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Código: SIGO-P-003

CORPORACION NACIONAL DEL COBRE DE CHILE Versión : 004


GERENCIA CORPORATIVA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Fecha : 15-03-2019
Procedimiento Estructural Gestión de Incidentes Página : 1 de 44

Procedimiento Estructural SIGO CODELCO

Gestión de Incidentes

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Índice

1. Objetivos .......................................................................................................................... 3
2. Alcance ............................................................................................................................ 3
3. Definiciones ...................................................................................................................... 3
4. Responsabilidades ............................................................................................................. 6
5. Descripción de la Actividad ............................................................................................... 10
6. Verificación..................................................................................................................... 22
7. Anexos ........................................................................................................................... 22
8. Referencias ..................................................................................................................... 22
9. Control de Cambios ......................................................................................................... 23

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1.Objetivos

Establecer una metodología para la gestión de incidentes, de tal forma de registrarlos,


investigarlos y analizarlos, en orden a:

 Determinar las causas básicas que lo originaron.


 Determinar las acciones de control y monitoreo para evitar su repetición.
 Facilitar los procesos de aprendizaje en la organización a partir de los incidentes
ocurridos.

2.Alcance

Este procedimiento aplica a todos los centros de trabajo de la Corporación(Divisiones/VP),


incluyendo las empresas contratistas y subcontratistas que desarrollan actividades al interior
de alguna de las faenas de CODELCO y es complementario al procedimiento SIGO-P-006
“Procedimiento Estructural de Administración de Riesgos Seguridad, Salud en el Trabajo y
Riesgos Operacionales”, SIGO-P-012 “Procedimiento para la Gestión de Pérdidas”, SIGO-I-
014 “Calificación y Comunicación de Incidentes de Alto Potencial” y SIGO-I-007 “Instructivo
Reportabilidad de Incidentes de Alto Potencial”.

3.Definiciones

Accidente del Trabajo: Toda lesión que una persona sufra a causa o con ocasión del
trabajo, y que le produzca incapacidad o muerte. (Art. 5 Ley N 16.744).

Accidente de trabajo fatal: Son aquellos accidentes a causa o con ocasión del trabajo que
provocan la muerte del trabajador en forma inmediata, durante su traslado a un centro
asistencial o dentro del año siguiente.

Accidente de trabajo grave: Es aquel accidente que genera una lesión incapacitante, a
causa o con ocasión del trabajo, y que:

 Provoca en forma inmediata (en el lugar del accidente) la amputación o pérdida de


cualquier parte del cuerpo.
 Obliga a realizar maniobras de reanimación
 Obliga a realizar maniobras de rescate
 Ocurra por caída de altura de más de 1.8 metros
 Ocurra en condiciones hiperbáricas
 Involucra un número tal de trabajadores que afecten el desarrollo normal de las
faenas.

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Accidente de trabajo sin tiempo perdido (STP): Corresponde al accidente a causa o con
ocasión del trabajo, en el que el trabajador, sufrió lesiones no incapacitantes que le
permitieron reincorporarse a su trabajo y jornada habitual.

Autosuspensión: Es la obligación que le corresponde al empleador ante la ocurrencia de


un accidente fatal o grave, de suspender de forma inmediata las faenas afectadas y, de ser
necesario, permitir a los trabajadores la evacuación del lugar de trabajo, lo anterior de
conformidad al inciso quinto, del artículo 76 de la Ley Nº 16.744.

Acciones correctivas: Acciones tomadas para eliminar las causas que originaron un
incidente o de una no conformidad detectada u otra situación indeseable, y evitar su
repetición.

Causas Inmediatas: Hecho o circunstancia que causa inmediatamente un incidente. Se


relacionan con actos y condiciones inseguras.

Causas Básicas: Factores que hacen posible la existencia de una causa directa y que
generalmente se relacionan con factores personales y del trabajo.

Cuasi accidente: Acontecimiento no deseado que bajo circunstancias ligeramente


diferentes podría haber causado: - Lesión, enfermedad, fatalidad. - Daño a la propiedad o al
medio ambiente.

Declaración Individual de Accidente de Trabajo (DIAT): Documento formal mediante el


cual el empleador declara al organismo administrador la ocurrencia de un accidente con
lesión a personas.

Daño a la propiedad: Incidente que resulta en daño físico, ya sea a materiales, equipos,
instalaciones, estructuras u otros, razón por la que se generan pérdidas de magnitud
variable.

Enfermedad Profesional: Identificación de una condición física o mental adversa actual y/o
empeorada por una actividad del trabajo y/o una situación relacionada.

Faenas afectadas: aquella área o puesto de trabajo en que ocurrió el accidente, pudiendo
incluso abarcar la faena en su conjunto, dependiendo de las características y origen del
siniestro, y en la cual, de no adoptar la empresa medidas correctivas inmediatas se pone en
peligro la vida o salud de otros trabajadores.

Falla Operacional: Incidente que resulta en pérdidas, pero no en daño físico a la propiedad
o en lesión de las personas. Falla en los controles de la operación que genera un daño en
un proceso productivo. Deberán investigarse las fallas operacionales que representen un a
perdida igual o superior a US$ 100.000.-, aplicando al método de investigación EVITA
descrito en el presente procedimiento.

Incidente: Evento(s) relacionado(s) al trabajo en donde ocurre o puede ocurrir (cuasi) una
lesión o enfermedad ocupacional (sin importar gravedad), una fatalidad, o daños que
resultan en daño a la propiedad/activos en la organización o efectos significativos al medio
ambiente.
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Incidente de Alto Potencial (IAP): Evento en el que exista la probabilidad de


ocasionar las siguientes consecuencias:

 Lesiones graves o una o más fatalidades a las personas; se considerarán


lesiones graves aquellas que puedan generar una incapacidad de tipo
permanente.

 Daños a la propiedad o instalaciones y/o pérdidas en el proceso operativo que


afecten el cumplimiento de los planes de producción, considerando pérdidas
económicas que superen el 0,5% del presupuesto anual de operación.

Lo anterior es aplicable aun cuando en el evento no se hubieran originado lesiones a


los trabajadores.

Como regla general, serán objeto de análisis de calificación de IAP, los incidentes que
tengan relación directa con un ECF o una Regla que Salva la Vida y que además
tengan el potencial de daño o perdida descritos en los puntos anteriores, los cuales
serán considerados como Incidente de Alto Potencial, sin perjuicio que haya actuado
u operado uno o más Controles Críticos.

Ante discrepancias o dudas, la Gerencia Corporativa de Seguridad y Salud


Ocupacional definirá si califica el evento como Incidente de Alto Potencial.

Investigación de Accidentes/Incidentes: Conjunto de actividades destinadas a determinar


y analizar las causas de un accidente del trabajo fatal o grave o un incidente de alto
potencial y la participación que les correspondió a la o las personas involucradas. La
investigación debe concluir con un informe que consolide, integre y represente
fundadamente los hechos, datos, informaciones, pruebas, análisis causal y conclusiones.

Alcanzado este objetivo, los objetivos inmediatos persiguen rentabilizar los conocimientos
obtenidos para implementar medidas correctivas destinadas a eliminar las causas que lo
originaron y evitar la repetición del mismo accidente o similares.

Líder de Investigación de Accidentes/Incidentes: Personal de alto nivel técnico que


orienta, organiza y capacita a la comisión investigadora en cómo llevar a efecto una
investigación de un incidente o accidente, asegurando la aplicación correcta de la técnica y
el método, según el modelo de investigación Evita de CODELCO.

No Accidente de Trabajo (NAT): Corresponde a un accidente de origen común, vale decir


que no se produjo a causa o con ocasión del trabajo o en el trayecto de acuerdo a la Ley Nº
16.744.

Sistema de Registro y Aprendizaje de IAP: Modulo de la plataforma informática


corporativa de Reportabilidad en el cual se ingresa el Accidentagrama el cual resume el
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resultado de la investigación, se revisa por línea, se ingresan los planes de acción


tendientes a generar el aprendizaje del Incidente de Alto de Potencial en un área de la
Corporación. Permite hacer seguimiento a los compromisos derivados de la revisión del
incidente.

4.Responsabilidades

Gerencia Corporativa de Seguridad y Salud Ocupacional (GCSSO):


 Definir el proceso de gestión de incidentes a utilizar en la Corporación.
 Fomentar el proceso de aprendizaje de aquellos incidentes de mayor relevancia en la
Corporación.
 Definirá como última instancia si un evento califica como Incidente de Alto Potencial.

Gerencia Corporativa de Comunicaciones:


 En caso de accidentes fatales (o graves, si lo determinasen), el Gerente Corporativo
de Comunicaciones de Codelco, en conjunto con el responsable de comunicaciones
del centro de trabajo afectado, coordinará en forma paralela las acciones de difusión
mediática interna y externas que estimen necesarias.

Dirección Corporativa de Seguridad (DCSEG):


 Otorgar apoyo a los procesos de investigación.
 Autorizar las solicitudes fundadas de ampliación de plazos establecidos en el
presente procedimiento.
 Realizar seguimiento, control y evaluación del cumplimiento de la gestión de
incidentes corporativa.
 Realizar seguimiento del cierre de las acciones correctivas de accidentes fatales,
graves e Incidentes de Alto Potencial, pudiendo auditar en terreno su cumplimiento.
 Difundir, revisar y actualizar el presente procedimiento.

Gerentes Generales:
 Facilitar la gestión de recursos para la ejecución de las actividades contenidas en este
procedimiento.
 Mantener seguimiento en las acciones de liderazgo, de las acciones correctivas
derivadas de todos los accidentes fatales, graves, incidentes de alto potencial
 Definir los integrantes de la Comisión Investigadora para accidentes fatales, graves,
incidentes de alto potencial.
 Autorizar los informes de investigación que requieran ser enviados a organismos
externos a la Corporación (investigación de accidentes fatales, graves, incidentes de
alto potencial).

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Gerencias de Seguridad y Salud Ocupacional Divisiones/VP:


 Difundir, revisar, mantener y aplicar el presente procedimiento.
 Controlar que se lleven a cabo las investigaciones de todos los accidentes ocurridos
en su centro de trabajo (CTP y STP), en especial los accidentes fatales, graves,
incidentes de alto potencial.
 Coordinar con los organismos fiscalizadores, otorgando las facilidades para realicen la
investigación de los accidentes fatales, graves, incidentes de alto potencial e
incidentes relevantes.
 Coordinar la participación de peritos internos o externos, a solicitud de la comisión
investigadora o de gerentes de área u otro ejecutivo de la Corporación.
 Revisar y aprobar informes de investigación de accidentes fatales, graves, incidentes
de alto potencial, que requieran ser enviados a organismos externos a la
Corporación.
 Asesorar y participar en la investigación de los incidentes graves, incidentes de alto
potencial que se estime pertinente.
 Realizar seguimiento del cierre de las acciones correctivas de accidentes fatales,
graves, incidentes de alto potencial, verificando en terreno su cumplimiento,
manteniendo informada al área operativa del estatus de las mismas, mediante SIGO-
F-008.
 Asesorar y controlar que se adopten las acciones inmediatas en el sector para evitar
la ocurrencia de un nuevo incidente y la preservación de las evidencias o información
necesaria para el proceso de investigación.
 Reportar el formulario SIGO-F-010 “Reporte de Incidente” dentro de los plazos
establecidos.
 Emitir el informe final de investigación de incidente a la Gerencia Corporativa SSO
dentro los plazos establecidos.
 Fomentar el proceso de aprendizaje de aquellos incidentes de mayor relevancia en la
Corporación.

Gerentes del área donde ocurrió el evento:


 Proporcionar los recursos necesarios a la Comisión Investigadora, para el proceso de
investigación.
 Asegurar que se adoptar las acciones inmediatas a fin de evitar un nuevo incidente,
segregar y preservar el área, indicadas o revisadas por Gerencias de Seguridad y
Salud Ocupacional Divisiones/VP.

Superintendentes/Directores:
 Liderar y participar en la investigación de incidentes graves, incidentes de alto
potencial.
 Incentivar el reporte de incidentes entre el personal de su equipo.

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 Controlar que se lleven a cabo las investigaciones de los incidentes y el cumplimiento


de las acciones correctivas derivadas de incidentes, accidentes fatales, graves,
incidentes de alto potencial.
 Gestionar e incentivar el proceso de aprendizaje de incidentes de la Corporación.

Presidente Comisión Investigadora:


 Lidera la comisión investigadora, encargada de establecer las causas que originaron
el incidente y de establecer las medidas correctivas para asegurar la no repetición del
evento.
 Resolver las inhabilidades, en caso de desacuerdo al interior de la comisión.
 Junto con el director de seguridad del centro de trabajo, será el responsable del
expediente de la investigación. A fin de asegurar lo anterior el Presidente de la
Comisión, nombrara a un Secretario dentro de los integrantes de la comisión
investigadora a objeto de que este, centralice, ordene y resguarde la información y
los antecedentes de la investigación (físicos y digitales) obtenidos durante el proceso.
 Requerir la participación de especialistas o peritos internos o externos en los
procesos de investigación de incidentes.
 Generar solicitud formal y Carta Gantt de actividades para aprobación de la dirección
corporativa de seguridad, en caso que se justifique requerir plazos mayores que los
establecidos para la investigación.
 Solicitar al CPHS pronunciamiento, respecto de la existencia o no de negligencia
inexcusable de algún trabajador.
 Controlar de forma personal o por quien designe formalmente, el seguimiento para
la implementación efectiva de las medidas correctivas establecidas por la comisión
investigadora que preside, generando un informe de cierre de las medidas
correctivas, el cual formara parte del informe de investigación de incidente.

Consejerías Jurídicas:
 Gestionar las notificaciones a Carabineros de Chile, ante la ocurrencia de un
accidente fatal.
 Revisar y aprobar informes de investigación de incidentes que, requieran ser
enviados a organismos internos y externos a la Corporación.
 Asesorar a los equipos técnicos de investigación, cuando les sea requerido.
 Efectuar descargos, reconsideraciones y reclamaciones de las sentencias dictadas en
los correspondientes Sumarios Sanitarios, multas administrativas u otras
resoluciones.

Líder de Investigación de Accidentes/Incidentes:


 Asegurar la aplicación correcta en el proceso de investigación, del método Evita de
CODELCO.

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 Evaluar durante el proceso de investigación la calidad y cumplimiento del método


(Anexo 5), el resultado obtenido será informado a la dirección corporativa de
seguridad.

Comités Paritarios de Higiene y Seguridad:


El CPHS del área en que ocurrió el accidente, designara mediante reunión extraordinaria
citada al efecto y que conste en el acta respectiva, los representantes que participaran en la
comisión investigadora, el número de participantes será el que el propio Comité Paritario
decida, debiendo ser igual número de representantes de la empresa y de los trabajadores en
conformidad al D.S. N°54 de la ley 16744.
 Sin perjuicio de las atribuciones contempladas en el D.S. Nº 54, en la Ley Nº 16.744 y
Ley 20.123, el CPHS podrá realizar su propia investigación o participar en los equipos
técnicos de investigación que disponga la Gerencia General y las Gerencias de la VP.
 Pronunciarse sobre negligencia inexcusable.

Administradores de las empresas contratistas:


 Reportar en forma inmediata a los administradores de contrato de Codelco todos los
incidentes que ocurran en sus respectivas áreas.
 Controlar que ante la ocurrencia de cualquier accidente fatal, grave, incidentes de
alto potencial, se cumpla con los avisos y acciones de resguardo, estipulados en la
normativa legal.
 Controlar e informar al administrador de contratos de Codelco, el cumplimiento de
las acciones correctivas, vía LOD u otro medio formal.
 Participar en las investigaciones de los accidentes fatales, graves, incidentes de alto
potencial, que le afecten en sus obras o servicios.

Supervisores:
 Reportar e investigar de inmediato la ocurrencia de un incidente que acontece en su
área de trabajo y disponer que se adopten las medidas de resguardo y atención del o
los afectados. Informar a la supervisión superior de acuerdo a los plazos y conductos
establecidos.
 Realizar la investigación de incidentes o participar en la Comisión Investigadora, de
acuerdo a las instrucciones superiores.
 Registrar y difundir los incidentes a los trabajadores de su área de trabajo.
 Implementar el plan de acciones correctivas dentro de su ámbito de administración.
 Verificar la eficacia de las acciones correctivas dentro de su ámbito de influencia.

Dueños de área:
 Asegurar la prohibición de ingreso a la faena o área auto suspendida en caso de
accidentes fatales, graves, de acuerdo a la legislación vigente o en caso de eventos de
alto potencial cuando así lo amerite.

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 Implementar las acciones inmediatas asociadas a condiciones del área, que resulten
de la detección en terreno de las causas directas preliminares, de tal forma de evitar
otro evento.

Trabajadores:
 Reportar en forma inmediata, a su supervisor directo, cualquier incidente que ocurra
o del que hayan tomado conocimiento.
 Colaborar en la investigación de incidentes, entregando información objetiva y veraz.

5.Descripción de la Actividad

El proceso de gestión de incidentes se define en las siguientes cinco etapas, una vez ocurrido
el incidente:

1. Avisos y Reportabilidad
2. Proceso de análisis y determinación de las causas
3. Informe Final de la Investigación
4. Seguimiento y Cierre de acciones correctivas
5. Sanciones

5.1 Avisos y Reportabilidad

5.1.1. Avisos Internos Inmediatos


 Todo trabajador propio o contratista que se vea involucrado en un incidente (con
lesiones a las personas, a la propiedad/activos o falla operacional) incidente de alto
potencial, inclusive en la eventualidad de ser testigo indirecto o circunstancial, tiene
el deber y la obligación de reportar este hecho a la brevedad posible al supervisor del
área o su jefe directo.

 El responsable del área operativa o del lugar en donde ocurrió el incidente debe
avisar de inmediato a la Gerencia/Dirección de Seguridad y Salud Ocupacional de la
División/VP y en el caso de la Casa Matriz debe avisar a la Subgerencia de Recursos
Humanos y a su línea jerárquica. Esta comunicación debe escalar en todos los niveles;
jefe de área, superintendente, Gerente de Área, Gerente General con el fin de
asegurar una comunicación efectiva.

La Gerencia/Dirección de Seguridad y Salud Ocupacional de la División/VP en los casos de


accidente fatal, grave, incidente de alto potencial debe avisar de inmediato al Gerente
Corporativo de Seguridad y Salud Ocupacional y al Director Corporativo de Seguridad por
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teléfono y correo electrónico. Además, antes que se cumplan las 12 horas desde que ocurrió
el incidente (accidente fatal, grave, incidente de alto potencial), debe enviar el Formulario
SIGO-F-010 “Reporte de Incidente” detallado en el Anexo 2, a la dirección de correo
electrónico: GerenciadeSeguridadySaludOcupacional@codelco.cl

Para visualizar en mayor detalle los reportes inmediatos, basarse en el Anexo 1: “Flujo de
Avisos”.

5.1.2. Accidentes Fatales, Graves, Incidentes de Alto Potencial:

Todo accidente de carácter fatal o grave debe ser comunicado a la Inspección del Trabajo,
Secretaria Regional Ministerial (SEREMI) de Salud que corresponda, Sernageomín y
organismo administrador correspondiente, como asimismo a Carabineros de Chile en caso
de accidente fatal, quienes pondrán en conocimiento a la Fiscalía, la que fijará el
procedimiento a seguir.

Para calificar un incidente como incidente de alto potencial, se debe proceder según lo
indicado en el instructivo SIGO-I-014 “Calificación y Comunicación de Incidentes de Alto
Potencial” y en última instancia la Gerencia Corporativa de Seguridad y Salud Ocupacional
definirá si califica el evento como Incidente de Alto Potencial.

Marco Legal:

El Compendio de Normas del Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades


profesionales, de la Superintendencia de Seguridad Social, la Ley Nº 20.123 y los incisos
cuarto y quinto del artículo el artículo 76 de la Ley Nº 16.744, indica lo siguiente:

Si en una empresa ocurre un accidente del trabajo grave o fatal, el empleador deberá
cumplir las siguientes obligaciones:
 Suspender en forma inmediata las faenas afectadas y, de ser necesario, permitir a los
trabajadores evacuar el lugar de trabajo.
 Informar inmediatamente de lo ocurrido a la Inspección del Trabajo y a la Secretaría
Regional Ministerial de Salud (SEREMI) que corresponda.

Importante: La reanudación de faenas sólo podrá ser autorizada por la entidad fiscalizadora
que corresponda: Inspección del Trabajo o Secretaría Regional Ministerial de Salud. Sin
perjuicio de lo anterior, la GSSO de la división o proyecto, podrá informar al Sernageomin,

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ante la autorización de reanudación de faenas por parte de los organismos fiscalizadores


indicados anteriormente.

El Decreto Supremo Nº 132 “Reglamento de Seguridad Minera”, Articulo 77º.


Se informarán inmediatamente a la correspondiente Dirección Regional del SERNAGEOMIN
los accidentes que hayan causado la muerte de uno o más trabajadores o alguna de las
siguientes lesiones:

 Fractura de cabeza, columna vertebral y caderas.


 Amputación de mano, pie o parte importante de estas extremidades.
 Ceguera, mudez o sordera total.
 Quemaduras susceptibles de ocasionar invalidez parcial o total.
 Intoxicaciones masivas.
 Toda lesión grave con el potencial de generar invalidez total y permanente.
 Los eventos que, aun cuando no hubieren ocasionado lesiones a los trabajadores,
revistan un alto potencial de daños personales o materiales, tales como: incendio,
explosión, derrumbes, estallidos masivos de rocas, colapso de acopios, emergencias
ambientales y otras emergencias que hayan requerido de evacuación parcial o total
de la mina u otras instalaciones.
Para los casos antes indicados, se debe completar y comunicar a la Gerencia Corporativa SSO
las secciones 1 y 2 del formulario SIGO-F-010 “Reporte de Incidentes” en los plazos
establecidos. (Anexo 2).

5.1.3. Medios de Comunicación Internos y Externos


En caso de accidentes fatales, el Gerente de Comunicaciones de Codelco, en conjunto con el
responsable de comunicaciones del centro de trabajo afectado, coordinará en forma
paralela las acciones de difusión mediática interna y externas que estimen necesarias, estas
deben contemplar al menos; Comunicado oficial a los medios de difusión externos y en
portal Codelco, comunicación interna mediante una reflexión de seguridad en los primeros
siete días de ocurrido el evento. Esta difusión será realizada en Casa Matriz por el
Vicepresidente de Operaciones/Proyecto respectivo (o el Gerente General de la división o
proyecto donde ocurre el accidente) y se realizará de manera simultánea en todas las
Divisiones/VP.

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5.1.4. Informe al Comité Ejecutivo Corporativo


En caso de accidente fatal el Gerente General del centro de trabajo, hará una presentación
sobre el accidente, en la sesión más próxima del Comité Ejecutivo Corporativo, con la
información recabada hasta ese momento.

En caso de accidentes graves, un representante del centro de trabajo afectado hará una
presentación sobre el accidente apenas concluya la investigación, o durante el proceso, a la
Gerencia Corporativa SSO según esta Gerencia lo estime conveniente.

Los accidentes graves y fatales, serán presentados en los Consejos Superiores de Seguridad.

Todo trabajador propio, contratista o subcontratista que sufra un accidente deberá ser
atendido de inmediato en los centros médicos especializados disponibles en las divisiones y
proyectos de Codelco. Este servicio deberá reportar vía correo electrónico o teléfono al
director de seguridad los antecedentes recabados, respecto a dicha atención.

5.2 Proceso de análisis y determinación de las causas/proceso de


investigación.
El objetivo de las investigaciones de accidentes es determinar las causas que lo originaron,
para adoptar las medidas necesarias, suficientes y oportunas para evitar su repetición, El
método de investigación utilizado en Codelco es el Método EVITA y se clasifica en 7 pasos:

1.Acciones inmediatas
2.Planificación de la investigación
3.Recopilación de Datos y Evidencias
4.Organización de la Información
5.Análisis Causal
6.Acciones correctivas
7.Conclusión de la Investigación

5.2.1. Acciones Inmediatas


Corresponden a las actividades que se deben realizar inmediatamente después de ocurrido
el incidente, de tal forma que permitan, en el caso de aplicar, la respuesta oportuna de los
primeros auxilios/emergencias a ser entregados y el sitio asegurado, de tal forma de evitar
otro evento.
En este paso es fundamental la participación del dueño del área, supervisor directo y la
GSSO a través del el asesor de seguridad y salud ocupacional, quienes deben establecer en
esta etapa las causas directas preliminares que sean evidentes en terreno, de manera de
establecer las medidas de control necesarias en el lugar y en los procesos similares,
generando los primeros antecedentes que pondrán a disposición de la comisión
investigadora. Esta información es clave para la elaboración del reporte ejecutivo de
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investigación de incidentes, sección 3 del formulario SIGO-F-010, el cual debe enviarse


dentro de las 48 horas de ocurrido el evento, acorde a lo indicado en el Anexo 2 SIGO-F-010
“Reporte de Incidente” secciones 1, 2 y 3 para aquellos accidentes fatales, graves, incidentes
de Alto Potencial.

5.2.2. Planificación de la investigación

Responsable en la investigación
Una vez notificada la organización del incidente, se debe proceder a la investigación del
acontecimiento acorde a lo siguiente:

Tipo de Evento Responsable de la Investigación *Plazo de Entrega Formato de


Informe Final Investigación
Accidente Sin Tiempo Perdido Supervisor Directo 4 días Informe
(STP) / Daños a la propiedad Ejecutivo de
Investigación
Accidente Con Tiempo Perdido Gerente de área, Superintendente 7 días
de Incidentes
(CTP) / Fallas Operacionales o Director correspondiente
Accidente Fatal/Grave, Comisión investigadora definida
Incidente de Alto Potencial por el Gerente General 20 días Informe EVITA

*Los plazos de entrega de informes finales de investigación, para efectos del presente
procedimiento se entienden como días Corridos, contados a partir del día siguiente del
incidente. En aquellos casos en que el plazo se cumpla en días sábados, domingos o días
festivos, el plazo de entrega del informe final se cumplirá en el día hábil siguiente al plazo
calendario.

En caso de necesitar más plazo (resultado de peritajes, entre otros) se debe solicitar
autorización al Director Corporativo de Seguridad y Salud Ocupacional adjuntando nueva
carta Gantt del proceso.

Conformación de la Comisión Investigadora


1. Para el caso de los accidentes graves, fatales e Incidentes de Alto Potencial, el
Gerente General o Gerente de Proyectos, según corresponda, debe emitir una Nota
Interna con copia a la GCSSO, con los miembros de la comisión investigadora y su
presidente. La Comisión deberá integrarse en un plazo de 24 horas luego de ocurrido
el evento, siendo sus integrantes:
2. Miembros del CPHS (En paridad) del área en que ocurrió el accidente.
3. Profesionales de la División o Proyecto, de las especialidades requeridas según las
características de la investigación, tales como: Mineros, Metalurgistas, Mecánicos,
Electricistas, Médico, Abogado, Psicólogo, etc.
4. El Especialista o asesor en prevención de riesgos de la división y/o del área en que
ocurrió el accidente.

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5. Líder de Investigación de Incidentes, es el apoyo técnico a la comisión en la aplicación


del método de investigación.
6. Según la materia de que se trate la investigación, por decisión de la Comisión
Investigadora se podrá incorporar, además, un perito externo, como miembro de la
Comisión o como asesor.

La GCSSO podrá designar un profesional designado del centro corporativo. Esta participación
es optativa y será definida por el Gerente SSO Corporativo, caso a caso.

En el caso de accidentes fatales y graves ocurridos a trabajadores contratistas de la VP al


interior de una división, integrará la Comisión Investigadora un profesional de la división
designado por su Gerente General, un profesional designado por la GSSO del centro
corporativo y dos miembros del CPHS del área correspondiente.

El presidente de comisión nombrara secretario a un miembro de la comisión el que


resguardara la evidencia recolectada. Finalizado el proceso de investigación, la comisión
entregara la totalidad de los antecedentes de la investigación a la GSSO de la División o
Proyecto.

La comisión investigadora debe tener dedicación exclusiva para la investigación del


incidente.

Esta etapa concluye con la elaboración de una carta Gantt que define los principales hitos de
la investigación, incluyendo una presentación oficial al Gerente General que designó la
comisión y la elaboración del informe final.

Inhabilidades
Las personas que tuvieren alguna responsabilidad o participación, directa o indirecta de
manera que se vean afectado sus intereses profesionales o personales en el accidente no
podrán formar parte de la Comisión Investigadora. Esta circunstancia deberá ser analizada
en forma previa a la conformación de la Comisión, sin embargo, si la inhabilidad apareciere
durante la investigación, cualquier miembro de la Comisión podrá solicitar su alejamiento.
De lo anterior deberá dejarse constancia escrita.

5.2.3. Recopilación de Datos y Evidencias

Constituida la comisión investigadora respectiva, el o los integrantes deberán recoger las


evidencias físicas, a fin de inferir, deducir, dilucidar o resolver, el por qué ocurrió un
determinado evento incidental. Para esto, pueden apoyarse en fotografías, videos,
grabaciones, peritajes técnicos, croquis, entrevistas, declaraciones, etc.

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En toda investigación, la descripción del evento debe ser breve y clara, pero siempre debe
responder las siguientes preguntas (quién, qué, cómo, cuándo, dónde); además, para la
correcta definición del problema, se incluirán las consideraciones anexas para la definición
(Cuáles, en qué circunstancias, magnitud, historia y potencialidad). Estos elementos
entonces implican obtener la mayor cantidad y más fidedigna información relacionada con el
accidente.
Por lo tanto, para lograr entender el incidente y los eventos que llevaron a ello, la
recopilación de datos se realizará de manera ordenada y sistemática, de acuerdo a las
siguientes cinco categorías:

1. Personas: Corresponde a la evidencia relacionada con los testigos y personas


relevantes involucradas, el objetivo de las entrevistas es entender qué sucedió.
2. Entorno: Corresponde a la verificación en terreno, del lugar donde se produce el
incidente y considerar las condiciones del entorno que podrían haber inducido al
incidente, justo en el momento en que la tarea se estaba realizando.
3. Equipos: Verificar cuáles equipos estaban involucrados en el incidente. Es importante
verificar la condición de operatividad de los mismos o algo que pudiera haber
cambiado respecto a su diseño.
4. Procedimientos y documentos asociados a la tarea, actividad o proceso: Se debe
determinar qué tarea se estaba realizando y en función de eso examinar las
instrucciones de trabajo, procedimientos, determinando si se realizó planificación del
trabajo, si los procedimientos estaban vigentes y eran conocidos, ART (análisis de
riesgos de la tarea) adecuado para la tarea y cumplimiento de los controles críticos.
5. Factores Organizacionales: Elementos del Sistema de Gestión para la Seguridad, Salud
en el Trabajo y Riesgos Operacionales (SIGO).

Categoría de Datos Levantamiento y análisis de factores


Personas -Identificación de testigos de Pre-Contacto, Contacto y Post-contacto.
(Afectadas/Testigos)
-Declaraciones de puño y letra de involucrados y testigos

-Entrevistas a trabajadores, testigos presenciales y no presenciales


relacionados con el incidente para establecer qué personas están
involucradas en forma directa e indirecta.

-Definir la posición o ubicación de las personas relacionadas con el


incidente.

-Establecer y evidenciar la competencia, experiencia y entrenamiento


recibido de las personas relacionadas con el incidente.

-Establecer y evidenciar si las personas relacionadas con el incidente


estaban física, médica y /o psicológicamente aptas para ejecutar el
trabajo.

-Antecedentes del (los) afectado(s): Edad, Cargo, Experiencia; Tiempo en


la función al momento del accidente, Experiencia en la función al
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momento del accidente, Formación escolar, Historial de desempeño,


entre otros relevantes para el evento en estudio.

-Otros accidentes en su vida laboral o de interés para la investigación.

Entorno -Revisión del Sitio mediante, visitas a terreno, inspecciones, fotografías,


Lugar donde ocurre el accidente videos, reconstrucción del accidente en caso de ser necesario (en este
Ambiente de trabajo caso se deben tomar las medidas de control para no generar otro
accidente)
-Antecedentes de condiciones meteorológicas.
Equipos -Revisión operativa del equipo
Equipos o instalaciones directamente -Peritajes en caso de ser necesario
involucradas en el incidente o -Manuales, planes de mantenimiento, registros de operación, entre
afectadas por el mismo otros.
-Diseño de instalación.
Procedimientos y documentos Revisión de los documentos asociados al incidente y comparación con
asociados a la tarea, actividad o los hechos reales acontecidos.
proceso. Cumplimientos legales y compromisos adquiridos.
ART, informes, instructivos, minutas, Procedimientos obsoletos, inexistentes, otros.
mapas, gráficos, planos, entre otros.

Organización (factores Revisión/comparación con los requerimientos corporativos.


organizacionales) Identificación de fallas en el sistema de gestión.
Elementos del Sistema de Gestión 1: Liderazgo y Compromiso
para la Seguridad, Salud en el Trabajo 2: Planificación y Administración del Sistema de Gestión.
y Riesgos Operacionales (SIGO- 3: Estandarización de los Controles Operacionales.
Codelco): 4: Capacitación, Competencias Y Mejora del Desempeño.
5: Comunicaciones, Consultas y Relaciones con partes interesadas.
6: Reportes, Registros y Documentación.
7: Higiene Ocupacional, Ergonomía y Salud en el Trabajo.
8: Administración de Contratistas/Subcontratistas y Proveedores.
9: Diseño, Construcción y Puesta en Marcha de Proyectos.
10: Preparación y Respuesta frente a Emergencias.
11: Gestión de Incidentes y No Conformidades.
12: Monitoreo y Auditorías de Cumplimiento

En cada proceso de recolección de evidencias, se deben identificar los controles de las reglas
que salvan la vida que aplican a la actividad o tarea en la cual ocurre el accidente, incidente
de alto potencial, para posteriormente evaluar por qué este control no fue efectivo (no se
aplicó, falló, no fue suficiente para mitigar el efecto, entre otros).

5.2.4. Organización de la Información


Una vez recolectadas las evidencias, se debe proceder a organizar la información con el
objetivo de entender los eventos que condujeron al incidente y por qué ocurrieron.

Para ello se debe elaborar:

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 Cronograma de hechos que permitan entender el incidente, identificando en este


cronograma aquellos hechos relevantes por los cuales se produce el incidente. El
cronograma debe abordar las Horas/turnos/días/Meses que se estimen convenientes
para entender el incidente.

Una vez realizado Cronograma, las personas directamente involucradas con el


incidente deberán ser consultadas para validar que el Cronograma esté correcto.

 Análisis de los 5 ¿por qué? Para los hechos relevantes “que no debieron suceder o
por alguna razón se desarrollaron de forma herrada”, identificados en el
cronograma. No necesariamente serán 5 iteraciones, estas serán de acuerdo a la
identificación de las causas directas, básicas y fallas de Control del sistema.
Habiendo identificado estas fallas sistémicas, ya no es necesario continuar la
iteración.

5.2.5. Análisis Causal


En esta etapa del proceso juega un rol importante un modelo que ordene y estructure los
diferentes factores causales (ya sean determinantes o contribuyentes), que intervienen en el
desencadenamiento del incidente, pero que en la esencia permitan determinar
fundadamente los controles que fallaron y el nivel de barreras que deben implementarse:
En este proceso se deben determinar:

Causas Inmediatas/Fallas Activas: El investigador o comisión investigadora, deberá


individualizar los estándares vulnerados. Es decir, los síntomas o errores o causas inmediatas
que provocaron el incidente, identificando los actos Subestándar o Errores de Desempeño y
las Condiciones Subestándar o defectos físicos en equipos, materiales o ambiente.

Causas Básicas/ Latentes o Raíces: Identificadas las causas inmediatas que provocaron el
incidente, se deberá precisar por cada causa inmediata definida, la o las causas básicas que
la explican, identificando en esta etapa, los Factores Personales y los Factores del Trabajo.

Fallas de Control/ Organizacionales: Individualizadas las causas Básicas (factores personales


y del trabajo) que explican el por qué ocurrió cada uno de los actos y condiciones
Subestándar identificados previamente, se deberá señalar por cada causa básica precisada,
la explicación del por qué se originó ésta, para lo cual se debe analizar qué falló del Sistema
de Gestión para la Seguridad, Salud en el Trabajo y Riesgos Operacionales (SIGO-Codelco).

Para una mayor comprensión y como apoyo para desarrollar este análisis ver Anexo 3: “Guía
de Apoyo para la Determinación del Análisis Causal de Incidentes”.

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El diagrama de causalidad descrito corresponde al modelo denominado tradicionalmente


“Dominó” universalmente conocido y que bien conceptualizado y aplicado debe llevarnos a
determinar las causas que originaron un incidente. Este método está basado en el modelo
causal de pérdidas, el cual pretende, de una manera relativamente simple, hacer
comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una pérdida.

FALLAS DE CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INCIDENTE PÉRDIDA


CONTROL INMEDIATAS

Programas Factores Actos Contacto con Daños a personas


Estándares personales Subestándar energía o
-No Factores del Condiciones Sustancia Perdidas
implementados trabajo Subestándar Inesperadas Propiedad
Proceso
-inadecuados Incorrectos
Ambiente
-Incumplidos

Todo accidente CTP, incidente de alto potencial que ocurra en la Corporación, incluyendo al
personal de empresas contratistas, deberá realizar este diagrama de causalidad, así como
también los informes oficiales enviados a entes externos como autoridades fiscalizadoras u
otras.

5.2.6. Acciones Correctivas


Las acciones correctivas o medidas de control, para evitar la repetición, deben tener una
clara e inequívoca relación con las causas del accidente y no con otras situaciones que
puedan haberse evidenciado durante la investigación, pero, que no tienen relación con el
accidente. Debe señalarse el responsable de su ejecución y plazos.

En los casos que, como consecuencia de un accidente, el Sernageomín u otras autoridades


hayan solicitado informes o medidas correctivas, éstas deberán ser informadas a la
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autoridad correspondiente mediante una carta, no en el Informe Final, sean o no parte de


las conclusiones de la investigación.

Las acciones correctivas definidas deben responder a lo siguiente:

Contar con un análisis de gestión del cambio cuando corresponda (esto se debe a que no
siempre hay acciones correctivas que impliquen cambios en los sistemas).

Asegurar que las acciones sean SMARTER:


S (Acciones Específicas)
M (Resultados Medibles)
A (Alcanzables)
R (Realista respecto a los factores y causas)
T (Con plazos definidos)
E (Efectiva)
R (Revisada)

Las acciones correctivas establecidas por la Comisión Investigadora deben propender a la


implementación de controles de alta jerarquía, a fin de eliminar las causas que originaron el
incidente y evitar su repetición, deben dar solución principalmente a las fallas detectadas a
nivel de las causas básicas y fallas de control.

El no cumplimiento injustificado de las acciones correctivas generadas en la investigación


interna de un incidente o de aquellas acciones prescritas por la autoridad fiscalizadora, será
un incumplimiento o no conformidad grave para los efectos de evaluación del desempeño.

5.2.7. Conclusión de la Investigación


Toda investigación debe contar con una conclusión final en donde se establezcan con
claridad las razones de la ocurrencia del evento y las consideraciones para su resolución.

5.3. Informe Final de la Investigación


Una vez concluida la investigación deberá emitirse un Informe Final, el cual debe ser emitido
formalmente por el responsable de la investigación, acorde lo indicado en el punto 5.2.2.
El Informe debe consolidar, integrar y representar, fundadamente, todos los hechos, datos,
informaciones, pruebas y las conclusiones, esto es, las causas y medidas correctivas, dividido
en cinco partes fundamentales que contengan como mínimo los siguientes antecedentes, en
el orden señalado:

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A. Identificación del accidentado


B. Descripción del Incidente
C. Descripción de los antecedentes recopilados, relevantes para la conclusión
D. Análisis causal
E. Acciones correctivas (SMARTER)
F. Cuantificación económica de las pérdidas
G. Conclusiones

Para el caso de los accidentes fatales, graves, incidentes de alto potencial, deberá remitirse
una copia de este informe a la Gerencia Corporativa de Seguridad y Salud Ocupacional,
quien la resguardará y dispondrá para consultas y generar las lecciones de aprendizaje, junto
con el informe, en los casos que se defina, se debe comunicar si se aplicará Comité Especial
RESSO. Para estos casos los informes de investigación de incidentes solicitados por
organismos externos tales como SERNAGEOMIN u otras autoridades, solo podrán ser
enviados previa autorización de la Gerencia General y con la revisión de la Consejería
Jurídica y Gerencia SSO que corresponda.

5.4. Seguimiento y Cierre de acciones Correctivas


Concluida la ejecución o materialización de las acciones correctivas y/o de mejoramiento los
responsables deben verificar en terreno la efectividad de las medidas de control tomadas. Lo
anterior lo se debe comunicar oficialmente la Gerencia General y a la Gerencia SSO del
centro de trabajo o proyecto.

Se debe monitorear sistemáticamente el cumplimiento de las medidas de control


establecidas en los informes de investigación de los accidentes/incidentes, con especial foco
en aquellos de carácter fatal, grave, incidentes de alto potencial y CTP de los dos últimos
años, cuyo monitoreo debe ser trimestral y reportado a la Gerencia Corporativa SSO, junto
con las estadísticas semanales con el formulario SIGO-F-008 “Seguimiento Incidentes”

De igual forma se debe monitorear el cumplimiento de las acciones emanadas del proceso
de aprendizaje de incidentes de la corporación, acorde a lo estipulado en el instructivo
“Reportabilidad y Aprendizaje de Incidentes” SIGO-I-007.

5.5. Sanciones
Si el accidente fatal, grave, incidente de alto potencial ocurre en una empresa contratista, un
mes después de finalizada la investigación o cuando la División/VP lo solicite a la Gerencia
Corporativa SSO, se deberá proceder según con lo establecido en el Reglamento Especial de
Seguridad y Salud Ocupacional para Empresas Contratistas y Subcontratistas (RESSO), dando
aviso al Gerente Corporativo de Abastecimiento quien citará al Comité Especial RESSO a los
representantes de la empresa.
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6.Verificación
Como evidencia objetiva de la realización de las actividades de este procedimiento, cada
División/VP debe mantener:

 Base de datos con los informes finales de investigación y evidencias de las acciones
realizadas en cada área donde ocurre el incidente y una base de datos consolidada
respecto del cumplimiento de las acciones correctivas presentes en la División/VP,
incluyendo las medidas de control derivadas de aquellos Incidentes de Alto Potencial
de la corporación.
 Registro de las auditorías/verificaciones de terreno realizadas para evaluar la
efectividad de las medidas de control en terreno.
 Registros de revisión de las matrices de riesgo respectivas, frente a accidentes
graves, fatales o incidentes de alto potencial.

7.Anexos

 Anexo 1: Flujo de Avisos.


 Anexo 2: Formulario de Reporte de Incidentes
 Anexo 3: “Guía de Apoyo para la Determinación del Análisis Causal de Incidentes”.
 Anexo 4: “Guía complementaria para Turno de fin de Semana”.

8.Referencias
 Sistema de Gestión Para la Seguridad, Salud en el Trabajo y los Riesgos Operacionales
(SIGO) - CODELCO Chile.
 Directriz sobre Accidentes e Incidentes en el Trabajo, versión marzo 2013.
 SIPO-P-012 – Gestión de Pérdidas.
 SIGO-I-007 – Instructivo Reportabilidad y Aprendizaje de Incidentes.
 SIGO-I-014 – Calificación y Comunicación de Incidentes de Alto Potencial.
 OHSAS 18001 - 2007.
 Compendio de Normas del Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades
profesionales, de la Superintendencia de Seguridad Social.
 DS 132 “Reglamento de Seguridad Minera”.

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9.Control de Cambios
Código del N° Origen de la actualización Fecha de Responsable
documento Revisión actualización del cambio
SGR-P-003 001 Aprobación del procedimiento 17-06-2015 Daniel
Quinzacara
Luis Abarca
SIGO-P-003 002 Ajuste en fechas de investigación 31-03-2016 Esteban Iberti
Actualización a código SIGO-P-003 “Gestión de Incidentes”

SIGO-P-003 003 Eliminación de la definición de “Primeros Auxilios” 02-10-2017 Esteban Iberti


Ajuste y ordenamiento del procedimiento Incorporación de
los incidentes relevantes
Actualización Anexo 2 por le SIGO-F-010 “Reporte de
Incidente”
SIGO-P-003 004 Ajuste y ordenamiento del procedimiento. 15-03-2019 Juan Carlos
Actualización en función al compendio de normas SUSESO. Vega
Actualización de flujograma de avisos.
Actualización de Anexo 3.

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Anexo 1: Flujo de Avisos

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Anexo 2: SIGO-F-010 “Reporte Preliminar de Incidente”

Reporte de Incidente
Sección 1:
Aplica a todos los incidentes que se deben reportarse a la Gerencia Corporativa SSO (inmediato)

División/VP Dirección División/VP Fecha del Reporte

Gerencia Subgerencia Superintendencia

Área donde Ocurre el Lugar Exacto Teléfono del área


Incidente

Tipo de Minería
(Faena) Minería Rajo Abierto Minería Subterránea Fundición y Refinería Proyecto

Autosuspensión de Faena Aviso Inmediato a


Comunicaciones a la (Compendio SUSESO) Sernageomin
Autoridad

Labor ejecutada al Daños Estimación


momento del (Físicos, Económica de
accidente materiales, los Daños
productivos) (USD)

Lesión a las Personas Falla Operacional Calificación del Fecha del Incidente
Tipo de Incidente
Marque con una X Incidente
las alternativas que apliquen Patrimonio/Activos Ambiente Hora del Incidente

Nombre del
RUT o N° SAP Edad Ocupación
Trabajador lesionado

Inicio laboral (año) en Laboral Día del Turno


la empresa actual (en meses) (x de y) de
En Minería Licencia Medica
Experiencias Laborales
(en meses) (estimada en días)
Cargo Actual
Objeto causante de la lesión
(en meses)

Gerente Área Jefe 1 Jefe 2

Descripción del Incidente

Fotos, diagramas, planos u otra representación gráfica


(al menos 3 imágenes que describan claramente el incidente, una general donde se vea todo el incidente y el resto en detalle)
Incluir detalle y descripciones en las imágenes que faciliten el entendimiento del incidente, nombres, ubicación de personal o equipos en caso de tener fotografías incluir una
representación grafica

Imagen 1 Imagen 2 Imagen 3

Acciones y Chequeos Operacionales Inmediatos a realizar.

Aplica para Accidentes Graves, Fatales y de Alto Potencial

Código Área Organismo


Fono Oficina Central Empresa Contratista
+ Teléfono Administrador

Nombre del email AdC


Número de Contrato
AdC EECC EECC
Teléfono AdC
EECC

Nombre del email AdC


AdC Codelco Codelco
Teléfono AdC
Codelco

Nombre del
RUT o N° SAP Cargo
Informante

Indicar los controles críticos ausentes o que fallan, asociados a la tarea en que ocurre el incidente)

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Anexo 3: “Guía de Apoyo para la Determinación del Análisis Causal de Incidentes”.

Se presenta a continuación un listado para facilitar el Análisis Sistemático de Causas, es importante


tener presente que los enunciados deben complementarse, considerando el contexto del Incidente
que se está investigando.

En el desarrollo del análisis causal, se indicara el código según corresponda a fin de facilitar el análisis
de incidentes en la corporación y se contextualizara como en el siguiente ejemplo:

Acto Subestándar

(B.1.7) Operador Planta no utiliza arnés de seguridad, para realizar trabajos en altura.

Condición Subestándar

(B.2.19) Área no dispone de EPP adecuado para trabajos en altura (Solo cinturón minero).

Factor Personal

(C.1.V.4) Capacitación de trabajo en altura, deficiente no incorpora correctamente requisito A3 punto


4 ECF N°2.

Factor del Trabajo

(C.2.X.2) Se omiten los requisitos del ECF N° 2, en la selección de EPP para trabajos en altura.

Factores Organizacionales

(D.2.1.d) No se controla la aplicación efectiva de los controles críticos de las RSV N°2.

Listado ASC:

A.- Tipo de Contacto

1. Golpeado contra (corriendo hacia o tropezando con)

2. Golpeado por (objeto en movimiento)

3. Caída a un desnivel

4. Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse)

5. Atrapado por (puntos filosos y cortantes)

6. Atrapado en (agarrado, colgado)

7. Atrapado entre o debajo (aplastado o amputado)

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8. Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación no ionizante, radiación ionizante, sustancias
cáusticas, sustancias ácidas, sustancias tóxicas, agentes biológicos, ruido, vibración,
atmósfera con deficiencia de oxígeno, atmósfera con gases tóxicos, partículas volantes)

9. Sobreesfuerzo por exceder la capacidad física, aspectos ergonómicos

10. Falla del equipo, de la herramienta, de la maquinaria, de la instalación

11. Derrames, escapes al ambiente

12. Otros tipos de contacto

B.- Causas Inmediatas / Directas

B.1.- Actos Inseguros / Sub estándar por:

1. Manejo de equipo sin autorización o con autorización vencida

2. Falla de señales de maniobra u otras advertencias o señales

3. Falla en el control de energía peligrosa (bloquear / contener)

4. Manejo inadecuado o velocidad inadecuada

5. Anular o puentear dispositivos de seguridad

6. Uso inadecuado de equipo, herramienta, maquinaria, vehículo

7. No utilización o uso inapropiado del EPP

8. Carga excesiva o mal estibada / fijada al gancho del equipo de izaje

9. Almacenamiento inadecuado

10. Manipulación o levantamiento manual de carga inadecuado

11. Posicionamiento inadecuado para ejecutar la tarea u operación

12. Mantención del equipo en operación

13. Bromas, acto temerario, osadía, negligencia, exceso de confianza

14. Distracción, falta de concentración / coordinación

15. Uso inapropiado de equipo, herramienta, máquina, vehículo

16. No seguir procedimientos, directivas o instructivos de trabajo

17. Otros actos inseguros / sub estándar

B.2.- Condiciones Inseguras / Sub estándar por:

18. Protecciones y barreras inexistentes, insuficientes o inadecuadas

19. EPP faltante, inadecuado, deteriorado o alterado


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20. Herramienta, equipo, maquinaria, instalación defectuosa o “hechiza”

21. Congestión en el lugar de trabajo o acción restringida / limitada

22. Sistema de advertencia / señalización inexistente o inadecuado

23. Riesgo de explosión o incendio por atmósfera, sustancias u objetos

24. Desorden, aseo inexistente o deficiente

25. Exposición a ruido, vibraciones

26. Exposición a radiación no ionizante / ionizante

27. Exposición a temperaturas extremas (frio / calor)

28. Exposición a sustancias químicas peligrosas

29. Iluminación inexistente / inadecuada

30. Ventilación inexistente / inadecuada

31. Exposición a atmósfera peligrosa (con falta de oxígeno / tóxica)

32. Abertura, borde de losas /plataforma sin protección contra caída

33. Hecho vandálico / delincuencial

34. Otras condiciones inseguras / sub estándar

C.- Causas Básicas / Raíz

C.1.- Factores Personales

I.- Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada por:

1. Limitación o exceso de estatura, peso, tamaño, fuerza y/o alcance

2. Limitaciones en el libre movimiento del cuerpo

3. Limitaciones para mantener posiciones del cuerpo

4. Sensibilidad o alergia a sustancias o materiales

5. Hipersensibilidad a niveles elevados de temperatura o sonido

6. Deficiencia en la visión

7. Deficiencia en la audición

8. Otras limitaciones sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)

9. Deficiencia en la capacidad respiratoria

10. Discapacidades físicas permanentes


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11. Incapacidad física temporal

12. Otras causas

II.- Capacidad Mental / Psicológica Inadecuada por:

1. Temores y fobias

2. Disturbios emocionales

3. Enfermedades mentales

4. Nivel de inteligencia

5. Dificultades para la compresión

6. Criterio errado / errores de juicio

7. Fallas de coordinación

8. Reacción inadecuada y/o lenta

9. Fallas de motricidad

10. Lentitud para aprender

11. Mala memoria

12. Otras causas

III.- Aspecto Fisiológico Inadecuado por:

1. Lesión o enfermedad

2. Fatiga por exceso de trabajo

3. Fatiga por falta de descanso

4. Fatiga por tensión emocional

5. Exposición a atmósfera contaminada

6. Exposición a temperaturas extremas

7. Deficiencia de oxigeno

8. Altura geográfica

9. Movimiento o postura restringida

10. Insuficiencia de azúcar en la sangre

11. Ingesta de alcohol, drogas y/o medicinas

12. Otras causas


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IV.- Aspecto Psicológico Inadecuado por:

1. Exceso de emociones positivas o negativas

2. Fatiga por exceso de trabajo mental

3. Demandas extremas de opinión / decisión

4. Rutina, monotonía, labor sin importancia

5. Demandas extremas de concentración / percepción

6. Actividad insignificante, carente de sentido o degradante

7. Instrucciones / exigencias confusas

8. Exigencias conflictivas, acoso sexual

9. Preocupación por problemas personales, familiares o laborales

10. Depresión, ansiedad

11. Frustración, mal humor, ira

12. Ingesta de alcohol, drogas y/o medicinas

13. Presión del supervisor o jefe por la producción

14. Prisa, apuro, requerimientos de un nivel de producción

15. Otras causas

V.- Falta de Conocimiento debida a:

1. Inexperiencia

2. Orientación faltante / deficiente / inadecuada

3. Capacitación / entrenamiento inicial faltante / deficiente / inadecuada

4. Capacitación / entrenamiento actual faltante / deficiente / inadecuada

5. Capacitación / entrenamiento / instrucción mal entendida

6. Carencia de capacitación o información respecto al control de los riesgos relacionados


con el centro de trabajo y/o el puesto, actividad o tarea específica relacionada con el
accidente

7. Otras causas

VI.- Falta de Habilidad debida a:

1. Instrucción inicial faltante / deficiente / inadecuada

2. Entrenamiento faltante / deficiente / inadecuado


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3. Ejecución poco frecuente

4. Falta de asesoramiento / orientación

5. Comprensión inadecuada de instrucciones / entrenamiento

6. Incompetencia personal, técnica o profesional

7. Otras causas

VII.- Motivación Inadecuada debida a:

1. Permisividad, tolerancia o premiación al desempeño inadecuado

2. Sanción o desconocimiento al buen desempeño

3. Falta de incentivos

4. Frustración por expectativas laborales insatisfechas

5. Actitudes agresivas del supervisor o jefe

6. Exigencia excesiva para el ahorro de tiempo y recursos

7. La necesidad de ganar méritos ante el supervisor o jefe

8. La necesidad de captar la atención de otros

9. Falta de disciplina y control

10. Presión de los compañeros de trabajo

11. Mal ejemplo del supervisor o jefe

12. Retroalimentación inexistente o inadecuada del desempeño

13. Refuerzo inexistente o inadecuado del comportamiento deseable

14. Falta de incentivos o incentivos inapropiados

15. Otras causas

C.2.- Factores de Trabajo

VIII.- Falta de Liderazgo y/o Supervisión debida a:

1. Relaciones jerárquicas confusas o conflictivas

2. Confusión o conflicto en la asignación de responsabilidades

3. Asignación de autoridad y/o responsabilidades inadecuada

4. Políticas, procedimientos, directivas y/o instructivos inadecuados

5. Objetivos, metas y/o normas contradictorias


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6. Planificación y/o programación inadecuada del trabajo

7. Instrucciones, orientación y/o entrenamiento requerido inadecuado

8. Suministro de documentos o publicación de guías de referencia, directiva o


asesoramiento inadecuadas

9. Identificación y evaluación inadecuada de las exposiciones a riesgo

10. Desconocimiento de la labor por parte del supervisor

11. Incumplimiento de su responsabilidad supervisora por parte del supervisor

12. Medición y evaluación deficiente del desempeño

13. Inadecuada o incorrecta retroalimentación del desempeño al supervisado.

14. Otras causas

IX.- Ingeniería Inadecuada debida a:

1. Evaluación inadecuada de las exposiciones a riesgo

2. Consideración inadecuada de factores ergonómicos / humanos

3. Criterios inadecuados en el diseño, las especificaciones y/o las normas

4. Seguimiento inadecuado del desarrollo del proyecto

5. Evaluación inadecuada de los requerimientos y la capacidad operativa

6. Selección inadecuada de controles y protecciones

7. Seguimiento inadecuado en el proceso y/o en la operación de equipos.

8. Evaluación inadecuada de los cambios al proceso, equipos, procedimientos e


instalaciones.

9. Otras causas

X.- Adquisiciones Inadecuadas debidas a:

1. Especificaciones deficientes o inadecuadas de órdenes y pedidos

2. Fallas u omisiones en la selección de materiales, equipos e implementos

3. Especificaciones inadecuadas a los proveedores

4. Fallas en las instrucciones sobre manejo y/o rutas de despacho

5. Fallas en la inspección durante el proceso de recibo y aceptación

6. Fallas en la exigencia de datos de seguridad y riesgos para la salud de los productos y


sustancias peligrosas (hojas HDS)

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7. Manejo incorrecto de materiales y sustancias

8. Almacenamiento inadecuado de materiales y sustancias

9. Transporte inadecuado de materiales y sustancias

10. Fallas en la identificación de materiales peligrosos

11. Disposición inadecuada de residuos y desperdicios

12. Selección inadecuada de proveedores y/o contratistas

13. Otras causas

XI.- Mantenimiento Inadecuado debido a:

a) Fallas en el Mantenimiento Preventivo por:

1. Evaluación inadecuada de las necesidades

2. Lubricación y servicio inadecuado

3. Ajuste y/o ensamblajes inadecuados

4. Limpieza y revisión deficiente

5. Otras causas

b) Reparación Inadecuada por:

1. Deficiente comunicación de las necesidades

2. Inadecuada programación del trabajo

3. Errores en el diagnóstico del problema

4. Errores en la sustitución de partes

5. Otras causas

XII.- Herramientas, Equipos, Vehículos Inadecuados por:

1. Fallas en la evaluación de necesidades y/o riesgos

2. Consideraciones inadecuadas de los factores humanos ergonómicos

3. Estándares y/o especificaciones inadecuadas

4. Fallas en su disponibilidad

5. Ajuste, reparación y/o mantenimiento inadecuado

6. Recuperación o reacondicionamiento inadecuado

7. Deficiencias en la remoción y/o sustitución de repuestos y/o partes


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8. Otras causas

XIII.- Uso y Desgaste Excesivo por:

1. Planificación inadecuada del uso

2. Extensión indebida de la vida útil

3. Deficiencia en la inspección y/o seguimiento

4. Cargas o ciclos de uso excesivos

5. Mantenimiento deficiente

6. Utilización por personal no calificado ni entrenado

7. Uso para fines distintos al de su diseño

8. Otras causas

D.- Falta de Control

Para tal efecto, se debe ir a la fuente de origen de la acción de los sistemas de gestión de producción,
costos, seguridad, calidad y ambiente, en función de la particularidad del incidente:

Las preguntas que ayudan en tal sentido, son:

Planes:

¿Qué planes de acción provocaron la ocurrencia de las causas básicas? - ¿Existen planes de acción /
políticas / directrices u otros, que apunten a que no se genere la causa básica? - ¿Cuál es la fuente de
origen de las acciones que gatilla la ocurrencia de la causa básica?

Estándares:

¿Qué estándares de los planes fallaron? - ¿Existe un estándar que defina claramente qué es lo que
hay que hacer, quién lo debe hacer y cuándo se debe hacer? - ¿Existe un monitoreo de los
estándares?

Desempeño:

¿Cuál es el desempeño en relación a la satisfacción del estándar que falló? - ¿Cuál debería ser el
desempeño correcto? - ¿Se conoce el desempeño de excelencia y el desempeño promedio? -
¿Existen pautas que regulen el desempeño? - ¿Se mide el desempeño?

Las respuestas a dichas preguntas deben precisarse con la mayor rigurosidad posible y deben
buscarse dentro de otros, en el sistema de gestión.

D.1.- Fallas en los Estándares de Trabajo porque:

D.1.1.- No se cuenta con Estándares de Trabajo

D 1.2.- Los Estándares de Trabajo presentan inadecuaciones por:


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a. Elaboración inadecuada / incompleta

b. Comunicación inadecuada

c. Encontrarse desactualizados

d. No cumplir con exigencias legales

e. Cumplimiento inadecuado

D.2.- Fallas en el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo porque:

D.2.1.- El SGSSO presenta inadecuaciones:

a) En la Matriz de Riesgos de Proceso (IPER) porque:

1. No existe o no se aplica

2. No se incluye actividades rutinarias

3. No se incluye actividades no rutinarias

4. No se incluye las actividades de todo el personal

5. No se incluye a contratistas, proveedores y/o visitantes

6. No se incluye infraestructura, equipos y/o materiales provistos por la empresa o terceros

7. No se incluye los riesgos de entorno originados por la proximidad del lugar de trabajo a
otras labores, actividades u operaciones

8. Otras causas

b) En las Medidas de Control de Riesgos porque:

1. No se implementan las medidas de control de riesgos

2. Las medidas de control de riesgos no se priorizan de acuerdo al siguiente orden de prioridad:

2.1 Eliminación del peligro que origina el riesgo

2.2 Sustitución del peligro

2.3 Tratamiento, control o aislamiento de los peligros adoptando medidas técnicas o


administrativas

2.4 Señalización, alertas, supervisión, instructivos de trabajo

2.5 Equipos de protección personal adecuados asegurando que los trabajadores los usen
y conserven correctamente

3. Las medidas de control de riesgos no se implementan oportunamente

4. Las medidas de control de riesgos no son eficaces

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5. Otras causas

c) En la Planificación del Trabajo porque:

1. No se capacita al personal en la tarea u operación a ejecutar o la capacitación es inadecuada

2. No se capacita al personal para que tenga competencia en la prevención de los riesgos


relacionados con la tarea u operación que va a ejecutar o la capacitación es inadecuada

3. No se efectúa el Análisis de Riesgo de la Tarea (ART)

4. No se evalúa si el personal tiene la aptitud física o mental requerida para la tarea u operación

5. No se evalúa si el estado psicosomático del personal es adecuado para ejecutar la tarea u


operación

6. Otras causas

d) En el Control Operacional porque:

1. No se efectúa monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos y de factores de riesgo


ergonómico

2. No se utilizan permisos de trabajo para actividades críticas

3. No se controlan los bienes, equipos y servicios adquiridos

4. No se controla a los contratistas, proveedores y/o visitantes que ingresan al lugar de trabajo

5. No se cuenta con supervisión del trabajo u operación

6. Otras causas

e) En la Preparación y Respuesta ante Emergencias porque:

1. No se cuenta con extintores o éstos no son suficientes

2. La sustancia extintora es inadecuada para el fuego a extinguir

3. Los extintores no se encuentran señalizados / ubicados adecuadamente

4. No se capacita en el manejo de extintores

5. No se cuenta con camilla adecuada

6. No se cuenta con botiquín de primeros auxilios

7. El botiquín de primeros auxilios es incompleto / inadecuado

8. El personal no tiene capacitación en primeros auxilios

9. No se conocen los teléfonos para solicitar ayuda en emergencias

10. No se cuenta con equipos de comunicación para casos de emergencia

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11. No se efectúan simulacros de emergencias

12. Otras causas

f) En la Verificación y Acción Correctiva porque:

1. No se tiene un programa de inspecciones

2. El programa de inspecciones es inadecuado

3. No se definen acciones correctivas como resultado de las inspecciones o las acciones


correctivas que se especifican no son eficaces

4. Las acciones correctivas producto de las inspecciones no se implementan o se implementan


tardíamente

5. No se investigan los incidentes, accidentes, cuasi accidentes y /o emergencias, o si se


investigan, no se concluye en la determinación de acciones correctivas

6. Las acciones correctivas producto de la investigación de incidentes, accidentes, cuasi


accidentes y emergencias, no son eficaces (apuntan a las causas inmediatas o directas), no se
implementan o se implementan tardíamente

7. Otras causas

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Anexo 4: “Guía complementaria para Turno de fin de Semana”.

En todo fin de semana y cada vez que ocurra un evento, el GSSO corporativo en Turno prestará
apoyo y asesoría técnica directa a las Divisiones/VP y “Presidente Ejecutivo de Turno” para el
cumplimiento de lo descrito en los procedimientos correspondientes, siendo el lazo entre los
“Ejecutivos de turno de Seguridad y Salud Ocupacional Divisionales” y la administración superior.

El “Presidente Ejecutivo de Turno” tendrá la responsabilidad en materias de Seguridad y salud


ocupacional de actuar según se describe en la siguiente tabla.

Evento Descripción Acción Comunicación Contacto


Accidentes Accidentes con Asegurar que las Divisiones/VP Dar aviso al Presidente
Fatales consecuencias Fatales en cumplan con protocolos Ejecutivo y Gerente
División/VP. establecidos, detención de Corporativo SSO.
faena, aviso a la autoridad, Llamar al Director Nacional
alertar a la autoridad del SERNAGEOMIN
competente a nivel nacional.

Eventos Graves Accidentes con Asegurar que las Dar aviso al Presidente
consecuencias Graves Divisiones/VP cumplan con los Ejecutivo y Gerente
Compendio de Normas del protocolos establecidos, Corporativo SSO.
Seguro Social de Accidentes detención de faena, aviso a la
del Trabajo y Enfermedades autoridad…etc.
profesionales, de la
Superintendencia de
Seguridad Social.

Incidente de Alto Evento que tuvo el potencial Solicitar al GSSO turno Comunicar al Comité
Potencial (IAP) de generar una fatalidad o un corporativo quede claramente Ejecutivo el evento y su
accidente grave, en el cual no definido el IAP, de no tener calificación en reunión de
funcionaron adecuadamente antecedentes comunicar y entrega de novedades del
las medidas de control solicitar sea enviada día lunes.
establecidas. calificación al primer día hábil.

Emergencia N 1 Emergencias con alcance Asegurar que se alerte a los Comunicar al GSSO
local en áreas dentro de una Gerentes Generales titulares corporativo y mantener
división; Ejemplo derrames o de la División y monitorear en comunicado y en alerta al
amagos de incendio. conjunto con el GSSO Presidente Ejecutivo.
corporativo de turno la
evolución y término de la
emergencia.

Emergencia N 2 Emergencias con alcance e Solicitar estatus y presencia de Comunicar al GSSO


impacto en toda la los Gerentes Generales corporativo y mantener
División/VP ejemplo titulares y monitorear en comunicado y en alerta al
incendios, fuertes lluvias que conjunto con el GSSO Presidente Ejecutivo.
movilizan a toda la corporativo de turno la
organización. evolución y término de la
Emergencia.

Emergencia N 3 Emergencias en la cual se Alertar al consejo Corporativo Comunicar al GSSO


requiere apoyo del entorno o de Manejo de Crisis. corporativo y mantener
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externo para su resolución, comunicado y en alerta al


ejemplo: lluvias torrenciales Presidente Ejecutivo, Vice
o eventos que paralizan la de operaciones (norte;
División/VP. centro sur, según
corresponda); Vice de
Asuntos Corporativos y
Sustentabilidad y Áreas de
Staff necesarias.

Emergencia N4 Emergencias que requieren Alertar, convocar y conformar Comunicar al GSSO


toma de decisiones desde el el consejo Corporativo de corporativo alertar al
nivel corporativo; ejemplo: Manejo de Crisis. Presidente Ejecutivo y
eventos que no pueden ser convocar a Vice de
resueltos por la división operaciones (norte; centro
como incendios forestales de sur, según corresponda);
gran magnitud (AND y DET), Vice de Asuntos
Aluviones, Terremotos de Corporativos y
grandes magnitudes. Sustentabilidad y Áreas de
Staff necesarias.

Otros Eventos Eventos de manejo interno Mantenerse informado a Informar al comité ejecutivo
en la división, ejemplo través del GSSO de turno de de las novedades del fin de
accidentes con o sin tiempo las novedades relevantes. semana.
perdido, derrames
localizados. etc.

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Del dd de mmm al dd de mmm de aaaa


División Celular E-mail
Presidencia Ejecutiva
VON
VOCS
GCSSO
GSSO de Turno
Div. Chuquicamata
Div. Radomiro Tomic
Div. Ministro Hales
Div. Gabriela Mistral
Div. Salvador
Div. Ventanas
Div. Andina
Div. El Teniente
Vicepresidencia de
Proyectos
Casa Matriz
Gerente General de
Turno
Div. Chuquicamata
Div. Radomiro Tomic
Div. Ministro Hales
Div. Gabriela Mistral
Div. Salvador
Div. Ventanas
Div. Andina
Div. El Teniente
Vicepresidencia de
Proyectos
SERNAGEOMIN E-mail
Director Nacional

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Anexo 5: “Evaluación de calidad de investigaciones EVITA”.


Código: SIGO-F-015
Fecha: 01-01-2019
EVA LUA CIÓN DE CA LIDA D DE INVESTIGA CIONES EVITA .
Versión: 01
Páginas: 1 de 1

Antecedentes Generales

EMPRESA

GERENCIA

INCIDENTE/ACCIDENTE

TIPO DE INCIDENTE/ACCIDENTE

FECHA INCIDENTE/ACCIDENTE

Puntaje
PASOS Evaluación Evidencia Objetiva Observaciones y Recomendaciones
Disponible

Comisión Investigadora
Supervisor del área informó de manera inmediata a la
GSSO sobre sobre la ocurrencia del incidente/accidente
1 0 0 0 Correo electrónico dirigido a la GSSO.
ocurrido y aisló el sitio del suceso para facilitar el
levantamiento de antecedentes?
Nota interna:
a. Miembros CPHS (en número paritario).
Gerente General o Gerente de Proyecto definió la comisión
b. Profesionales del área involucrada.
investigadora del incidente/accidente mediante nota
1 0 0 0 c. Jefe de SySO del área involucrada.
interna dirigida al Gerente Corporativo de Seguridad y
d. Lider en Investigacion de Incidetes.
Salud Ocupacional?
e. Peritos externos (cuando aplique).
f. Presidente que lidera la comisión investigadora.
Paso 1
Los miembros del CPHS quedaron designados en número
1 0 0 0 Miembros CPHS (en número paritario).
paritario y mediante acta de reunión extraordinaria.

a. En caso de determinarse inhabilidades: Se debe indicar


en informe de investigación del incidente/accidente
Se establecieron inhabilidades en la comisión investigadora
nombre y cargo de las personas excluidas y motivo de la
del incidente/accidente (personas que tuvieren alguna
1 0 0 0 exclusión.
responsabilidad o participación directa o indirecta en el
b. En caso de no existir inhabilidades: Se debe indicar en
incidente/accidente)?
informe de investigación del incidente/accidente que esto
no procede.

Resultado Paso 1 4 0

Planificación de la Investigación

Carta Gantt indicando actividades principales y plazos,


Se elabora carta Gantt con las actividades principales a emitida el primer día de constituida la comisión
1 0 0 0
desarrollar en el proceso de investigación? investigadora, hasta la presentación del informe de
investigación al Gerente General.

Paso 2
Se cumplen los plazos del proceso de investigación Los plazos según clasificación del incidente/accidente son:
definidos según clasificación?. En caso de extensión de 4 días: accidente STP.
8 0 0 0
plazos se encuentra esto autorizado por el Director 7 días: accidente CTP.
Corporativo de seguridad? 20 días: accidente fatal/grave/IAP.

Resultado Paso 2 9 0

Recopilación de la Información

a. Declaraciones de puño y letra de los involucrados y


testigos.
b. Entrevistas a trabajadores, testigos presenciales y no
presenciales relacionados con el incidente/accidente para
establecer qué personas están involucradas en forma
directa e indirecta.
c. Definición de la posición o ubicación de las personas
relacionadas con el incidente/accidente.
d. Establecer y evidenciar la competencia, experiencia y
Personas: Se identifican y entrevistan testigos de Pre- entrenamiento recibido de las personas relacionadas con
Contacto, Contacto y Post-Contacto?. En caso de no ser 1 0 0 0 el
posible indicar razones. incidente/accidente.
e. Establecer y evidenciar si las personas relacionadas con
el incidente/accidente estaban física, médica y/o
psicológicamente aptas para ejecutar el trabajo.
f. Antecedentes del (los) afectado(s): edad, cargo,
tiempo en la función al momento del incidente/accidente,
experiencia en la función al momento del
incidente/accidente, formación académica, historial de
desempeño, otros incidentes/accidentes en su vida laboral
o de interés para la investigación.

Revisión del sitio, visitas a terreno, inspecciones


fotografías, videos, reconstitución del
Entorno o Ambiente: Se han recopilado evidencias del
incidente/accidente, en caso de ser necesario (tomar las
entorno o ambiente del incidente? (ejemplo: fotografías o 1 0 0 0
medidas de control para no generar otro
diagramas del área del incidente/accidente).
incidente/accidente), antecedentes de condiciones
meteorológicas.

a. Descripción breve de equipos y daños asociados.


b. Manuales, planes de mantenimiento, registros de
operación, fotografías, entre otros.
c. Posición/ubicación de piezas involucradas en el
Equipos, Herramientas e Instalaciones: Se han
incidente: válvulas, interruptores, controles, barreras,
Paso 3 analizado evidencias asociadas a equipos, herramientas e 2 0 0 0
etc.
instalaciones involucradas en el incidente/accidente?
d. Levantar evidencias de falla respecto a cómo
funcionaron los dispositivos de seguridad.
e. Levantar evidencias de operación o manipulación.
f. Verificar modificaciones recientes de diseño.

a. Listado de manuales operativos, reglamentos,


registros, procedimientos, instructivos, planos, inventario
Procedimientos, Programas, Documentos
de riesgos, PTEE, HDS, ART, ECF asociados a la actividad
Operacionales y Registros: Se han analizado los
o tarea del incidente o accidente, programas de
documentos y registros recopilados durante el proceso de 2 0 0 0
prevención, capacitación, otros.
investigación y que están disponibles en el expediente de
investigación?
En el caso que no exista alguna información solicitada
indicarlo en el informe.

Identificación de fallas en el sistema de gestión:


1. Liderazgo y compromiso.
2. Planificación y administración del sistema de gestión.
Organización: Se ha definido la información referente a 3. Estandarización de controles operacionales.
la organización que es necesaria analizar en el proceso de 1 0 0 0 4. Capacitación competencias y mejoras del desempeño.
investigación? 5. Comunicaciones, consultas y relaciones con partes
interesadas.
6. Reportes, registros y documentación.
7. Higiene Ocupacional, ergonomía y salud en el trabajo.

Resultado Paso 3 7 0

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Organización de Datos

Cronograma: Después de analizada la información 1. Debe abordar las horas/turnos/días/meses que se


recopilada, se establece la descripción del estimen convenientes para entender el
incidente/accidente en forma precisa, concisa y sigue un incidente/accidente.
desarrollo lógico (identificando la secuencia previa al 2. Identificar hechos posteriores al incidente/accidente,
9 0 0 0
incidente/accidente) y se describen los eventos del hasta que este haya sido controlado.
incidente/accidente. De ser necesario se incluye, la 3. Los eventos deben ser redactados siempre
secuencia post-incidente/accidente (hasta que se haya considerando a un sujeto (quién) más una acción (verbo).
controlado). Ejemplo: "El operador no bloqueo el equipo".

Se ha realizado la validación del cronograma con el


Indicar (nombres, cargos, áreas) del personal que valida
personal que ha estado directamente involucrado en el 3 0 0 0
el cronograma.
incidente/accidente?

Paso 4
1. Identificar en el cronograma (marcar) los eventos
relevantes (que no debieron suceder o por alguna razón
se desarrollaron de forma herrada).
5 Por qué: ¿Se ha realizado el análisis de los 5 por qué, 2. Para cada evento relevante identificado se debe
para identificar los factores contribuyentes y las causas analizar por qué ha ocurrido.
9 0 0 0
del incidente/accidente basada en la información 3. En la aplicación de los 5 por qué, es necesario
concreta? identificar con la evidencia recolectada la existencia de un
problema en la organización.
4. Es recomendable finalizar el análisis de 5 por qué
cuando se ha llegado a un factor organizacional.

Verificar que los resultados de la aplicación de los 5


Evidencia: El cronograma y los 5 por qué están
1 0 0 0 porqué sean coherentes con la información obtenida y
respaldados con la información y evidencia obtenida?
revisada a partir del Punto 3 y del Cronograma.

Resultado Paso 4 22 0

Análisis Causal

Al obtener los elementos de la construcción de la tabla


Actos Subestándar: Se ha determinado la desviación
de los 5 porqué, se debe determinar los actos y cuales de
asociada a las personas involucradas en el 4 0 0 0
ellos fueron desviados permitiendo la ocurrencia del
incidente/accidente?.
incidente/accidente.

Al realizar el análisis en la construcción de los 5 porqué, se


Condiciones Subestándar: Se ha determinado la debe extraer los elementos fuera de los estándares
desviación asociada a los equipos o el entorno que 4 0 0 0 reconocidos, los mismos sustentados en normas,
propician de manera directa el incidente/accidente?. reglamentos o procedimientos que al ser infringidos
generar una condición que provoca incidente/accidente.

Factores Personales: Se han identificado las causas Este elemento es una secuencia de elementos que debe
que explican las acciones subestándar de/l los 4 0 0 0 explicar el comportamiento de los involucrados en la
involucrados? organización y que dan origen los actos subestándar.

Se busca en la organización o sistema, el elemento que al


presentarse desviado genera condiciones subestándar,
Factores del Trabajos: Se han identificado los factores
4 0 0 0 los mismos deben presentarse con evidencias claras como
del trabajo que producen las condiciones subestándar?.
fotografías o diagramas que dan cuenta de manera clara
y que explican las condiciones subestándar.

Paso 5

Fallas de Control/Latentes u Organizacionales:


Individualizadas las causas básicas (factores personales y Se deberá señalar por cada causa básica precisada, la
del trabajo) que explican el por qué ocurrió cada uno de 6 0 0 0 explicación del porqué se originó ésta, para lo cual se
los actos y condiciones subestándar identificados debe analizar que falló del SIGO.
previamente.

La información del diagrama de causalidad debe ser


coherente y estar relacionada con:
Construcción Diagrama de Causalidad: Se ha
a. La información que está en el cronograma.
extraído la información de los hechos a partir del PEEPO
b. En el análisis de los 5 porqué (respuestas).
(entrevistas, revisión documental, visitas a terreno, 4 0 0 0
c. Información obtenida en la revisión documental.
fotografías), cronograma, 5 Por qué y de los hallazgos de
d. Información recopilada de las entrevistas.
la investigación?.
Asimismo la información debe estar respaldada por la
información recopilada y descrita en el Paso 3.

Enfoque en el Sistema: El análisis causal se enfoca a Verificar que los factores organizacionales identificados
identificar los problemas del sistema (organizacional) y no 4 0 0 0 correspondan a fallas del sistema y no a acciones
a las fallas o errores de las personas. subestándar o condiciones subestándar.

Resultado Paso 5 30 0

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Código: SIGO-P-003
CORPORACION NACIONAL DEL COBRE DE CHILE Versión : 004
GERENCIA CORPORATIVA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Fecha : 15-03-2019
Procedimiento Estructural Gestión de Incidentes Página : 43 de 44

Acciones Correctivas y Preventivas

El plan de acción detallado en el informe que contiene las


acciones correctivas debe considerar:
a. Que estén orientadas a mejorar/implementar defensas
Acciones Correctivas: Las acciones correctivas
y a solucionar las fallas en los factores organizacionales.
identificadas están orientadas a eliminar las causas del 6 0 0 0
b. Que respondan a la pregunta de comprobación: ¿Qué
incidente/accidente y a evitar la repetición de este?
se debe hacer para evitar la ocurrencia de un
incidente/accidente de las mismas características y en
circunstancias similares?.

Las Acciones cumplen con el criterio SMART: Las acciones correctivas/ preventivas deben ser:
S: Acciones específicas. a. Específicas (qué estamos tratando de solucionar).
M: Resultados medibles. b. Medibles (con resultados medibles).
A: Alcanzables y con responsable definido. c. Alcanzables, realizables y con un responsable de
4 0 0 0
R: Realista respecto a los factores y causas. ejecución.
T: Con plazos definidos. d. Contar con un responsable.
E: Efectiva. e. Tener un plazo determinado para implementar la
R: Revisada. acción.
Paso 6

Las acciones correctivas definidas en el plan de acción


Jerarquía de los Controles: Existe al menos una deben:
acción que represente un control de alta jerarquía por a. Se debe establecer al menos un control de alta
6 0 0 0
causa básica detectada, es decir orientada a eliminar, jerarquía por causa básica detectada.
substituir, rediseñar o separar? b. las medidas de control deben solucionar los problemas
del sistema, solucionar las causas que evitan la repetición.

Ejemplo Riesgo Crítico Conducción:


1. Verificación teórica-práctica de competencias por
Riesgos Críticos: Se han verificado en terreno los equipo.
5 0 0 0
controles críticos aplicables? 2. Programa de mantención de equipos y vehículos.
3. Evaluación riesgos de rutas críticas.
4. Etc.

Se debe evaluar las perdidas de acuerdo al SIGO-P-012


Cuantificación de perdidas económicas. 2 0 0 0
Procedimiento para la Gestión de Pérdidas.

Resultado Paso 6 23 0

Informe Final

Una vez concluida la investigación se entrega el informe La fecha de entrega del informe final debe coincidir con
1 0 0 0
final en plazo definido en carta Gantt. plazo definido en carta Gantt o plazo adicional solicitado.

Conclusiones de la investigación del


incidente/accidente y aprendizaje El aprendizaje organizacional será una instancia para la
organizacional: Toda investigación debe contar con una generación de aprendizaje, puesto que todos los
conclusión final en donde se consideren de preferencia potenciales involucrados entregaran soluciones,
2 0 0 0
aspectos generales, de las razones de la ocurrencia del detectarán brechas y a la vez comprenden las causas del
incidente/accidente, las consideraciones para su incidente/accidente, pudiendo así estar más alertas a
resolución y las lecciones aprendidas y de cómo la situaciones similares.
organización se hará cargo de ellas.

El informe final debe contener como mínimo (en este


orden):
Paso 7
1. Identificación del accidentado.
2. Descripción del incidente/accidente.
El informe debe consolidar, integrar y representar 3. Descripción de los antecedentes recopilados,
fundadamente todos los hechos, datos, informaciones, relevantes para la conclusión.
pruebas y las conclusiones (causas y medidas 4. Organización de la información.
correctivas/preventivas), consideraciones para la 5. Análisis causal.
2 0 0 0
resolución, lecciones aprendidas "aprendizaje 6. Acciones correctivas y preventivas (SMARTER).
organizacional". Adicionalmente se pueden considerar 7. Cuantificación económica de las pérdidas.
hallazgos detectados durante el proceso de investigación 8. Pronunciamiento del CPHS en caso de negligencia
que podrían ser definidos como oportunidades de mejora. inexcusable (en caso aplicable).
9. Hallazgos.
10. Conclusiones.
11. Aprendizaje organizacional.

Resultado Paso 7 5 0

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Procedimiento Estructural Gestión de Incidentes Página : 44 de 44

Anexo 6: “Flujograma Gestión de Incidentes”.

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