FACULTAD DE MEDICINA

MEDICINA DE EMERGENCIAS

Nombre: Cristian Quisilema

Curso: 1
Fecha: 11 de abril de 2019

10-07-2018. (23h00)

HISTORIA CLÍNICA.

DATOS DE AFILIACIÓN.

Paciente varón 25 años de edad, sexo masculino. Soltero. Trabaja como repartidor de
PIZZA. Tipo de sangre A POSITIVO. Religión católica. Diestro. FI: Esposa.

MC: Politraumatismo.

EA: Paciente ingresa a Emergencia del Hospital transportado por Ambulancia del 911, que
hace aproximadamente 2 horas mientras estaba trabajando y siendo conductor de
motocicleta con casco, según refiere su esposa, fue embestido por un vehículo de manera
frontal saliendo expulsado varios metros, con pérdida inmediata del conocimiento, en la cual
se encuentra hasta el momento.
APP: Migraña tratada con paracetamol + cafeína en momentos de cefalea.
APF: Madre diabética y padre hipertenso.
ALERGIA: a la penicilina
¿Como llega con o sin casco?
¿Fue intubado o no?

EXAMEN FÍSICO:

SIGNOS VITALES: PA: 90/40, FC: 55 x´, FR: 18 x´, T 36, SO2 90% (FiO2 0,4).

CABEZA: sin aparentes escoriaciones en cara.

Ojos con anisocoria pupilar 5 mm derecha y 2 milímetros la izquierda. Hiporeactiva a la
luz en el lado derecho.
CUELLO: sin estigmas de traumatismo, con cuello ortopédico.
TÓRAX: Con expansibilidad disminuida en campo pulmonar derecho. Hipoventilación
basal derecha. Percusión mate en la base pulmonar derecha.
ABDOMEN: No valorable al dolor (recibió 2 dosis de fentanilo 50 mcg durante su
traslado). Distendido, depresible, RHA ausentes.
PELVIS: craquido al examinar la espina ilíaca antero-superior derecha.
EXTREMIDADES: acortamiento del miembro inferior derecho, con deformación en la
parte media del muslo del mismo lado. Pulsos y llenado capilar conservado bilateral.
ENE (Examen Neurológico Elemental): E. Glasgow al ingreso: 8 (O2, M4, V2).
Anisocoria descrita. Signo de otoragia derecha. Hemiplejia Facio- braquio-crural
izquierda. Reflejos +++, Babiniski izquierdo.

-Trasladado con tabla rígida.

EXÁMENES:

Completar: Exámenes solicitados:

BH: Hemoglobina, hematocrito, plaquetas, Panel eritrocitario y leucocitario

TP: TTP, INR

QS: Glucosa, Creatinina mg%, Urea: mg%. Na, K

Radiografía cervical, tórax y pelvis; TAC de cráneo, tórax y abdomen

LISTA DE PROBLEMAS

Nombre: NN Edad: 25 AÑOS - Sexo: Masculino Tipo de sangre: A+ CI:

N FECHA PROBLEMA A/P RESUELTO A

1. 10-07- Pérdida de la conciencia A Trauma Craneo
2018 Encefálico
2. 10-07- Glasgow 8 (O2 M4 V2) A Trauma Craneo
2018 Encefálico
3. 10-07- Otorragia A Trauma Craneo
2018 Encefálico
4. 10-07- Anisocoria A Trauma Craneo
2018 Encefálico
5. 10-07- Pupila derecha hiporeactiva A Trauma Craneo
2018 Encefálico
6. 10-07- Expansibilidad disminuida en campo A Hemotórax
2018 derecho
7. 10-07- Hipoventilación basal derecha A Hemotórax
2018
8. 10-07- Percusión mate en la base pulmonar A Hemotórax
2018 derecha
 9. 10-07- Hemiplejia A Síndrome
2018 Piramidal
10. 10-07- Reflejo A Síndrome
2018 Piramidal
11. 10-07- Babinski izquierdo A Síndrome
2018 Piramidal
12. 10-07- Hipovolemia A Shock
2018
13. 10-07- Presión arterial 90/40 A Shock
2018
14. 10-07- Temperatura A Shock
2018
15. 10-07- Acortamiento del miembro inferior A Fractura de pelvis
2018 derecho, con deformación en la parte
media del muslo del mismo lado.
16. 10-07- Abdomen distendido, depresible, RHA A Trauma abdominal
2018 ausentes
17. 10-07- Embestido por un vehículo A Accidente de
2018 tránsito
18. 10-07- Migraña tratada con paracetamol + P Migraña
2018 cafeína en momentos de cefalea.
19. 10-07- Madre diabética y padre hipertenso. P Antecedentes
2018 patológicos
familiares
20. 10-07- Alergia a penicilina A Alergias
2018

JERARQUIZACIÓN:

Basado en las hipótesis diagnósticas:

1. Trauma Craneo Encefálico
2. Hemodinamia (Trauma abdominal, choque hipovolémico)
3. Parte Respiratoria

HIPÓTESIS:

Hemotórax: debido a que el paciente presenta una expansibilidad disminuida en campo

derecho, existe además una hipoventilación basal derecha y una percusión en la base
pulmonar derecha de característica mate, puede que el espacio pulmonar se encuentre con
algún líquido, en este caso sangre, debido a la rotura de un vaso, lo cual provoca la
sintomatología descrita.

Sangrado digestivo: debido a que podría existir una fractura de pelvis, estas fracturas son las
que dan mayor hemorragias en el cuerpo, también dichas hemorragias producen hipovolemia,
además por el accidente de tránsito, la fuerza de impacto pudo haber provocado daños a
órganos en dicho sistema, debido a que el abdomen se encuentra distendido, depresible,
ruidos hidroaéreos ausentes, podría darse el caso de un trauma abdominal que pueda
comprometer algún órgano o vaso sanguíneo importante.

Síndrome piramidal: debido a que existe un acortamiento del miembro inferior derecho,
con deformación en la parte media del muslo del mismo lado, una hemiplejia Facio-
braquio-crural izquierda. Reflejos +++ y un Babiniski izquierdo, podría llevar a cabo un
síndrome piramidal, por la mecánica de choque en el accidente de tránsito y también por las
fracturas que podrían presentarse a nivel pélvico

TAC DE CRÁNEO
TOMA 2.