Prolapso Genital

Anormalidades da Estática Pélvica

Origem do prolapso está relacionado com trauma obstétrico. Sendo:
 Parto normal em mulher predisposta
 Parto traumático

A sustentação normal das estruturas pélvicas depende da integridade das fáscias + musculatura da pelve. Quando
uma dessas estrutura é comprometida, ocorre prolapso e incontinências. O a musculatura do assoalho pélvico,
formada pelo m. levantador do ânus, sustenta os órgãos e evita prolapsos quando íntegra.
A fáscia endopélvica compõe o teto do assoalho, unindo os órgãos à parede da pelve. As porções mais densas dessa
fáscia formam as estruturas ligamentares paramétrios e paracolpos.

Avaliação clínica
Buscar sintomas associados e identificar situações
predisponentes, como antecedentes obstétricos e situações
de esforço abdominal crônico. Lembrar de avaliar o status
hormonal e o hábito da paciente, que vão ser importantes na
conduta final.
A avaliação objetiva é comumente feita pelos graus de
Beecham e Baden. Essa avaliação é rápida e prática, contudo
possui grande variabilidade entre os observadores. Lembrar
que é feita sempre no esforço com a manobra de Valsalva.
A classificação do prolapso é dividida em:
 Cistocele: 1º grau (parede vaginal anterior com
descenso até a metade inferior da vagina), 2º grau (a
parede vaginal anterior e a bexiga subjacente se
estendem até o hímen), 3º grau (parede vaginal anterior, uretra e bexiga subjacentes protruem além do
hímen)
 Prolapso uterino ou em cúpula: 1º grau (colo uterino e ápice da vagina desce até a metade inferior da vagina),
2º grau (colo ou ápice da vagina no hímen ou sobre o corpo perineal), 3º grau (o colo e o corpo uterino saem
pelo hímen, ou há eversão total da cúpula vaginal)
 Retocele: 1º grau (protrusão sacular descende até a metade inferior da vagina), 2º grau (saculação descende
ao hímen), 3º grau (extensão a partir do hímen)
Uma nova classificação de Bump e Cols. surgiu, utilizando o plano himenal como parâmetro de referência. Avalia 6
pontos acima do hímen obtidos em cm. Os termos cistocele e retocele foram abolidos pela classificação, sendo
substituídos por prolapso anterior, posteiror e ápice. Contudo, a anterior é mais utilizada, visto que essa última é mais
complexa e demanda paciência e habilidade do examinador.

Fatores predisponetes ao Prolapso

 Tipos de parto vaginal
 Deficiência estrogênica
 Pressão abdominal aumentada constantemente (pneumopatias, levantamento de peso...)
 Constipação crônica
 Danos neurológicos
Parece que todos os fatores se relacionam com a deficiência na matriz de colágeno.

Tratamento Clínico
Antes de tudo é necessário afastar os fatores agravantes, como obesidade, tosse crônica, tratar diabetes, evitar
esforço físico acentuado e corrigir a constipação crônica.
Feito isso, algumas medidas como a reposição hormonal, muito eficaz, e exercícios de fortalecimento pélvicos
(Kegel) podem ser feitos.
Outros procedimentos disponívei são de grande valia no contexto, como a eletroestimulação, a radiofrequência e o
laser são bons para pequenos prolapsos, além de melhorar a função sexual da paciente. Os pessários podem ser
usandos, quando a cirurgia é contraindicada.

Tratamento cirúrgico
O compartimento anterior está relacionado com defeitos mediais, paravaginais e transversos. Já o posterior tem
mais ligação com defeiros mediais e transversos. O compartimento apical abrange os prolapsos de cúpula vaginal e
uterino. Esses defeitos apicais são cirurgicamente corrigidos com a fixação no ligamento sacroenpinhoso
(sacrocolpopexia), a promonto fixação e a tela vaginal.
RETOCELE: COLPORRAFIA POSTERIOR.
CISTOCELE: COLPORRAFIA ANTERIOR

Incontinência Urinária
Perda involuntária de urina, que apesar de não ser grave, leva a distúrbios sociais importantes. Muitos desses casos
são subnotificados. A IUE reduz com a idade e a IUU aumenta com a idade. Tem menor incidência em mulheres
negras.

Classificação
 De esforço: Associada ao esforço físico (tosse, espirro). Pressão vesical > pressão uretral. Pode ocorrer pela
hipermobilidade do colo vesical (defeitos do assocalho pélvico que mudam a posição do colo vesical –
pressões de perda > 90) ou insuficiência esfincteriana (problemas de fechamento uretral, geralmente
causados por cirurgias prévias e hipoestrogenismo – pressões de perda < 60).
 Bexiga hiperativa: Contração involuntária do detrusor durante a fase de enchimento vesical, aumentanto a
frequência urinária. Pode ter relação com problemas neurológicos e alterações emocionais.
 Mista
Diagnóstico
 História: indentificar o tipo de perda urinária e situações associadas (ITU, cirurgias prévias, enurese noturna...)
 Exame físico: Status hormonal, presença de distopias genitais, força perineal.
 Exames complementares: pesquisa de resíduo miccional, cistometria simples, teste de Bonney, teste do
cotonete, teste do absorvente, Us, avaliação urodiâmica.

Tratamento Clínico
Reposição hormonal, fortalecimento da musculatura pélvica e medicamentos.

Tratamento Medicamentoso
 Oxibutinina: Antagonista muscarínico – supressão das contrações involuntárias (2,5 a 5 mg 2-3/dia)
 Tolterodina: Antagonista muscarínico com menos efeitos colaterais que a oxibutinina (1-2 mg 2/dia )
 AD tricíclicos (imipramina): Anticolinérgicos e alfa-adrenérgicos – Relaxamento do detrusor e aumento
da resistência uretral (25-75 mg/dia)
 ISRS (duloxetina): Aumento do relaxamento vesical e a pressão esfincteriana

Tratamento Cirúrgico
 Cirurgias retropúbicas (Bursch): Cura de 85%
 Sling – TVT retropúbico ou trans-obturatório: Cura média de 94% em 10 anos. As complicações incluem
perfuração de vísceras, erosão e extrusão da tela.

Atenção
 Normalmente a incontinência está acompanhada de prolapso
 Tem que identificar o tipo de prolapso para individualizar o tratamento
 Tentar identificar o tipo de defeito fascial associado ao prolapso