) atau operasi
[54]. Intervensi bedah mungkin diperlukan untuk persisten kebocoran udara
melebihi 4 hari.

Tabung torakotomi tetap menjadi andalan untuk mengobati pneumotoraks (bor

kecil <14 F, lubang besar> 14 F).

TATALAKSANA
CT dipandu kateter pleural interkostal sedang digunakan untuk mengobati
pneumotoraks lokal (Gbr. 24).

Blebektomi dengan pleurektomi

41
 Tatalaksana

Pleurodesis kimia

Katup intrabronchial adalah perangkat berbentuk payung (5–

Diameter 7 mm) yang membatasi aliran udara ke paru bagian distal
dan bisa ditempatkan menggunakan panduan bronkoskopik.

Fistula esofagorespiratori mengancam kehidupan dan

membutuhkan perawatan mendesak. CT penting untuk
mendefinisikan anatomi jalan napas dan kerongkongan.

Metode baru yang diusulkan untuk mengurangi pneumotoraks persisten

termasuk blood patch pleurodesis dan portable thoracic suction drainage
systems
42
43
44
THANK YOU