4.

1
DOKUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI
CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD
SEMESTER 1 ( JANUARI-JUNI) TAHUN 2019

KEPADA
YTH. KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA DIY
MELALUI BIDANG GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
CQ. Seksi KESHARLINDUNG

JL. CENDANA 9 YOGYAKARTA

SMA NEGERI 1 GALUR KULON PROGO

NPSN : 20402805
Email : sman1galurkp@gmail.com
Alamat : Jl. Pendekan, Tirtorahayu, Galur, Kulon Progo
Telepon : 085100104022
 4.2

DAFTAR CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU

SEMESTER 1 TAHUN ANGGARAN 2019

No Nama NIP JJM

1 ANANG SUTARTA, S.Pd, M.Si 19630125 198412 1 002 24
2 AGUS PURWONO, S.Pd 19600812 198303 1 017 24
3 YATINAH, S.Pd 19600812 198403 2 010 24
4 Drs. R. NUR AKHMAD JAMHADI 19610501 198703 1 011 24
5 Drs. R. JAMALUDDIN, M.Hum 19611025 200012 1 003 24
6 Drs. HARYADI 19611102 198903 1 008 24
7 Drs. AGUS SUHARTA 19620802 199903 1 002 24
8 Drs. BAMBANG PURNAMA 19620329 199412 1 001 24
9 MARIMAN, S.Pd, M.Si 19620112 198509 1 003 38
10 TEGUH RIYADI, S.Pd 19671228 199002 1 001 24
11 MUH BARDAN MA’RUF, S.Pd 19680301 199201 1 001 24
12 SUMARSIH, S.Pd 24
13 MUH BAKRONI, S.Pd 19700930 199301 1 002 36
14 NGADIRI, S.Pd 19730715 199903 1 006 24
15 Dra.RR. SRI PURBANINGSIH 19671219 200501 2 010 24
16 Dra. CICILIA DRIYANTINI 19681121 200501 2 005 24
17 ISNURYANTI, S.Pd 24
18 NUR ZUNIASIH, S.Pd 19780623 200801 2 005 24
19 HENI WIDAYANTI, S.Pd 19741217 200604 2 009 40
20 RIA YULIYANTI, S.Pd , M.Pd,Mat 24
21 ELFIRA R, ST 40

GALUR, JANUARI 2019

Kepala Sekolah ,

ANANG SUTARTA, S.Pd, M.Si

NIP. 19630125 198412 1 002
 4.2
IDENTITAS INDIVIDUAL Diisi no.
daftar calon
penerima

1. Nama Calon Penerima : ANANG SUTARTA, S.Pd, M.Si

2. Jenis kelamin : LAKI LAKI
3. Tempat/Tanggal Lahir : KULON PROGO, 25 JANUARI 1963
4. NIP : 19630125 1198412 1 002
5. Pangkat/Gol terakhir : PEMBINA, IV.a
6. PTK *) : Guru/Kepala Sekolah
7. Tugas Tambahan : KEPALA SEKOLAH
8. Masa Kerja KGB terakhir : 3 2 tahun ( diisi berdasarkan dokumen KGB terakhir maximal
TMT 1 Januari 2019)
9. Tahun sertifikasi : 2007
10. No. Sertifikat Kompetensi : 110718007317

11. Mata Pelajaran : MATEMATIKA

12. NUPTK : 3457741641200002

13. No. Peserta : 07040418000021

14. Sekolah Induk : SMAN 1 GALUR

15. Jumlah Jam Mengajar (JJM): 24
16. No. SK Mengajar /tgl. :
17. JJM Non sekolah Induk :
18. No.SK Mengajar/tgl :
19. No. Rekening Bank : 021.221.002860
20. Nama Bank : BANK BPD
21. Nama Cabang/Capem : CAPEM GALUR
22. No. HP/WA/ : 081 802 779 094

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data individual yang telah ditulis adalah benar dan
sesuai Dapodik, apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan yang berakibat pada
penyaluran Tunjangan Profesi Tahun 2019 bersedia mempertanggungjawabkan.

GALUR ., ….. Januari 2019

Materai 6000 dan

Catatan: *) Coret yang tidak perlu tanda tangan

ANANG SUTARTA, S.Pd. M.Si

NIP. 19630125 198412 1 002
 4.3
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :

Nama : ANANG SUTARTA, S.Pd, M.Si
NIP : 19630125 198412 1 002
Jabatan : Kepala Sekolah SMAN 1 GALUR

Menyatakan :
1. Bahwa semua data individual ini adalah benar dan sama dengan data yang
diinput dalam dapodikdasmen. Apabila ada terdapat kesalahan data yang
berdampak proses penetapan SKTP Semester 1 Tahun Anggaran 2019 maka
menjadi tanggung jawab mutlak calon penerima Tunjangan Profesi Guru yang
bersangkutan;
2. Guru calon penerima melaksanakan tugas mengajar berdasarkan SK
Pembagian Tugas Mengajar No. …….. tanggal …………….. dengan jumlah
rombel sesuai dengan peraturan yang berlaku;
3. Apabila dikemudian hari dinyatakan ada kelebihan bayar dalam penyaluran
Tunjangan Profesi Guru (TPG), guru yang bersangkutan bersedia
mengembalikan dengan penuh tanggung jawab;
4. Kepala Sekolah bertanggung jawab atas kewajiban dalam kelebihan bayar.

GALUR…, ……. JANUARI 2019

Kepala Sekolah ,

Materai 6000
dan cap

ANANG SUTARTA, S.Pd, M.Si

NIP. 19630125 198412 1 002
 6.1

DOKUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI

CALON PENERIMA TAMBAHAN PENGHASILAN GURU

PNSD SEMESTER 1 (JANUARI-JUNI) TAHUN 2019

KEPADA
YTH. KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA DIY
MELALUI BIDANG GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
CQ. Seksi KESHARLINDUNG

SMA NEGERI 1 GALUR

NPSN : 20402805
Email : sman1galurkp@gmail.com
ALAMAT : JL. PENDEKAN, TIRTORAHAYU, GALUR, KULON PROGO
TELEPON 085100104022
 6.2
DAFTAR CALON PENERIMA TAMBAHAN PENGHASILAN
SEMESTER 1 TAHUN ANGGARAN 2019

No Nama NIP JJM

1. DONALD KARTIKA SETIAWAN, S.Si, MBA 19770705 200903 1 001 32
2.

Galur, 15 Februari 2019

Kepala Sekolah,

Anang Sutarta, S.Pd, M.Si.

NIP. 19630125 198412 1 002
 6.3

IDENTITAS INDIVIDUAL

1. Nama Calon Penerima : DONALD KARTIKA SETIAWAN. S.Si., MBA

2. Jenis kelamin : LAKI – LAKI
3. Tempat/Tanggal Lahir : KULON PROGO, 05 JULI 1977
4. NIP : 19770705 200903 1 001
5. Pangkat/Gol terakhir : Penata Muda Tk.I, III.b
6. PTK : Guru
7. Tugas Tambahan :-
8. Mata Pelajaran : BIOLOGI
9. NUPTK : 10386567746110003
10. Sekolah Induk : SMA NEGERI 1 GALUR
11. Jumlah Jam Mengajar (JJM) : 24
12. JJM Non sekolah Induk :-
13. No. Rekening Bank : 003.221.002860
14. Nama Bank : BPD DIY
15. Nama Cabang/Capem : Capem Galur
16. No. HP/WA : 082282829559

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data individual yang telah ditulis adalah
benar dan sesuai keadaan serta bersedia bertanggungjawab, apabila ternyata terdapat
kekeliruan yang berakibat pada penyaluran Tambahan Pengahasilan PNSD Tahun
2019.

Galur, 15 Februari 2019

Donald Kartika Setiawan, S.Si., MBA

NIP. 19770705 200903 1 001
 6.4
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah:

Nama : ANANG SUTARTA, S.Pd, M.Si
NIP : 19630125 198412 1 002
Jabatan : Kepala SMA NEGERI 1 GALUR

Menyatakan:
1. Bahwa semua data individual ini adalah benar dan apabila ada terjadi kesalahan
data yang berdampak proses penetapan Surat Keputusan Penerima Tambahan
Penghasilan semester 1 Tahun anggaran 2019 menjadi tanggung jawab mutlak calon
penerima tambahan penghasilan yang bersangkutan;
2. Tercatat di Dapodikdasmen;
3. Mempunyai NUPTK;
4. Guru calon penerima melaksanakan tugas mengajar sesuai beban guru berdasarkan
ketentuan peraturan yang berlaku dan ditetapkan berdasarkan SK Pembagian Tugas
Mengajar No. 423/012 tanggal 16 Januari 2019 dengan jumlah rombel sesuai dengan
peraturan yang berlaku;
5. Apabila dikemudian hari dinyatakan ada kelebihan bayar dalam Tambahan Penghasilan
guru yang bersangkutan dan akan mengembalikan dengan penuh tanggung jawab;
6. Kepala Sekolah bertanggung jawab atas kewajiban dalam kelebihan bayar.

Galur, 15 Februari 2019

Kepala Sekolah,

ANANG SUTARTA, S.Pd, M.Si.

NIP. 19630125 198412 1 002