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Contenido
• Aseguramiento: Ley 133, 207, 218 • Adecuación cultural 145 • Trypanosoma cruzi 187
• Aseguramiento: Bases 136, 222, 251 • Diabetes 161 • Hidatidosis 193, 198
• Aseguramiento: Debate 232, 236 • Uña de gato 168 • Producción científica 203, 269 VOLUMEN 26 NÚmero 2 ABRIL - JUNIO 2009
• Financiamiento de salud 243, 248 • Suicidio y violencia 175 • Leishmaniosis viceral 264
Artículos Originales
● Cobertura de seguros de salud en relación con el uso de servicios médicos, condiciones de vida y percepción de la salud
en Lima......................................................................................................................................................................................... 136
● Percepciones del personal de salud y la comunidad sobre la adecuación cultural de los servicios materno perinatales
en zonas rurales andinas y amazónicas de la región Huánuco..................................................................................... 145
● Uso y percepciones hacia las tecnologías de información y comunicación en pacientes con diabetes en un hospital
público del Perú.............................................................................................................................................................. 161
● Efecto de un extracto hidroalcohólico de Uncaria tomentosa (uña de gato) sobre la población de células dendríticas
y sus moléculas HLA-DR y CD-86 ante el estímulo con lipopolisacáridos................................................................... 168
● Tendencia a la violencia e ideación suicida en escolares adolescentes en una ciudad de la amazonía peruana......... 175
Originales Breves
● Antígenos nativos de Aspergillus fumigatus con utilidad para el inmunodiagnóstico de aspergiloma........................... 182
● Características biológicas de una cepa de Trypanosoma cruzi en un modelo múrino y análisis
de supervivencia............................................................................................................................................................ 187
● Seroprevalencia de hidatidosis humana en adultos de Sancos, Ayacucho 2005.......................................................... 193
● Evaluación para una prueba de aglutinación de látex para el diagnóstico de la equinococosis quística...................... 198
● Características de la producción científica biomédica en Ica, Perú 1998-2007............................................................. 203
Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú / Great Personalities of Public Health in Peru
● Fernando Cabieses Molina (1920-2009). Homenaje y semblanza................................................................................ 262
Galería Fotográfica / Picture Gallery
● Establecimientos asistenciales del sector salud del Perú, 2009.................................................................................... 264
MINISTRO
Oscar Ugarte Ubillúz
VICEMINISTRO
Elías Melitón Arce Rodríguez
ALTA DIRECCIÓN
Jefe
Aníbal Velásquez Valdivia
Subjefe
César Cabezas Sánchez
ÓRGANOS DE LÍNEA
ÓRGANOS DE ASESORAMIENTO
Comité Editor
Consejo Consultivo
Jeanine Anderson Roos Uriel García Cáceres Wilmer Marquiño Quezada
Pontificia Universidad Católica del Perú Academia Nacional de Medicina Organización Panamericana de la Salud
Lima, Perú Lima, Perú San José, Costa Rica
La Revista recibe contribuciones inéditas como artículos originales, de revisión, comunicaciones cortas, reportes
de caso, galerías fotográficas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como
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revisión demora en la mayoría de los casos entre 2 a 6 meses según la celeridad de los revisores y autores.
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CONTENIDO / CONTENTS
Editorial / Editorials
• Aseguramiento universal en salud en el Perú.
Universal health assurance in Peru.
Oscar Ugarte Ubillúz......................................................................................................................................................................... 133
• Percepciones del personal de salud y la comunidad sobre la adecuación cultural de los servicios materno
perinatales en zonas rurales andinas y amazónicas de la región Huánuco.
Perceptions of health personnel and the community in relation to cultural appropriateness of maternal perinatal
services in rural Andean and Amazonian areas from Huanuco region.
Julio Mayca, Elsa Palacios-Flores, Armando Medina, José E. Velásquez, Dick Castañeda.................................................... 145
• Uso y percepciones hacia las tecnologías de información y comunicación en pacientes con diabetes en un
hospital público del Perú.
Use and perceptions towards information and communication technologies in patients with diabetes in a Peruvian
public hospital.
Walter H. Curioso, Ernesto Gozzer, María Valderrama, Juan Rodríguez-Abad, Jaime E. Villena, Arturo E. Villena..................... 161
• Efecto de un extracto hidroalcohólico de Uncaria tomentosa (uña de gato) sobre la población de células
dendríticas y sus moléculas HLA-DR y CD-86 ante el estímulo con lipopolisacáridos.
Effect of an hydro-alcoholic extract of Uncaria tomentosa (cat´s claw) over dendritic cell subsets and
HLA-DR/CD86 molecules by lypopolysaccharides stimulus.
Ivan Lozada-Requena, César Núñez, Yubell Álvarez, José Luis Aguilar.............................................................................. 168
• Tendencia a la violencia e ideación suicida en escolares adolescentes en una ciudad de la amazonía peruana.
Tendency to violence and suicidal ideation in school-aged youths in a city of the Peruvian Amazon.
Pablo Cano, César Gutiérrez, Martín Nizama................................................................................................................................... 175
• Evaluación para una prueba de aglutinación de látex para el diagnóstico de la equinococosis quística.
Evaluation of agglutination latex test for serologic diagnosis of cystic echinococcosis.
Eduardo Miranda, Elizabeth Sánchez, César Náquira, José Somocurcio, Eduardo Ayala, Gilberto Miranda ............................ 198
131
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2):
• La carga de enfermedad y lesiones en el Perú y las prioridades del plan esencial de aseguramiento universal.
The burden of disease and injuries in Peru and priorities of universal assurance essential plan.
Aníbal Velásquez........................................................................................................................................................ 222
Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú / Great Personalities of Public Health in Peru
• Fernando Cabieses Molina (1920-2009). Homenaje y semblanza.
Fernando Cabieses Molina (1920-2009). Tribute and portrait.
Zuño Burstein Alva...................................................................................................................................................... 262
132
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 133. editorial
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
EN SALUD EN EL PERÚ
Esta crucial reforma es, por su naturaleza y objetivos, de aplicación gradual. Cubrir la brecha existente
en el cuidado de la salud sólo puede hacerse en forma paulatina, pero consistente; de la misma forma
que cerrar la brecha existente en infraestructura y equipamiento calculada en 8000 millones de soles.
En este contexto, es que el aseguramiento universal se inicia en tres regiones piloto: Apurímac,
Ayacucho y Huancavelica y en cuatro pilotos locales: provincia de Sánchez Carrión en La Libertad; el
distrito de Salas en Lambayeque; cinco distritos en el Bajo Piura en Piura y en la Mancomunidad del
Bajo Huallaga en San Martín, integrada por seis distritos. Adicionalmente, el aseguramiento empezará
en los distritos de Kimbiri, Pichari y Vilcabamba en la Concepción, Cusco; y en los distritos de Mazamari,
San Martín de Pangoa y Río Tambo en Satipo, Junín, correspondientes al territorio del Valle de los Ríos
Apurímac y Ene (VRAE), integrado también por distritos de Ayacucho y Huancavelica. El próximo año
el aseguramiento universal se extenderá a la totalidad de las siete regiones consideradas anteriormente
y a cinco ámbitos locales adicionales. Será financiado a través del presupuesto público y con el aporte
de los asegurados al régimen contributivo o semicontributivo. Esto refleja el esquema integrado del
aseguramiento universal, en el cual los prestadores públicos de salud (MINSA, Gobiernos Regionales,
EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional) y los prestadores privados brindarán
un servicio de calidad y en forma oportuna a todas las personas sin distinción de ninguna clase.
El 40% de los peruanos que no cuenta todavía con un seguro de salud, pertenece mayoritariamente a la
población más pobre, la que se empobrece cada vez más con las enfermedades, en un círculo vicioso
que los condena a la postración y al atraso. El aseguramiento universal se propone dar a todos los
peruanos un instrumento de desarrollo integral y de mejor calidad de vida, estableciendo así un contrato
social justo y perdurable entre el Estado y la ciudadanía.
1
Médico especialista en salud pública. Ministro de Salud, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
133
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 134-35. editorial
César Cabezas1
El año 1918, cuando se libraba la primera guerra mundial, la pandemia de influenza cambió el curso de
la historia para los invasores y los invadidos. Esta epidemia fue responsable de entre 20 a 40 millones
de muertos en el mundo en menos de un año, un efecto dos a cuatro veces superior en materia de
defunciones que el producido en los cuatro años de enfrentamientos. Se calcula que la quinta parte de la
población mundial estuvo infectada y que tuvo una letalidad entre el 2 y 3%, posteriormente se supo que
estos eventos se debieron al virus de la Influenza A H1N1, inclusive se logró reproducir la infección por
este virus en cerdos de modo experimental (1).
Posteriormente en los años 1957, 1968 y en 1997 se presentaron pandemias con el ingreso de la Influenza
H5N1 (Influenza aviar) (2,3). En el Perú está documentado que en 1957 esta enfermedad ingresó por Tacna y
Puno habiéndose detectado 135 292 casos con 1 081 defunciones (4), siendo la población económicamente
activa la más afectada.
Cuando los países se preparaban para una pandemia por el virus de la Influenza aviar, en marzo del 2009
México presentó casos de infecciones respiratorias agudas de manera inusual. El 18 de abril, los Estados
Unidos de Norteamérica (EEUU) reportó dos casos de gripe porcina, resultando ser finalmente la nueva
influenza A H1N1, una cepa que contiene material genético de la influenza porcina, aviar y humana. El 25 de
abril, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara la “emergencia en salud pública con repercusión
internacional”, y el 29 de mayo, informa que de la fase 4 se pasa a la fase 5 de la pandemia de Influenza (5).
Al momento de redacción de este editorial, la OMS ha reportado 21 940 casos confirmados de la nueva
Influenza A H1N1, con 125 fallecidos en el mundo, habiendo sido afectados 69 países. México con 5 563
casos confirmados y 103 muertes, EEUU con 11 054 y 17, Canadá con 1 795 y 3, en América del Sur; Chile
369 y 1, por otro lado se han notificado 147 casos en Argentina y 46 en el Perú sin ningún fallecido (6).
De los casos fallecidos en México, 71,7% están entre los 20 y 54 años de edad, 42,7% son de sexo masculino,
y tienen comorbilidad, como problemas de obesidad o diabetes mellitus en el 37,7% de las muertes, proble-
mas cardiovasculares en 18,9%, tabaquismo en el 11,3% y enfermedades respiratorias en 8,5%, situación que
indica la existencia de factores predisponentes para la gravedad de la enfermedad, y por tanto muerte (7).
Si bien, en razón al riesgo de la Influenza aviar, la mayoría de países del mundo, incluyendo el Perú,
empezaron a prepararse desde el año 2005 para enfrentar una pandemia, y ello ha servido para acelerar
procesos y tener algunas capacidades, como toda experiencia inicial se requiere aún de ajustes. Pese a
los planes aprobados, han existido controversias sobre las medidas de prevención y control desde el inicio
de la pandemia en varios países del mundo; en aspectos como la vigilancia de las fronteras, la restricción
de los viajes, el uso inadecuado de mascarillas, entre otros. Algunas medidas han sido criticadas por
considerarlas extremas o exageradas. A estas alturas de la evolución de la pandemia, probablemente nos
resulta más fácil catalogar si alguna medida fue exagerada o no; sin embargo, el recuerdo del desastre
causado por la epidemia de 1918, por una variante de la influenza A H1N1, ha merecido una importante
consideración, claro está que en la actualidad se disponen de métodos diagnósticos más precisos
y rápidos, mayores servicios sanitarios, mejores sistemas de vigilancia, no obstante, es impredecible
conocer las mutaciones del virus, su virulencia, las manifestaciones de gravedad y el curso de la pandemia,
1
Médico infectólogo, Subjefe del Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Profesor, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Correo electrónico: ccabezas@ins.gob.pe
134
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 134-35. Nueva Influenza A H1N1
pues no basta con el reconocimiento del genoma viral, para pacientes con neumonía atípica, hospitalizados
sino también la respuesta del huésped y su entorno(8,9). y grupos de riesgo como son las personas en los
En el caso de los países del hemisferio sur, estamos extremos de la vida, además, de aquellos que padecen
ingresando al invierno con la consecuente circulación del de enfermedades crónicas e inmunodeficiencias.
virus de Influenza estacional y otros virus respiratorios,
en ese sentido, no sabemos con precisión si pueden Para terminar, creemos oportuno ser eclécticos y
haber recombinaciones de virus y manifestaciones cautelosos en las determinaciones que se tomen
clínicas de mayor severidad a las esperadas. con respecto a esta pandemia; por un lado no siendo
triunfalistas asumiendo que no ocurre nada, y por otro
Así como las epidemias del dengue en 1990 y del magnificando y mediatizando la situación dejando
cólera en 1991, en el Perú, pasamos por un proceso de lado las enfermedades de siempre; por tanto, es
de internalización de la situación a respuestas según preciso una atención equitativa de los problemas de
el grado de conocimiento y evolución de la epidemia, salud que siguen cobrando vidas y afectando a los
mas aún en este caso de la Influenza que siempre peruanos como son las neumonías en el sur, mas aún
genera incertidumbre sobre todo teniendo en cuenta los de los más vulnerables, no dejando a la vez de ser
antecedentes históricos. vigilantes frente a la amenaza que siempre constituye
una pandemia.
Al inicio del problema en el Perú, se implementó el
control migratorio, pero pese a ello el ingreso de un
número importante de casos se dio con la llegada REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
de un grupo de jóvenes procedentes de República
Dominicana, en periodo de incubación que cayeron 1. Weingartl HM, Albrecht RA, Lager KM, Babiuk S, Marszal
como “kamikaze” de Influenza haciendo un by pass al P, Neufeld J, et al. Experimental infection of pigs with the
control en el aeropuerto, por ser asintomáticos, y a partir human 1918 pandemic influenza virus. J Virol. 2009; 83(9):
de ellos empezaron contactos de primera, segunda y 4287-96.
tercera generación. 2. World Health Organization. H5N1 avian influenza:
Timeline of major events. Geneva: WHO; 2009. [Acceso: 16
junio 2009] Disponible en: http://www.who.int/csr/disease/
La definición de caso sospechoso, incluye a personas con avian_influenza/Timeline_09_03_23.pdf
fiebre, síntomas respiratorios y antecedente de proceder
3. World Health Organization. [Database on the internet]
de un área conocida con transmisión de la nueva Influenza Global health observatory map gallery: Avian Influenza.
A H1N1, a los que se debe tomar una muestra y solicitar Geneva: WHO; 2009. [Acceso: 16 junio 2009] Disponible
el diagnóstico, para confirmar o descartar el caso; al en: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/
confirmar el caso se trata con oseltamivir, sobre todo 4. Flores W, Cornejo-Ubillus JR, Arce M. Serological
con fines de bajar la carga viral y reducir la transmisión, survey of influenza viruses. Studies on the population of
asimismo, se procede al aislamiento del paciente. Hay metropolitan Lima 1959-1960 An Fac Med (Lima). 1966;
49(1): 109-27
que reconocer el gran esfuerzo del Ministerio de Salud
del Perú (MINSA) por haber dispuesto un sistema de 5. Córdova A, Hernández M, López-Gatell H, Bojorquez I,
Palacios E, Rodríguez G, et al. Update: Novel Influenza A
vigilancia, incluyendo el sistema de llamadas por teléfono
(H1N1) virus infection – Mexico, March-May, 2009. MMWR
como medida de tamizaje (Infosalud), la visita domiciliaria, Morb Mortal Wkly Rep. 2009; 58(21):585-89.
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6. World Health Organization. Global aert and response
en tiempo real (RT-PCR) implementado por el Instituto (GAR). Influenza A(H1N1) – update 44. Geneva: WHO;
Nacional de Salud (INS), el tratamiento y seguimiento de 2009. [Acceso: 14 junio 2009] Disponible en: http://www.
los casos y sus contactos. who.int/csr/don/2009_06_05/en/index.html.
7. Secretaria de Salud de México. Comunicado de prensa
Esta etapa de contención constituye una primera barrera; no. 174: Situación actual de la epidemia de influenza A
sin embargo, en una segunda etapa en que la dispersión (H1N1). México DF: Secretaría de Salud; 2009. [Acceso:
16 junio 2009] Disponible en: http://portal.salud.gob.mx/
de la infección es mayor y existe la aparición de casos
redirector?tipo=0&n_seccion=Boletines&seccion=2009-
sin un nexo epidemiológico claro, como los reportados en 06-04_4002.html
Huánuco, plantea la necesidad de ajustar las estrategias
8. Zambon M. The inexact science of influenza prediction.
permitiendo la vigilancia comunitaria a través de centros Lancet. 2004; 363(9469): 582-83.
centinela, como se viene haciendo para la Influenza
9. Fraser C, Donnelly CA, Cauchemez S, Hanage W,
en general y otros virus respiratorios, focalizando el Van Kerkhove MD, Hollingsworth TD, et al. Pandemic
diagnóstico de laboratorio para familias, conglomerados potential of a strain of Influenza A (H1N1): early findings.
y áreas nuevas de aparición en el país, asimismo, Science. 2009; 324(5934): 1557-61.
135
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44. artículo original
RESUMEN
Objetivos. Correlacionar la afiliación a seguros de salud y el uso de servicios médicos, condiciones de vida y la percepción
de salud en pobladores de doce distritos de la ciudad de Lima, Perú. Material y métodos. Estudio descriptivo transversal
poblacional, realizado entre enero y marzo de 2006 en doce distritos de Lima Metropolitana, usando una encuesta de salud
de 72 preguntas. Resultados. Se entrevistó a 4355 pobladores, 48% de ellos no tenían seguro de salud. Comparado con
personas que tenían seguros privados de salud, sanidades o seguridad social, los participantes sin seguro o coberturados
por el seguro público (SIS) tuvieron menor nivel educativo y de vida (p<0,001). Los encuestados sin seguro o con SIS,
cuando perciben enfermedad recurren con mayor frecuencia a las farmacias que al médico (p<0,001). El sistema público
es el principal sistema de atención medica pues atiende al 62,1% de los encuestados, incluyendo encuestados con seguro
social. La percepción de un estado de salud óptimo se asoció con la afiliación a un seguro privado (OR=2,5 IC95%=1,87-
3,38) y una edad menor de 35 años (OR=2,15; IC95%=1,70-2,58). Conclusiones. Los sistemas de seguro de salud en los
distritos de Lima cubren diferentes segmentos socio-económicos, los asegurados de sistemas privados presentan mejores
condiciones de vida y acceso a servicios médicos, con mejor percepción de su salud.
Palabras clave: Seguro de salud; Cobertura de los servicios de salud; Encuestas epidemiológicas; Perú (fuente:DeCS BIREME).
ABSTRACT
Objectives. Correlate affiliation to health insurance with the use of medical services, living conditions and perceived
health of residents in 12 districts of Lima. Material and methods. Descriptive cross-population study, conducted between
January and March 2006 in 12 districts of Lima city, using a health survey of 72 questions. Results. 4355 interviews
were obtained, 48% had no health insurance. Compared with people who had private health insurance, social security or
healing, participants without insurance or coverage by public insurance had lower level of education and living (p<0.001).
Participants without insurance or with public insurance when they perceive disease increased use pharmacies than doctor
(p<0.001). The public system is the principal care system that provides care to 62.1% of the respondents, including people
from other insurance systems. The perception of an optimal health condition was associated with having a private health
system coverage (OR = 2.5; IC95% = 1.87-3.38); and age less than 35 years (OR=2.1; IC95%=1.70-2.58). Conclusions.
Health insurance systems in Lima city cover different socio-economic stratums; people using private insurance systems
have better living conditions, better access to health services and optimal perception of their health.
Key words: Insurance, health; Health services coverage; Health surveys; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El acceso a una adecuada seguridad social y a la El gasto en salud ha sido reconocido como un generador
protección de la salud son dos derechos humanos de pobreza (2), ya que los problemas de salud afectan
fundamentales; sin embargo, a comienzos del siglo XXI, a millones de personas que no pueden acceder a la
menos del 25%o de la población mundial tenía acceso a asistencia médica, y los gastos generados por asistencia
una cobertura de seguridad social adecuada (1). médica afectan significativamente a los hogares (3). Es
1
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
2
Hospital Nacional 2 de Mayo, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
3
Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
4
Red de Salud Lima V Ciudad, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
a
Medico epidemiólogo, b Médico neumólogo, c Médico ginecoobstetra.
136
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44. Cobertura de seguros y estado de salud en Lima
por ello que la exclusión de la seguridad social tiene un salud por dos tipos de temor de pérdida económica:
importante impacto sobre la pobreza y el desarrollo del (a) gastos de bolsillo (costo monetario) para cubrir la
individuo y su familia (4). enfermedad y (b) los ingresos que se dejan de percibir
por enfermar (costo de oportunidad) (8). Ello profundiza el
Hasta el año 2007, en el Perú, el 57,7% de la población problema sanitario de este estrato, donde la atención de
no tenía cobertura de salud por ningún tipo de seguro de salud se basa en el autocuidado y en la automedicación,
salud, siendo la seguridad social (EsSalud) y el seguro y donde la búsqueda de atención en un servicio formal
público estatal denominado Seguro Integral de Salud de salud es generalmente tardía.
(SIS) los principales aseguradores, con más de 40% de
la población afiliada (5). El objetivo del estudio es correlacionar la afiliación a un
seguro de salud con el uso de servicios médicos, nivel
Una de las causas de la baja cobertura en el Perú, es de vida y la percepción de la salud individual, en 12
la desigualdad social laboral, que limita el acceso a la distritos de la ciudad de Lima, Perú.
seguridad social, constituyéndose dentro de América
Latina en uno de los países con programas selectivos
duales donde los asegurados eligen entre un sistema MATERIALES Y MÉTODOS
público (seguro social) y planes prepago total o
principalmente privados (6). Se realizó un estudio descriptivo transversal entre enero
y marzo de 2006 en doce distritos de Lima Metropolitana
El sistema de salud peruano se compone así, de cinco (Lima Cercado, La Victoria, San Luís, Breña, Magdalena,
subsistemas principales: Ministerio de Salud (MINSA), San Miguel, Lince, Miraflores, San Isidro, Surquillo, San
EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas (FFAA) y Borja, Jesús María) que constituyen la jurisdicción de la
Fuerzas Policiales e Instituciones Privadas (conocidas Dirección de Salud Lima-Ciudad (DISA Lima-Ciudad). El
como Entidades Prestadoras de Salud o EPS). Este estudio fue aprobado por la DISA Lima-Ciudad.
modelo tiene tres grandes segmentos de atención
que corresponden a otros tantos grupos sociales. Por POBLACIÓN Y MUESTRA
un lado la población pobre, no cubierta por EsSalud ni
seguros privados o EPS, con problemas de acceso a La población en estudio estuvo constituida por habitantes
servicios de salud (básicamente estatales) y por otro de los distritos mencionados, de 18 o más años (uno
lado, la población con capacidad de pago; que a su vez, por vivienda). Se incluyó a todos los que dieron su
forma dos grupos: los trabajadores formales, cubiertos consentimiento informado de manera verbal y que se
por la seguridad social y que se atienden en EsSalud encontraban en el hogar al momento de la encuesta, que
(dependiente del Ministerio de Trabajo), y las clases estuvieran en condiciones de decidir voluntariamente su
medias o altas, en su mayoría urbanas, no cubiertas por ingreso al estudio y contestar las preguntas dirigidas.
la seguridad social o no demandantes de servicios de
atención de la seguridad social (7), que se atienden en el El tamaño muestral se calculó considerando una
sector privado o tienen cobertura de las EPS. probable prevalencia de alguno de los daños estudiados
de 50±2% con un 99% de confianza (4136 encuestas),
Este modelo, limita el acceso universal a la salud, pues res- considerando un error de muestreo de 10%, y un
tringe la cobertura de la seguridad social al sector asalaria- margen adicional de 10%, se estimó realizar por lo
do formal, concentrado en Lima y las principales ciudades menos 4940 encuestas. El tamaño muestral calculado
del país y en los sectores de ingresos medios y altos (8); los se distribuyó proporcionalmente a la población de cada
sectores más pobres presentan altas tasas de informalidad distrito teniendo en cuenta la proyección de población
y desempleo, sumado a modalidades de subcontratación por distrito al 2006 del MINSA.
que eluden las regulaciones, limitando la ampliación de la
cobertura de la seguridad social en el Perú (9). Para identificar las manzanas y viviendas, se usó un
muestreo aleatorio por conglomerados. Se asignó
El problema de la salud de la población pobre es un número de viviendas a cada distrito, el cual fue
complejo, pues son los que tienen mayor riesgo de proporcional al tamaño de su población. En cada distrito
enfermar y, contrariamente, son los que tienen menor se hizo una selección aleatoria de las manzanas y,
probabilidad de acceder a servicios de salud (10). Se seguidamente, en cada manzana se eligió al azar dos
observa que la población de alto riesgo, tiende a no o tres viviendas. Para los efectos de la entrevista, las
atenderse en un servicio de salud debido a sus bajos manzanas y viviendas incluidas fueron asignadas al
ingresos y la carencia de un seguro de salud; por tanto, personal de epidemiología de los centros de salud de su
los pobres no asegurados evitan contactar el sector jurisdicción. Identificada las viviendas, el entrevistador
137
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44. Solís R et al.
Tabla 1. Características sociodemográficas y condiciones de vida según seguros de salud en Lima, 2006.
se presentó preguntando por el jefe de la familia, si no para este fin, por personal de epidemiología de la
estaba el jefe de familia se preguntó por la persona que Dirección de Salud de Lima-Ciudad.
seguía en liderazgo dentro de la familia. El entrevistador
explicó los objetivos de la encuesta, en caso de negarse La encuesta constaba de 72 preguntas cerradas y
a participar, o no encontrar personas mayores, se elegía codificadas, divididas en cinco ítems, datos generales (5
la vivienda adyacente. En las viviendas multifamiliares se preguntas), condiciones de la vivienda (10 preguntas),
entrevistó una persona de la primera familia abordada. condición de aseguramiento y uso de servicios de salud
(12 preguntas), percepción de su salud y daños ocurridos
El distrito de Pueblo Libre no fue incluido debido a que en la persona entrevistada y su familia (29 preguntas) y
las encuestas no llegaron a realizarse en el periodo un tópico especial de planificación familiar y natalidad
establecido, y los encuestados del distrito de Jesús para las entrevistadas mujeres (15 preguntas).
María se excluyeron por que no se alcanzó el mínimo de
muestra necesaria. La percepción del estado de salud se evaluó con una
escala de Likert usada previamente por Séculi et al.
INSTRUMENTO (11)
que tiene cinco categorías (excelente, muy bueno,
bueno, regular y malo), se generó la categoría de estado
La recolección de datos se realizó mediante una óptimo cuando la personas respondió “muy bueno” o
entrevista estructurada creada para el estudio y validada “excelente”. Las entrevistas fueron aplicadas por cuatro
mediante un estudio piloto en diez personas, captadas a seis profesionales previamente capacitados de cada
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Curandero, brujo, curioso Familiar no médico No sabe/no responde Farmacia Médico
Figura 1. Lugar o persona buscada para atención de salud según proveedor de cobertura de salud.
138
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44. Cobertura de seguros y estado de salud en Lima
Tabla 2. Primer lugar de atención de salud y autopercepción de salud según cobertura de seguro de salud.
uno de los centros de salud de la DISA Lima-Ciudad, población sin seguros (60,75%) y afiliados al SIS (84,6%).
liderados por el responsable de Epidemiología. Los encuestados con seguro privado tenían un mejor
nivel educativo (p<0,001) (Tabla 1).
ANALISIS DE DATOS
Las condiciones de vida (agua de red pública, desagüe,
Se realizó el análisis descriptivo calculando las hacinamiento y combustible usado para cocinar)
prevalencias. Luego se realizó el análisis bivariado fueron significativamente mejores en los asegurados al
usando la prueba de ji cuadrado para comparar sistema privado, fuerzas armadas o policiales y EsSalud
proporciones y ANOVA para variables numéricas. comparado con los afiliados al SIS o con personas sin
Finalmente, se realizo un análisis de correspondencias seguro de salud (p<0,001) (Tabla 1).
y para el modelo multivariado regresión logística binaria
(stepwise) considerando como variable dependiente la Con relación a las preferencias de atención cuando
percepción de un óptimo estado de salud. Para todo enfermaban, existieron diferencias entre los afiliados
análisis se usó el paquete estadístico SPSS v.15 y un a cada sistema de salud. La búsqueda de cuidados de
nivel de significancia menor de 0,05. salud en la farmacia fue mayor en personas sin seguro
de salud (39,1%), seguido de los asegurados al SIS
(34,6%), asegurados a EsSalud (17,7%), asegurados al
RESULTADOS sistema privado o EPS (15,3%) y los asegurados de las
FFAA (11,6%).
Se encuestó a 4391 personas en los 12 distritos. El
distrito de Jesús María fue excluido del análisis por El mapa bidimensional producto del análisis de
haberse encuestado a menos del 20% de la muestra correspondencias, permite representar gráficamente las
calculada, por tanto, sólo se consideró 4355 encuestas. variables seguro de salud y el lugar/persona donde se
Los distritos con mayor población y muestra fueron La atendió al sentirse enfermo, representándose en dos
Victoria y Lima Cercado, con 40,3% de la muestra. dimensiones que explican el 99,5% de la varianza de
dicha asociación, que es significativa (p<0,001); donde
El promedio de edad de los entrevistados fue de 41,7 ± esquemáticamente la cercanía entre los puntos que
16,9 años, el grupo etario entre 20 y 24 años representó
el 80% de la muestra; la mayoría de encuestados fueron Simétrica Normalización
mujeres (64%). Considerando los subsistemas de 1,5
seguros, el mayor porcentaje de personas encuestadas Cuando usted ha
1,0 estado enfermo,
(48%) no tenía seguro de salud, el principal asegurador ¿dónde ha recurrido
SIS
fue EsSalud con 35,2%, sistema privado con 8,3%, SIS 0,5 primero para que lo
Dimensón 2
EsSalud curen?
con 4,2% y seguros de sanidades en 2,8%, el 1,6% no Farmacia
Ninguno
0,0 Médico
precisó su respuesta. EPS, privado Seguro de salud
-0,5
Curandero, brujo, curioso FFAA
La edad promedio de los encuestados afiliados a EsSalud
-1,0
y sanidades, fue significativamente mayor a los demás Familiar no médico
grupos (Tabla 1), el nivel educativo de la población según -1,5
p<0,001
afiliación a seguros, evidencia una segmentación; el
-2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0
grupo de encuestados afiliados al sistema privado tuvo Dimensón 1
una proporción significativamente menor con educación
Figura 2. Mapa bidimensional del lugar o persona buscada
básica o sin educación (27,2%), comparado con los
para atención de salud según proveedor de seguro de salud
asegurados de las FFAA (30,6%), EsSalud (42,3%), (análisis de correspondencias).
139
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44. Solís R et al.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Centro de Salud (MINSA) Hospital Essalud No sabe/no contesta
Otro Centro de salud particular Médico particular Clínica Particular
corresponden a cada categoría expresan el nivel de públicos; los asegurados del SIS o sin seguros, se
asociación entre ambas (Figura 2). Observándose que atienden en centros de salud del MINSA en porcentajes
la población sin seguro o afiliada al SIS, tiene mayor de 77,5% y 50,1% respectivamente.
tendencia a la atención en farmacias, mientras que los
asegurados a EsSalud y EPS o privado se corresponden Del grupo de entrevistados asegurados a la seguridad
mejor con la atención por un médico. social (EsSalud) el 53,9% se atendió en centros
asistenciales públicos (hospitales 37,7% y centros
Los que prefirieron la atención por un médico, el último de salud 16,2%); el 26,5% se atendió en médicos y
año principalmente, la recibieron en el MINSA, siendo centro particular y sólo 15,9% se atendió en centros de
atendidos en centros de salud (34,1%), hospitales EsSalud. Como se aprecia, existe cobertura cruzada
públicos (27,9%), médicos particulares (13,2%), clínicas entre los subsistemas con mayor nivel de atención en
(12,7%), centros de EsSalud (5,7%), sanidades (2,5%) establecimientos públicos (MINSA) (Figura 3).
y otros sitios de atención (4,8%). Los encuestados que
pertenecían a sistemas privados y sanidades de las Se encontró que la percepción de un estado de salud
FFAA y policiales preferían acudir a servicios médicos “excelente” o “muy bueno” fue mayor en los asegurados
particulares y hospitales dentro de su sector de seguros, a EPS (21,9%) que en los asegurados de fuerzas
sólo 14,7% de asegurados al sistema privado acudieron armadas o policiales (14,9%), asegurados de EsSalud
a un centro médico u hospital público; el 2,5% de (8,8%), y en la población sin seguro o que pertenecen
entrevistados asegurados de sanidades, se atendieron al SIS, donde el porcentaje de personas que manifestó
en hospitales públicos y 13,2% en centros de salud sentirse excelente fue 8,2 y 10,9% respectivamente.
Tabla 3. Principales factores percibidos como buena atención de salud según afiliación a seguros de salud, Lima 2006.
Cuál cree que son los factores más importantes SIS EsSalud Sanidades EPS-Privado
para una buena atención de salud orden (%) orden (%) orden (%) orden (%)
Buen trato del médico 1 (18,7) 1 (24,2) 3 (18,2) 2 (20,0)
Disponibilidad de medicinas 2 (17,6) 3 (16,7) 2 (19,8) 3 (11,4)
Comodidad del lugar de espera 3 (16,5) 2 (23,3) 1 (23,1) 1 (32,5)
Tiempo de espera corto para ser atendido 4 (11,5) 8 (2,9) 4 (7,4) 7 (3,3)
Claridad en la explicación de las indicaciones 5 (5,5) 9 (2,0) 9 (2,5) 6 (3,6)
Equipos modernos del centro de salud 6 (4,4) 4 (5,2) 5 (5,0) 8 (2,5)
Duración adecuada de la consulta 7 (3,8) 6 (5,0) * - 9 (1,9)
Bajo costo de consulta 8 (3,8) * - * - * -
Bajo costo de medicinas 9 (3,3) * - * - * -
Comodidad en el consultorio * - 5 (5,1) 7 (3,3) 5 (4,7)
Servicios de laboratorios, rayos X * - 7 (3,6) 6 (4,1) 4 (5,0)
Buen trato del personal auxiliar * - * 8 (3,3) * -
No contestó (7,1) (8,5) (10,7) (13,3)
* No fueron mencionadas por los encuestados.
140
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44. Solís R et al.
Los afiliados a seguros obligatorios de salud como los en la población de escasos recursos; por otro lado, llama
de las sanidades y EsSalud, fueron los de mayor edad, la atención que los asegurados al SIS tengan una mejor
hallazgo que se relacionaría con la obligatoriedad de percepción de su estado de salud que las personas sin
estos seguros en los empleados formales y personal seguro, lo que podría estar traduciendo la presencia de
militar y policial, donde la edad no es un inconveniente mala percepción por falta de cobertura de salud.
para el desempeño laboral (15) y se tiene afiliados por
su condición de pensionistas, mientras que afiliarse En relación con las preferencias de atención en salud,
al sistema privado es opcional y está restringido a la las personas sin seguro o afiliadas al SIS presentaron
cobertura de mercado de las aseguradoras. una mayor tendencia a no recibir atención médica y
acudir a las farmacias, lo que estaría asociado con el
La productividad laboral de hombres y mujeres no se fenómeno de automedicación, que puede constituirse en
diferencia y no serviría para realizar el contrato de un un agravante de su situación de salud; los asegurados
trabajador (16,17), por lo cual, el acceso a la seguridad a EsSalud tienen una mejor predisposición a recibir
social debería ser igual para hombres y mujeres, en atención médica pero menor que la de la población de
relación con ello, si bien la muestra de estudio tiene sanidades y seguros privados-EPS.
un mayor número de mujeres encuestadas, existe un
predominio significativo de mujeres en el régimen de En ese sentido, cuando la población requiere atenderse
subsidio público del SIS que llega a 87,7%, mientras por un médico, es el MINSA el sistema que tiene la
que 66,1% de las personas entrevistadas sin seguro mayor demanda, hecho ya evidenciado en la Encuesta
son mujeres, 60,5% de los de EsSalud y 58,4% de Nacional de Hogares donde el primer lugar de atención
los sistemas privados, lo cual podría indicar un menor de salud son los establecimientos del MINSA con 17,8%
acceso al servicio de seguridad social en salud. seguido de las farmacias con 11,7% (14). Algo similar
mencionan Madueño y Sanabria quienes encontraron
La condición de afiliado a determinado subsistema de que 88% de los usuarios no asegurados se orientan
salud evidencia una segmentación socioeconómica. hacia los servicios prestados por el MINSA y 37% de
Así, encontramos que los sistemas de seguro privados asegurados se atendían en el MINSA (10), en nuestro
y los de las sanidades parecen estar orientados hacia la estudio tenemos que 13,2% de asegurados de sanidades
población más capacitada e instruida, que se evidencia y 14,7% de asegurados al sistema privado, acuden a
en el alto porcentaje de entrevistados de estos seguros un centro médico u hospital del MINSA, mientras que
con educación superior (mayor al 50%). los asegurados a EsSalud prefieren atenderse en el
MINSA en 53,9%, la persistencia de esa preferencia por
Situación distinta se registra con la población que el sistema público parece traducir las limitaciones de
tiene características de pobreza, mensurada por tres atención en EsSalud.
dimensiones consideradas por la CEPAL(18) como son
la disponibilidad de agua potable, el hacinamiento y La mayor preferencia de atención por un médico está
el sistema de eliminación de excretas (desagüe), así asociada con tener un seguro de salud privado o EPS,
como el tipo de combustible usado para cocinar (14,19,20), lo que estaría traduciendo las mejores posibilidades
que como es de esperar, los afiliados al SIS son los de acceso a servicios de salud de la población que
que menos acceso tienen a servicios básicos y sufren tiene mejores niveles de vida e ingreso, tendencia
de más hacinamiento, los entrevistados sin seguro ya evidenciada en el estudio de cuentas nacionales,
presentaron el mayor nivel de hacinamiento y un mayor donde la “no posibilidad de atenderse” tiene tendencia
acceso a servicios de agua y desagüe que la población a disminuir progresivamente entre los años 2003 a 2005
afiliada al SIS; sin embargo, el acceso a servicios es para el quintil de mejores ingresos (21).
significativamente menor a la de los entrevistados que
pertenecen al sistema de seguros del sistema privado, La percepción de la salud ha sido considerada como un
sanidades y ESSALUD. buen predictor de mortalidad (22), cuando se pregunta
por la percepción que tienen los entrevistados de su
Los entrevistados sin seguro de salud, son una muestra estado actual de salud, hay una mejor percepción de
heterogénea, donde 41,6% tenía trabajo independiente, su estado de salud por los afiliados al sistema Privado-
dicha muestra incluye profesionales y técnicos EPS, situación que parece relacionarse con las mejores
independientes, comerciantes, amas de casa, entre condiciones de vida, considerando que diversos estudios
otros; mientras que los afiliados al SIS representan a la han demostrado que la calidad del cuidado de salud y
población pobre, que a la vez tiene una similitud a la el estado de salud se relacionan con las condiciones de
muestra de entrevistados sin seguro, lo cual podría indicar vida, nivel de ingresos y origen étnico (23-26), además que
la falta de penetración de este seguro de salud subsidiado, comparativamente se observa una mayor oportunidad
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44. Cobertura de seguros y estado de salud en Lima
a la atención médica que posiblemente contribuya a EPS se asocia con una mejor percepción individual del
mejorar la percepción de la salud. estado de salud.
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144
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 145-60. artículo original
RESUMEN
La mortalidad materna, problema prioritario mundial, es mayor en países subdesarrollados con analfabetismo, zonas
rurales poco accesibles e insuficiente personal de salud calificado. Objetivos. Este estudio explora las percepciones del
personal de salud y la comunidad en relación con la adecuación cultural de servicios maternos perinatales en la región
Huánuco, observando aspectos críticos de la oferta propuesta y las necesidades de la población. Materiales y métodos.
Estudio exploratorio, transversal, cualitativo. Incluyó personal de salud a quienes se realizó entrevistas a profundidad (EP),
y población en general para grupos focales (GF). Los instrumentos incluyeron aspectos como: adecuación y aceptación
del servicio ofrecido, entendimiento y capacitación del personal en estos temas, y entendimiento de la población de las
acciones y oferta en salud. Resultados. Se realizó 15 EP y 15 GF; en el primer caso el personal de salud refirió la poca
adecuación de la infraestructura actual, mejora en la aceptación del servicio por la comunidad y la necesidad de tener
ellos un mayor entendimiento del tema. La población manifestó su opinión acerca de lo poco adecuado del servicio
ofertado a su cultura, poco entendimiento a las indicaciones médicas y deseos que se incorpore más a su cultura en
dichos procesos. Conclusiones. Nuestros servicios maternos no tienen acondicionamiento adecuado con relación a
la cultura de la comunidad, pues es insuficiente lo que una gestante podría encontrar en un consultorio relacionado
con sus costumbres. Necesitamos considerar propuestas elaboradas desde la comunidad, para disponer de una oferta
identificada con aspectos sociales, culturales, y étnicos, que sea identificada por la población como suya.
Palabras clave: Diversidad cultural; Servicios de salud materna; Embarazo; Parto; Comunidades rurales, Perú (fuente:
DeCS BIREME).
ABSTRACT
Maternal mortality is a priority issue worldwide, most cases occur in underdeveloped countries with illiteracy, poorly
accessible rural areas and with poor access and insufficient trained health personnel. Objectives. This study explores the
perceptions of health personnel and the community in relation to cultural appropriateness of maternal perinatal services in
the Huánuco Region, observing critical aspects of proposal offer and the needs of the population. Material and methods.
Exploratory, cross-sectional, qualitative study. Including In depth (ID) interviews with health personnel and population
focus groups (FG). Instruments included aspects such as appropriateness and acceptability of the service, staff training
and understanding on these issues, and understanding of the health activities and services. Results. We conducted 15
ID and 15 FG. In the first case, the health staff spoke of the inadequacy of current infrastructure, improvement in the
acceptance of service by the community and the need to achieve greater understanding of the topic within the community.
The people expressed their perception about the inappropriateness for the service offered in the cultural context, little
understanding of medical indications and their desire to incorporate more culture in these processes. Conclusions. Our
maternity services are not adequately conditioned to the culture of the community and are therefore inadequate for a
pregnant woman to find health consultation relevant to her cultural context and health customs. Is necessary to consider
proposals developed by the community in order to offer services with social, cultural, and ethnic aspects identified by the
community as their own.
Key words: Cultural diversity; Maternal health services; Pregnancy; Parturition, Rural settlements; Peru (source: MeSH NLM).
1
William J. Clinton Foundation – CGSGI Perú. Lima, Perú.
2
Dirección Regional de Salud Huánuco, Ministerio de Salud. Huánuco, Perú.
3
Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico, Magíster en salud pública; b Enfermera epidemióloga; c Antropólogo, Magíster en programas sociales, administración y gerencia social;
d
Magíster en gerencia social; e Obstetra epidemiólogo.
145
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 145-60. Percepciones sobre la adecuación cultural
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Se seleccionó estos distritos, por tener poblaciones • Aceptación de dichos servicios por la gestante,
de los quintiles 1 y 2 de pobreza según el Ministerio familiares y población en general (parto vertical,
de Economía y Finanzas, ser áreas con poblaciones casas de espera, etc.);
dispersas, albergar comunidades andinas y amazónicas, • Entendimiento del recurso humano acerca de
tener provincias con casos registrados de complicaciones temas de interculturalidad en salud (idoneidad,
obstétricas y muertes maternas, ser lugares donde funcionalidad, entendimiento);
se ha realizado actividades de promoción de la salud
e interculturalidad en salud para el tema del cuidado • Capacitación necesaria en temas interculturales.
obstétrico y tener provincias con costumbres propias
(nativas) amazónicas y andinas. Y para la guía de los grupos focales con la comunidad,
se consideró los temas:
En cada distrito se visitó cuatro establecimientos de
salud (los de mayor acceso a la población), donde se • Servicio obstétrico ofertado (calidad);
entrevistó al profesional encargado. A su vez, en cada
• Adecuación cultural del servicio ofertado;
distrito se desarrolló cuatro grupos focales (tomando
como base el número de establecimientos de salud por • Entendimiento de las indicaciones dadas por el
distrito, además de casas de espera), dos con hombres personal de salud;
y dos con mujeres, coordinando dicha actividad con los • Adecuación cultural deseada (entendimiento, uso y
establecimientos de salud y la misma comunidad. De apoyo al servicio de salud).
esta manera se obtuvo la información según el cuadro
siguiente (Tabla1).
Se hizo las coordinaciones necesarias con los
establecimientos seleccionados, de manera que pudo
Se incluyó a personal de salud (profesionales y técnicos)
contarse con el personal de salud y la presencia
nombrado y contratado, que ha laborado no menos de
de la población para el desarrollo de las EP y los
seis meses en la zona de estudio, así como a adultos
GF respectivamente. Las EP se realizaron en el
residentes en la comunidad, elegida por no menos de
un año y madres de familia con, por lo menos, un hijo establecimiento en mención y los GF en un ambiente
menor de un año, o madres gestantes, y que aceptaran diferente al establecimiento (grupo comunal, colegio o
participar en el estudio. municipalidad), de manera que en este último caso las
opiniones no se vean influenciadas por la presencia del
PROCEDIMIENTOS personal de salud.
Distrito
Obas Huácar José Crespo Castillo Daniel Alomia Robles
Provincia Yarowilca Ambo Leoncio Prado Leoncio Prado
Microrred Yarowilca Huácar Aucayacu Pumahuasi
Ubicación Sierra Sierra Selva alta Selva alta
Establecimientos de salud visitados
CS Chavinillo CS Huácar CS Aucayacu PS Pumahuasi
PS Obas PS Acobamba PS Tupac Amaru PS Hermilio Valdizán
PS Pampamarca PS Yápac PS Anda PS Ricardo Palma
PS Rahua PS Cayna PS Pueblo Nuevo PS San Isidro
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 145-60. Percepciones sobre la adecuación cultural
ANÁLISIS DE LOS DATOS casas de espera. Éstos han servido para generar una
mayor aproximación de la gestante, sin embargo, los
Las grabaciones de las entrevistas y grupos focales temas de financiamiento, implementación adecuada y
fueron reproducidas y transcritas en un documento mantenimiento, son preocupación del personal de salud.
realizado en el programa Microsoft Word, para luego Por otro lado, si bien reconocen mejoría en el tema de
ser analizadas con el programa Atlas Ti según los la infraestructura relacionada con la adecuación cultural,
temas e ideas centrales recolectados y observados. Los observan que ésta es muy esencial y que existen
resultados obtenidos fueron revisados y discutidos con el aspectos que necesitan un sostenimiento en el tiempo,
personal decisor de la DIRESA Huánuco, contrastando por lo que es necesario el compromiso de los niveles
y solicitando la información que se maneja a ese nivel, regionales.
relacionada con las atenciones de las gestantes y las
respectivas afiliaciones. “Acá hay colchonetas para el paciente que solicite
parto vertical, las cuales se usan muy poco por que
la mayoría viene acá ya con una mentalidad ya un
RESULTADOS poquito diferente, pero las personas que lo soliciten,
por ejemplo hubo una paciente que solicitó su parto
ENTREVISTAS EN PROFUNDIDAD CON PERSONAL vertical y se le atendió su parto vertical con todo,
DE SALUD incluso hay una camilla que facilita eso el parto
vertical, sino que es un poco elevado y la paciente
Se realizó un total de 15 entrevistas en profundidad esta un poco en cuclillas”. (CS Aucayacu).
según los lugares definidos para recolectar la
información. En todos los casos se pudo contar con la “…hemos comprado algunos materiales así como
participación del equipo de investigación y el encargado mantas, hemos tratado de hacer una tarima para
del establecimiento de salud visitado o responsable que estén simulando que está en el piso, encima
del área materna. Las entrevistas tenían la siguiente es un piso y una tarima tan bajita de esa manera
estructura: para que puedan tener la posición adecuada que las
pacientes deben tener en el momento del parto”. (CS
a. Percepción de la adecuación cultural del Chavinillo)
servicio ofrecido (infraestructura, equipamiento
e insumos). En relación con los insumos propios de la comunidad,
también son aceptados en los procesos de atención
El primer punto discutido con el personal de salud obstétrica. Si bien es cierto el personal de salud no
entrevistado se refiere al tema de la infraestructura y está seguro del grado de efectividad y eficacia que
equipamiento, aspecto básico dentro de la mejora de la tengan, pues desconocen su uso o beneficio, y el que
calidad de los servicios obstétricos pues permite tener puede generar para las gestantes, forman parte de la
un mayor acercamiento a la cultura de comunidades atención. Se rescata el uso de las plantas medicinales
indígenas básicamente, respetando parte de las por parte de las familias de la zona, relacionada con el
costumbres relacionadas con los procesos de embarazo, apoyo de empíricos y parteras, muchas de ellas son
parto y puerperio. Recordemos que en la actualidad conocidas ya por el personal de salud en su relación con
existe poca población nativa en la zona, pues la mayoría la comunidad, e incluso apoyan el mantenimiento de
son personas que han migrado de otras zonas de dichas costumbres, siempre que conozcan que planta
Huánuco, que se encuentran trabajando o vienen por es o que infusión van a tomar.
temporadas (época de cosecha).
“Normalmente no lo recomendamos nosotros pero
“…se vienen grupos y luego regresan, lo que ha ellos tienen sus costumbres y creencias que ellos
hecho el centro de salud para un poco adecuar es tienen, curanderos empíricos, como antes estaban
uno: la casa de espera que ha sido un “bum” para más ligados a las parteras tradicionales pero ellos
nosotros…mejor lo construimos acá dentro, es una refieren que siempre toman su infusión de anís,
construcción semimoderna porque tienen como manzanilla, orégano… Sí, les decimos que es
adecuación para que cocinen en leña se les compra bueno que tomen esas infusiones, porque nosotros
leña pero también hay una cocina a gas, tienen su tenemos que estar también de acorde a su cultura
lavadero”. (CS Aucayacu) de ellos, no les podemos impedir, porque nosotros
cuando les negamos eso ya ellos se muestran un
Parte de esta adecuación se ha dado con dos ejemplos poco resistentes ya, van a perder la confianza q
claros, la infraestructura para el parto vertical y las tienen hacia el personal”. (PS Yápac)
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Otro tema relevante es el idioma, ya no se encuentra cuando les mencionamos que el parto debe ser
dialectos propios pero sí zonas quechua hablantes, lo institucional tienen mucho temor a veces, piensan
que no ha sido problema para el personal de salud, que por idiosincrasia o por creencia, que les van a hacer
conoce las dificultades de conversar con la población. algo, que le van a sacar sangre, van a vender su
Si bien este aspecto constituye una barrera para la sangre, van a vender restos de la placenta, tienen
comunicación, el personal de salud realiza visitas esas creencias que dicen y nosotros trabajamos
continuas a la comunidad, dentro de las actividades en eso, partir del control prenatal, tratamos de
preventivas promocionales, con la finalidad de superar aconsejarles, que pierdan el miedo acerca de eso…
este problema. en el puesto de salud tenemos esa dificultad que hay
gestantes que se niegan a ir al centro de salud por
“Para mí es importante porque vamos a hablar el la accesibilidad, y, a veces por que le mandamos
mismo idioma para dar una buena atención con faltando una semana para que estén en la casa
calidad pero por ejemplo si una gestante llega acá de espera y por sus costumbres no quieren perder
y habla quechua yo tengo que tratar de aprender el su tiempo entonces ese es un factor que nos limita
idioma por que si no, no voy a poder hablar con esas bastante …”. (PS Yápac)
madres”. (PS Anda)
Este problema relacionado con las demoras en la
Sobre el tema de información y actividades, es poco atención obstétrica debido al entorno familiar, es
lo recibido por el MINSA para generar adecuación reconocido por el personal de salud, admitiendo las
cultural, por ejemplo no existen volantes o trípticos dificultades que ellos tienen para lograr acercarse más
para la población, ni material técnico para el propio a la gestante y su familia para lograr una atención con
personal de salud, que les permita, por lo menos, una mayor prontitud. Esto también es de importancia al
autocapacitación en el tema. Además, existe poca observarse la necesidad de acudir a un establecimiento
documentación técnica y normativa con relación a que reúna la capacidad resolutiva necesaria para
procedimientos y gestión de la adecuación cultural. atender el problema de dicha gestante. También se
Se reconoce la escasa documentación brindada por el mantiene el problema del entorno familiar que no deja
MINSA sobre el tema, situación que es más notoria en que la gestante pueda ir o permanecer un tiempo en el
el primer nivel de atención. establecimiento de salud o casa de espera.
“El MINSA siempre nos da unas normas en forma “Es porque realmente la mamá vive sola, tienen su
general no de acuerdo a la realidad de cada familia y no quiere bajar a la casa ya sea en el CLAS
población o cada provincia, porque si vemos una Aucayacu o en Tingo María, por el simple hecho de
provincia, un distrito, una población es diferente, que va a dejar sola su casa o a sus hijos, piensa en
cada uno debe ser como provincia, claro, salimos de ella o en su familia nada más son egoístas es por
acá a la localidad más alta, que es esta zona, es eso que esas mamás hay veces que ellas cuando
otra realidad de la provincia imagínese si viene de están con el trabajo de parto viendo su realidad su
la parte de sierra de Huánuco…. es diferente”. (PS conciencia hay otras bajan acá y son pocas que dan
Yápac) a luz en su casa.” (PS Pueblo Nuevo)
b. Percepción de la aceptación de dichos servicios por En relación con sugerencias o cambios en esta
la población (parto vertical, casas de espera, etc.). adecuación, gracias a comentarios de la comunidad,
se ha tenido mejoras, parte de esto relacionado con la
La aceptación en general es positiva por parte de la privacidad de los servicios, el tamaño de los consultorios
comunidad y las gestantes, sobre todo en el uso de las en el establecimiento o de los cuartos en la casa de
casas de espera, es dificultoso poder discernir entre el espera, entre otros. Las casas de espera incluso, son
interés por la casa de espera en sí, o porque en algunos construidas con apoyo de los municipios y la comunidad,
casos es posible brindarles alimentación, sin embargo, pues su participación es de suma importancia en la
las gestantes acuden, lo que constituye el objetivo generación del empoderamiento social.
principal de esta alternativa cultural. Aun así, existe
todavía temor sobre la atención institucional del parto, “Sí, eso nos ha servido bastante para poder aislar
relacionado con sus creencias, que hace necesario el un lugar apropiado y hacerle los exámenes, porque
uso de casas de espera, por ejemplo. decían que el establecimiento es muy pequeño y no
hay un lugar seguro, o sea ellos quieren privacidad
“Bueno, en cuanto a la atención del parto creo que a eso hemos llegado a entender y por esa razón
en todos los puestos de salud tenemos esa dificultad, hemos preparado los biombos nuevamente, telas un
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poco oscuras incluso el ambiente que tenemos allá mayor información al respecto, pues no cuentan con
es un poco separado y los pacientes ya se sienten facilidades de capacitaciones externas y es parte
seguros eso nos ayudó bastante de parte de ellos y de lo que debe tenerse dentro de los programas de
la opinión de las mamás.” (PS Obas) comunidades saludables, en el marco de la promoción
de la salud. Refieren que las capacitaciones recibidas
“Sí, lo aceptan inclusive la compra de la casa fue con son mínimas y muy centralizadas, y los niveles de
un apoyo arduo de la comunidad, de las autoridades, réplicas no se dan en la medida que desearían.
de la comunidad, la comunidad a intervenido por
que la dueña de la casa no la quería vender…” (PS “Sería factible, no, dar a conocer o sea más difusión,
Pumahuasi) más capacitación descentralizada al personal de
salud para que todo el personal tenga al menos
En el parto vertical ocurre algo similar, pues si bien conocimiento de lo que es una adecuación cultural
permite mayor uso de los servicios de salud por parte de para que vaya a su punto de trabajo ya conociendo
las gestantes, también ha permitido mayor compromiso estos aspectos” . (CS Obas)
del personal con los usos de la comunidad. Las gestantes
vienen con esa costumbre, pues algunas de ellas ya han “…ver experiencias exitosas quizás de otros
tenido la experiencia del parto domiciliario, pero al saber establecimientos o microrredes que ya lo están
que el establecimiento les puede brindar esa facilidad, poniendo en práctica con mayor énfasis, entonces de
deciden acudir. este modo como tenemos una experiencia todavía
vaga no está bien, bien determinada como debe ser
“Es lo que me mencionaba el grupo, algo de 20 madres, la interculturalidad”. (PS Yápac)
ahí me han dicho que seria mucho más cómodo, acá
la gran parte de la comunidad no son de acá mismo, Para el personal de salud, este tema de la adecuación es
son de afuera, son personas migrantes de la selva, de importante y debe ser ampliamente desarrollado. Queda
la sierra y algunos en su oportunidad de que primero sobreentendido su importancia en función a mejorar
se embaraza han tenido un parto domiciliario en su la comunicación con la población y, de esta, manera
casa, en su pueblo…”(CS Chavinillo) lograr un acercamiento que permita generar una mayor
confianza en el servicio y por consiguiente mejor resultado
Aquí también se observa el trabajo con promotores en la atención del parto y sus complicaciones.
o parteras, quienes, por ejemplo, manejan diversos
insumos relacionados con la adecuación cultural y “…es muy importante que el personal de salud se
tienen una mayor llegada a la comunidad. Ellos han sido apodere en esto, que respete, es cuestión de entender
tomados como punto de partida para la adecuación, a la personas, a veces mucho personal de salud cree
pues luego se inició el trabajo con las autoridades, que nosotros tenemos la total verdad, hasta cierto punto
profesores, y otros representantes de la comunidad. tenemos que entender a la otra persona de repente
podemos tener la verdad completa pero debemos
“…justamente tenemos una promotora al frente que, de saber cómo enseñarlo o cómo hacer que la otra
como le digo, es una señora mil oficios por que sabe persona entienda, no asumir que tiene que asumir
de todo en caso de los partos que atendíamos nos porque es lo más obvio, nosotros podemos entender
apoyaba con agua de manzanilla, agua de orégano que es obvio pero esas otras personas no lo entienden
o muña pero eso lo adecuamos a la gestante pero así…” (PS Pueblo Nuevo)
obviamente ellas usan su método tradicional y
nosotros nuestro método científico para que el Como ya se ha revisado, el concepto de adecuación
paciente salga mejor pero eso lo tratamos de aplicar.” cultural es conocido por el personal de salud en la medida
(PS Hermilio Valdizán). que entiende la necesidad de mejorar la empatía con
la comunidad, brindarle una alternativa ajustada a sus
propias necesidades y expectativas, es decir, un mayor
c. Percepción del entendimiento del recurso hu- acercamiento. Entienden que la comunidad merece
mano de los temas de interculturalidad en salud un trato de acuerdo con su cultura, y el proceso de
(idoneidad, funcionalidad, entendimiento). adaptación es necesario para mejorar el entendimiento
entre las dos culturas.
Este tema es fundamental, pues es claro que no todo
el equipo de un establecimiento, logra acceder a una “…que la comunidad lo sienta propio, que no se sienta
capacitación o a material educativo relacionado con extraño en un establecimiento de salud, que cuando
procesos de adecuación cultural. El personal necesita vaya se sienta familiarizado con cosas de su zona,
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de su lenguaje, con sus costumbres para que cuando La necesidad de capacitación pasa por la diversidad
aparezca no haya un divorcio entre el servicio de salud de temas propios de una adecuación, la comprensión
y la comunidad. En pocas palabras, que el comunero de la cosmovisión de las culturas de cada zona, de
lo entienda, que es parte de él, o sea nosotros somos sus costumbres, espiritualidad, religiosidad, idioma,
parte de su comunidad y también entendemos sus entre otros temas. El personal acepta esto y desea
costumbres, respetamos sus necesidades, sus mayor posibilidad de aprender estos temas, e inclusive
creencias sin decir que el servicio de salud es así desarrollarlos con la comunidad.
de una forma occidental, todo blanco, todo exquisito,
bien limpio si no entras así no te atiendo, uno tienen “En nuestra comunidad, trataríamos de orientarlo
que adaptarse… quiera o no quiera… al entorno que para que ellos no tengan miedo … ninguna
lo ha rodeado”. (CS Aucayacu) persona tenga temor de hablarte o no pueda hablar
castellano, o hay personas que vienen acá por sus
Sin embargo, no es muy claro el tema de esta adecuación familiares que tienen, y tienen vergüenza de venir
relacionada con los derechos humanos por ejemplo, pues al puesto de salud y para cambiar la idea un poco
existen casos donde la gestante rechaza una atención de las personas que todos somos iguales y todos
y se inician implicancias médico legales, que pueden podemos atendernos de igual manera por que ya
afectar tanto a la gestante como al personal de salud. hemos tenido casos no quiere venir al puesto quiere
que vayamos a su casa por vergüenza a que la
“…la adecuación cultural es una redundancia, una gente vaya a hablar más por eso cambiarle un poco
forma específica de respetar sus creencias y claro la manera de pensar a la gente”. (CS Chavinillo)
dentro de la norma legal uno tiene que respetar todas
las normas que tiene el paciente, si no quiere yo no Existe una visión centralista del MINSA en este punto
puedo obligar a un paciente que no quiere, algo que de las capacitaciones en adecuación cultural, según las
si voy a criticar del MINSA es que nos obliga casi al respuestas de los entrevistados, pues piensan que no
servilismo en materia de gestante, hay veces, por están adecuados los diversos documentos relacionados
ejemplo, si una paciente decide no atenderse está con el tema y con la realidad cultural de cada zona. De
en su derecho y no por eso tengo que castigar a la esta manera, proponen la mejora en las capacitaciones,
obstetriz o al médico por que simplemente la paciente con material que les ayude a responder sus dudas y
no quiso, lo mismo sucede con las pacientes que relacionarse más con la comunidad, ya que estos temas
son testigo de Jehová, no te aceptan que les pongas son necesarios de ser discutidos y trabajados con ellos,
sangre se mueren y están en su derecho… ¿cómo quienes necesitan tener un mayor empoderamiento y
obligarla?...” (PS Acobamba) participación en las acciones a promover en función de
su bienestar.
d. Percepción sobre la capacitación necesaria en
temas interculturales “Pienso que el MINSA debería optar o ver la forma
como capacitar principalmente al personal de salud
El personal de salud desea tener mayores capacitaciones que está más en contacto con las gestantes, que
en el tema y de tener mayor contacto con la comunidad, trabajan en puestos más alejados, porque a veces se
explicando la importancia de su participación, además da las capacitaciones solamente a los coordinadores
de mayor participación de las autoridades locales, pues de microrredes y el personal queda pues, solamente
el tema de la participación comunitaria debe verse a le dan la réplica en datos generales, no todo el
nivel multisectorial. contenido, entonces nos quedamos a veces con
las dudas y la réplica va a depender también de la
“Salir a la comunidad constantemente, tener una capacidad del personal que la da, entonces sería
movilidad permanente, que esté al día y recursos mejor que debe ser directamente al personal de
para poder salir e incentivos para poder dar a la periferia, porque no en todos los establecimientos
comunidad, reunirnos con los agentes comunitarios, trabajan obstetrices, siempre están enfermeros, o
con la autoridades esporádicamente de acuerdo solamente un técnico…” (PS Yápac)
a la necesidad de la comunidad… entonces esas
comunidades a veces se descuidan por falta de visitas, GRUPOS FOCALES CON LA COMUNIDAD
entonces los recursos que nosotros no disponemos,
nosotros contamos con nuestro sueldo pero más Se realizó un total de 15 grupos focales, según los
allá no tenemos otro tipo de apoyo, de repente una lugares definidos, para recolectar la información.
movilidad local o cuando se va a la comunidad hay que Cada grupo focal estuvo conformado por seis a ocho
llevar algunos materiales educativos.” (PS Cayna) participantes. Los grupos focales fueron grabados,
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 145-60. Percepciones sobre la adecuación cultural
previo consentimiento verbal de la población, con la Sobre los conocimientos que la población observa en
finalidad de obtener la información más precisa, las el personal de salud, se tiene algunos establecimientos
entrevistas tenían la siguiente estructura: donde el personal está en permanente aprendizaje
interrogando a la población, buscando la forma de
a. Percepción del poblador sobre el servicio aprender y comprender los contextos culturales del
obstétrico ofrecido (calidad). embarazo, parto y puerperio. Esto mayormente ocurre
cuando se logra cierta empatía, y el personal de salud
Es importante considerar que la población tiene sus logra acercarse a la comunidad y toma en cuenta consejos
propias percepciones de lo que significa el embarazo cuando realiza su trabajo, utilizando algunas palabras
parto y puerperio, siendo necesario conocer y de lenguaje común de la comunidad, por ejemplo. Esto
comprender esto para así tomar medidas que permitan se relaciona mucho con la participación del agente de la
un mejor acercamiento a la población beneficiaria. medicina tradicional ya que ellos conocen los recursos
En la actualidad, esta apreciación está cambiando de terapéuticos de la zona y además entienden el complejo
modo gradual, sobre todo en las madres que ya han cultural de los usuarios
tenido algún contacto con la educación y la urbanidad,
y prefieren ser atendidas en establecimientos, con “A veces el enfermero no sabe, las señoras (curiosas)
personal de salud y camillas ginecológicas. Este cambio saben más y ellas pueden ayudar acá a la posta, a la
de actitud se da porque han sufrido, visto o escuchado obstetriz o al personal que se encuentra, le puede dar
alguna mala experiencia en la comunidad acerca de las una ayuda con la experiencia que tienen las parteras,
complicaciones y riesgos que este proceso implica. es decir más antes en la posta no había obstetriz, nada,
se ha tenido control con las parteras mayormente con
“En mis partos siempre me han atendido en la camilla la tocada del pulso, cuando te dolía acá tocaba el
y es muy cómodo y siempre que he podido les he pulso y sabía la señora por donde estaba ladeado, le
contado a mis amistades y la mayoría han dado a luz sobaba, todo. Eso existe más antes, las parteras, ven
así y todas me han comentado que les ha gustado, que está bien acomodadito el bebe o te soban… la
por ser más cómoda, antes s´plo querían arrodilladas partera también sabe”. (PS. Hermilio Valdizan)
pero ahora ya no quieren así”. (PS. Cayna)
Sobre el uso de la medicina tradicional, se tiene, por
“Yo tengo ya con esta mi hija última, tres hijitos, los ejemplo, un escaso manejo de las plantas medicinales
dos primeros mi embarazo era normal, con ella he por parte de algunos miembros del personal de salud,
tenido bastante infección urinaria y entonces me he lo que se considera una deficiencia, ya que estos
tenido que venir a la posta a hacerme tratamiento y conocimientos son una práctica común en las gestantes.
durante el parto de mi bebe he tenido dificultades”. Hay un sector de profesionales que sí conocen y lo
(PS. Hermilio Valdizan) recomiendan, lo que se traduce en un acercamiento y
trato más horizontal con las gestantes.
Algunas madres tienen conocimiento de los riesgos
durante el período de gestación, parto y puerperio, “Hay médicos que sí conocen las plantas de acá, de
lo que constituye un aspecto de importancia, pues nuestra zona y nos hacen ver que nuestras plantas
la primera demora cada vez se está acortando más, si sirven y no sólo hay que tomar pura medicina;
debiéndose más el problema a la decisión de acudir a veces cuando se pasa de frío y se tiene mucho
al establecimiento y contar con capacidad diagnóstica calambre hay que bañarnos con matico, con estas
y resolutiva en el establecimiento referido. El nivel plantas para no sufrir el calambre cuando estamos
educativo también tiene incidencia al momento de embarazadas, después hay la malva”. (PS. Hermilio
tomar la decisión de acudir al establecimiento, sin Valdizan)
embargo, otro problema es el analfabetismo, que
impide el acercamiento de la gestante y comunidad al En algunos casos también se puede notar que el
establecimiento de salud. poblador percibe cierta discriminación por parte del
personal de salud, lo que ocasiona un resentimiento en
“Nosotros sí sabemos de los riesgos, pues la el mismo paciente o los familiares, que conlleva a una
obstetriz ya nos hizo conocer como por ejemplo mala atención e inadecuada satisfacción del proceso,
nos dijeron que era peligroso cuando aparecen los fenómeno que incluso se da con autoridades de la
siguientes síntomas - no tener dolor de cabeza, comunidad, como nos hace notar un poblador:
vómitos, hinchazón de manos, de pies; - pérdida de
sangre, pérdida de líquido;- mareos”.(PS. Pueblo “Sí, la enfermera mal me ha atendido, nos trata de
Nuevo) cochinas, yo le dije mi hijita se enfermó y me dijo que
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se enfermó porque debe estar cochina, asquerosa, en la adecuación cultural del servicio, al igual que tener
yo le he largado a la enfermera a veces nosotras el parto en compañía de un familiar y la utilización de la
vamos de la chacra de trabajar y luego hay reuniones casa de espera en los casos requeridos. Sin embargo,
a las 3 y no tienes tiempo de poder cambiarte y nos esperan que se mejore aun más la infraestructura del
bota”.(PS. Cayna) establecimiento en favor de dicha adecuación.
b. Percepción del poblador sobre la adecuación “Mi parto lo he dado arrodillada, es mucho mejor
cultural del servicio ofrecido. y si nos ayudan de la cintura es mucho mejor…
La verdad, es un poco incómodo la posta porque
Se puede percibir que la comunidad en general ve tiene espacio reducido y en cuanto a mobiliario hay
como una muy buena alternativa el hecho de tomar en algunas mesas que no están favorables para que
cuenta la opinión de la población, ya que ellos cuentan se atiendan los partos, deben a lo menos modificar
con toda una experiencia en temas de promoción de con nuevos mobiliarios… en la casa de espera hay
la salud desde la perspectiva cultural, reconociendo ambientes que están destruyéndose, pues lo habían
la importancia de acudir al establecimiento y de ser construido un poco rústico, y sin tomar en cuenta la
atendidas con insumos propios de la zona, que los opinión de gente, entonces la tierra estaba movida,
reconozcan y sientan como suyos. ahora con tanta lluvia se ha rajado, no está bien
adecuada …”.(CS. Huácar)
“…Nosotros fuimos consultados en la construcción
de la casa de espera en Yápac y dimos las ideas y El proceso de atención del parto es visto como un
después todos nos comprometimos en construirlo, la momento especial y en el cual debe participar una
gente participó trayendo materiales: tablas, piedras, persona que le inspire confianza, que la trate según
arena, adobes y todo lo que se necesitaba…”.(PS. sus necesidades y que además conozca cuales son
Yápac) las creencias relacionadas con el parto, así como las
acciones propias de un “parto rápido y seguro”. El
“La casa de espera me parece muy buena porque acompañamiento familiar es también importante, la
acá nos atienden y sobre todo cuando venimos de mujer durante el parto, ingresa a un momento lleno
lejos acá podemos estar y nos están controlando, de temores, miedos, angustia, en que se deposita en
además nos dan la comida pero igual nosotros manos de un personal de salud a quien muchas veces
traemos nuestra comidita como nuestra papitas no conoce, por lo que es necesario contar con una
nuestro charqui…”(CS. Huáscar) persona “familiar” en quien se pueda apoyar y con quien
pueda ganar la confianza suficiente, perder los temores,
También es necesario considerar que la población es miedos y vergüenza.
conocedora de su farmacopea tradicional y usa los
recursos medicinales que la naturaleza provee, como “Uno de mis partos lo di en el Hospital de Tingo
son las plantas medicinales, considerándolas efectivas María y la obstetriz me ha frotado como quien decía
para sus diferentes tratamientos. Las enfermedades se acomodando al bebé para que pueda salir más
pueden dar por “frio” o “calor” y de esto no está exento rápido, eso me gustó mucho y de ahí con mis otros
los procesos de embarazo, parto y puerperio. El uso de hijos nunca ha sucedido, pero me gustaría que se
elementos tradicionales orientados al diagnóstico son practique siempre…” (PS. Pueblo Nuevo)
reconocidos como válidos por la población, y gozan
de gran arraigo dentro de ella, siendo una alternativa “Es necesario que el acompañamiento de nuestros es-
complementaria a los medicamentos. posos sean permanente para que vean como una su-
fre porque acá la mayoría de nuestros esposos esca-
“Nosotros tenemos la costumbre de tomar alguna pan la responsabilidad …Nos gusta que nos atiendan
hierbitas como: muña orégano, anís, algodón, sacha mujeres, por eso cuando venimos y no está la obste-
culantro raíz, muña, orégano, canela. Y esto lo triz le decimos que regresamos… cuando son nuevos,
tomamos porque nos calienta el cuerpo y para que hay más vergüenza, cuando yo iba a tener a mi bebé
no nos pase el frio, en otros casos nos frotamos con no lo quería tener acá, da vergüenza que me vean así,
grasa de gallina o cuy para el dolor de las cadera, y me quería ir a Tingo pero ya era mi hora y acá tenía
también cuando ya está cerca al parto eso suaviza y que tener a mi bebe ¡caballero! gritando y soportando
hace más fácil…”.(PS. Aucayacu) la vergüenza di a luz nomás…” (CS. Huácar)
Las mujeres priorizan la atención de parto vertical que También es importante considerar la comunicación
les da el establecimiento de salud, como un eje principal como vehículo importante que permite transmitir
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 145-60. Percepciones sobre la adecuación cultural
nuestros pensamientos, y para esto debe responder dan la receta todo nos entienden más… La partera
a la idiosincrasia de la población cómo es el manejo nos apoya en el momento del parto nos agarran de
del idioma quechua. La comunicación no solamente la cintura te tocan el pulso te dice a qué hora va
se da por medio oral sino también de manera escrita, nacer tu bebe, de otro lado es bueno que el esposo
que por las características culturales de la población nos apoye también, eso es una buena atención
beneficiaria, no son de fácil comprensión. Cuando no para nosotras”. (CS. Chavinillo)
se maneja buenas relaciones comunicacionales se
generan situaciones de desencuentro. La concepción que se tiene del cuerpo es diferente a lo
que el personal de salud puede tener, si no logramos
“Sería muchísimo mejor si el personal de salud establecer criterios que nos permitan comprender estas
hablara el quechua…, pero es muy difícil pues sólo diferencias puede llevarnos a conflictos relacionados
hablan el castellano, y aquí en la zona hay mucha con la intimidad por ejemplo.
gente que viene de comunidades alejadas que
sólo hablan quechua…Y no pueden decir lo que “Las madres no quieren hacerse ver su vulva,
necesitan porque hasta vergüenza les da dirigirse a como decimos su vagina, es muy difícil para que lo
los médicos”. (CS. Huácar) hacen ver a las enfermeras, por esa razón creo que
muchas madres no asisten al puesto de salud, eso
c. Percepción del poblador sobre el entendimiento es por la vergüenza”. (PS. Aparicio Pomares)
de las indicaciones dadas por el personal de salud.
“Si es varón, no iría, no tanto porque me va ha ver
Las indicaciones que se les da a los usuarios deben sino porque hay más confianza cuando estamos
ser entendibles y, en lo posible, no usar la terminología entre mujeres; cuando fui para que me atiendan
médica ya que el poblador no logra comprender lo tan pronto terminó ahí nomás me he ido. (PS.
que se le está indicando, sin embargo, atribuyen a la Acobamba)
explicación como un mecanismo mucho más asertivo.
d. Percepción del poblador respecto a la adecuación
“En la comunidad muchos no entienden cuando nos intercultural deseada (entendimiento, uso y
dan la receta porque los nombres son muy difíciles y apoyo al servicio de salud).
no se entiende también cuando lo escriben, por eso
digo que deben escribir más claro…Cuando escriben Es necesario considerar que los elementos culturales
es difícil entender pero con la explicación queda deben incorporase como elementos vinculantes con
claro y a veces de acá de la zona ya lo sabemos lo los establecimientos de salud y estos, a su vez, se
que nos da, a veces de memoria porque siempre son vean reflejados en el accionar del personal de salud.
bronquios, indigestión, bronquios y cada vez que El proceso de adecuación cultural no solamente debe
venimos recomendación no más nos dan y a veces ser comprendido desde los elementos materiales sino
ya sabemos de memoria”. (PS. Aparicio Pomares) también debemos incorporar a los recursos humanos
como soporte en el proceso de atención del parto. Con
Debido al mayor espacio de conversación, consideran relación a los elementos materiales que la población
la labor del técnico y el agente promotor como más considera como importante, es necesario tomarlos en
efectiva, ya que manejan los códigos culturales de la cuenta a fin de lograr un acercamiento de la población
población: idioma, creencias y costumbres. El papel que hacia el establecimiento de salud y lo considere como
cumplen es muy importante, pues gozan de credibilidad un espacio más familiar, adaptado al proceso del
en la población, teniendo experiencia que debe ser parto.
tomada en cuenta en los trabajos de promoción de la
salud, considerando los conocimientos y habilidades “A veces acá no nos entienden, por que a veces ellos
que van desarrollado de su interacción con las madres no viven acá y como vienen de la universidad, en la
o los familiares a través del tiempo. La partera también universidad no les explican todas esas costumbres
goza de una confianza familiar en la comunidad ya que de la comunidad y entonces no conocen, entonces
maneja los mismos códigos culturales que las usuarias, qué mejor hacerlo con la orientación de los mayores
como nos manifiestan nuestras informantes en la que conocen”. (PS. Pueblo Nuevo)
siguiente versión.
“Cuando fui a dar a luz yo di en la camilla y es
“Los doctores son los que no te puede explicar bien, muy cómodo es más yo pedí que lo levantaran y lo
en cambio los técnicos que tienen más años aquí, hicieron por eso hay muchas mamás que me han
y están adaptados a zonas rurales si te explican, te comentado que ahora van al centro de salud y allí
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nos atienden en la camilla medio levantadas”. (PS yo he tejido y entonces ha nacido mi hijito con el
Pumahuasi) cordón en su cuello. Pero siempre me dijeron que
los dos primeros meses y los dos últimos son muy
En estos últimos tiempos las campañas de sensibilización peligrosos”. (PS. Pueblo Nuevo)
y capacitación a la población están logrando cambiar
de actitud a las madres ya que muchas de ellas son “Según nuestras creencias nosotros no debemos
conscientes de los riesgos de los partos domiciliarios. Es encariñarnos con añujitos porque sino nuestros hijos
muy bien visto que el personal de salud efectúe visitas salen como ese animal… si comes pato el bebe
domiciliarias, que realicen campañas de información cuando nace todo el tiempo esta con diarrea, no le
sobre cuidados de la salud y cómo llevar adecuadamente cura el curioso, todo el tiempo esta orinando, no tiene
los cuidados del embarazo parto y puerperio. tratamiento… lo mismo pasa con el Yanguduro es
igualito que la carachupa y he comido cuando estaba
“El personal de salud si nos visita en la comunidad, de dos meses de embarazada, en el día dormía mi
se van lejos, adentro se van, siempre, cada domingo hijo y en la noche se despertaba no dejaba dormir,
están haciendo su recorrido por diferentes caseríos, ese animalito en la noche sale y en el día duerme”.
visitan a las gestantes a su casa, y eso nos parece (PS.Pueblo Nuevo)
muy bien”. (PS. Pumahuasi)
Ya cuando una mamá esta por dar a luz se le frota
“Yo decidí venir a dar mi parto en el centro de salud con grasa de carnero, chuchuhuasi y así más rápido
porque en las reuniones que tenemos nos hablan, le resbala el niño, aceite rosado también toman para
nos anticipan, aparte hay reuniones del vaso de leche que rápido nazca el niño, algunas frotaciones dan
en al que también nos hablan”. (CS. Aucayacu) faltando una semana, dos semanas….Para después
del parto a la mamá se le da shinguirito es con
Es necesario considerar que la participación comunal a aguardiente con bastantes hierbas naturales y eso
través de sus dirigentes, debe ser incluida como parte es para resfrío. (PS. Pumahuasi)
del proceso de adecuación cultural, ya que ellos pueden
aportar con ideas, elementos y trabajo y así se vea que Los diagnósticos del embarazo, e incluso la determinación
la salud no solamente es tarea del sector salud sino del sexo del feto, se establecen por diferentes métodos
también es un trabajo compartido premonitorios como son los sueños o cambios fisiológicos
que se observa en la madre. Hay algunas formas de cómo
“La comunidad sí debe participar, porque a través de saber el sexo del bebe, por ejemplo:
esos, por ejemplo: reuniones, yo creo que sí va a hacer
eco porque más se va a extender sus palabras en la “Por el pulso saben…A la mirada también, hay otro
prevención por ejemplo, entonces a través de reunión que dicen que se empachan fuerte, el estómago
se va a llegar a saber todo porque reunión es para bien lleno es, para que se nazca la mujer, cuando es
todo pues, ¿no es cierto?, en una reunión pues tienen varón poquito no más dicen que su huevito se llenan,
que acoger buenas ideas realizar o mejorar en cuanto en el ojo…El estómago para varón tiene que estar un
a las agendas que están tratando entonces, hay poquito colgado hinchadito, en cambio para la mujer
muchas personas que son buenos intelectos también tiene que hincharse todo, tiene que ser grande”. (PS
acá, buenas ideas tienen, entonces si participa la Aparicio Pomares)
comunidad así, puede captar buenas ideas y hacerlas
reales”.(PS. Aparicio Pomares) “Hay veces se sabe por la cadera, si es puntita
dicen, cuando es ancha la cadera va a ser mujercita
e. De los aspectos y percepciones culturales en el y así grande la barriga cuando es varón es buen
embarazo, parto y puerperio. puntiagudito dicen. Cuando es cintura ancha es mujer
y si se va para adelante es varón”. (CS Aucayacu)
El embarazo, parto y puerperio están influenciados por
una serie de factores culturales que son respaldados Después del parto la madre es sometida a una serie de
por la tradición y la idiosincrasia de la población, los cuidados por parte de la familia o el esposo, a fin de evitar
cuidados que se establecen deben ser cumplidos ya que los ‘sobrepartos’, ello debe incluir cuidados alimenticios
si se infringen pueden acarrear consecuencias nefastas, adecuados para la madre. También se establecen
incluso la muerte cuidados externos que pueden afectar a la madre, al
tomar contacto con elementos contaminantes como es
“En los primeros dos meses no se debe tejer ni el aire, la luz el frío y el calor, para el efecto se toman las
agarrar agujas, pues yo no creía y no hice caso, previsiones del caso en función a la temporalidad que
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establece la familia, tal como nos manifiesta nuestras para mejorar la atención de la gestante a través de la
informantes. mejora en la relación personal de salud - paciente. La
oferta de servicios de salud propuesta en zonas rurales
“Después del parto nos amarramos la cabeza con de Huánuco necesita ir de la mano con una adecuada
unas hierbas que se hay por aquí, con alcohol respuesta a la demanda, y es la adecuación cultural una
para que no te dé dolor de cabeza porque ellos de las principales estrategias que permiten mejorar el
saben y nos cuidan hasta nuestro quinto día”. (CS. acceso a los servicios de salud por parte de poblaciones
Aucayacu) nativas o excluidas (22-24).
“No tocar agua, no tocar pesado, porque le da Los servicios obstétricos han sufrido una mitificación
sobreparto, no caminar al sol porque da dolor de desde la perspectiva de las mujeres que viven en áreas
cabeza, cuidarse de la candela por lo menos dos rurales, como es el caso de las zonas de intervención,
semanas, porque sino te duele la cintura, tampoco pues se ha visto a estos espacios de atención médica
nos podemos sentar en piedra porque nos pasa el como lugares distantes y frívolos y la que llegaba a este
frio”. (PS Cayna) lugar es porque estaba bordeando la muerte, es por
ello que muchas mujeres preferían parir en sus casas
La alimentación es un elemento importante que se debe antes que enfrentarse a un lugar desconocido, frío, poco
considerar en los cuidados que se establece a una adaptado a su perspectiva cultural (16,25).
mujer puérpera, pues no se considera solamente el valor
nutricional sino también se le concede un valor simbólico, Son diversas las publicaciones que priorizan la
que debe ser respetado con la finalidad de lograr una adecuación cultural de los servicios de salud, con
recuperación adecuada, sin exponerse a riesgos. la adecuación de algunos componentes, existen
experiencias nacionales e internacionales sobre el tema
materno, como es el caso de las casas de espera o la
“Después del parto acá, en este puesto de salud, le
adaptación al parto vertical. Estudios en África, India
dan atún, conservas, más anterior cuando no venían
y Latinoamérica mencionan dichas experiencias como
al establecimiento de salud, ellas se curaban, no le
positivas, pero rescatan la importancia del entorno, el
daban de comer ni fruta, ni conservas, todo su comida
trabajo comunitario, el recurso humano y las decisiones
era seco por ejemplo comían su charqui según la
políticas que acompañen dicho trabajo (10,11,26,27). En
creencia acá no debe comer conservas, pescado,
departamentos como Cajamarca y Ayacucho se tienen
ni leche tampoco porque puede convertir en agua
experiencias positivas desarrolladas por instituciones
blanca la leche y atún puede infectar heridas”. (PS
cooperantes como UNICEF y CARE, las cuales se han
Aparicio Pomares)
trabajado junto con la comunidad y de la mano con
directivas regionales, que comprometieron el trabajo de
Es importante reconocer que una muerte materna es las redes de salud (1,28).
muy sentida por los pobladores, ya que se considera
como desequilibrio social en las familias, y los hijos son Nuestros establecimientos no tienen un adecuado
los más afectados con esta perdida. acondicionamiento relacionado con la cultura de la
comunidad y, a pesar de lo mencionado y reconocido
“Triste es cuando una mama se muere, es triste y por el personal de salud, esto es insuficiente pensando
además de eso hay preocupación como criar a los en una adecuación, pues no existe consultorios e
hijos que han quedado huérfanos o hay veces que insumos que la gestante los sienta como suyos, según
sale el bebito y la mamá se muere ¿no? o a veces sus costumbres. Esto es más obvio en los Hospitales.
se muere en la barriga, para una familia es triste, los Si bien es prioritaria la adecuación de nuestra oferta
niños sufren ya no están bien atendidos como con la de servicios en zonas como Huánuco, la literatura
madre”. (CS. Chavinillo) internacional menciona la gran necesidad de no dejar
de lado el trabajo con el recurso humano en salud, como
pilar básico en el proceso de adecuación. Experiencias
DISCUSIÓN en Asia y América, incluyendo revisiones sistemáticas
de diversos estudios realizados en EEUU y países
La adecuación del servicio prestado incluye diversos europeos, demuestran la importancia de la capacitación
factores, pues hay que considerar el punto de vista del del recurso humano en temas como idiomas, aspectos
personal de salud y de la comunidad, ello demostró que socio - culturales, afectivo, abogacía, comunicación,
en la mayoría de dichos servicios existe una carencia entre otros, que le generen una mayor empatía con la
de recursos, pues es evidente el poco trabajo realizado comunidad donde realiza su labor (18,19,27-30).
157
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 145-60. Mayca J et al.
El personal de salud no tiene suficiente conocimiento un compromiso con el recurso humano, siendo éste en
en este tema y, a pesar que muchos dominan el su mayoría personal técnico con pocas capacitaciones y
idioma nativo, la comunidad observa que se necesita con la necesidad de incrementar sus conocimientos. Es
mayor profundización (incluso del gobierno local) para necesario indicar que la información obtenida nos revela
entender las costumbres y valores que ellos manejan. la situación de divorcio que existe en el sector salud y los
El problema del recurso humano y su capacidad de sistemas de salud propios de los pueblos, pues si bien
adecuación es reconocida desde los estudios de las políticas y las normas están dadas, el tema pasa por
pregrado en las diversas universidades de nuestro la escasa formación del recurso humano con enfoque
país, que consideran escasamente en sus currículos, social y cultural para entender desde la otra orilla
actividades comunitarias en zonas rurales, o temas de –población– lo que significa la salud, la enfermedad, el
adecuación e interculturalidad (18,23,31). embarazo, parto, y puerperio.
Se menciona, además, la generación de políticas de Este estudio nos acerca al complejo sistema que la
incentivos a este nivel, pues existen dificultades de población maneja en relación al embarazo, parto y
mejoras económicas (no son suficientes los presupuestos puerperio, lo que nos invita a pensar que la alternativa para
destinados para cubrir los salarios del personal), para lo contribuir a disminuir los altos índices de mortalidad debe
cual se propone acuerdos, por ejemplo, con instituciones pasar por un nivel comprensivo de los “otros” sistemas
educativas, que permitan mejorar la capacidad del médicos, y esto depende mucho de la disponibilidad
recurso humano, ya sea mediante diplomados o cursos actitudinal del personal de salud y los sistemas educativos
de postgrado, que les permitan un mayor desarrollo y universitarios a fin de preparar personal que pueda
oportunidades de capacitación, y les generen un mejor responder a las exigencias de la diversidad cultural de
compromiso e identificación con su labor diaria, la que nuestro país (12,24,35). La adecuación cultural del sistema
sienten no es suficientemente reconocida. Si bien parte de salud, relevante en zonas donde habitan comunidades
de las capacitaciones suelen depender de presupuesto indígenas, debe permitir rescatar y valorar sus costumbres
económico de las DIRESA o el personal, solicitar mayor y sabiduría ancestral, así como adaptarnos a su idioma y
remuneración por la zona de trabajo, las políticas de formas de atención de parto (12).
incentivos pueden tener un mayor sustento en la relación
interinstitucional (10,32-34). Las actividades propuestas para el tema materno no
consideran la información que brinda el primer nivel
Las entrevistas en profundidad nos han permitido ver de atención, en la mayoría de casos, ni tampoco las
el problema del recurso humano que brinda la atención percepciones que puede tener el personal de salud,
propiamente dicha, quien responde a una serie de mujeres gestantes y la comunidad respecto al trabajo
actividades y tareas que no necesariamente conoce pero actual y la atención recibida en un establecimiento,
que tiene que cumplir de la mejor manera posible, pues siendo necesaria la realización de estudios cualitativos a
está en juego una vida humana. Las condiciones en las este nivel. Si bien consideramos el número de gestantes
que tiene que desarrollar su labor lo hace adecuarse afiliadas en los quintiles más pobres, así como el parto
al sistema y tratar de responder de la mejor manera, institucional en dichas zonas, como formas de medir el
esperando poco por parte de su nivel superior. Si bien acceso de esas familias a servicios de salud, es poco lo
se considera la necesidad de políticas de incentivos, las que se tiene para vigilar la demanda, más aún cuando
que podrían pasar por ofrecer estudios y capacitaciones no se conoce hasta que punto influye ésta en el trabajo
al nivel operativo, ya que es muy poco el acceso a los realizado, para mejorar los modelos de atención.
trabajadores de los puestos de salud. La literatura en
este caso es muy clara al indicar la importancia que Se ha iniciado un camino de mejora en la atención
le puede dar un trabajador a un estudio de postgrado obstétrica ofrecida a la gestante, pero no se ha
reconocido para ampliar su nivel técnico, que le brinde considerado todos los aspectos mencionados por la
más expectativas en su desarrollo y formación (11,28). literatura para la adecuación cultural, como hemos visto,
y si bien la inversión mayor (infraestructura y equipos)
La poca capacitación que recibe el personal profesional se ha estado dando, es fácil pensar en la posibilidad de
o técnico, tanto en temas de atención obstétrica, calidad mejorar los aspectos relacionados con la información y
de atención, aspectos de interculturalidad y llenado el recurso humano basado en acciones que no necesitan
de registros e información, no permite una mejora en grandes presupuestos, sino un buen uso de la gestión
la atención brindada. No se tiene en claro una política en salud y de la toma de decisiones (11,36).
de recursos humanos que permita las capacitaciones
adecuadas, pues gran parte de ellas son asumidas por El mundo actual prioriza una cultura de información, donde
entidades cooperantes. El nivel decisor no ha asumido el conjunto de actividades y productos a realizar deben
158
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 145-60. Percepciones sobre la adecuación cultural
de estar de acuerdo con un conjunto de herramientas de reuniones comunales donde se explique lo prioritario de
gestión, que permitan realizar un adecuado planeamiento su labor, y la importancia de la salud materna. También
y distribución de los escasos recursos económicos se debe considerar propuestas elaboradas desde la
que se pueden disponer para el nivel de la atención comunidad, para disponer de una oferta identificada con
obstétrica y la disminución de la mortalidad materna en las características sociales, culturales, y étnicas, que
el país, uno de los objetivos de desarrollo del milenio necesita la población para identificar al establecimiento
en los que nos encontramos comprometidos. Esto debe como parte de la comunidad.
estar ampliamente relacionado con las actividades de
comunicación en salud y adecuación cultural para cada
región, cuyos rasgos étnicos y culturales son conocidos AGRADECIMIENTOS
desde varia décadas atrás (19,37).
A la Dirección Regional de Salud de Huánuco, en
La mejora continua de los procesos de adecuación especial al Dr. Dhany Ramírez; a las licenciadas Rosario
cultural en establecimientos del primer nivel, es parte Estela, Elena Esquiche, Jessica Niño de Guzmán, y
de la labor correspondiente a los gobiernos regionales y la Dra. Ariela Luna, por su colaboración en la revisión
locales. La propuesta de actividades a este nivel debería, del presente artículo; al personal de salud de los
además, plantearse en un esquema actual de lógica establecimientos visitados para la realización de este
por resultados con indicadores propuestos (a definirse estudio en los distritos de Obas, Huácar, José Crespo
con entidades conocedoras del tema) recordando que Castillo y Daniel Alomía Robles, de la región Huánuco;
el problema materno es crítico, Sin embargo, todavía y a los licenciados Betty Canales, Lourdes Mayca y
hay una escasez de actividades relacionadas con la Eduardo Hinojosa, por su participación en el trabajo de
adecuación cultural de servicio, reflejada en los pocos campo del presente estudio.
mecanismos que mejoren la atención a la gestante, y
las altas tasas de mortalidad materna persistentes en Fuente de Financiamiento
regiones como el departamento de Huánuco. Instituto Nacional de Salud.
159
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 145-60. Mayca J et al.
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160
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 161-67. artículo original
ABSTRACT
Diabetes is a global health problem with a growing number of individuals with diabetes mellitus in the world. Information
and communication technologies (ICT) could play an important role in this group of patients. Objective. To report the use
and perceptions regarding ICT in patients with diabetes. Material and methods. During August 2008, previously validated
surveys were applied to patients with diabetes attending a national hospital in Peru. Results. Two hundred patients with
diabetes were surveyed (median: 60 years old, 78.5% women). Most of them never used a computer (89.5%), E-mail
(90%), Internet (92%), or chat (91.5%). Most of the participants (91.5%) never sought health information on the Internet.
Forty nine percent of participants make and/or receive calls using cell phones at least once a week. However, most of
them (84.5% and 67%) never have sent or received text messages, respectively. Almost all of participants would like
to receive information about diabetes care. Most of them (70.5% and 61.5%) expressed their interest to participate in
a program to support their diabetes using cell phones and the Internet, respectively. Conclusions. Besides use of ICT
was relatively low, the perception towards a system or a program using cell phones or the Internet for diabetes support
is positive. It is necessary to further explore the reasons why patients do not use cell phones and/or the Internet, and to
evaluate the feasibility of ICT interventions for better diabetes care.
Key words: Internet, Cellular phone; Diabetes Mellitus; Medical informatics; Peru (source: MeSH NLM).
1
Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2
Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
3
Servicio de Endocrinología. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
4
Voxiva. Lima, Perú.
a
Médico, magíster en salud pública; b Especialista en informática biomédica; c Médico cirujano; d Obstetriz; e
Médico endocrinólogo.
161
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 161-67. Curioso WH et al.
162
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 161-67. Uso y percepciones de TIC en diabéticos
163
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 161-67. Curioso WH et al.
Tabla 3. Información recibida sobre diabetes por los La mayoría de participantes (98%) afirmó que desea
participantes. recibir información sobre el cuidado de su diabetes. Los
N=200 participantes refirieron que desean recibir: información
Variable
n (%) general sobre diabetes (cuidados, causas, análisis
Calificación de la información recibida de laboratorio), seguido por información sobre las
del personal de salud sobre diabetes complicaciones de la diabetes. La mayoría de participantes
Muy poca 25 (12,5) opinaron que desean recibir dicha información mediante
Menos que adecuada 21 (10,5) charlas y en formato físico (papel). Si bien los encuestados
Adecuada 137 (68,5)
no usan Internet, los participantes refirieron que son los
Mas de lo adecuado 12 (6,0)
hijos (71,8%) o nietos (16,2%) los que potencialmente
Demasiada información 5 (2,5)
ayudarían al participante a usarla.
Utilidad de la información recibida
Nada útil 2 (1,0)
PARTICIPACIÓN EN UN PROGRAMA USANDO
Poco útil 3 (1,5)
CELULARES E INTERNET
Medianamente útil 15 (7,5)
Útil 129 (64,5)
Muy útil 51 (25,5) La mayoría de entrevistados expresó su interés de
Desea recibir información sobre el participar en un programa de soporte para la diabetes
cuidado de la diabetes usando celulares (70,5% ó 141 participantes) e Internet
Sí 196 (98,0) (61,5% ó 123 participantes).
No 4 (2,0)
Tipo de información desea recibir En general, la mayoría de participantes refiere que
Información sobre diabetes (cuidados, participarían en un programa usando celulares por las
151 (75,5)
causas, análisis de laboratorio)
siguientes razones: por olvido (61/141 ó 43,3%) y para
Complicaciones de la diabetes
19 (9,5) que les hagan recordar (55/141 ó 39%). Dentro de las
(consecuencias)
Medicamentos para diabetes 10 (5,0) razones para no participar, 39% (23/59) refiere que no
Adelantos, avances médicos o es necesario, y 40,7% (24/59) porque no sabe usar el
7 (3,5)
novedades en diabetes celular (Tabla 4).
Control y manejo de la diabetes 4 (2,0)
Aspectos psicológicos (soporte En general, la mayoría de participantes (66,7% ó 82/123)
4 (2,0)
emocional)
refiere que participaría en un programa usando Internet
Vacunas para la diabetes 1 (0,5)
porque tendrían más información sobre su enfermedad.
Preferencia de medios para recibir
información (opción múltiple) Dentro de las razones para no participar, 38,7% (29/75)
Charla 168 (84,0) refiere que no sabe usar Internet, y 22,7% (17/75) porque
Papel (folleto, tríptico, afiches) 103 (51,5) no sabe usar la computadora (Tabla 5).
Correo electrónico 18 (9,0)
Internet 14 (7,0) En general, se observó que el grupo de pacientes con eda-
Otros (teléfono, TV) 3 (1,5) des menores de 60 años reportan usar más TIC que el gru-
Persona que lo ayudaría a usar Internet po de pacientes con edades mayores o igual de 60 años.
Hijo/a 102 (71,8)
Nieto/a 23 (16,2)
Tabla 4. Razones para participar o no, en un programa
Esposo/a, conviviente 4 (2,8)
usando celulares.
Otros (sobrinos, nueras) 13 (9,2)
Variable N=200
del grupo estudiado, realiza o recibe llamadas por celular, Razones para participar en programa
n=141 (%)
al menos una vez por semana. Sin embargo, al indagar por celulares
el uso de mensajes de texto, la mayoría de las personas Porque me olvido a veces 61 (43,3)
Recordatorio 55 (39,0)
entrevistadas (84,5%) nunca ha enviado este tipo de
Para mejor control de la enfermedad 16 (11,3)
mensajería. De manera similar, el 67% de los participantes
Empoderamiento / participación activa en
nunca han recibido mensajes de texto por celular. el manejo de la enfermedad
9 (6,4)
Razones para NO participar en
n=59 (%)
La Tabla 3 resume la información recibida sobre programa celulares
diabetes. La mayoría de pacientes (68,5%) reportó No sabe usar celular 24 (40,7)
que la información recibida del personal de salud sobre No es necesario 23 (39,0)
diabetes fue adecuada. El 90% percibió que dicha No le gusta usar celular 10 (16,9)
información fue útil/muy útil. No le gusta hablar de la enfermedad 2 (3,4)
164
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 161-67. Uso y percepciones de TIC en diabéticos
Tabla 5. Razones para participar o no en un programa información, sin necesidad estricta de que los pacientes
usando Internet. adultos utilicen mensajes de texto o Internet. Las redes
familiares podrían entenderse como mediadoras entre
Variable N=198
las tecnologías y los pacientes.
Razones para participar en programa
n=123 ( %)
Internet
Tendría más información sobre mi
En general, los participantes manifestaron sus
82 (66,7) percepciones positivas hacia las TIC para el cuidado
enfermedad
Empoderamiento /participación activa de su enfermedad, sugiriendo que los participantes
21 (17,1)
en el manejo de la enfermedad reconocen los beneficios de usar las nuevas tecnologías.
Para mejor control de la enfermedad 20 (16,3) Además, algunos pacientes refirieron que participar
Razones para NO participar en en un sistema que involucre las TIC les ayudaría a
n=75 ( %)
programa Internet
empoderarse. La necesidad de empoderamiento del
No sabe usar Internet 29 (38,7)
No sabe usar computadora 17 (22,7)
paciente, en el contexto del manejo de enfermedades
No tiene acceso a Internet 14 (18,7) crónicas, está bien documentada (15). Los hallazgos son
No le gusta usar Internet 12 (16,0) consistentes con investigaciones previas que sugieren
No tiene computadora 3 (4,0) que los adultos mayores valoran el beneficio de usar las
nuevas tecnologías (16-18). Mas aun, Collins et al. en un
DISCUSIÓN estudio que involucró a más de 2500 adultos mayores
no encontró correlación entre la edad y la tecnofobia, o
El estudio permitió tener una perspectiva general sobre miedo a las tecnologías modernas (19). Finalmente, los
el uso y percepciones de los pacientes que acuden hallazgos de este estudio son estimulantes, puesto que
al Servicio de Endocrinología del Hospital Cayetano la percepción del beneficio de las tecnologías ha sido
Heredia, hacia las tecnologías de información y asociada con un incremento en la adopción de nuevas
comunicación. tecnologías (20,21).
La población que acude al establecimiento estudiado El éxito de un programa o proyecto que involucre TIC
corresponde a un grupo adulto a adulto mayor, que usa en adultos mayores, se debe centrar en involucrar
poco las computadoras, Internet, correo electrónico o el al usuario desde el inicio del diseño de un sistema
chat. El grupo estudiado realiza o recibe llamadas por (aplicaciones centradas en el paciente), además de una
celular; sin embargo, la mayoría de ellos nunca han adecuada metodología de evaluación de la efectividad
enviado o recibido mensajes de texto. del sistema y adecuada evaluación de la interfase del
sistema (22,23).
A pesar que las TIC pueden apoyar en muchos aspectos
a los adultos y adultos mayores, existe poca literatura Por otro lado, encontramos que casi la totalidad de
publicada sobre las percepciones de los adultos participantes desea recibir información sobre el cuidado
mayores. Nuestro estudio concuerda con estudios que de su diabetes. Este hallazgo concuerda con otros
han demostrado que los adultos mayores usan menos estudios realizados en Lima, en pacientes con otras
las TIC comparado con adultos más jóvenes (12). Sin enfermedades crónicas (24). La mayoría prefiere recibir
embargo, los adultos mayores han adoptado tecnologías dicha información por medio de charlas, es decir prefieren
como los microondas y las grabadoras de videos (VHS o escuchar o interactuar con otras personas; este tipo de
VCR) sugiriendo que ellos adoptan las tecnologías, pero reuniones son muy valoradas por los pacientes ya que
a un ritmo más lento que los adultos más jóvenes (13,14). socializan y comparten opiniones con otras personas,
aspecto evaluado en la literatura (25). Es recomendable
Un hallazgo interesante es el hecho que la gran mayoría evaluar este componente en futuros proyectos que
de pacientes manifestaron que desean participar en un involucren TIC.
programa que incluya celulares, en general, porque se
olvidan de tomar sus medicinas y las alertas les servirían El estudio presenta algunas limitaciones. La muestra
como recordatorio. Similares resultados se encontró en seleccionada fue determinada por conveniencia de
cuanto a la percepción positiva de los pacientes con un hospital público y los resultados no pueden ser
respecto a Internet. Un comentario particular merece el generalizados a todas las personas con diabetes de
hecho que los pacientes perciben que un familiar u otra Lima o del Perú. La encuesta evaluó el uso autopercibido
persona cercana podrían ayudarlos a usar Internet, lo de los participantes con diabetes con respecto a los
cual refleja la importancia y necesidad del soporte social. celulares e Internet y no necesariamente refleja el uso
Es necesario explorar en futuros estudios, la necesidad real de celulares o Internet. Además, la encuesta no
de plantear diversas estrategias de diseminación de discriminó el tipo de diabetes mellitus de los participantes.
165
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 161-67. Curioso WH et al.
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167
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 168-74. artículo original
RESUMEN
Objetivo. Determinar el efecto de un extracto hidroalcohólico de uña de gato, Uncaria tomentosa (UG) sobre células
dendríticas (DC) de sangre periférica y la expresión de HLA-DR y CD86 en muestras de sangre periférica de individuos
sanos tratadas con lipopolisacáridos (LPS). Materiales y métodos. El polvo de la corteza de UG se preparó como una
decocción estéril a 30g/L por 30 minutos. Se obtuvo muestras de sangre periférica de individuos sanos. Las células
mononucleares de sangre periférica (CMSP) fueron separadas por gradiente de centrifugación, pretratadas o no durante
dos horas con distintas concentraciones de UG y estimuladas 24 h con LPS, luego fueron marcadas con anticuerpos
monoclonales fluorescentes específicos para HLA-DR, Linaje tipo 1 (Lin1), CD11c y CD86 y preparadas para la
citometría de flujo. Resultados. Comparando con el grupo de CMSP con LPS pero sin UG se observó, de manera
dosis dependiente, una disminución en el porcentaje de DC mieloides (DCm) (p<0,05) y una tendencia a incrementar
el porcentaje de DC plasmacitoides (DCp). En las DCp se observó una disminución de la intensidad de fluorescencia
media (IFM) de HLA-DR sólo a 500 y 1000 µg/mL de UG (p<0,001); mientras que hubo un incremento de la IFM de CD86
en todo el rango (p<0,05). En DCm a las mismas concentraciones no se observó efecto de UG sobre la IFM de HLA-DR
y CD86. Conclusiones. Este extracto estandarizado de UG tiende a incrementar el porcentaje de DCp y disminuye el
porcentaje de DCm. UG no afecta la expresión de HLA-DR y CD86 en DCm. Este estudio demuestra que este extracto
de UG favorece la activación/diferenciación de DCp, la cual participa en mecanismos de respuesta inmune adaptativa.
Palabras clave: Uncaria; Uña de gato; Células dendríticas; Antígenos CD86; Plantas medicinales (fuente: DeCS
BIREME).
ABSTRACT
Objective. To determine the effect of an hydro-alcoholic extract of cat´s claw Uncaria tomentosa (UG) over
lipopolysaccharides – treated dendritic cells (DC) and HLA-DR and CD86 molecules expression of peripheral blood
samples obtained from healthy individuals. Materials and methods. Peripheral blood samples were collected from
healthy individuals. Peripheral Blood Mononuclear Cells (PBMC) were isolated by centrifugation over density gradient,
pre-treated with and without the addition of UG, and then stimulated for 24 h with lipopolysaccharides (LPS), then the
cells were labelled with specific fluorescent monoclonal antibodies to HLA-DR, Linage type 1 (Lin1), CD11c and CD86
and prepared for flow. Results. Compared to PBMC with LPS but without UG group, we found a decrease of myeloid DC
(mDC) percentage (p<0.05) and a tendency to increase plasmacytoid DC (pDC) percentage, both in a dose-dependent
manner. There was a decrease in media fluorescence intensity (MFI) of HLA-DR in DCp between 500 and 1000 µg/mL
of CC (p<0,001), but we found a increase in MFI of CD86 at all concentrations (p<0,05). There was no effect of UG over
MFI of the HLA-DR or CD86 expression in mDC. Conclusions. UG showed a tendency to increase pDC percentage and
decreased mDC percentage. UG did not affect the expression of CD86 and HLA-DR from mDC. This study demonstrates
that UG promotes activation/differentiation of pDC, which has a demonstrated involvement in the adaptive immune
response mechanisms.
Key words: Uncaria; Cat´s claw; Dendritic cells; Antigens, CD86; Plants, medicinal (source: MeSH NLM).
1
Sección Inmunología. Departamento de Microbiología, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Biólogo; b Médico Cirujano; c Estudiante de Biología; d Médico Inmuno-reumatólogo.
168
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 168-74. Efecto de la uña de gato sobre células dendríticas
169
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 168-74. Lozada-Requena I et al.
Absorbance (AU)
29.36, isopteropodina
26.00, isorinchofilina
mediante la técnica de citometría de flujo en muestras 0.15
21.07, isomitrafilina
21.95, petropodina
10.99, especifilina
25.25, rinchofilina
13.79, uncarine f
15.55, mitrafilina
frescas de individuos sanos. 0.10
0.05
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
GRUPO DE ESTUDIO Tiempo de retención (min)
Se captó diez individuos sanos, adultos (33 ± 9 años), Figura 1. Cromatografía líquida de alta eficiencia (HPLC) del
extracto hidroalcohólico de uña de gato.
entre varones y mujeres que concurrieron al Laboratorio
La gráfica representa la aparición de picos de absorbancia
de Inmunología de la Universidad Peruana Cayetano correspondiente a los distintos alcaloides oxindólicos pentaciclicos
Heredia (UPCH). Los individuos fueron considerados (POA) encontrados en el extracto, los que aparecen según el tiempo
sanos si no tuvieron historia de enfermedades crónicas de retención establecido con los respectivos estándares para cada uno
de los alcaloides.
de importancia, no tuvieron infecciones clínicamente
diagnosticadas, no habían recibido suplementos
nutricionales, transfusiones e inmunosupresores como y de color amarillo pálido (solución stock), la cual fue
corticosteroides por al menos seis meses previos a la conservada a -70 ºC.
toma de muestra.
AISLAMIENTO DE CMSP
Previa lectura y firma del consentimiento informado, los
individuos donaron 15 mL de sangre periférica en tubos A partir de la muestra de sangre periférica fresca, obtenida
vacutainer con anticoagulante (Becton Dickinson-BD), de cada sujeto sano, se procedió a realizar la separación
según técnicas convencionales de toma de muestra. Este del grupo de células mononucleares mediante la técnica
estudio cumplió los principios éticos estipulados en la de gradiente de centrifugación. Previamente, se preparó
Declaración de Helsinki 2000, acerca de la investigación tubos de polipropileno con 15 mL de Histopaque (Sigma,
médica que involucra a seres humanos y ha sido aprobado St Louis, MO, USA). Se diluyó la muestra de sangre en
por el Comité Institucional de Ética de la Universidad partes iguales con RPMI-1640 (Sigma, St Louis, MO,
Peruana Cayetano Heredia (Código N.º 52185). USA) completo a temperatura ambiente (TA). Se agregó
la muestra de sangre diluida (30 mL) al tubo que contiene
EXTRACTO HIDROALCOHÓLICO DE UNCARIA TO- el Histopaque. Se centrifugó a 1800 revoluciones por
MENTOSA ESTANDARIZADO AL 5% DE ALCALOIDES minuto (RPM) a TA por 30 minutos, sin utilizar freno.
OXINDÓLICOS PENTACÍCLICOS (UG-POA) Se recuperó con una pipeta de transferencia el anillo
celular formado en la parte intermedia (capa de células
Se utilizó un extracto hidroalcohólico obtenido a partir de mononucleares) y se vertió a otro tubo de 50 mL. Se
la corteza de UG, en forma de un polvo fino color marrón lavó dos veces con 40 mL de RPMI-1640 completo a
rojizo. Este preparado fue proporcionado cordialmente TA el primer lavado y a 4 ºC el segundo lavado por diez
por CIFARMA SA (lote N.º 0008000345) y contenía minutos a 2500RPM. En el primer lavado se eliminó el
5% de alcaloides oxindólicos pentacíclicos (POA), sobrenadante y se resuspendió el pellet en RPMI-1640
cuantificados por cromatografía líquida de alta eficiencia completo a TA. Después del segundo lavado se hizo
(HPLC) Figura 1. lo mismo pero se resuspendió en 1 mL de RPMI-1640
completo a 4 ºC. Se contó las células en cámara de
Se preparó una solución stock de UG-POA a partir Neubauer, relación 1:1 con el colorante azul de Trypan
del polvo fino (30 g del polvo), el cual se agregó a un (Sigma, St Louis, MO, USA). Se realizó los cálculos para
matraz de 5L y se diluyó en 1L de agua bidestilada, obtener la cantidad de células necesarias a ensayar.
luego se dejó hervir la mezcla por 30 minutos. Después
de dejar la solución en reposo; se obtuvo una solución CITOMETRÍA DE FLUJO PARA LAS CMSP TRATADAS
de aspecto similar al vino tinto, con restos sólidos CON EL EXTRACTO DE UG-POA Y ESTIMULADAS
visibles, después de dejar en reposo la solución. Una CON LPS
vez enfriada, se decantó, luego fue filtrada dos veces
en papel Whatman N.º 3 y, finalmente, microfiltrada en Para cada individuo, se distribuyó 100 µL de la
cabina de flujo laminar con filtro de 0,22 µm. De este suspensión de CMSP (5x105 células) por tubo en cinco
último filtrado se obtuvo una solución más transparente tubos estériles para citometría (Becton Dickinson, San
170
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 168-74. Efecto de la uña de gato sobre células dendríticas
Jose, CA, USA). El primer tubo fue tratado con 50µL del
diluyente del extracto de UG (medio de cultivo RPMI-
1640) y los cuatro tubos adicionales fueron tratados con
50µL del extracto de UG a las concentraciones finales de
50, 100, 500 y 1000 µg/mL, respectivamente. Todos los
tubos fueron incubados a 37 ºC con 5% de CO2 por dos
horas. Luego se agregó 50 µL del agente estimulante
LPS (500 ng/mL) (Sigma, St Louis, MO, USA) a todos los
tubos, y se incubaron a 37 ºC con 5% de CO2 por 24 h.
171
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 168-74. Lozada-Requena I et al.
2500
HLA-DRp
DCm p< 0,001 ‡
1.2 CD86p
2000
DCp
1.0
1500
Porcentaje de DC
0.8
IFM
p < 0,05 †
0.6 1000
p < 0,05*
0.4
500
0.2
0
0.0
0u L + S
PS
S
0u L + P
0u L + P
L PS
S
PS
S
5 0 /m LP
/ m LP
1 0 g/m C
C
LP
/ m LP
0u L + S
0u L + P
LP
S
PS
S
S
S
1 0 g/m L
L
10 ug/m + L
50 /m LP
C
C
10 g/m LP
/m LP
LP
/m LP
10 g/m LP
LP
ug +
g/ + L
ug +
+
L
ug +
L
+
L
ug +
L
+
1 0 g/m
50 m
L
0u L
L
L
L
L
10 /m
10 g/m
g/
m
g
u
u
ug
50
50
00
0
00
u
0u
50
50
00
00
50
1000
172
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 168-74. Efecto de la uña de gato sobre células dendríticas
causando una disminución dosis-dependiente en que podría ser una evidencia del control de activación/
el porcentaje promedio de la subpoblación de DCm diferenciación de la UG-POA.
(p<0,05) y una tendencia al aumento, también dosis
dependiente, de la subpoblación de DCp. Podría objetarse que a alguna de estas concentraciones
ocurre un efecto citotóxico del extracto; sin embargo, un
Núñez et al. (16) encontraron un resultado similar con el estudio previo de nuestro grupo no encontró evidencias
porcentaje de DCm tratadas con el mismo extracto de UG de citotoxicidad a las dosis mencionadas, siendo el IC50
pero en pacientes con AR, por lo que este hallazgo podría (concentración inhibitoria al 50% en CMSP) del extracto
interpretarse como una evidencia más del efecto inmuno- de UG-POA de 16mg/mL, concentración mucho mayor
modulador a nivel celular de la UG (4-7,15,22). Sin embargo, a las usadas en este estudio (50 a 1000 µg/mL) (5). En el
resultados más concluyentes podrían requerir un mayor mismo estudio, también se demostró que a esas dosis,
número de muestras para definir las tendencias encontra- el extracto no induce apoptosis en CMSP a las 4 h ni a
das en este estudio sobre todo en el caso del porcentaje las 20 h (5).
de DCp y la expresión de su molécula HLA-DR.
Existen otros productos naturales con efecto modulador
También es importante indicar que al trabajar con sobre las DC. Fukui et al. (24) evaluaron los marcadores
CMSP, las cuales están conformadas por poblaciones HLA-DR y CD86 de DC con 99 extractos de plantas
celulares heterogéneas, se debe tener en cuenta el medicinales usadas en 210 formulaciones de la medicina
grado de variabilidad en los resultados, ya que a pesar China, encontrando que por lo menos uno de los
de provenir de individuos sanos estos pueden ser extractos (Amomi semen) a la concentración de 100 µg/
inmunológicamente distintos como se pudo observar en mL incrementó la expresión de HLA-DR y CD86 en una
el estudio realizado con pacientes con AR por Núñez línea celular de DC epidermales de ratón (XS106) y en
et al. en el cual el extracto de UG sólo tuvo un efecto DC aisladas de médula ósea de ratón. Podemos ver que
modulador sobre las DCm y sus moléculas HLA-DR y a pesar de utilizar grupos celulares y donadores celulares
CD86 (15). Según lo anterior, sería importante un estudio distintos y en nuestro caso muy variables como las
similar con DC separadas y cultivadas selectivamente CMSP; sin embargo, observamos efectos similares a los
(con factores de crecimiento) a partir de las CMSP o encontrados con otros productos naturales sobre las DC.
precursores de médula ósea o mediante el uso de líneas
celulares en cultivo, ya que existen diferencias entre DC También es posible concluir que la UG-POA, en
obtenidas de CMSP o de sangre periférica. el rango de 50 a 100 µg/mL, no altera el nivel de
activación/diferenciación inducido por LPS (conocido
Como es conocido, la diferenciación entre DCm y DCp factor antigénico inductor) (1,2,24). Sin embargo, en el
depende de la expresión de la molécula CD11c. Zuñiga rango de 500 a 1000 µg/mL esta propiedad disminuye
y col. (7) demostraron que tras un estímulo antigénico viral significativamente, lo que evidencia que incluso se
las DCp se pueden diferenciar a DCm, posiblemente por requerirían concentraciones más bajas para lograr
la activación de la expresión de la molécula CD11c. En efectos específicos, siendo esta una tendencia cuando
nuestro estudio, podríamos hipotetizar un efecto opuesto se evalúan las propiedades de productos naturales.
en el que la UG-POA inhibiría la expresión de la molécula
CD11c por lo tanto redirigiendo la población de DCm A diferencia de la molécula HLA-DR, el incremento en la
hacia un mayor porcentaje de DCp, como lo demuestra la expresión de la molécula CD86 en DCp y por consiguiente
tendencia al aumento en el porcentaje de esta población. la propiedad activadora/diferenciadora de la UG-POA se
mantiene de manera dosis dependiente en el rango de las
Esta direccionalidad hacia DCp podría explicar un efecto concentraciones utilizadas, siendo CD86 una molécula
potenciador de la UG en la respuesta contra infecciones coestimuladora, miembro de la familia B7 y un indicador
virales o explicaría una potencial mejora en las del efecto de activación/diferenciación de las DC (1,2,24).
manifestaciones clínicas de enfermedades autoinmunes, Bajo estas circunstancias podemos concluir que el
en las que las DC se encargan de la presentación de los extracto de UG-POA tiene un efecto inmunomodulador
antígenos virales y autoantígenos (13,16,23). que incrementa la función de presentación de antígenos
de las DCp y que probablemente induce la conversión
Además, encontramos que la UG-POA indujo en las DCp favorable para el sistema inmune de DCm a DCp.
un aumento estadísticamente significativo en la expresión
de CD86 de manera dosis-dependiente (p<0,05) y Todos estos mecanismos claramente son importantes
mantuvo la expresión de HLA-DR de manera similar a en la etiopatogenia de diversas enfermedades
la ejercida por LPS, excepto a 500 y 1000 µg/mL donde humanas, así como en los mecanismos inmunológicos
se observó una disminución significativa (p<0,001), lo de defensa contra diversos tipos de patógenos.
173
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 168-74. Lozada-Requena I et al.
Por lo tanto, este estudio aporta información 11. O´Neill DW, Adams S, Bhardwaj N. Manipulating dendritic
inmunológica adicional a los ya conocidos mecanismos cell biology for the active immunotherapy of cancer. Blood.
2004; 104(8): 2235-46.
inmunorreguladores demostrados de la UG, lo que
justificaría continuar buscando los pasos moleculares 12. Howard CJ, Hope JC. Dendritic cells, implications on
function from studies of the afferent lymph veiled cell. Vet
y celulares de estas acciones, así como la evaluación
Immunol Immunopathol. 2000; 77(1-2): 1-13.
clínica del uso de extractos estandarizados de UG
13. Thomas R, Davis LS, Lipsky PE. Rheumatoid synovium
individualmente o en asociación con otros fármacos, is enriched in mature antigen-presenting dendritic cells. J
incluyendo el establecimiento de la equivalencia con Immunol. 1994; 152(5): 2613-22.
la dosis-efecto. 14. Lutzky V, Hannawi S, Thomas R. Cells of the synovium
in rheumatoid arthritis. Dendritic cells. Arthritis Res Ther.
Fuente de Financiamiento 2007; 9(4): e219.
El presente estudio ha sido íntegramente financiado 15. Núñez C, Lozada-Requena I, Akamine I, Carbajal L,
por la Sección Inmunología – Departamento Académico Aguilar JL. Efecto de Uncaria tomentosa (uña de gato)
de Microbiología – Facultad de Ciencias y Filosofía – sobre la población y activación de células dendríticas en
sangre periférica de pacientes con artritis reumatoidea.
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Acta Med Peru. 2008; 25(3): 135-39.
16. Thomas R, Lipsky. Could endogenous self-peptides
Conflictos de Interés presented by dendritic cells iniciate rheumatoid arthritis?
Los investigadores declaran que no tienen conflictos Immunol Today. 1996; 17(12): 559-64.
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Ann Rheum Dis. 2007; 66(8): 992-99.
10. Athanassopoulus P, Vaessen LM, Maat AP, Balk AH, Correspondencia: MSc. Iván Lozada Requena.
Weimar W, Bogers AJ. Peripheral blood dendritic cells in Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Urbanización Ingeniería,
human end-stage heart failure and the early post-transplant Lima31, Perú.
period: evidence for systemic Th1 immune responses. Eur Teléfono: (511) 319-0000 Anexo 2511
J Cardiothorac Surg. 2004; 25(4): 619-26. Correo electrónico: ilr@upch.edu.pe
174
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 175-81. artículo original
RESUMEN
Tanto el suicidio como la violencia en adolescentes son fenómenos prevalentes en el mundo. Objetivos. Determinar
la prevalencia de la ideación suicida y su asociación con tendencia a la violencia dirigida hacia otros, en adolescentes
escolares. Materiales y métodos. Estudio transversal analítico, realizado en la ciudad amazónica de Pucallpa, Perú,
en marzo-abril de 2008. Se aplicaron preguntas sobre tendencia a la violencia e ideación suicida del cuestionario de
salud mental adaptado. La muestra fue seleccionada sistemáticamente, fueron 530 adolescentes de 12 a 19 años en
los tres más grandes colegios de la ciudad. Resultados. El 31,3% de los encuestados presentó deseos pasivos de
morir, 21,1% pensó en quitarse la vida y el 18,1% intentó suicidarse alguna vez, con mayoría en mujeres y en el grupo
de 15 a 19 años. La tendencia a la violencia se expresó en pensamiento en 51,7% y en conducta violenta en 18,7%
de la muestra, predominantemente en varones (p<0,001). Mediante el análisis multivariado, se encontró asociación
ideación suicida y conducta violenta (OR=4,9 IC95% 1,4-17,5), pero no con pensamiento heteroagresivo (OR=2,1
IC95% 0,9-4,9). Conclusión. Existe alta prevalencia de ideación suicida y, haber pensado en quitarse la vida se asoció
con haber presentado conducta violenta dirigida hacia otro. Rastrear y tratar a adolescentes violentos puede contribuir
a la disminución de la violencia y también del riesgo de suicidio.
Palabras clave: Suicidio; Violencia; Salud mental; Conducta del adolescente; Perú (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Both suicide and violence among adolescents are prevalent phenomena in the world. Objectives. To determine the
prevalence of suicidal ideation and its association with tendency to violence towards others, in school-aged youths.
Material and methods. Analytical cross-sectional study conducted in the Peruvian Amazon city of Pucallpa, between
March and April 2008. Questions about the tendency to violence and suicidal ideation were applied from adapted
questionnaire of mental health. The sample was selected systematically, were 530 adolescents from 12 to 19 years-old
in the three largest schools in the city. Results. 31.3% of those polled presented passive wishes to die, 21.1% thought to
commit suicide and 18.1% attempted suicide at least once in life, predominantly in females and in the group from 15 to
19 years-old. The trend of violence is expressed in thought (51.7%) and violent behavior (18.7%) predominantly in males
(p<0,001). By multivariate analysis, suicidal ideation was associated with violent behavior (OR = 4.9 IC95% 1.4-17.5)
and not with heteroaggressive thinking (OR = 2.1 IC95% 0.9-4.9). Conclusions. There is high prevalence of suicidal
ideation and have thought to commit suicide was associated with violent behavior. Track and treating violent adolescents
can contribute to decrease violence and risk of suicide.
Key words: Suicide; Violence; Mental health; Adolescent behavior; Peru (source: DeCS BIREME).
¹ Unidad de Post Grado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
² Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
³ Departamento Académico de Psiquiatría, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
4
Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”. Lima, Perú.
ª Médico Psiquiatra; b Médico Epidemiólogo.
175
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 175-81. Cano P et al.
La OMS define la violencia como el uso intencional de la con la conducta suicida en los adolescentes y además,
fuerza física o el poder, de hecho o como amenaza, contra se sabe que altos niveles de agresividad impulsiva
uno mismo, otra persona o contra un grupo o comunidad, contribuyen en el suicido entre individuos jóvenes, con la
que dé como resultado o tenga alta probabilidad de disminución en importancia conforme aumenta la edad
causar lesión, muerte, daños psicológicos, trastorno del (17)
. En una muestra de 11 631 escolares en USA, Sosin
desarrollo o privación (2). et al. (18) encontraron que los estudiantes más propensos
a estar involucrados en peleas fueron los que con mayor
El tipo más común de violencia entre escolares es la probabilidad reportaron intentos de suicidio.
intimidación, denominada bullying en lengua inglesa,
definido por Besag en 1989 citado por Fleisher y Schwartz Hasta donde sabemos, a la fecha no se ha realizado en
(2003) (4) como el ataque repetido físico, psicológico, el Perú un estudio que investigue la relación entre la ten-
social o verbal por aquellos que están en una posición dencia a la violencia y la ideación suicida en muestra no
de poder formal o situacional sobre aquellos que no lo clínica de adolescentes, y menos aún, en la región ama-
están, con la intención de causar aflicción para su propia zónica. Ucayali cuenta con más de 432 mil habitantes (19)
satisfacción. Recientemente, se analizaron 37 estudios con una escasa cobertura en lo que a salud mental se
de USA, Canadá, varios países europeos (incluyendo refiere. Este estudio exploró la frecuencia y asociación
el Reino Unido y Alemania), Corea del Sur, Japón y de la ideación suicida y la tendencia a la violencia en
Sudáfrica que examinaron bullying y suicidio entre una muestra de adolescentes de los tres colegios más
niños y adolescentes, encontrando asociación entre ser grandes e importantes de la ciudad capital (Pucallpa) de
víctima y pensamientos suicidas en casi todos ellos; esta región.
pero no solamente ellos están en peligro, los victimarios
también tienen riesgo aumentado para conducta suicida
(5)
. Los hallazgos indican que tanto las víctimas como los MATERIALES Y MÉTODOS
perpetradores están en alto riesgo siendo éste mayor en
aquellos que son tanto víctimas como perpetradores (6). TIPO DE ESTUDIO
Por otro lado, el suicidio en los adolescentes es un tópico Estudio transversal analítico realizado los meses de
complejo, que puede ser abordado de diferentes ángulos marzo a abril de 2008.
(7)
, y siendo la ideación suicida representa un factor de
riesgo para el planeamiento suicida, así como también POBLACIÓN DE ESTUDIO
para un inesperado intento impulsivo (8,9), es que decidimos
estudiarla como una aproximación al fenómeno. Estuvo conformada por 5 651 escolares matriculados
en el año académico 2008 en los tres colegios más
La ideación suicida constituye un espectro de grandes de la ciudad amazónica de Pucallpa, región
manifestaciones o cuadros que van en un continuum, Ucayali, Perú: “La Inmaculada” ubicada en el centro de
desde ideas no específicas como “la vida no vale la pena” la ciudad; “Faustino Maldonado” en el cono norte y “San
a ideas específicas que se acompañan de intención de Fernando” en el cono sur de la ciudad.
morir o de un plan suicida (10), es decir, comprendería
desde la idea fugaz de la dificultad para vivir a la idea Para el cálculo del tamaño de la muestra se trabajó con un
suicida transitoria, prolongada, permanente, impulsiva o nivel de confianza de 95%, con una proporción esperada
planificada (11,12); sin embargo, esta continuidad no se da de 40% y una precisión de 4%, ajustando el cálculo al
necesariamente. El intento de suicidio es uno de los más tamaño poblacional. El tamaño de muestra calculado fue
fuertes factores de riesgo para el suicidio consumado y de 522. Se decidió repartir 30 cuestionarios adicionales
también un importante indicador de aflicción o distress ante la posibilidad de no obtener respuestas por parte
emocional (13). de algunos escolares. La selección de la muestra fue
obtenida mediante muestreo sistemático con arranque
Habría una relación entre la agresión dirigida aleatorio, según el orden de ubicación del alumno en
externamente y actos suicidas (14) ya que en general los el aula, por filas. Para ésta selección las aulas fueron
que intentan suicidio tienen significativamente mayores consideradas como una continuación, es decir, no se
niveles de agresión e impulsividad en comparación a empezó con un nuevo arranque en cada aula.
los que no lo intentaron homogeneizados para el mismo
trastorno mental (15); así también, la agresión puede Los criterios de inclusión fueron tener entre 12 y 19 años
cumplir determinada función en el empeoramiento de de edad, poseer autorización de los padres, del director
otros factores de riesgo suicida y potenciar el intento (16). del colegio y no presentar problemas de comunicación
La agresión y la impulsividad son rasgos relacionados escrita.
176
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 175-81. Ideación suicida y violencia en adolescentes
Consumo de sustancias. Basado en el cuestionario de Se usó el paquete estadístico SPSS v.15.0, se realizó
salud mental, se consideró positivo: primero un análisis descriptivo y luego inferencial
● Consumo de alcohol sin problema relacionado. bivariado usando ji cuadrado con un nivel de significancia
Haber tomado bebida alcohólica alguna vez en la estadística de 5% y como fuerza de asociación el Odds
vida, sin haber tenido un problema relacionado. ratio (OR) con intervalos de confianza de 95%.
177
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 175-81. Cano P et al.
Se hizo el análisis multivariado ingresando al modelo de Tabla 1. Tendencia a la violencia en los adolescentes
regresión logística las variables que fueron significativas escolares de Pucallpa, Perú 2008.
en el análisis bivariado: pensamiento heteroagresivo,
conductas violentas, etnicidad, edad, sexo, trabajo, Tendencia a la Total Hombres Mujeres
p*
inmigración, síntomas depresivos, consumo de bebidas violencia n (%) n (%) n (%)
alcohólicas sin problema relacionado, consumo de Pensamiento heteroagresivo
bebidas alcohólicas con problema relacionado, consumo Sí 243 (51,7) 135 (57,7) 108 (45,8) 0,010
de tabaco, consumo de drogas ilegales y consumo de No 227 (48,3) 99 (42,3) 128 (54,2)
drogas médicas. Conducta violenta
Sí 89 (18,7) 62 (26,2) 27 (11,3) <0,001
No 386 (81,3) 175 (73,8) 211 (88,7)
RESULTADOS
* Prueba ji cuadrado.
178
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 175-81. Ideación suicida y violencia en adolescentes
Tabla 2: Factores asociados con la ideación suicida en los suicida durante las últimas dos semanas. Granero et al.
adolescentes de Pucallpa, marzo-abril 2008. (26)
el 2008, en una muestra de 2070 escolares, encontró
Factores OR (IC 95%)
en Venezuela una prevalencia de 13,5% de ideación
suicida en el último año.
Tendencia a la violencia
Conductas violentas 4,95 (1,43 - 17,07)
Se debe destacar, sin embargo, que existen dificultades
Pensamiento heteroagresivo 2,15 (0,94 - 4,92)
para comparar trabajos de prevalencia más o menos si-
Características socio-demográficas
milares, para lo cual varios factores contribuyen, siendo
Sexo femenino 10,88 (3,94 -30,09)
Edad entre 15 y 19 años 2,09 (0,90 - 4,81)
el más importante la inexistencia de instrumentos estan-
Etnicidad 0,86 (0,18 - 4,18) darizados que evalúen la presencia de ideación suicida
Trabajar 1,21 (0,44 - 3,30) y la tendencia a la violencia, validados según contexto
Inmigrante interno reciente 0,91 (0,15 - 5,61) idiomático y cultural. Además, los grupos estudiados en
Síntomas depresivos en las últimas otros trabajos han sido diversos (escolares, universita-
8,61 (3,53 - 21,01)
dos semanas rios y población general) y de distinta nacionalidad, con
Consumo de drogas posible existencia de diferencias socioculturales, como
Consumo de drogas ilegales 2,72 (0,62 - 11,96) refiere Muñoz (21) citando a Botega et al. (27), y con abor-
Consumo de tabaco 1,74 (0,57 - 5,29) dajes de diferentes ángulos. Por nuestro lado resalta-
Consumo de bebidas alcohólicas mos que las diferencias socioculturales y lingüísticas no
1,15 (0,30 - 4,46)
sin problema relacionado
sólo se dan entre países, sino también al interior de un
Consumo de drogas médicas 1,11 (0,48 - 2,57)
Consumo de bebidas alcohólicas
país como son ejemplos Perú, Brasil, Canadá, Estados
0,51 (0,18 - 1,39) Unidos, etc., países multiculturales y plurilingües, inclu-
con problema relacionado
so con variaciones dentro de una misma lengua, según
región. Los límites culturales pueden ir más allá de las
DISCUSIÓN
fronteras geopolíticas.
179
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 175-81. Cano P et al.
Los datos de nuestro trabajo nos permiten afirmar que Fuente de Financiamiento
existe asociación entre haber presentado episodios Autofinanciado.
de violencia y haber tenido alguna manifestación del
espectro ideación suicida o específicamente haber Conflictos de Interés
pensado en matarse en algún momento. Ambas variables Los autores declaran no tener conflictos de interés.
se podrían acompañar de mayor o menor planeamiento,
de acuerdo con los rasgos dominantes de la personalidad
en formación y de los valores socioculturales del entorno, REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
entre otros factores. Consideramos que en la ejecución
de actos violentos contra sí mismo y contra otros, 1. Cajigas N, Kahan E, Luzardo M, Najson S, Ugo C,
además de ideas de producir daño, existirían niveles de Zamalvide G. Agresión entre pares (Bullying) en un centro
control del impulso ante factores provocadores. educativo de Montevideo: estudio de las frecuencias de los
estudiantes de mayor riesgo. Rev Med Urug. 2006; 22(2):
143-51.
En conclusión, hallamos una elevada prevalencia de
2. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano
vida de ideación suicida en los escolares entre 12 y
R (editores). Informe mundial sobre violencia y salud.
19 años, más en mujeres que en varones, mayor en el Washington DC: Organización Panamericana de la Salud;
subgrupo de 15 a 19 años. Tener idea de hacer daño 2003. Publicación Científica y Técnica N.º 588.
y conducta violenta, se manifiesta más en varones con 3. Merrick J, Kandel I, Vardi G. Trends in adolescent violence.
relación a las mujeres. Referir la idea de quitarse la vida Int J Adolesc Med Health. 2003; 15(3): 285-87.
se asocia con conducta violenta, por lo que decimos que 4. Fleisher WP, Schwartz L. Mental health sequelae of
existiría una bidireccionalidad con relación a la ejecución bullying: a review and case report. Can Child Adolesc
de los actos violentos, contra otros y contra sí mismo, en Psychiatr Rev. 2003; 12(1): 13-17.
los escolares adolescentes estudiados de las tres más 5. Kim YS, Leventhal B. Bullying and suicide. A review. Int J
grandes unidades educativas de la ciudad de Pucallpa. Adolesc Med Health. 2008; 20(2): 133-54.
6. Brunstein Klomek A, Marrocco F, Kleinman M, Schonfeld
Como limitaciones resaltamos que los resultados son IS, Gould MS. Bullying, depression, and suicidality in
adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;
extrapolables a la población total escolar de tres colegios 46(1): 40-49.
y no a la cantidad total de adolescentes de la ciudad,
7. Bursztein C, Apter A. Adolescent suicide. Curr Opin
que incluiría a aquellos adolescentes que no asisten al Psychiatry. 2008; 22(1): 1-6.
colegio. Por otro lado, no se evaluó formas verbales de
8. Runeson BS, Beskow J, Waern M. The suicidal process in
violencia ni impulsividad. suicides among young people. Acta Psychiatr Scand. 1996;
93(1): 35-42.
Finalmente, notamos la necesidad de un plan de salud 9. Soloff PH, Lynch KG, Kelly TM, Malone KM, Mann JJ.
mental sostenible que implique la realización de estudios Characteristics of suicide attempts of patients with major
más amplios en la comunidad, que no sólo detecten depressive episode and borderline personality disorder: a
actitudes disfuncionales precoces en los jóvenes y comparative study. Am J Psychiatry. 2000; 157(4): 601-8.
los atiendan, sino que también se realicen actividades 10. Bahls SC, Rolla Keller AP, Ritter Moura C, Zanona M,
Rolin Sakiyama R. Ideação suicida de adolescentes de
preventivo-promocionales de salud mental. Rastrear y
uma escola pública de Curitiba –PR. Psiquiatr Biol. 2003;
tratar precozmente a los/las adolescentes violentos/as 11(3): 85-90.
puede contribuir a la disminución no sólo de la violencia
11. Shaffer D, Garland A, Gould M, Fisher P, Trautman P.
sino también del riesgo de suicidio. Preventing teenage suicide: a critical review. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry. 1988; 27(6): 675-87.
AGRADECIMIENTOS 12. Mzezewa S, Jonsson K, Aberg M. A prospective study on
the epidemiology of burns in patients admitted to the Harare
Los autores agradecen a los siguientes profesionales: burn units. Burns. 1999; 25(6): 499-504.
Karina Llanos (psicóloga), Milagritos Valderrama 13. Kessler RC, Borges G, Walters EE. Prevalence of and
(obstetriz) y José Ávila (profesor). De la misma forma a risk factors for lifetime suicide attempts in the National
los doctores: Jorge Alarcón Villaverde, Javier Saavedra Comorbidity survey. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56(7): 617-
26.
Castillo, Freddy Vásquez Gómez y Nelly Lam Figueroa,
14. Virkkunen M, De Jong J, Bartko J, Linnoila M.
por su valiosa colaboración.
Psychobiological concomitants of history of suicide attempts
among violent offenders and impulsive fire setters. Arch
Finalmente, un reconocimiento a los escolares de las Gen Psychiatry. 1989; 46(7): 604-6.
tres grandes unidades educativas de Pucallpa: La 15. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Toward a
Inmaculada, San Fernando y Faustino Maldonado por clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients.
su participación y valiosa información aportada. Am J Psychiatry. 1999; 156(2): 181-89.
180
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 175-81. Ideación suicida y violencia en adolescentes
16. Kerr DC, Washburn JJ, Feingold A, Kramer AC, Ivey 24. Maddaleno M, Morello P, Infante-Espínola F. Salud y
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22. Instituto Especializado de Salud Mental. Estudio
epidemiológico en salud mental en la selva peruana 2004. Correspondencia: Dr. Pablo Cano Lenk.
Informe general. An Salud Mental. 2005; 21(1-2): 15-213. Dirección: Rua José Arnoni Nº 274 casa 11, CEP: 02375-120,
23. Instituto Especializado de Salud Mental. Estudio Bairro Tremembé, São Paulo /SP - Brasil.
epidemiológico metropolitano en salud mental 2002. Teléfono: (55-11) 3926-5462
Informe general. An Salud Mental. 2002; 18(1-2): 15-197. Correo electrónico: pablogen92@hotmail.com
181
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 182-86. ORIGINAL BREVE
RESUMEN
Con el objetivo de evaluar la utilidad de los antígenos nativos de cepas autóctonas de Aspergillus fumigatus para el
inmunodiagnóstico de aspergiloma, se desarrolló un estudio empleando dos cepas de ese hongo, aisladas de pacientes con
diagnóstico de aspergiloma (533 y 554), los cuales fueron confrontados con sueros controles comerciales de A. fumigatus,
A. flavus, A. niger, Candida, Coccidioides, Histoplasma y Paracoccidioides mediante la prueba de inmunodifusión, asimismo,
se evaluaron frente a 28 sueros de pacientes con sospecha de aspergiloma. Además, se realizó la caracterización de los
componentes proteicos de los antígenos nativos con la técnica de SDS-PAGE y se confrontaron con diez sueros de
pacientes con aspergiloma, paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, proteína C reactiva e hidatidosis y suero de persona
sana por inmunoblot. Se encontró una buena concordancia (kappa 0,92) entre los antígenos 533 y 554, y algo menor de
éstos con el antígeno comercial para A. fumigatus (kappa 0,73 y 0,81 para el 553 y 554; respectivamente). La banda de 97
kDa reaccionó sólo con sueros de pacientes con aspergiloma siendo inmunodominante.
Palabras clave: Aspergillus fumigatus; Pruebas inmunológicas; Inmunodifusión; Antígenos (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
In order to evaluate the usefulness of native antigens of autochthonous strains of Aspergillus fumigatus for immunodiagnosis
of aspergilloma, We was conducted a study using two strains of this fungus, isolated from patients with aspergilloma
(533 and 554), which were confronted with commercial control serum of A. fumigatus, A. flavus, A. niger, Candida,
Coccidioides, Histoplasma and Paracoccidioides by immunodiffusion test, moreover, we evaluated 28 serum samples
from patients with suspected aspergilloma. We also performed the characterization of the protein components of native
antigens using the technique of SDS-PAGE and were confronted with ten serum samples from patients with aspergilloma,
paracoccidioidomycosis, histoplasmosis, C-reactive protein and hydatidosis, also healthy person serum by immunoblot.
Good agreement (kappa 0.92) was found between antigens 533 and 554 and somewhat less than those with commercial
antigen A. fumigatus (kappa 0.73 and 0.81 for the 533 and 554, respectively). The band of 97 kDa reacted only with sera
from patients with aspergilloma being immunodominant.
Key words: Aspergillus fumigatus; Immunologic tests; Immunodiffusion; Antigens (source: MesH NLM).
1
Laboratorio de Micología, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
2
Laboratorio de Zoonosis Parasitaria, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
a
Biólogo
182
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 182-86. Inmunodiagnóstico de aspergiloma
antigénica que no deja de ser importante. Esta situación y a 4 ºC por 15 minutos. Se centrifugó a 3000 rpm por 50
se relaciona con el periodo de incubación, composición del minutos y a 4 ºC, se eliminó el sobrenadante y el preci-
medio de cultivo, forma del hongo, método de extracción pitado fue colocado a 4 ºC para la total evaporación de
y origen subcelular del antígeno (2). la acetona. Posteriormente, se suspendió el precipitado
en agua destilada estéril para una concentración final
Son diversos los antígenos de la pared celular de A. de 1:10 del volumen original del filtrado. Se centrifugó a
fumigatus que son reconocidos –éstos son secretados 3000 rpm por 50 minutos. Se eliminó el precipitado inso-
durante su desarrollo in vitro o in vivo– como la catalasa luble y el sobrenadante fue almacenado a 4 ºC para ser
de 90 kDa, dipeptidyl peptidasa de 88-kDa, proteasa finalmente empleado como antígeno crudo (13).
alcalina de 33 kDa, superóxido dismutasa de 19-kDa y
ribonucleasa de 18-kDa, entre otros (7-10). DETERMINACIÓN DE CONCENTRACIÓN DE
PROTEÍNAS
Si bien la información nacional es escasa, se ha
demostrado que los extractos antigénicos de cepas Se realizó mediante la técnica de Lowry (14).
autóctonas de A. fumigatus, tienen mayor reactividad
frente a los comerciales (11). En ese sentido, nuestro PRUEBAS SEROLÓGICAS PARA EVALUAR
estudio pretende contribuir en el diagnóstico de esta ANTÍGENOS OBTENIDOS
enfermedad, buscando determinar los antígenos nativos
de cepas autóctonas de A. fumigatus con utilidad para el Se confrontó cada antígeno obtenido con los sueros
inmunodiagnóstico de aspergiloma. controles comerciales de A. fumigatus, A. flavus, A. niger,
Candida, Coccidioides, Histoplama y Paracoccidioides
(Immuno – Mycologics, Inc.) mediante la prueba de
EL ESTUDIO inmunodifusión (ID). Asimismo, se realizó la ID entre
los 28 sueros de los pacientes contra los antígenos
MATERIAL BIOLÓGICO obtenidos y el antígeno comercial de A. fumigatus.
183
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 182-86. Casquero J et al.
Tabla 1. Resultados obtenidos con los antígenos nativos Tabla 2. Concordancia entre los resultados obtenidos
usados en el estudio (533 y 554) y con el antígeno con los antígenos nativos usados en el estudio y el
comercial de A. fumigatus frentes a los sueros controles. antígeno comercial de A. fumigatus.
histoplasmosis, un suero positivo a proteína C reactiva De los 28 sueros estudiados, 26 mostraron reactividad
y un suero positivo a hidatidosis en la solución. Todos semejante por ID con los dos antígenos nativos y
los sueros fueron diluidos a 1/200. Se lavó con solución el antígeno comercial de A. fumigatus. Dos sueros
de PBS-tween 20 por cinco veces. Después se agregó exhibieron resultados negativos al confrontarse con el
el conjugado anti-IgG humana, marcado con peroxidasa antígeno comercial, pero con los antígenos nativos los
(Sigma) diluido 1/1000 en PBS-T-LD luego se incubó por hallazgos fueron positivos. Se encontró un coeficiente
60 minutos a temperatura ambiente y agitación constan- kappa entre los tres antígenos de 0,82 (Tabla 1). La
te. Finalmente, se reveló con 0,5 mg de 3,3 diaminoben- frecuencia relativa del acuerdo y el kappa fue superior
zidina tetrahidroclorado (Sigma) en PBS-peróxido de hi- entre los antígenos nativos, que cuando se evaluaron
drógeno. La reacción fue parada por lavados con agua estos frente al comercial (Tabla 2).
destilada (15). Las bandas de precipitación visualizadas
en la tira de nitrocelulosa, se expresaron en kilodaltons En el inmunoblot del antígeno 533, aparecen entre 6 a
(kDa) en relación con sus masas relativas. 23 bandas de precipitación reconocidas por los sueros,
de los cuales, las que presentan un peso molecular
HALLAZGOS desde 14 a 40 kDa se encuentran en los sueros de
pacientes y suero de persona sana como la banda de
El contenido de proteínas de los dos antígenos 31 kDa, mientras que las bandas con pesos moleculares
obtenidos fue de 225 µg/mL (554) y 400 µg/mL (533). entre 45 a 97 kDa que aparecen nítidamente en sueros
Éstos, mostraron bandas de precipitación con el suero de pacientes con diagnóstico de aspergiloma no dan
control comercial de A. fumigatus mediante ID. El reacción cruzada con otras enfermedades ni tampoco se
antígeno 554 mostró banda de precipitación con el suero presentan en el suero de la persona sana; sin embargo,
control comercial de A. flavus, ninguno de los antígenos no aparecen en la totalidad de los sueros de pacientes.
nativos desarrollaron bandas de precipitación con los La banda de precipitación con un peso molecular de 97
sueros controles comerciales de A. niger, Candida, kDa apareció solamente en los sueros de pacientes con
Coccidioides, Histoplama y Paracoccidioides. diagnóstico de aspergiloma (Figura 1).
97 kDa 97 kDa
45 kDa 45 kDa
31 kDa 31 kDa
14 kDa 14 kDa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Figura 1. Inmunoensayo entre el antígeno de Aspergillus Figura 2. Inmunoensayo entre el antígeno de Aspergillus
fumigatus 533 y sueros humanos. fumigatus 554 y sueros humanos.
1, 2, 3, 4, 5, 8, 11, 12, 13, 14: sueros de pacientes con aspergiloma. P: Patrón de peso molecular. 1, 2, 3, 4, 5, 8, 11, 12, 13, 14:
6: suero de persona sana. 7: suero de paciente con proteína C sueros de pacientes con aspergiloma. 6: suero de persona
reactiva positiva. 9: suero de paciente con histoplasmosis. 10: sana. 7: suero de paciente con proteína C reactiva positiva. 9:
suero de paciente con paracoccidioidomicosis. 15: suero de suero de paciente con histoplasmosis. 10: suero de paciente con
paciente con hidatidosis. paracoccidioidomicosis. 15: suero de paciente con hidatidosis.
184
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 182-86. Inmunodiagnóstico de aspergiloma
En el perfil del inmunoblot con el antígeno 554, aparecen También se ha descrito que el suero de un paciente con
bandas entre 3 a 18 bandas de precipitación reconoci- aspergilosis no produjo banda de precipitación con tres
das por sueros humanos, de los cuales, las que presen- antígenos comerciales, resultado inverso al observado
tan un peso molecular desde 14 a 40 kDa se encuentran con el extracto micelial y filtrado del cultivo de A.
en los sueros de pacientes o suero de persona sana, fumigatus, es probable que existan algunos preparados
mientras que las bandas con pesos moleculares de 45, comerciales de baja calidad, merced a que se obtienen
50, 52, 66, 70 y 80 kDa que aparecen nítidamente en de cepas de A. fumigatus almacenadas por largo tiempo
sueros de pacientes con diagnóstico de aspergiloma no en micotecas, lo que conlleva a cambios bioquímicos
dan reacción cruzada con otras enfermedades ni tam- y estructurales en el hongo, por ende baja cantidad
poco se presentan en el suero de persona sana, pero de carbohidratos y proteínas, lo que repercute en una
no aparecen en la totalidad de los sueros de pacientes. escasa reactividad con los sueros de los pacientes (16).
La banda de precipitación con un peso molecular de 97
kDa apareció solamente en los sueros de pacientes con El nivel de anticuerpos circulantes anti-Aspergillus
aspergiloma (Figura 2). es de 10 a 100 veces más alto en pacientes con
aspergiloma que en individuos normales, aunque los
antígenos reconocidos son casi idénticos (7). En nuestro
DISCUSIÓN estudio los inmunoblot detectaron bandas en los sueros
del individuo sano, pacientes con histoplasmosis,
A pesar de que investigaciones similares usaron una paracoccidioidomicosis, hidatidosis y proteína C reactiva,
sola cepa, en nuestro estudio se optó por emplear dos pero éstas fueron de menor intensidad y cantidad que
cepas de A. fumigatus, si bien le agrega una mayor las detectadas en los sueros de los pacientes con
variabilidad, nos ha permitido contar con un mayor grado aspergiloma.
de contraste (5,11,16). Asimismo, el número de sueros de
pacientes con sospecha clínica y radiológica usados En este estudio se empleó un medio de cultivo que
en nuestro estudio (28) fue superior al promedio que contiene glucosa y peptona para obtener el antígeno, y
utilizaron en pesquisas previas (7 a 9) (16,17). posterior inmunoblot, a partir del cual se obtuvo fuertes
bandas que correspondieron a un antígeno de 97 kDa
Por otro lado, la concentración de proteínas cuantificadas con características diagnósticas, que podría ser similar
en nuestro estudio es inferior a lo descrito por otros autores al antígeno de 94 kDa descrito por Latgé et al., quienes
cuyos valores oscilan entre 580 hasta 1840 µg/mL. Estas a partir del inmunoblot de precipitados etanólicos de
diferencias cuantitativas de proteínas entre nuestras dos cultivos filtrados obtenidos a partir de un medio de
cepas, es similar a lo observado en cepas de A. niger cultivo con glucosa 2% y peptona 1%, evidenciaron
donde existe variabilidad intraespecie e incluso entre la presencia de bandas de precipitación de 94 kDa en
cepas de una misma región geográfica (5,13,18). sueros de pacientes con aspergiloma, mientras que
en sueros de individuos sanos, estas bandas no se
El antígeno 554 mostró banda de precipitación con el observaron (7). Otro artículo señala que el inmunoblot de
suero control de A. flavus, esto puede responder al una mezcla antigénica de tres cepas de A. fumigatus
hecho de que muy pocos componentes de una especie frente a antisueros específicos muestra inmunogenicidad
puede inducir a una buena respuesta de anticuerpos a de subunidades proteicas entre 18 a 100 kDa (13).
antígenos que pueden ser predominantes en especies
heterólogas. Kim et al. también encontraron reactividad La enzima purificada y con características antigénicas,
entre el antígeno de A. fumigatus y el antisuero de A. superóxido dismutasa de 19 kDa, ha sido reconocida
flavus, desarrollando aproximadamente la mitad de mediante inmunoblot por 88% de los sueros de pacientes
bandas como las producidas con su antígeno homólogo con aspergiloma (8), nosotros encontramos que el
(6)
. En otro estudio (4) también se demostró bandas entre antígeno nativo de 97 kDa está presente en 100% de
sueros de pacientes con aspergiloma y antígenos de A. los sueros de pacientes con aspergiloma. El desarrollo
fumigatus y A. flavus, la estrecha relación antigénica entre de recombinantes de superóxido dismutasa, mitogilina
ambas especies ocasiona reacción cruzada que es más y ribonucleasa (RNU) permiten obtener resultados más
frecuente que entre A. fumigatus y otras especies (6). precisos, con lo cual se podría superar los problemas
derivados de la variabilidad de cepas y hace de estos
Nosotros observamos que dos de los sueros evaluados no marcadores potencialmente útiles para el diagnóstico de
reaccionaron de la misma forma al confrontarlos con los la enfermedad (9,19,20).
antígenos nativos y el comercial, siendo los primeros 7%
más reactivos, por tanto, es una alternativa a considerar Nuestra investigación sugiere que el diagnóstico de
para su potencial uso como prueba diagnóstica. laboratorio de pacientes con aspergilomas, empleando
185
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 182-86. Casquero J et al.
antígenos nativos de A. fumigatus preparados en el 9. Holdom MD, Lechenne B, Hay RJ, Hamilton AJ,
Laboratorio de Micología del Instituto Nacional de Salud, Monod M. Production and characterization of recombinant
Aspergillus fumigatus Cu,Zn superoxide dismutase and Its
está relacionado con el reconocimiento de un antígeno
recognition by immune human sera. J Clin Microbiol. 2000;
de 97 kDa por anticuerpos (siendo inmunodominante) y 38(2): 558-62.
muestran una alternativa prometedora para el desarrollo
10. Latgé JP, Moutaouakil M, Debeaupuis JP, Bouchara JP,
de kits de diagnósticos nacionales, no obstante, es Haynes K, Prévost MC. The 18-kilodalton antigen secreted
recomendable realizar estudios futuros con un mayor by Aspergillus fumigatus. Infect Immun. 1991; 59(8): 2586-94.
número de sueros de pacientes con aspergiloma, y 11. Caballero Bardales R. Reactividad antigénica de cepa
controles negativos; asimismo, someterlo a procedimientos autóctona Aspergillus fumigatus en el serodiagnóstico por
que puedan valorar su validez y fiabilidad. inmunodifusión doble de aspergilosis pulmonar. [Tesis de
grado]. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos;
1999.
AGRADECIMIENTOS
12. Casquero J, Guevara M, Urcia A. Manual de procedimientos
y técnicas de laboratorio para la identificación de los
Al Blgo. Eduardo Miranda Ulloa del Laboratorio de principales hongos oportunistas causantes de micosis
Zoonosis Parasitaria del Instituto Nacional de Salud humanas. Instituto Nacional de Salud. Lima; 2007. Serie de
por colaborar en la transferencia tecnológica del normas técnicas N.º 44.
inmunoblot. 13. Lirio V, Assis CM, N. Cano MI, Lacaz C. Obtencao e
avaliacao de antígenos de Aspergillus fumigatus. Rev Inst
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Western Blot y Elisa. Lima: Instituto Nacional de Salud; 1999.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés. 15. Sánchez E, Náquira C, Gutiérrez S, Ayala E, Medina S.
Manual de procedimientos técnicos para el diagnóstico
serológico de la hidatidosis humana. Lima: Instituto
Nacional de Salud; 1997. Serie de normas técnicas N.º 22.
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of purified Cu,Zn superoxide dismutase from Aspergillus Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima, Perú.
fumigatus by immune human sera. J Clin Microbiol. 1995; Teléfono: (511) 617-6200
33(2): 495-96. Correo electrónico: jcasquero@ins.gob.pe
186
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 187-92. ORIGINAL BREVE
RESUMEN
Conocer las características biológicas de una cepa de Trypanosoma cruzi, procedente de Tiabaya, Arequipa, Perú,
y determinar la supervivencia de los ratones inoculados con relación a la dosis infectante y al sexo. Se utilizaron 14
ratones BALB/C-53 (machos y hembras) de 30 días. Los grupos I y II fueron inoculados por vía intraperitoneal con 1,8
x 105 y 1,8 x 104 trypomastigotes metacíclicos de T. cruzi, respectivamente; el grupo III con 1,5 x 107 trypomastigotes
sanguíneos. El grupo control (IV) recibió solo solución salina fisiológica al 0,9 %. Los parásitos fueron evaluados en
sangre periférica de los ratones. El análisis de supervivencia fue realizado por el método de Kaplan-Meier, test de
Logaritmo de rangos y Wilcoxon al 95 % de nivel de confianza. Se encontraron formas delgadas y gruesas de T. cruzi.
La letalidad fue 100 % al día 40 postinfección (pi). La parasitemia fue detectada desde el 6to hasta el 40mo día pi y el
pico máximo global (6747 parásitos) fue observado al 29no día pi. Existen diferencias significativas en la supervivencia
de los ratones inoculados de acuerdo a la dosis por la prueba de Logaritmo de rangos (p = 0,0202). La cepa de T. cruzi,
procedente de Tiabaya, Arequipa es de mediana virulencia. La supervivencia de los ratones infectados está relacionada
a la dosis de inoculación.
Palabras clave: Trypanosoma cruzi, Patogenicidad; Ratón; Modelos animales de enfermedad; Perú (fuente: DeCS
BIREME).
ABSTRACT
To know the biological characteristics of a strain of Trypanosome cruzi, coming from the district of Tiabaya, Arequipa,
Peru, and to determine the survival of inoculated mice relating the infecting dose ante and sex. Were used 14 BALB/C-53
mice (males and females) of 30 days of age as biological model. The groups I and II were inoculated via intraperitoneum
with 1,8 x 105 and 1,8 x 104 meta-cyclic trypomastigotes of T. cruzi, respectively; group III with 1,5 x 107 sanguine
trypomastigotes. Control group (IV) received only physiologic saline solution at 0.9%. The parasites were searched
in peripheral blood of the mouse. The analysis of survival was carried out by Kaplan-Meier method, Logrank test and
Wilcoxon to 95 % of confidence level. Were find thin and thick forms of T. cruzi. The fatality rate was 100% groups at day
40 -post-infection- (pi). The parasitemy was detected from the 6th until the 40th day pi and the global maximum pick (6747
parasites) was observed on the 29th day pi. Significant differences exist in the survival of inoculated mice according to the
dose by the Logrank test (p = 0,0202). The strain of T. cruzi, coming from Tiabaya, Arequipa is of medium virulence. The
survival of the infected mice is related to the dose of inoculation.
Key words: Trypanosoma cruzi; Pathogenicity; Mice; Animal disease model; Peru (source: MesH NLM).
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas o Trypanosomiosis americana En el Perú, se estima que existen 621 000 personas
es ocasionada por el parásito, Trypanosoma cruzi, y infectadas por T. cruzi (1) y una de las áreas endémicas
es trasmitida al hombre, principalmente, por insectos de mayor importancia en la región sudoccidental es
hematófagos de la subfamilia Triatominae. Es endémica, Arequipa, de donde provienen más del 80% de los casos
entre otros países de América, en Brasil, Argentina, reportados al sistema de vigilancia epidemiológica del
Chile, Bolivia y Perú (1). Ministerio de Salud (MINSA) (2).
1
Centro de Salud de Colcabamba, Dirección Regional de Salud de Huancavelica, Ministerio de Salud. Huancavelica, Perú.
2
Departamento de Ciencias Biológicas, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional San Luis Gonzaga. Ica, Perú.
3
Grupo Temático de Enfermedades Metaxénicas, Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
4
Departamento de Microbiología y Patología de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa, Perú.
a
Biólogo; b Biólogo Doctor en Ciencias Biomédicas.
187
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 187-92. Suárez N et al.
El T. cruzi presenta gran variabilidad intraespecífica formas sanguíneas. A partir del 7mo día después de la
en el aspecto bioquímico, inmunológico, genético y infección, se les aplicó el xenodiagnóstico para obtener
biológico (3), por ello, las poblaciones que circulan han las formas metacíclicas, los que fueron leídos a partir
sido clasificadas en dos linajes, TCI y TCII, y éste último del trigésimo día después de la alimentación, en
en cinco subgrupos (4), que difieren en su distribución búsqueda de formas metacíclicas que se usaron para
y en las características clínicas y epidemiológicas. Los inocular a los ratones de los grupos experimentales.
estudios de caracterización biológica permiten conocer Los dos ratones utilizados para el aislamiento de la
el comportamiento de una cepa en un modelo animal, y cepa fueron sacrificados después en búsqueda de
de esa forma intentar comprender el cuadro clínico que amastigotes.
ocasiona en el hombre.
MODELO ANIMAL
En otros países endémicos las poblaciones y
subpoblaciones de T. cruzi que circulan en diferentes Se emplearon 14 ratones BALB/C- 53 de 30 días,
fuentes incluyendo a humanos, presentan variaciones hembras y machos, de dos camadas, libres de
en la morfología, letalidad, virulencia e incluso en infección por T. cruzi, adquiridos en el Bioterio del
la tasa de infectividad (5-7). En el Perú, también se Instituto Nacional de Salud en Lima. Para el diseño del
han caracterizado las cepas de T. cruzi, tanto en las experimento se tomaron en cuenta las recomendaciones
mantenidas en medios de cultivo (8), o procedentes de y los principios éticos para el uso de animales en la
un área con presencia de Triatoma infestans (9), aislados investigación publicadas por el Institute of Laboratory
de Panstrongylus chinai en el norte (10) y de P. lignarius Animal Resources (13).
(Sin. P. herreri) en Amazonas (11). Todas tienen un
patrón biológico diferente, por lo que se hace necesario PREPARACIÓN DEL INÓCULO
continuar con la caracterización en las áreas endémicas
con el propósito de conocer mejor las poblaciones de Los trypomastigotes metacíclicos obtenidos de las heces
T. cruzi que se distribuyen en el Perú. Por otro lado, los de los triatominos utilizados para el xenodiagnóstico
estudios publicados sobre supervivencia en modelos fueron mezclados en SSF, contados al microscopio en
biológicos son muy pocos (12). cámara de Neubauer e inoculados de acuerdo al diseño
descrito más adelante. Otro grupo de ratones fueron
El objetivo de nuestra investigación fue conocer las inoculados con las formas sanguíneas mezcladas
características biológicas de una cepa de T. cruzi con SSF estéril y contadas por el método de Pizzi,
aislada de Triatoma infestans, procedente del distrito de estas formas también fueron obtenidas de los ratones
Tiabaya, Arequipa, Perú y determinar la supervivencia infectados experimentalmente para el aislamiento.
de los ratones inoculados de acuerdo a la dosis y sexo.
GRUPOS DE ESTUDIO
188
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 187-92. Características biológicas de T. cruzi
a b
Figura 1. Forma delgada (1a) y gruesa (1b) de trypomastigote sanguíneo de T. cruzi. 1000 X.
189
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 187-92. Suárez N et al.
Tabla 1. Comportamiento de la cepa de T. cruzi en ratones BALB/c-53 inoculados experimentalmente con trypomastigotes
metacíclicos y sanguíneos, procedente de Tiabaya, Arequipa, Perú.
Inicio de Día pi de
Nº de ratones Máximo número de
Grupo/Dosis parasitemia muerte del
infectados trypomastigotes/día/µL
(día pi) ratón
I (1,8 x 105 parásitos) 1 8 702 (20mo día pi) 21
TM 1 9 1865 (25mo día pi) 27
1 16 114 (36mo día pi) 29
1 10 3947 (29mo día pi) 39
Χ, DE 10,75±3,6 Total=6628, Χ =1657, DE=1691,17
II (1,8 x 104 parásitos) 1 9 1299 (28mo día pi) 29
TM 1 10 528 (18mo día pi) 21
1 10 1154 (29mo día pi) 36
1 10 390 (20mo día pi) 20
Χ, DE 9,75± 0,5 Total=3371, Χ =842,75, DE=450,58
II (1,5 x 107 parásitos) 1 6 213 (26mo día pi) 40
TS 1 8 1333 (29mo día pi) 30
1 6 215 (20mo día pi) 40
1 7 326 (24mo día pi) 39
1 Χ, DE 6,75±0,95 Total=2087, Χ =521,75, DE=543,40
pi =postinfección, X= Media DE=desviación estándar TM=Trypomastigote metacíclico, TS=Trypomastigote sanguíneo.
190
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 187-92. Características biológicas de T. cruzi
En los ratones inoculados con las formas metacíclicas Nuestro estudio es exploratorio, consideramos que
las parasitemias fueron más altas, con predominio de la debe profundizase con un modelo más apropiado,
forma delgada como ha sido descrito (16), a diferencia, de tenemos algunas limitaciones que son convenientes
los que desarrollaron parasitemias moderadas donde de comunicar, como la asignación no aleatoria de la
predominó la forma gruesa, que indicaría la presencia intervención, el reducido número de ratones por grupo,
de dos subpoblaciones (clones) en una misma cepa. el no haber controlado el peso del hospedero, no incluir
El clon C5 de la cepa SF2 a los 21 días del curso de una cepa control y el no conocer el tipo o biodema de
la infección mostró dos subclones (19). El pico de la la cepa; no obstante, es prudente mencionar algunas
parasitemia varió de 18 a 36 días, pero la parasitemia de las fortalezas como el empleo de ratones BALB/C-53
mas alta fue a los 29 días en un ratón inoculado con de la misma edad (uno de los mejores modelos para
la forma metacíclica, comportamiento similar a la cepa la enfermedad de Chagas) procedentes de un bioterio
de Amazonas (11) y CL(7). El pico de la parasitemia fue certificado, la medición diaria de la parasitemia y el
diferente de la cepa 167, que está por debajo de los 23 aislamiento de la cepa de una fuente conocida.
días pi (5) y también difiere de la cepa peruana (17) y de
la tipo I Z2b (22). La caracterización biológica de la cepa evaluada
debe ser completada con una de tipo enzimática y
La curva de parasitemia fue irregular como el molecular; sin embargo, la nuestra es una contribución
comportamiento de las cepas brasileñas (5,19), explicable a la caracterización biológica de las cepas que circulan
por la dosis, formas parasitarias y muerte de ratones en zonas endémicas del sur del Perú, donde el
con elevadas parasitemias. A pesar de inocularse la comportamiento de las cepas circulantes es relevante,
misma dosis de una cepa peruana de T. cruzi en dos más aún, si se considera su asociación con el cuadro
cepas distintas de ratones presentó diferentes picos clínico de la enfermedad (22).
de parasitemia (22), pero una misma dosis presenta
picos diferentes en un mismo grupo de ratones como
el observado en este modelo, esto podría deberse AGRADECIMIENTO
a la patogenicidad, virulencia y a otros factores más
complejos como la estructura antigénica. Nuestro agradecimiento a Kennedy Alva y Jorge
Miranda, por apoyarnos en el análisis de supervivencia
La letalidad de los ratones inoculados con el aislado de y al Dr. Sandro Casavilca del Instituto de Enfermedades
T. cruzi fue mas baja que la cepa aislada de P. chinai en Neoplásicas.
el norte, donde los ratones no sobrevivieron mas allá
de los 18 días pi (10), también es menos virulenta que Fuente de Financiamiento
la cepa peruana mantenida en diferentes medios (17), y Autofinanciado.
de cepas que circulan en Brasil (5); sin embargo, es más
virulenta que la cepa 21 SF (19), 19 SF y 22 SF (6) y la Conflictos de Interés
cepa TCI procedente de Ica (9). Los autores declaran no tener conflictos de interés.
191
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): Suárez N et al.
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192
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 193-97. ORIGINAL BREVE
RESUMEN
Con el objetivo de determinar la seroprevalencia de hidatidosis humana en la población adulta de 18 a 65 años de edad
residentes en el distrito de Sancos (Ayacucho) en la sierra central del Perú, se desarrolló un estudio descriptivo de corte
transversal durante los meses de mayo a diciembre del año 2005. El diagnóstico de hidatidosis se realizó primero con
un tamizaje con ELISA y las que fueron positivas se les realizó inmunoblot. De 355 personas estudiadas, 13 presentaron
serología positiva para hidatidosis, lo que representa una prevalencia de 3,7% (IC95% 1,6-5,8%), de estos, sólo dos
mostraron sintomatología. El grupo de edad con mayor frecuencia de casos fue el de 30 a 50 años de edad. Los
ganaderos pastores y ganaderos comerciantes fueron los grupos ocupacionales más afectados. No se encontró factores
asociados con la presencia de hidatidosis.
Palabras clave: Equinococosis; Estudios seroepidemiológicos; Ganadería; Perú (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
In order to determine the seroprevalence of human hydatidosis in the adult population aged 18 to 65 years residing in the
district of Sancos (Ayacucho) in the central highlands of Peru, We developed a descriptive cross-sectional study during
the months from May to December 2005. The diagnosis of hydatid disease was first carried out a screening using ELISA
and samples were positive, an immunoblot was performed. Of all 355 people surveyed, 13 had positive serology for
hydatid disease, representing a prevalence of 3.7% (95%CI: 1.6-5.8%), however only two showed symptoms. The age
group with the highest frequency of cases was from 30 to 50 years of age. The livestock herders and livestock traders
were the occupational groups most affected. Not found factors associated with the presence of hydatid disease.
Key words: Echinococcosis; Seroepidemiological studies; Peru; Livestock (source: MeSH NLM).
La alta morbilidad en determinadas regiones, la potencial Dentro de los factores de riesgo para esta enfermedad
letalidad en caso de no ser tratada oportunamente, se encuentran: el contacto con ganado ovino, porcino o
la mayor frecuencia del diagnóstico en la población la exposición a las heces de perros, lobos o coyotes. La
económicamente activa, los costos asociados con su probabilidad de infestación hidatídica es mayor cuando
diagnóstico y tratamiento (incluyendo las recidivas), existe convivencia de los tres tipos de huéspedes:
además, su alta prevalencia en zonas agrícolas y hombre, rumiante (ovinos) y el perro (2,6-8).
1
Laboratorio Regional de Salud Pública, Dirección Regional de Salud Ayacucho. Ayacucho, Perú.
2
Dirección Regional de Salud Ayacucho, Ministerio de Salud. Ayacucho, Perú.
3
Centro de Salud de Huancasancos, Ministerio de Salud. Ayacucho, Perú.
4
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
a
Biólogo; b Médico.
Recibido: 07-01-09 Aprobado: 21-03-09
193
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 193-97. García-Apaico V et al.
Uruguay, Argentina, Chile, Brasil, Colombia y Bolivia, viven en cada casa seleccionada por muestreo aleatorio
son consideradas por la Organización Mundial de Salud simple. Se incluyó a personas entre 18 y 65 años de
(OMS), como las áreas endémicas con índices más edad, con residencia mínima de seis meses en el distrito;
elevados de infección humana de hidatidosis en América se excluyó a los que tenían incapacidad física, epilepsia,
Latina. Cabe resaltar que Uruguay tiene el mayor índice cirugía reciente, con trastornos mentales y dependencia
de infección hidatídica del mundo, y es catalogado como alcohólica.
plaga nacional por presentar una prevalencia de 24 por
cada 100 000 habitantes, seguido por Chipre, Grecia, PROCEDIMIENTOS
Chile y Argentina (1,8,9).
La toma de muestra de sangre se realizó en cada
El Perú tiene regiones ganaderas con una marcada domicilio seleccionado, donde el personal (biólogo y
endemicidad, sobre todo en la región Junín (53%), técnico de laboratorio) procedieron a extraer la muestra
asimismo, en otras regiones de la sierra central y del empleando el sistema al vacío; posteriormente, los
sur del país, como Apurímac (13,7%), Huánuco (12%), sueros sanguíneos fueron transportados en cadena de
Ancash (11%), Puno(11%) y Arequipa (5%) (7,10-12). frío al Laboratorio Regional de Salud Pública, donde se
procedió a realizar el tamizaje con la prueba de ELISA,
Entre los años 1998 a 2001, en la provincia de siguiendo los procedimientos establecidos por el Instituto
Huancasancos, se registró 167 casos de hidatidosis Nacional de Salud (INS) (14,15). Todas las muestras que
en pacientes intervenidos quirúrgicamente (13), debido a resultaron positivas fueron enviadas al INS (Lima, Perú)
este antecedente y a la falta de registros de casos en el para la confirmación con la prueba inmunoblot.
distrito de Sancos consideramos pertinente desarrollar
la presente investigación con el objetivo de determinar La recolección de datos se realizó mediante un
la seroprevalencia de hidatidosis en la población cuestionario estructurado aplicado por personal de salud
adulta e identificar algunos factores que puedan estar entrenado para este fin. Se abordó los datos generales
asociados con ello. del participante, antecedentes epidemiológicos, familiares
y aspectos clínicos. Se requirió previamente la firma del
consentimiento informado por parte de los entrevistados.
EL ESTUDIO
ASPECTOS ÉTICOS
Se desarrolló un estudio descriptivo de corte transversal,
durante el mes de diciembre de 2005 en el distrito de El estudio fue revisado y aprobado por el Comité
Sancos, capital de la provincia de Huancasancos situada Institucional de Ética en Investigación del Instituto
en la zona alto andina de la región de Ayacucho a una Nacional de Salud, todos los participantes firmaron
altitud de 3408 msnm, cuenta con ocho barrios urbanos un consentimiento informado, previa explicación de
rurales (Acuchimay, Calvario, Cercado, Cruzpata, los objetivos del estudio. Se envío los resultados del
Lucanamarca, Pisqonto, Raquina, Yanama y Tranca), diagnóstico final al Jefe del Centro de Salud de Sancos,
por su características geográficas cuenta con poca para que realice la entrega individualizada de los
extensión de tierras agrícolas en áreas urbanas y rurales, resultados en forma confidencial y oportuna.
pero con un predominio de la actividad pecuaria (sobre
todo de ganado ovino) y una proporción considerable de ANALISIS ESTADÍSTICO
población migrante.
Se creó una base de datos en Microsoft Excel ®, luego
POBLACIÓN Y MUESTRA se importó al paquete SPSS v.13, se usó frecuencias
absolutas y relativas como medidas descriptivas; a
La población de estudio fue de 3595 personas residentes nivel inferencial se calculó la prevalencia e intervalo de
en la zona urbana y rural de Sancos. Para el cálculo confianza al 95% y se usó la prueba exacta de Fisher
del tamaño de muestra se usó el software Epiinfo v.6.0, considerándose el efecto de diseño. Se consideró un p
considerándose una prevalencia esperada de 50%, una menor de 0,05 como significativo.
significancia de 5%, un error de 5%; y una tasa de rechazo
de 10%, requiriendo por lo menos 338 personas. HALLAZGOS
Se realizó un muestreo polietápico por conglomerados, Se encontró 20 (5,6%) pacientes que fueron reactivos a
la primera unidad de muestreo fueron las manzanas o ELISA, de los cuales se confirmó a 13 muestras como
agrupamientos rurales; la segunda unidad fueron las positivas a hidatidosis humana en personas adultas,
casas y la tercera unidad las personas adultas que significando una prevalencia de 3,7% (IC95% 1,6-5,8%).
194
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 193-97. Seroprevalencia de hidatidosis en Sancos, Ayacucho
Tabla 1. Prevalencia de hidatidosis en población adulta en la zona rural y 8,2% en la urbana, considerándose
de Sancos según lugar, edad, sexo y ocupación. como factores significativos de riesgo al grupo de edad
Ayacucho, 2005. de 11 a 40 años (16), tomemos en cuenta que el presente
estudio no consideró a menores de 18 años. La cifra
Positivo* hallada en este estudio, según la bibliografía revisada,
Variable Total
n (%) está cercana a lo notificado en Arequipa (5%), por su
Barrios parte la prevalencia descrita en Junín es de 53%, en
Acuchimay 59 2 (3,4) Puno de 11%, en Apurímac (Abancay) 13,73 %, Huánuco
12 % y Ancash 11 % (7,10,11,12,17). Por otro lado, en el año
Calvario 36 3 (8,3)
2004, también se encontró una prevalencia de 1,08% en
Cercado 103 4 (3,9)
el mismo distrito de Sancos en grupos de escolares de 6
Cruz Pata 4 0 (0,0)
a 15 años de edad (18).
Lucanamarca 6 0 (0,0)
Pisqonto 42 2 (4,8) Las personas adultas entre los 20 a 59 años de edad son
Raquina 33 0 (0,0) los que tienen un mayor frecuencia de casos positivos,
Tranca 47 2 (4,3) esto puede explicarse debido a que el desarrollo
Yanama 25 0 (0,0) progresivo del quiste hidatídico en los órganos afectados
Grupo de edad se inicia en la edad infantil y los síntomas se manifiestan
< 20 años 19 0 (0,0) generalmente en la edad adulta cuando éste alcanza un
20 a 29 años 91 2 (2,2) tamaño mayor de 10 cm, con un periodo de latencia, en
30 a 39 años 109 3 (2,8) el ser humano, entre 5 a 20 años; es en este periodo
40 a 49 años 64 6 (9,4)
donde las reacciones antigénicas son más detectables
por pruebas de laboratorio. Esto también sustentaría
50 a 59 años 37 2 (5,4)
que en nuestro estudio la mayoría de los pacientes
60 años o más 35 0 (0,0)
positivos sea asintomático (1,3,4,5). Se ha reportado que
Sexo
muchas veces el paciente acude a realizarse estudios
Masculino 113 4 (3,5) de imagen por otras causas (4,19,20).
Femenino 242 9 (3,7)
Ocupación Las investigaciones afirman que la hidatidosis es más
Agricultor 33 1 (3,0) frecuente en países con poblaciones que se dedican al
Ganadero comerciante 36 2 (5,6) pastoreo y donde los perros tienen acceso a las vísceras
Ganadero pastoral 164 7 (4,3) infectadas, de modo que la cadena de transmisión
Empleado público 54 0 (0,0) principalmente se desarrolla por contacto con vísceras
Comerciante 68 3 (4,4) infectadas del ganado-perro-hombre, donde los cánidos
se infectan al ingerir el escólex del céstode (20,21).
De las 13 personas positivas, 11 fueron asintomáticos Como se puede observar en nuestro estudio la mayoría
y dos presentaron dolor abdominal, dolor de espalda de las personas refieren tener ocupación relacionada
y tos. El grupo de edad más afectado estuvo entre los con la ganadería, ya sea en pastoreo o venta, tienen
30 a 50 años y la prevalencia es mayor en el sexo fe- como mascota al can, algunos practican el beneficio
menino (p>0,05), asimismo, aquellas personas que se de ganado dentro de sus propias viviendas y, por ende,
dedican a la crianza y venta de ganados considerados la eliminación inadecuada de las vísceras infectadas
como ganaderos comerciantes y ganaderos pastora- condicionaría la infestación.
les, son quienes presentan una mayor proporción de
infestados (Tabla 1). No se encontró factores que se El diagnóstico de la hidatidosis se sustenta básicamente
asocien significativamente con la presencia de hidati- en la serología, ecografía y radiología (8), por lo que era
dosis (Tabla 2). de esperarse que los resultados de laboratorio, con
relación al tipo de prueba aplicado en este estudio,
fuesen poco sensibles, pero sí específicos, sobre todo
DISCUSIÓN con inmunoblot; esto puede considerarse un factor
limitante en nuestro estudio, dado que para estudios
La seroprevalencia de hidatidosis hallada en nuestro de tamizaje en la poblacion se requiere métodos con
estudio fue de 3,7%, cifra menor a la encontrada por alta sensibilidad, sin embargo, con los pocos resultados
investigaciones en otras zonas endémicas del Perú, positivos se confirmó la existencia de la infección de
como la prevalencia en Pasco-Ninacaca, donde fue 9,8% hidatidosis en el distrito de Sancos.
195
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 193-97. García-Apaico V et al.
Tabla 2. Factores relacionados con la presencia de hidatidosis en adultos de Sancos, Ayacucho 2005.
Positivo*
Variable Total p**
n (%)
Conocimiento de la enfermedad
Sí 221 8 (3,6) 0,99
No 134 5 (3,7)
Tenencia de perros en casa
Sí 147 3 (2,0) 0,25
No 208 10 (4,8)
Crianza de ganado vacuno
Sí 338 12 (3,6) 0,48
No 17 1 (5,9)
Servicio de desagüe (baño o letrina)
Sí 284 10 (3,5) 0,72
No 71 3 (4,2)
Consumo de agua potable
Sí 252 10 (4,0) 0,99
No 103 3 (2,9)
Sacrificio de animales dentro de la vivienda
Sí 311 12 (3,9) 0,99
No 44 1 (2,3)
* Positivo a inmunoblot.
** Prueba exacta de Fisher.
Países como Argentina, Uruguay y Chile viene proyectos de investigación en enfermedades infecciosas
realizando estrategias de control y prevención para y reemergentes.
erradicar la enfermedad; en contraste, en Perú todavía
no se han establecido políticas en ese aspecto, aunque Conflictos de Interés
se viene proyectando la vigilancia epidemiológica en Los autores declaran no tener conflictos de interés.
zona endémicas, creemos también que con nuestros
hallazgos estamos aportando un registro estadístico
preliminar para esta zona del país, esto puede REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
orientar al Programa de Zoonosis del Ministerio de
Salud, al Servicio Nacional de Sanidad Nacional y 1. Noemí I, Viovy A, Zamorano R, Blanco A, Revello D,
otras organizaciones afines para que den iniciativa Vojkovic M, et. al. Hidatidosis en la infancia: Albendazol en
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de acciones que correspondan en materia preventiva,
20(4): 229-34.
diagnóstica, terapéutica y de seguimiento, este
2. Moro PL, Cavero CA, Tambini M, Briceño Y, Jiménez
esfuerzo debe de enfocarse a la realidad y condiciones
R, Cabrera L. Identification of risk factors for cystic
locales e iniciar una intervención multisectorial en la echinococcosis in a peri-urban population of Peru. Trans R
población de las zonas de riesgo, con énfasis particular Soc Trop Med Hyg. 2008; 10281): 75-78.
en la educación de salud y una activa participación 3. Gaviria CM, Gonzalez AE, Zhang W, McManus DP,
comunitaria sobre el tema. Lopera L, Ninaquispe B, et al. Diagnosis of cystic
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2002. Correo electrónico: vgarcia251@gmail.com
197
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 198-202. ORIGINAL BREVE
RESUMEN
Se evaluó una prueba de aglutinación de látex estandarizada para el diagnóstico serológico de la echinococosis quística. Se
utilizó partículas de látex de 0,25 um de diámetro, las cuales fueron sensibilizadas con antígeno total de líquido liofilizado de
quiste hidatídico de ovino. Se usaron 80 sueros, 40 de pacientes operados por enfermedad hidatídica confirmada patología,
20 de pacientes con otras enfermedades parasitarias como cisticercosis, fasciolosis, toxoplasmosis, teniosis, enfermedad de
chagas y malaria y 20 de personas sanas. Se encontró que de los 40 sueros de pacientes con hidatidosis uno dio resultado
negativo y de los 40 sueros de pacientes o personas sin hidatidosis cuatro dieron resultados positivo obteniéndose una
sensibilidad de 97,5%, una especificidad de 90,0%, un valor predictivo positivo de 90,7% y negativo de 97,3%, siendo la
concordancia encontrada al evaluar la repetibilidad y reproducibilidad del 100% en laboratorios de zonas endémicas. Se
recomienda el uso de esta prueba para el descarte de hidatidosis en regiones endémicas del país, así como prueba de
tamizaje en estudios epidemiológicos.
Palabras clave: Equinococosis; Pruebas de fijación de látex; Prueba de aglutinación (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
We evaluated a latex agglutination test standardized for serological diagnosis of cystic echinococcosis. We used latex
particles of 0.25 um in diameter, which were sensitized with antigen lyophilized total of hydatid cyst fluid of sheep. We
used 80 serum samples, 40 patients operated on pathology confirmed hydatid disease, 20 patients with other parasitic
diseases such as cysticercosis, fascioliasis, toxoplasmosis, taeniosis, Chagas disease and malaria, and 20 healthy
people. It was found that of 40 serum samples from patients with hydatidosis was negative and one of the 40 serum
samples from hydatidosis patients or people with no positive results four gave a sensitivity of 97.5%, specificity of
90.0%, predictive value 90.7% positive and negative 97.3%, with the agreement found to evaluate the repeatability and
reproducibility of 100% in laboratories in endemic areas. We recommend the use of this test for the diagnosis of hydatid
disease in endemic regions of Peru, also as a screening test in epidemiological studies.
Key words: Echinococcosis; Latex fixation tests; Agglutination tests (source: MeSH NLM).
1
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
2
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
3
Hospital Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud. Lima, Perú.
4 Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Lima, Perú.
a
Biólogo; b Médico Parasitólogo; c Médico, Anatomopatólogo; d Médico Psiquiatra.
198
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 198-202. Diagnóstico serológico de equinococosis quística
presión física que ejercen los quistes sobre las vísceras utilizada en otros países mostrando una sensibilidad
del huésped y al shock anafiláctico que se produce por de 93% y una especificidad de 82% (11,12). En Uruguay,
rotura traumática (2). el Programa de control contra la equinococosis quística
utilizó el reactivo de látex-hidatidosis como prueba de
La prevalencia de echinococosis quística en el Perú en los tamizaje, donde obtuvieron buenos resultados (13).
últimos siete años oscila de 7-11/100 000 habitantes, sin
embargo hay departamentos de alta prevalencia que oscila En algunas zonas endémicas del Perú no es posible
entre 14-34/100000 habitantes como es el caso de: Pasco, implementar pruebas de IFI, ELISA o inmunoblot por
Huancavelica, Arequipa, Junín, Lima, Puno, Cusco, Aya- ser los laboratorios de escasos recursos; por lo tanto,
cucho, Ica y Tacna, que son áreas donde se cría ganado en el presente estudio se planteó como objetivo evaluar
ovino y bovino, ocasionando altos costos hospitalarios que una prueba de aglutinación de látex para el diagnóstico
llegan entre 1000 y 5500 dólares por paciente (3,4). serológico de la echinococosis quística.
El reactivo látex para el diagnóstico de la equinococosis Las muestras fueron seleccionadas y obtenidas de la
quística consiste en una suspensión de partículas Seroteca del Laboratorio de Zoonosis Parasitaria del
de poliestireno sobre las cuales se ha adsorbido Instituto Nacional de Salud, la confirmación por cirugía y
antígeno de líquido hidatídico; esta suspensión de patología de los pacientes con hidatidosis se realizó en
partículas tiene un aspecto uniforme y lechoso si se le los hospitales Edgardo Rebagliatti Martins y el Hospital
observa a simple vista sobre una placa oscura. Si esta Nacional Hipólito Unanue; la procedencia de dichos
suspensión se enfrenta a una muestra en la cual hay pacientes fueron de Puno (06), Junín (09), Huancavelica
anticuerpos contra el parásito, esta suspensión pierde (05), Lima (04), Tacna (02), Cerro de Pasco (06),
su aspecto uniforme produciéndose una agregación Ayacucho (05) e Ica (03) y las edades oscilaban entre 4
de partículas, las cuales pueden observarse a simple y 82 años. La ubicación de los quístes fueron localizados
vista. Estos agregados están formados por la unión de en el hígado (22), en el pulmón (12), en hígado/pulmón
las partículas de látex por los anticuerpos presentes (05) y en corazón (01).
en la muestra de suero al unirse con los antígenos
adsorbidos sobre las partículas de látex. La prueba de Los sueros de pacientes con otras parasitosis fueron
látex empleando antígeno hidatídico purificado ha sido negativos a hidatidosis con la prueba de inmunoblot.
199
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 198-202. Miranda E et al.
Diálisis y liofilización del líquido hidatídico. El Para realizar la prueba de aglutinación de látex se usó
líquido hidatídico se dializó usando una membrana una placa de vidrio con fondo oscuro, donde se colocó
(MWCO: 6000-8000 peso molecular) por tres días a 20 µL de suero inactivado más 20 µL del reactivo de
4 ºC contra agua destilada, la cual fue cambiada tres látex sensibilizado a la concentración de 0,34 mg/mL
veces. El volumen de agua destilada empleada fue y se homogeneizó con un tips, seguidamente se agitó
100 veces mayor que el volumen de líquido hidatídico suavemente por rotación, durante 8 minutos y se realizó
a dializar. Luego de dializado, el líquido hidatídico se la primera lectura; luego a los 15 minutos se realizó una
liofilizó. segunda lectura, sólo si en la primera lectura no existía
aglutinación.
Cuantificación de proteínas del antígeno hidatídico.
El antígeno liofilizado fue resuspendido con buffer Lectura de resultados. La aglutinación de las partículas
glicina pH: 8,2, se centrifugó a 14000 rpm por una hora de látex correspondió a una prueba positiva. En los
a 4 ºC y el sobrenadante fue separado y utilizado como sueros negativos las partículas permanecieron en
antígeno, siendo la concentración de proteínas medida suspensión es decir sin aglutinación. Luego se calculó
por el método de Lowry y luego conservado a -20 ºC la sensibilidad y especificidad de la prueba usando el
hasta su utilización. paquete estadístico Epidat v.3.1.
Control del antígeno hidatídico. El antígeno Para medir la repetibilidad de la prueba se realizó 10
hidatídico fue evaluado mediante la prueba de ensayos por triplicado usando 10 sueros positivos y
inmunoelectroforesis usando doble difusión en gel 10 sueros negativos. La reproducibilidad de la prueba
de agarosa confirmándose la presencia del arco V al fue medida en los departamentos de Junín, Ayacucho
enfrentarlo a un suero control positivo de referencia. y Lima usando el mismo panel de sueros positivos y
A este antígeno también se le analizó mediante la negativos que se utilizó para determinar la sensibilidad
prueba de electroforesis en gel de poliacrilamida para y especificidad. La concordancia de la repetibilidad y
confirmar y caracterizar los componentes proteicos reproducibilidad de la prueba de aglutinación de látex
según su peso molecular. fue calculada en porcentajes.
200
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 198-202. Diagnóstico serológico de equinococosis quística
Suero Suero no
Prueba de látex
hidatídico hidatídico*
Total En el único paciente con hidatidosis que no se detectó
Látex positivo 39 4 43 anticuerpos, podría deberse a que este paciente de
Látex negativo 1 36 37 cuatro años de edad albergaba un quiste hidatídico
Total 40 40 80 calcificado de tres centímetros de diámetro a nivel
* Incluye controles sanos (20) y sueros de pacientes con otras parasitosis
pulmonar, en el cual no hay salida de inmunógenos
(20), de los cuales hubo reacción cruzada con cisticercosis (2/5) y del parásito o es muy escasa. Se ha demostrado que
fasciolosis (2/5). la respuesta inmune del huésped está relacionada con
la integridad de la capa germinal de la larva, la cual
HALLAZGOS impide la salida del líquido hidatídico u otros productos
parasitarios como inmunógenos que estimulan al
Se encontró que la prueba de látex evaluada, tiene una sistema inmune; de allí que los pacientes con este tipo
sensibilidad de 97,5% (IC95%: 91,4-100%), especificidad de quistes calcificados muestran serología negativa (6).
de 90,0% (79,5-100%), valor predictivo positivo de 90,7% Se tiene información de que el suero que dio reacción
(80,9-100%) y valor predictivo negativo de 97,3 (90,7- falsa negativa a la prueba de aglutinación de látex,
100%). Se encontró que hubo reacción cruzada con también dio reacción negativa a las pruebas de DD5,
sueros de pacientes con cisticercosis (2/5) y fasciolosis ELISA e inmunoblot, realizadas en el Instituto Nacional
(2/5), no se evidenció reacción cruzada con sueros de de Salud en el año 2004. Sin embargo, generalmente los
pacientes con toxoplasmosis, teniosis, enfermedad quístes calcificados no producen riesgo de mortalidad
de Chagas y malaria (Tabla 1). La reproductibilidad y hacia el individuo, es por eso que si consideramos al
repetibilidad de la prueba realizada en laboratorios de paciente con quiste calcificado, como no hidatídico, la
Junín, Ayacucho y Lima fue del 100%. sensibilidad de la prueba de aglutinación de látex subiría
de 97,5% a 100%.
201
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 198-202. Miranda E et al.
y así tener un resultado más representativo. De la misma 7. Gomez A. Aplicación de las pruebas de Elisa, Inmunoblot
manera a pesar que esta investigación sólo requirió un y Coaglutinación (Co-A) en el diagnóstico de la hidatidosis
humana en el laboratorio del Instituto Nacional de Salud
bajo presupuesto para su ejecución, no se llegó a evaluar
1997. [Tesis de bachiller]. Arequipa: Universidad Católica
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Por lo tanto se recomienda el uso de la prueba de para hidatidosis humana por la prueba de doble difusión
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diferentes regiones endémicas del Perú como Puno,
10. García-Apaico V, Vargas-Cuba FH, Martínez-Salcedo
Junín, Huancavelica, Lima, Tacna, Cerro de Pasco, J, Huamaní-Basilio N, Fernández-Chillcce I, Lara-
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14. Sánchez E, Naquira C, Vega ES. Manual de procedimientos
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Lima: Instituto Nacional de Salud; 2002.
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
15. Organización Panamericana de la Salud. Manual de
procedimientos de control de calidad para los laboratorios
de serología de los bancos de sangre. Washington DC:
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS OPS; 1994.
16. Zhang W, Li J, McManus DP. Concepts in immunology
1. Gómez JC. Valor diagnóstico de inmunoblot con líquido and diagnosis of hydatid disease. Clin Microbiol Rev. 2003;
hidatídico humano, frente a antígeno ovino y bovino. Rev 16(1): 18-36.
Mex Patol Clin. 2004; 51(2): 75-89
17. Almeida FB, Rodrigues-Silva R, Neves RH, Romani EL,
2. Craig PS, McManus DP, Lightowlers MW, Chabalgoity Machado-Silva JR. Intraspecific variation of Echinococcus
JA, Garcia HH, Gavidia CM, et al. Prevention and control of granulosus in livestock from Peru. Vet Parasitol. 2007;
cystic echinococcosis. Lancet Infect Dis. 2007; 7(6): 385-94. 143(1): 50-58.
3. Náquira F, Bullón R, Balbin G, Reyes N. Epidemiología de 18. van Doorn HR, Wentink-Bonnema E, Rentenaar
la hidatidosis en el Perú. En: Anales del seminario nacional RJ, van Gool T. Specific cross-reactivity in sera from
de zoonosis y enfermedades de transmisión alimentaria. cystic echinococcosis patients in an enzyme-linkend
Lima: Ministerio de Salud; 1989. p. 122-37. immunolectrotransfer blot for cysticercosis diagnostics.
4. Pérez C. Proyecto de control de hidatidosis en el Perú por Trans R Soc Trop Med Hyg. 2007; 101(9): 948-50.
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Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor látex como procedimiento tamiz para hidatidosis. Bol
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5. Kaddah MH, Maher KM, Hassanein H, Farrag Al,
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in Egypt. J Egypt Soc Parasitol. 1992; 22(3): 653-65.
6. Lorca M, Escalante H, García A, Denegri M, Sierra P, Correspondencia: Blgo. Eduardo Miranda Ulloa
Silva M. Estandarización y evaluación de una técnica Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima11, Perú.
de ELISA para el diagnóstico de la hidatidosis humana. Teléfono: (511) 617-6200
Parasitol Día. 1991; 15(3/4): 74-78. Correo electrónico: emiranda@ins.gob.pe
202
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 203-6. ORIGINAL BREVE
RESUMEN
Se realizó un estudio bibliométrico, buscando los artículos publicados por autores con afiliación Ica, en revistas científicas
indizadas, con el objetivo de conocer la producción científica biomédica en dicha provincia peruana, durante el decenio
1998 - 2007. Se encontró 37 artículos, en su mayoría investigaciones en el área de salud pública, diez de éstas fueron
publicadas en revistas fuera de circulación. La filiación más frecuente de los autores es la Facultad de Ciencias de la
Universidad Nacional San Luis Gonzaga (46,9%), mientras que las Facultades de Medicina y Enfermería son las que
se presentan en menor frecuencia (ambas con 2,7%). Se debe potenciar la producción científica de las instituciones en
ciencias de la salud de la provincia de Ica, siendo necesaria una mayor capacitación y motivación orientada a formar una
cultura de publicación en sus estudiantes y profesionales.
Palabras clave: Indicadores de producción científica, Ciencias de la salud, Investigación biomédica, Perú (fuente: DeCS
BIREME).
ABSTRACT
We performed a bibliometric study, searching for articles published by authors affiliated Ica, in indexed scientific journals,
with the aim to know the biomedical scientific production in this Peruvian province during the decade from 1998 to 2007.
We found 37 papers, most research in the public health area, ten of which were published in journals out of circulation.
The most common affiliation of the authors is the Faculty of Sciences of the Universidad Nacional San Luis Gonzaga
(46.9%), while the faculties of medicine and nursing are those that occur less frequently (both 2.7%). It should enhance
the scientific output of institutions in health sciences in the province of Ica, requiring more training and motivation to
become a publishing culture in their students and professionals.
Key words: Scientific publication indicators, Health sciences, Biomedical research, Peru (source: MeSH NLM).
1 Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de Ica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional “San Luis Gonzaga”. Ica, Perú.
2 Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana. Perú.
3 Hospital Regional Docente de Ica, Ministerio de Salud. Ica, Perú.
a
Estudiante de medicina; b Médico Pediatra.
* Este trabajo fue presentado en el XXIII Congreso Científico Internacional de la Federación Latinoamericana de Sociedades Científicas de Estudiantes
de Medicina realizado en Iquique, Chile 2008, donde obtuvo el primer puesto en el top ten.
203
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 203-6. Arroyo-Hernández CH et al.
experiencias científicas, clínicas o académicas, de los Tabla 1. Características de los artículos publicados por
profesionales y estudiantes de ciencias de la salud, es autores con filiación Ica, Perú entre 1998-2007.
también resultado de la poca exigencia y necesidad de Características n
las universidades peruanas en lo que a publicación se Tipo de articulo (n=37)
refiere (9,10). Artículo original 26
Comunicación corta 6
Nuestro estudio tiene como objetivo, conocer las Reporte de casos 4
características de la producción científica biomédica Carta al editor 1
en la provincia peruana de Ica, entre los años 1998 y Área de investigación
2007. Salud pública 16
Biomédica 12
Clínica 9
EL ESTUDIO Periodicidad de la revista
Vigente 27
Fuera de circulación 10
Se desarrolló un estudio bibliométrico, descriptivo y
Base de indización*
retrospectivo; se realizó una búsqueda en bases de
SISBIB UNMSM 25
datos disponibles en Internet como Medline (National
LIPECS 24
Library of Medicine), SciELO (Scientific Electronic
LILACS 20
Library Online), SciELO Perú, LILACS (Literatura
SciELO 16
Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud)
Medline 13
y LIPECS (Literatura Peruana en Ciencias de la Salud),
Texto completo disponible
asimismo, en el buscador Google Scholar y la colección Sí 33
digital de revistas del SISBIB-UNMSM (Sistema de No 4
Bibliotecas de la Universidad Nacional Mayor de San
LIPECS: Literatura Peruana en Ciencias de la Salud; SISBIB UNMSM:
Marcos). Sistemas de Bibliotecas Digitales de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos; SciELO: Scientific Electronic Library On Line; LILACS:
Se incluyó artículos originales, reportes de casos Literatura Latinoamérica y del Caribe en Ciencias de la Salud.
y cartas al editor publicados en revistas científicas * Las revistas podían tener más de una indización.
204
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 203-6. Producción científica en Ica, Perú
las publicaciones de autores previamente identificados que las investigaciones realizadas como tesis de grado
fue el 27% (10/37) (Tabla 2). de facultades y escuelas de posgrado universitarias,
terminen con su publicación, demandando una mayor
intervención y seguimiento de los responsables de estas
DISCUSIÓN instituciones (10).
Nuestros resultados muestran la escasa producción Asimismo, encontramos errores al indicar la filiación
científica de los profesionales en ciencias de la salud institucional de los autores y desconocimiento de criterios
y de las instituciones de la provincia de Ica, a pesar para escoger una adecuada revista donde publicar
de encontrarse una tendencia creciente, ésta no es sus investigaciones, siendo también responsabilidad
constante; puede notarse que el número de publicaciones de editores, asociaciones e instituciones que dirigen
encontradas en nueve años es fácilmente superado las revistas, mantener la periodicidad y mejorar sus
en sólo un año por publicaciones de estudiantes de estándares de calidad (9,13).
medicina de Chile en revistas médicas indizadas a
SciELO (11), y es, en promedio, 13% de la producción En las revistas científicas peruanas es donde se ubican
científica realizada por docentes de la Facultad de la mayoría de artículos encontrados, ello demuestra
Medicina de la UNMSM en 10 años (12). que la iniciativa del SISBIB-UNMSM es de alto valor,
puesto que su colección digital de revistas nos ha
Consideramos que no existe una cultura de publicación permitido acceder a los textos completos de una gran
en los profesionales en ciencias de la salud de la provincia parte de las publicaciones realizadas en revistas fuera
de Ica, los pocos reportes de casos y la única carta al de circulación indizadas en LIPECS, o que SciELO Perú
editor son una muestra de esto, siendo los artículos no incluye dentro de sus años de indización. La pobre
originales la publicación más frecuente, es necesario contribución en bases internacionales como LILACS y
Medline, podría explicarse por su falta de dominio de
otros idiomas como inglés o portugués.
Tabla 2. Características de los autores que han publicado
con filiación Ica, Perú 1998-2007. Las características de los autores con predominio del
sexo masculino y la profesión médica, guarda relación
Características n (%)
con un estudio realizado en una provincia de Cuba
Total de autores (n=158) * (14)
; sin embargo, se diferencia con respecto al área de
Otro lugar 53 (33,5)
investigación, que en nuestro caso es mayor en salud
De la provincia de Ica 105 (66,5) pública.
Sexo (n=105)
Hombre 72 (68,6) Realizar investigaciones en el área biomédica
Mujer 33 (31,4) requiere con frecuencia equipos de alta tecnología,
Profesión (n=105) reactivos y locales adecuados que no se encuentran
Médico 61 (58,1) de forma habitual al alcance de los investigadores, en
Biólogo 32 (30,5) comparación con investigaciones en el área clínica o
Odontólogo 5 (4,8) de salud pública donde se puede utilizar equipos de
Veterinario 5 (4,8)
diagnóstico instalados en los centros de salud, registros
de pacientes, entre otros, que demandan un menor
Enfermera 2 (1,9)
costo(14). No obstante, consideramos que la participación
Filiación institucional (n=37)**
de investigadores de fuera de la provincia de Ica es
Facultad de Ciencias † 17 (46,9)
una ventaja que puede permitir superar limitaciones de
Hospitales ‡ 9 (24,3) recursos materiales, técnicos o profesionales siendo
DIRESA § 3 (8,1) mayor en nuestro estudio autores de la ciudad de Lima
Facultad de Veterinaria † 3 (8,1) afiliados al Instituto Nacional de Salud.
Facultad de Medicina † 1 (2,7)
Facultad de Enfermería † 1 (2,7) Además, encontramos mayor número de publicaciones
Incompleto 10 (27,0) con autoría de profesionales biólogos afiliados a la
* Media de autores por artículo 4,3; mínimo 1 - máximo 10.
Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional San
** Un autor podía tener más de una filiación. Luis Gonzaga, quienes tienen mayor participación
† Universidad Nacional “San Luis Gonzaga”. junto con autores de fuera de la provincia de Ica y
‡ Incluye Hospital Regional de Ica, Hospital Felix Torrealva Gutiérrez y
publicaciones en revistas biomédicas extranjeras. Por
Hospital Santa María del Socorro.
§ Dirección Regional de Salud de Ica. otro lado, gran parte de los autores son profesionales
205
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 203-6. Arroyo-Hernández CH et al.
médicos, los cuales indican sólo el grado académico y el 4. Bordons M, Zulueta MA. Evaluación de la actividad
centro hospitalario donde laboran dentro de su filiación, científica a través de indicadores bibliométricos. Rev Esp
Cardiol. 1999; 52(10): 790-800.
sin embargo, son también docentes en la Facultad
de Medicina, cuya ausencia podría estar restando 5. Pamo Reyna O, Turín Ramos E, Pacheco Quesada, G.
Características de los artículos publicados en la Revista
producción científica a esta institución.
Médica Herediana, 1990-1996. Rev Med Hered. 1998; 9(1):
21-27.
Si bien reportamos un gran número de autores, dos 6. De Moya-Anegón F, Herrero-Solana V. Visibilidad
profesionales aportaron una considerable parte de internacional de la producción científica iberoamericana
los artículos encontrados y mantienen una frecuencia en biblioteconomía y documentación (1991-2000). Ci Inf
constante de publicaciones, aunque terminan Brasilia. 2002; 31(3): 54-65.
siendo afiliados a instituciones en la capital; en una 7. Sancho R, Morillo F, De Filippo D, Gómez I, Fernández
comunicación previa nuestra, enfocamos esto como un MT. Indicadores de colaboración científica inter-centros en
problema preocupante ya que no permite la existencia de los países de América Latina. Interciencia. 2006; 31(4):
284-92.
referentes locales que proporcionen un modelo formativo
8. Pellegrini A. Science for health: notes on the organization
que instruya e incentive a las nuevas generaciones de
of scientific activity for the development of health in Latin
investigadores y despierte el interés hacia una cultura America and the Caribbean. Rev Panam Salud Publica.
de publicación (15). 2000; 7(5): 345-49.
9. Pamo O. Estado actual de las publicaciones periódicas
Esperamos que estudiantes y profesionales de científicas médicas del Perú. Rev Med Hered. 2005; 16(1):
instituciones en ciencias de la salud en la provincia 65-73.
de Ica, empiecen a considerar la importancia de la 10. Pamo Reyna O. Publicar o Perecer. Bol Soc Per Med
publicación como único indicador de producción Interna 2000; 13 (4): 180-18.
científica, siendo necesario una mayor motivación y 11. Sanz-Poggi P, Chávez-Solis P, Huamaní C, Mayta-Tristán
capacitación de parte de sus autoridades universitarias; P. Publicación estudiantil chilena en revistas médicas,
2001-2005. Rev Med Chil [en prensa].
estudios en otras provincias de Perú con similares
características permitiría analizar sus indicadores de 12. Sogi C, Perales A, Anderson A, Zavala S. Calidad de la
producción científica de los investigadores de la Facultad
producción científica y trazar objetivos.
de Medicina, UNMSM. An Fac Med (Lima). 2003; 64(2):
112-18.
Fuente de Financiamiento 13. Huamaní C, Mayta-Tristán P. Errores en la filiación:
Autofinanciado. responsabilidad de autores y editores. Rev Gastroenterol
Perú. 2008; 28(2): 196-97.
Conflictos de Interés 14. Pérez Jiménez Y, López Flores M, Abstengo Jorge Y.
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la Producción científica sobre salud en la provincia de Ciego
ejecución o publicación del estudio. de Ávila. ACIMED 1999; 7(2): 115-120.
15. Arroyo-Hernández CH, De la Cruz W, Miranda-Soberon
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pregrado en una universidad pública de provincia, Perú.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(4): 348-49.
206
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17. SIMPOSIO: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
RESUMEN
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud promulgada en abril de 2009, establece un marco normativo a fin de
garantizar el derecho pleno y progresivo de todo peruano a la seguridad social en salud. En este artículo se revisa cómo
eran los sistemas de salud, cobertura y planes de aseguramiento en el Perú antes de la promulgación de esta Ley. Se
hace un recuento de las acciones que hicieron posible a través de consensos que se construya la Ley, se analizan las
diferentes propuestas previas a esta y, finalmente, se evalúan los beneficios que traerá su implementación, tanto para
los ciudadanos como para el sistema de salud.
Palabras clave: Sistemas de salud; Acceso universal a servicios de salud; Políticas públicas de salud; Formulación de
políticas; Perú (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
The Framework Law on Universal Health Insurance promulgated in April 2009, establishes a regulatory support to ensure
the full and progressive right of every Peruvian social security health. This article reviews how health systems were,
coverage and insurance plans in Peru before the enactment of this Act. An account of the actions that made possible
through consensus to be built by law, analyzes the various proposals prior to this, finally, assesses its implementation will
bring benefits to both citizens and for the system health.
Key words: Health systems; Universal access to health care services; Health public policy; Policy making; Peru (source:
MeSH NLM).
1
Congresista, Comisión de Salud, Familia y Personas con Discapacidad, Congreso de la República. Lima, Perú.
2
Asesor, Comisión de Salud, Familia y Personas con Discapacidad, Congreso de la República. Lima, Perú.
3
Jefe, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
a
Médico salubrista; b Médico epidemiólogo; c Abogado.
207
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17. Wilson L et al.
universal y progresivo de toda persona a la seguridad la pobreza, la discriminación y los riesgos sociales (3,4).
social, garantizando el libre acceso a las prestaciones de Estos sistemas dependen de la forma en que se organiza
salud, a través de entidades públicas, privadas o mixtas, la estructura de financiamiento y provisión de servicios del
supervisando su eficaz funcionamiento (2). sector salud porque influye fuertemente en las demandas
de recursos del sector y en el acceso a los servicios de
En el Perú, se necesitaba universalizar el aseguramiento salud (5,6). Por este motivo, uno de los principales desafíos
en salud para reducir las marcadas diferencias de acceso de las reformas en el Perú ha sido el establecimiento de
a los servicios de salud y mejorar la rentabilidad social las reglas y la organización institucional del financiamiento
de los recursos que se asignan al sector salud, mediante y la forma de articularlo con la provisión de servicios. En
cambios en el financiamiento, regulación y gestión. Uno los últimos años, se fue ganando consenso sobre las
de los principales desafíos de la reforma en el Perú ha ventajas de separar las funciones de financiamiento y
sido la modificación de la organización institucional del provisión de servicios para mejorar la protección social,
financiamiento y la forma de articularlo con la provisión y que los seguros sociales son una forma eficiente de
de servicios. Ahora ya existe consenso sobre la ventaja organizar el financiamiento del sector salud.
de separar las funciones de financiamiento y provisión
de servicios y que la mejor forma de financiamiento Con el aseguramiento se reduce o anula al gasto de los
del sector salud el aseguramiento. El aseguramiento hogares en salud, es decir aquel gasto que se hace por
universal tiene como premisa fundamental la solidaridad fuera de la cobertura del sistema de seguridad social
y la cobertura universal de servicios de salud con (gasto de bolsillo, copagos, etc.) (6). Mientras mayor es
independencia de la inserción laboral de las personas. la participación del gasto de los hogares en el total del
gasto en salud, más excluyente e inequitativos son los
La precariedad del mercado de trabajo en el Perú, sistemas de salud (7). En el Perú, los hogares aportan el
unida a la volatilidad del ciclo económico, es la causa 34,2% del gasto en salud, convirtiéndose en la primera
de la falta de aseguramiento de más de la mitad de la fuente de financiamiento en una sociedad donde 50% de
población y que importantes grupos poblacionales pasen la población se encuentra en situación de pobreza (8).
de una situación de aseguramiento a estar nuevamente
desprotegidos. En consecuencia, se necesita un marco Avanzar hacia una mayor cobertura poblacional implica
legal que establezca una obligación financiera a lo largo aumentar el monto de subsidios que se destinan al
del tiempo que fije un derecho social exigible. Con sector, lo que redunda en una mayor demanda de
una ley de aseguramiento universal, el Estado tiene la recursos financieros. Fortalecer la protección social
obligación de garantizar ese derecho, lo que equivale en salud implica acrecentar la eficiencia, tanto en la
a la obligación de financiarlo. Para que ese derecho se asignación y gestión de los recursos para mejorar los
pueda ejercer de manera efectiva es necesario que se servicios como en los mecanismos de solidaridad, en
defina un paquete de beneficios garantizados con un particular los subsidios cruzados desde los sectores de
conjunto de prestaciones a las cuales todos los afiliados altos ingresos hacia los de ingresos bajos.
a algún tipo de seguro tienen derecho a acceder.
La solidaridad en un contexto de seguros se introduce
La Ley se crea porque se necesita una política que genere mediante la creación de fondos de solidaridad
reglas de gasto fiscal que permitan una inversión pública encargados de distribuir subsidios que compensen los
contracíclica para que en épocas de escasez de recursos diferentes riesgos individuales (9). Así, cada individuo
no se reduzca el subsidio público de salud. Además, la ne- contribuye en función de su ingreso. El mayor aporte
cesidad de incluir segmentos significativos de la población de los que tienen más ingresos, unido a la recaudación
en los sistemas de seguridad social hace imprescindible de otros impuestos, proveen los recursos del fondo
avanzar hacia la universalidad de los beneficios. Para que de solidaridad. Este mecanismo introduce solidaridad
el aseguramiento universal se implemente se necesita las en la medida que el asegurado recibe un paquete de
bases legales para ejercer la rectoría, implementar una beneficios independiente de su contribución individual.
instancia supervisora y reguladora, articular a los presta-
dores, y establecer los mecanismos de financiamiento y El grado de cobertura poblacional del seguro en salud
gestión del aseguramiento. está también estrechamente ligado con la procedencia
del financiamiento. Los seguros en el país se financian
principalmente a partir de aportes salariales, excluyen a la
ANTECEDENTES población sin capacidad contributiva o a los trabajadores
independientes. La población pobre se atiende en la red
Los sistemas de protección social se han concebido como de servicios públicos subsidiados por el Seguro Integral
derechos sociales porque tienen como objetivo combatir de Salud. Este aporte financiero del Estado proviene de
208
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17. Proceso de promulgación y beneficios del AUS
los impuestos generales convirtiéndose en un mecanismo en situación de pobreza y pobreza extrema a través de
de solidaridad por parte de los contribuyentes. la red de establecimientos del MINSA. La sanidades
de las Fuerzas Armadas y Policiales cubren a los
Las bajas coberturas y la discontinuidad en el empleo, miembros de dichas corporaciones y sus dependientes.
se traducen en una baja densidad de las contribuciones EsSALUD brinda servicios a los trabajadores formales y
que crea serios problemas de sustentabilidad financiera sus dependientes, así como a trabajadores informales
en el sistema de seguros. Por lo tanto, es fundamental a través de los seguros potestativos. Los servicios de
contar con mecanismos legales que aseguren el EsSALUD pueden ser complementados a través de las
financiamiento del Seguro Integral de Salud aun en entidades prestadoras de salud (EPS), pertenecientes
periodos de recesión económica. al sector privado. En el sector privado lucrativo existen
clínicas para personas con capacidad de pago quienes
Un aspecto central para el funcionamiento de un hacen pagos de bolsillo; otra parte del mercado privado
sistema de seguros es el financiamiento de un paquete ofrece servicios de medicina prepagada (compañías de
de beneficios garantizados, esto involucra factores seguros, autoseguros y seguros de las clínicas) para una
éticos, políticos, culturales, médicos y económicos, pequeña proporción de la población. En el sector privado
para establecer dicho paquete. Recién cuando se fija un no lucrativo, existen instituciones de beneficencia que
conjunto de prestaciones a las cuales todos los afiliados atienden a todo tipo de población.
a un seguro de salud tienen derecho a acceder, entonces
estas son efectivamente exigibles por las personas y En este sistema de salud, actualmente, no existe equidad
queda automáticamente establecida una obligación de acceso a los servicios ni a las prestaciones de salud.
financiera a lo largo del tiempo. Al fijar un derecho social Los afiliados a EsSALUD cuentan con una cobertura
exigible, el Estado tiene la obligación de garantizar ese “infinita”, es decir, este seguro casi no tiene exclusiones
derecho, lo que equivale a la obligación de financiarlo. en la práctica, en cambio todos los demás subsistemas
de aseguramiento tienen planes limitados.
SITUACIÓN DEL ASEGURAMIENTO ANTES DE LA
LEY MARCO COBERTURA DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
El sistema de salud de Perú está compuesto por cinco La cobertura del aseguramiento ha mostrado un
subsistemas que brindan servicios de salud: a) el Ministerio incremento importante en las últimas dos décadas. En
de Salud (MINSA) que comprende al Seguro Integral de el Tabla 1, se aprecia que en la década de 1980, 18%
Salud (SIS) como un asegurador público con autonomía de la población contaba con algún sistema de seguro.
administrativa; b) El Seguro Social en Salud - ESSALUD Esta cifra ha ido aumentando gracias a los esquemas
adscrito al Ministerio de Trabajo; c) las Sanidades de de aseguramiento públicos, como el Seguro Escolar
Fuerzas Armadas (Marina, Aviación y Ejército) adscrita al Gratuito y el Seguro Materno Infantil, que después se
Ministerio de Defensa; d) la Sanidad de la Policía Nacional unificaron para conformar el SIS. En el año 2008, el SIS
del Perú (PNP) adscrita al Ministerio del Interior; y e) las afilió a 18% de la población. EsSalud, tradicionalmente
instituciones del sector privado: entidades prestadoras de el principal agente asegurador, cubre actualmente a 20%
salud, aseguradoras privadas, clínicas y organizaciones de la población total, mientras que el sector privado,
de la sociedad civil (OSC). incluyendo a las EPS, asume la limitada cobertura de
menos de 4% de la población.
El Estado ofrece servicios de salud para la población
no asegurada, a través de los establecimientos de las Los resultados del Censo Nacional de Población del
regiones y, en el caso de Lima, del MINSA. El Seguro año 2007, revelan que en el país, 43,3% de la población
Integral de Salud (SIS) provee servicios a la población cuenta con algún tipo de seguro de salud, es decir, 11
209
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17. Wilson L et al.
millones 599 mil 971 personas, no obstante, 57,7% de la SOBRE LOS PLANES DE BENEFICIOS DE LOS
población se encuentra aún desprotegida (10). SISTEMAS DE ASEGURAMIENTO EN EL PAÍS
210
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17. Proceso de promulgación y beneficios del AUS
atención médica y quirúrgica, tanto ambulatoria como y pobreza, de las provincias rurales y urbanas, y b)
hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y varones mayores de 17 años, en situación de extrema
tratamientos que sean necesarios para el manejo de las pobreza y pobreza, de las provincias rurales y urbanas,
contingencias descritas en la capa simple. En la capa excluyó en los referidos grupos a quienes tengan
simple, por ejemplo, no se encuentra el manejo de las cobertura a cargo de EsSalud u otros regímenes de
enfermedades cardiovasculares y las enfermedades seguridad social y, asimismo, declaró prioritaria la
neuropsiquiátricas. Las prestaciones de recuperación implementación del componente de salud mental.
de la salud incluyen la prestación de maternidad y el En el Decreto Supremo N.º 003-2002-SA y en su
cuidado de la salud del recién nacido. Como parte de la modificación el Decreto Supremo Nº 002-2004-SA, se
cobertura obligatoria, también se otorgan prestaciones estableció disposiciones referidas a las prestaciones
preventivas y promocionales entre las que se incluyen ofrecidas por el SIS, incorporando como prioridad las
educación para la salud, evaluación y control de riesgos, prestaciones agrupadas en los planes de beneficios
programas de medicina preventiva e inmunizaciones. : Plan A: de niño de 0 a 4 años, Plan B: de niño y
adolescente de 5 a 17 años y Plan C: de las gestantes,
Seguro Integral de Salud regulando las condiciones para el reconocimiento
La población carente de recursos recibe bienes y de las prestaciones y los reembolsos, exclusiones,
servicios de salud en los establecimientos del sector financiamiento, entre otros.
público, con financiamiento del SIS que es parte de una
estrategia del MINSA, con el fin de reducir las altas tasas Los planes A, B y C tienen la misma cobertura de los
de mortalidad a través de la eliminación de las barreras anteriores SMI y SEG; posteriormente se agregaron
económicas, culturales y de información que impiden a dos planes de salud con el objetivo de expandir la
los hogares más pobres acceder a servicios de salud. cobertura a otros grupos altamente vulnerables de la
población. Mediante Resolución Ministerial N.º 1090-
El SIS fue creado el año 2001 en la Ley N.º 27657 2002-SA/DM se incorporó prestaciones de salud para
como un organismo público descentralizado adscrito al los adultos en estado de pobreza sin seguro de salud en
MINSA, con la misión administrar los fondos destinados situación de emergencia y para los adultos focalizados
al financiamiento de prestaciones de salud. El SIS fue el por ley, que fueron agrupados en el Plan D y Plan E
resultado de la integración de dos iniciativas anteriores: respectivamente.
el Seguro Materno-Infantil (SMI) y el Seguro Escolar
Gratuito (SEG). El SEG había sido creado en 1997 Se incorporaron cuatro grupos de población más, como
para beneficiar a niños escolares entre 3 y 17 años beneficiarios del SIS, sin tener definido los criterios
de edad. Cubría cuidados de salud relacionados con de afiliación en los que se basan (14): líderes de los
accidentes y enfermedad y los servicios eran provistos comedores populares, madres de menores beneficiarios
en establecimientos públicos. del Programa de Alimentación Suplementaria “El vaso
de leche”, madres que trabajan en guarderías infantiles
El SMI cubría a las mujeres durante el embarazo y el públicas (Wawa wasi), mujeres miembros de los Comités
postparto y a todos los niños desde el nacimiento hasta Locales de Administración de Salud (comités de gestión)
los cuatro años de edad cuando no estaban afiliados y limpiabotas.
a otros seguros de salud, públicos o privados. El SMI
aseguraba contra las principales enfermedades y riesgos Mediante Decreto Supremo N.º 006-2006- SA,
de salud asociados con el embarazo, e incluía controles modificado en los Decretos Supremos N.º 015-2006-SA
periódicos, partos naturales y cesáreas, controles de y 018-2006-SA, se dictaron disposiciones para regular
postparto, deficiencias nutricionales y salud dental. las prestaciones del SIS, estableciendo como prioridad
En el caso de los niños, el seguro cubría controles de las prestaciones de los planes A y C y considerando
crecimiento y desarrollo, inmunizaciones, diarrea y como otros componentes a los planes B, D, E y G,
enfermedades respiratorias. además, se incorporó los planes de beneficios E2.
El SIS amplió la cobertura del SMI en términos En este sentido, las acotadas normas legales
geográficos y de población. Para lograr mejores establecieron diversos planes y prestaciones cubiertas
resultados y marcar la diferencia entre el SIS y sus por el SIS dirigidos a las personas que carecen de
predecesores. En la Ley N.º 28588, se incorporó con un seguro de salud y que se encuentran en estado
carácter prioritario, en forma sucesiva y de acuerdo de pobreza y extrema pobreza, con la finalidad de
con la disponibilidad presupuestaria, la atención de que tengan acceso a las prestaciones de salud en los
salud por medio del SIS, a: a) mujeres mayores de 17 establecimientos de salud, priorizándose a la población
años, no gestantes, en situación de extrema pobreza materno infantil y a los adolescentes; asimismo,
211
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17. Wilson L et al.
212
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17. Proceso de promulgación y beneficios del AUS
Esta prioridad fue también expresada en los lineamientos el MINSA, quien la preside, el Ministerio de Defensa,
de política del MINSA para el periodo 2002-2012 (18), el Ministerio del Interior, ESSALUD y un Presidente
donde establece en el segundo lineamiento, la extensión Regional, esta comisión estuvo encargada de proponer
y universalización del sector salud, es decir lograr el los mecanismos necesarios que permitan consolidar un
aseguramiento universal de los ciudadanos para garantizar Sistema Nacional de Salud (SNS), y la implementación
el acceso a servicios de salud y prevenir la desatención de del aseguramiento universal.
las familias en contingencias (principalmente la población
pobre y extremadamente pobre). La Subcomisión de Aseguramiento Universal
recomendó la creación de un sistema coordinado
El año 2005, se consolidó esta prioridad en el Acuerdo de aseguramiento en salud fortaleciendo la rectoría
de Partidos Políticos en Salud (19) realizado con el objeto del MINSA y estableciendo estándares de atención,
de construir consensos y fortalecer la institucionalidad cobertura, resultados y otros iguales para todas las
democrática en el país, así, 16 partidos y agrupaciones instituciones. La subcomisión elaboró un Proyecto
políticas, antes de las elecciones presidenciales, de Ley de Aseguramiento Universal y un plan de
desarrollaron entre marzo y diciembre de 2005 reuniones implementación que contiene actividades para el
de trabajo con el propósito de dialogar sobre aspectos intercambio prestacional, el fortalecimiento institucional,
trascendentales de la salud de todos los peruanos. la implementación del Plan Esencial de Atención en
Uno de los acuerdos firmados fue el compromiso para Salud (PEAS), desarrollo del sistema informático de
universalizar progresivamente la seguridad social en afiliación y padrón único de beneficiarios.
salud partiendo de las condiciones de aseguramiento
actual, tomando como punto de partida los avances
realizados a la fecha. LA LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD COMO EXPRESIÓN DE
Acordaron también priorizar en el corto plazo, mediante el CONSENSOS
mecanismo de presupuesto protegido, el financiamiento
fiscal al aseguramiento público para ampliar la La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud
cobertura a los pobres y excluidos; ampliar la oferta de (1)
ha sido producto de consensos políticos, técnicos y
seguros de salud para trabajadores independientes e sociales realizados en los últimos siete años, recoge
informales como una de las estrategias para alcanzar los principales acuerdos realizados en diferentes foros
la universalización de la seguridad social; constituir y espacios de debate, también ha sido producto de un
una Superintendencia Nacional de Salud que regule análisis comparativo y de las lecciones aprendidas de
y fiscalice el uso de los fondos del Sistema de Salud y modelos de aseguramiento en otros países (6,21-24).
garantice el cumplimiento de estándares de calidad del
prestador al usuario y definir en el corto plazo, sobre la Durante el año 2008, el Proyecto Promoviendo Alianzas
base de un consenso de prioridades de salud nacionales y y Estrategias de USAID brindó asistencia técnica y
regionales, un plan garantizado de beneficios, que incluya recursos para sistematizar la discusión y buscar los
promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación para consensos. En actividades con amplia convocatoria
los problemas más importantes de salud, incorporando se analizaron los diversos proyectos de ley que se
progresivamente prestaciones sociales. propusieron para la discusión.
213
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17. Wilson L et al.
Tabla 2. Análisis comparativo de siete proyectos de ley para el aseguramiento universal en salud en el Perú*.
Eje temático Alternativas
Objeto de la Ley Normar el aseguramiento universal en salud b, c, d, e, f, g
Normar sobre la universalización de la seguridad social a
En lo relativo al aseguramiento en salud se persiguen los siguientes objetivos comunes:†
• Elevar la cobertura poblacional.
• Ampliar la cobertura de beneficios.
• Garantizar calidad y oportunidad de la prestación.
Ámbito de Entidades públicas, privadas o mixtas relacionadas a la rectoría, Entidades públicas, privadas o mixtas relacionadas con los
aplicación supervisón, financiamiento y prestación de los servicios de subsistemas nacional de pensiones, seguridad social de
salud b, c, d, e, f, g salud y riegos de trabajo a
Principios† • Universalidad • Equidad
• Solidaridad • Obligatoriedad
• Eficiencia • Transparencia
• Progresividad
Organización Rectoría
del Sistema de Rectoría Sectorial: MINSA b, c, d, e, f, g Coexistencia de: a
Aseguramiento • Rectoría Integral (Consejo Nacional de Seguridad Social)
• Rectoría Sectorial: MINSA
Seguros
Seguros públicos independientes a, b, c, d, f Seguros público unificado e, g
Recaudación y afiliación no centralizada b, c, d, f Recaudación y afiliación centralizada (Tesorería Nacional
de la Seguridad Social, Fondo Público de Aseguramiento en
Salud) a, e, g
Entidades Prestadoras
Prestadores públicos y privados acreditados b, c, d, e, f, g Prestadores públicos y privados a
Entidad Supervisora †
Superintendencia Nacional de Salud (creado sobre la base de la SEPS).
Regímenes de Tipos †
aseguramiento • Subsidiado (total o parcial): Administrado por el SIS y focalizado en la población de menores recursos
• Contributivo (mandatario y voluntario)
Recursos
• Subsidiado total: Tesoro público. No se especifica.
• Subsidiado parcial: Tesoro público + copagos escalonados
según capacidad de pago.
• Contributivo: Aportes del empleado, primas y copagos.
Proyecto de Ley propuesto por a Partido Nacionalista-UPP; b Unidad Nacional; c Célula Aprista (congresista Balta); d Consejo Nacional de Salud; e Foro
Salud; f Célula Aprista (congresista Wilson); g Colegio Médico del Perú.
† Consensos logrados.
* Adaptado de Miguel Madueño, Proyecto PRAES; 2008 (datos no publicados).
214
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17. Proceso de promulgación y beneficios del AUS
Los proyectos de Foro Salud y del Colegio Médico son representación en el Congreso de la República, del
similares y se diferencian del resto por proponer un Colegio Médico del Perú y de Foro Salud. El texto final
seguro único y un sistema único de salud y cuestionan fue presentado a la Comisión para su debate.
un paquete priorizado de beneficios. Se entiende que
estos planteamientos pueden implementarse en el futuro, Esta fórmula legislativa abordó la definición del
debido a que existe consenso en que el aseguramiento Aseguramiento Universal en Salud entendiéndola como
universal en el Perú sea gradual y progresivo para un proceso gradual, sostenido y continuo destinado a
hacerlo viable. dotar a todos los peruanos de un seguro de salud sobre
la base un plan o paquete de atenciones definido por
Los proyectos de Ley que llegaron a la Comisión de Ley; igualmente, se definieron los principios rectores
Salud del Congreso y que sirvieron de base de la Ley sobre los cuales este proceso descansa así como sus
promulgada fueron: características. Seguidamente, se definieron los actores
vinculados en el proceso, destacando la función rectora
a) Proyecto de Ley N.º 786/2006-CR, presentado del MINSA así como la creación de la Superintendencia
por el Grupo Parlamentario Nacionalista – Unión Nacional de Aseguramiento en Salud. Seguidamente, se
por el Perú; b) Proyecto de Ley N.º 789/2006-CR, definió el Plan Garantizado en Salud o Paquete Esencial
presentado por el Grupo Parlamentario Unidad de Aseguramiento Universal en Salud como base del
Nacional; proceso.
c) Proyecto de Ley N.º 855/2006-CR, presentado por la
Célula Parlamentaria Aprista; También se regula las fuentes de financiamiento del
régimen subsidiado así como la existencia de planes
d) Proyecto de Ley N.º 869/2006-CR, presentado por la
complementarios y el Fondo de Enfermedades de
Célula Parlamentaria Aprista;
Alto Costo de Atención que deberá estar destinado
e) Proyecto de Ley N.º 915/2006-CR, presentado por el a la atención de enfermedades de alto costo de
Grupo Parlamentario Nacionalista – Unión por el Perú; atención y baja ocurrencia. En la reunión final se
f) Proyecto de Ley N.º 967/2006-CR, presentado por la propuso la unificación de fondos de aseguramiento y
Célula Parlamentaria Aprista; la adscripción del Seguro Social de Salud EsSalud al
g) Proyecto de Ley N.º 1221/2006-CR, presentado por Ministerio de Salud, estas dos propuestas no fueron
el Colegio Médico del Perú; aceptadas por la mayoría de los participantes del
grupo de trabajo.
h) Proyecto de Ley N.° 2150/2007-CR, presentado por
iniciativa ciudadana.
En septiembre del año 2008, se inició el debate del
predictamen de esta Ley en la Comisión de Salud,
Durante el segundo trimestre del año 2007, la Comisión Familia y Personas con Discapacidad, con este fin
de Salud, Familia y Personas con Discapacidad del se realizaron eventos públicos con organismos del
Congreso de la República, con el objetivo de dictaminar ejecutivo, académicos y sociedad civil, así como
el proyecto de Ley Marco de Aseguramiento Universal audiencias públicas descentralizadas para recibir los
en Salud formó una mesa de trabajo encargada de aportes de la ciudadanía. El dictamen del proyecto de
elaborar el documento que serviría como base para Ley fue aprobado en la Comisión de Salud en diciembre
la elaboración del dictamen correspondiente, a cargo del año 2008.
del congresista Luis Wilson Ugarte. Con el objeto de
coordinar las actividades de la mesa, se desarrollaron A su vez, en ese mismo mes, por iniciativa del Ministro
dos reuniones previas en las cuales se definió la de Salud Óscar Ugarte, el Consejo de Ministros aprobó
metodología de trabajo, así como también se acordó el proyecto de Ley Marco de Aseguramiento Universal
por unanimidad solicitar el apoyo técnico del Proyecto en Salud propuesto por el ejecutivo. El proyecto de
Promoviendo Alianzas y Estrategias (PRAES). Ley del ejecutivo fue muy similar al aprobado por la
Comisión de Salud del Congreso y fue trabajado junto
Se realizaron cinco reuniones de trabajo y una reunión con EsSALUD, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y
final; en las primeras, se identificaron los puntos de Policiales, y el sector privado. El Ministro manifestó que
consenso así como las diferencias en cuanto se refiere “Se trata entonces de un proyecto de ley que tiene un
a las posiciones sobre los temas a tratar. Culminada amplio consenso político y social”.
esta etapa, se procedió a elaborar una fórmula legal
consensuada con los asesores de los congresistas de En marzo del año 2009, luego de un amplio debate en
la Comisión de Salud del Congreso. A estas reuniones el pleno del Congreso de la República, se aprobó la Ley
asistieron representantes de los grupos políticos con Marco de Aseguramiento Universal en Salud con 62
215
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17. Wilson L et al.
Tabla 3. Beneficios de la “Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud” en la población y en el sistema de salud.
Asegurados de Plan de beneficios ilimitado Igual plan de beneficios Todos los daños y condiciones de salud
ESSALUD con largas listas de espera, Todas las condiciones del PEAS tienen que se encuentren en el PEAS no deberán
sin garantías de oportunidad garantías de calidad y oportunidad. tener listas de espera y la existencia de un
y calidad. organismo supervisor permitirá mejorar la
calidad.
Asegurados del Plan de beneficios limitado Plan de beneficios ampliado que incluye Por Ley todos los pobres tendrán un
SIS sin garantías de oportunidad atención integral con actividades seguro de salud gratuito para los daños y
y calidad. de prevención, recuperación y condiciones de salud del PEAS sin listas de
rehabilitación con garantías explícitas espera y con calidad.
de calidad y oportunidad. Las enfermedades que no estén
consideradas en el PEAS serán atendidas
con el sistema tradicional, sin garantías
explícitas.
Asegurados en Plan de beneficios limitado y Todos deberán recibir protección para El PEAS incluye enfermedades crónicas
EPS y seguros con exclusiones las enfermedades y condiciones de incluyendo las mentales. Este plan es
privados Los beneficios adicionales salud que están el PEAS o más. explícito, es decir se indica claramente
tienen mayor prima. cuáles son las condiciones asegurables
y no se deja a criterio de costos o de los
auditores la decisión de cubrir con el seguro.
El PEAS es superior al plan de Capa Simple
de cobertura obligatoria.
Los que no tienen Financiaban con gastos de Tienen acceso a seguros El aseguramiento es obligatorio y el Estado
seguro y trabajan bolsillo el cuidado de su semisubsidiados que financian el PEAS tiene la obligación de fomentar y ofrecer
salud. con garantías explicitas de calidad y seguros semisubsidiados.
oportunidad.
El sistema de salud
Gobernanza Modelo segmentado y Hacia un modelo intensivo de contratos. Sistema de salud más eficiente, más
desarticulado. Articulación alrededor del efectivo y más equitativo.
Sin rectoría. aseguramiento en salud que facilita la
Sin un órgano supervisor. posible unificación del sistema.
Fortalecimiento del órgano rector.
Creación del órgano supervisor.
Financiamiento y Diversos fondos autónomos. Fondo público intangible para el Gasto de bolsillo casi nulo.
recursos Financiamiento de la oferta. aseguramiento subsidiado. Mayor equidad y eficiencia de la asignación
Gasto de bolsillo elevado. Fondos autónomos con un fondo de recursos.
Mecanismos de pago solidario.
diversos. Estandarización de mecanismos de
pago.
Planificación conjunta de recursos
humanos.
Sistema unificado de abastecimiento.
Sistema integrado de información.
Prestación Prestadores autónomos. Mezcla de prestadores público-privado. Las garantías explícitas de calidad y
Acceso limitado e inequitativo Estandarización de protocolos. oportunidad de la atención de salud según
a servicios y medicamentos. Organización de redes funcionales el PEAS permiten ejercer el derecho
Sin necesidad de articular. mixtas con mecanismos de intercambio ciudadano y exigir su financiamiento.
Sin mecanismos de de servicios para garantizar la Acceso universal a servicios de salud y
intercambio de servicios. oportunidad y calidad. medicamentos.
Sin servicios estandarizados Sistema único de donaciones y Mayor equidad.
y con diferente calidad entre transplantes. Mayor bienestar y salud.
subsectores. Política única de medicamentos. Menor carga de enfermedad.
Hacia un único plan de inversiones. Reducción de la pobreza.
Sistema de acreditación y supervisión
de la calidad.
216
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17. Proceso de promulgación y beneficios del AUS
votos a favor, 21 en contra y una abstención. Finalmente, 9. Seinfeld J. Avanzando hacia el aseguramiento universal:
en abril del mismo año fue promulgado por el Presidente ¿Cómo lograr la protección en salud de personas de
ingresos medios bajos y bajos? Lima: Universidad del
de la República.
Pacífico; 2007.
10. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perú:
Crecimiento y distribución de la población, 2007. Censos
BENEFICIOS DE LA LEY MARCO DE nacionales 2007: XI de población y VI de vivienda. Primeros
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD resultados. Lima: INEI; 2008.
11. Parodi S. Evaluando los efectos del Seguro Integral
En la Tabla 3 se muestra una comparación resumida de de Salud (SIS) sobre la equidad en la salud materna en
la situación del aseguramiento antes y después de la el contexto de barreras no económicas al acceso a los
Ley Marco de Aseguramiento Universal. Se analizan los servicios. Lima: GRADE; 2007.
beneficios de la Ley en la población y en el sistema de 12. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perú:
salud. Se destaca que con la Ley se benefician tanto los Encuesta demográfica y de salud familiar. ENDES continua
2004. Lima: INEI; 2005.
que están afiliados a algún tipo de seguro como los que
13. EsSalud. Memoria institucional 2004. Lima: EsSalud;
no lo están. El principal beneficio es el respaldo legal
2005.
para ejercer el derecho a la salud, con base en el plan
14. Organización Panamericana de la Salud. Esquemas
de beneficios garantizado en calidad y oportunidad. La
de protección social para la población maternal, neonatal
Ley Marco promoverá la modernización del sistema de e infantil: Lecciones aprendidas de la región de América
salud fortaleciendo la gobernanza, articulando funciones Latina. Washington DC: OPS; 2008.
y servicios, y favoreciendo la unificación del sistema de 15. Sobrevilla A. El listado priorizado de intervenciones
salud para lograr una mayor equidad, eficiencia y calidad sanitarios y la universalización del aseguramiento en salud.
del sistema. Finalmente, el aseguramiento universal Bol PRAES. 2005; (11): 4-9.
tendrá un impacto positivo en el bienestar y desarrollo 16. Suárez R, Pescetto C. Sistemas de protección social para
de la población peruana. el adulto mayor em América Latina y el Caribe. Rev Panam
Salud Publica. 2005; 17(5/6): 419-28.
Conflictos de Interés 17. Acuerdo Nacional. Políticas de Estado. Lima: Acuerdo
Nacional; 2002.
Los autores han participado en el proceso de
promulgación de esta Ley. 18. Perú, Ministerio de Salud. Lineamientos de política sectorial
para el periodo 2002 – 2012 y principios fundamentales
para el plan estratégico sectorial del quinquenio agosto
2001 – julio 2006. Lima: MINSA; 2002.
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7. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud
en el mundo 2000: Mejorar el desempeño de los sistemas
de salud. Ginebra: OMS; 2000. Correspondencia: Dr. Luis Wilson Ugarte
8. Perú, Ministerio de Salud/ Consorcio de Investigación Dirección: Jr. Carabaya 341, Edificio Valentín Paniagua Oficina
Económica y Social. Cuentas nacionales de salud. Perú, 206. Lima, Perú.
1995-2005. Lima: MINSA/CIES; 2008. Teléfono: (511) 311-7656
Correo electrónico: lwilson@congreso.gob.pe
217
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 218-21. SIMPOSIO: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Melitón Arce1
RESUMEN
En abril de 2009 se promulgó la Ley N.º 29344 Marco de Aseguramiento Universal en Salud, su implementación será
gradual tanto en el número de asegurados como de cobertura de beneficios y de garantías explícitas. Primero se irá
implementando en nueve zonas piloto de las provincias o distritos más pobres del Perú, para lo cual el Estado ha
realizado cambios presupuestales que permitan su ejecución.
Palabras clave: Sistemas nacionales de salud; Acceso universal a servicios de salud; Cobertura universal; Salud
Pública; Perú (fuente DeCS BIREME).
ABSTRACT
In April 2009, the Law No. 29344: Framework Law on Universal Health Assurance was enacted, its implementation will
be gradual in the number of insured as coverage of benefits and explicit guarantees. First will be implemented in nine
pilot areas of the poorest provinces and districts of Peru, for which the State has made budgetary changes to allow its
implementation.
Key words: National health systems; Universal access to health care services; Universal coverage; Public health; Peru
(source: MeSH NLM)
1
Médico pediatra, Doctor en medicina, Viceministro de Salud, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
218
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 218-21. Implementación del AUS en regiones piloto
servicios contemplados en el Plan de Aseguramiento Extensión gradual de los asegurados, que implica
Universal de acuerdo con los estándares definidos (3,4). iniciar la implementación, en el 2009, en nueve
Asimismo, el SIS no cuenta con los recursos financieros zonas piloto: región Apurímac, región Huancavelica,
requeridos para financiar la atención de toda la población región Lambayeque, ocho distritos de la provincia
en situación de pobreza. En este contexto, se plantea de Huamachuco (La Libertad), distrito de Salas
implementar gradualmente la política de aseguramiento (Lambayeque), cinco distritos del Bajo Piura, seis
universal en los siguientes términos (Figura 2). distritos de la Mancomunidad del Bajo Huallaga (San
PEAS -I: PEAS-I: PEAS-I: PEAS - II: PEAS - II: PEAS - III:
140 condiciones 140 condiciones 140 condiciones 185 condiciones 185 condiciones 185 condiciones
34 Garantías 34 Garantías 60 Garantías 120 Garantías 140 Garantías: 185 Garantías
219
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 218-21. Arce M
Martín); asimismo, se incluyen tres distritos de la IMPLEMENTACIÓN DEL AUS EN EL AÑO 2009
Convención (Cusco) y tres distritos de Satipo (Junín)
correspondientes a la zona de los valles de los ríos La implementación del Aseguramiento Universal se
Apurímac y Ene (VRAE). realizará en forma gradual de acuerdo con la siguiente
secuencia (Tabla 1):
Extensión gradual de la cobertura de beneficios, que
implica ir ampliando los contenidos del PEAS en el tiempo. Primer grupo de implementación. El AUS se iniciará
El plan de inicio cubre 140 condiciones asegurables en el mes de septiembre en las provincias de Abancay
que representan el 65% de la carga de enfermedad, y Andahuaylas en la región Apurímac; Huamanga,
previéndose su extensión a 185 en el 2012. Huanta, La Mar y el distrito de Parinacochas, en la
región Ayacucho; Huancavelica y Tayacaja en la región
Extensión gradual de las garantías explícitas, Huancavelica. Igualmente, en las zonas piloto de
que implica ir ampliando el número de condiciones Lambayeque, La Libertad, Piura, San Martín y el ámbito
asegurables del PEAS con garantías explícitas. Se del VRAE de Junín y Cusco.
prevé iniciar la implementación garantizando 34
condiciones asegurables, principalmente asociada con Segundo grupo de implementación. Se iniciará
las condiciones obstétricas, ginecológicas y pediátricas. en el mes de octubre en las provincias Aymaraes,
En el 2011 se elevaría a 60 condiciones asegurables y Cotabambas y Chincheros en Apurímac; Huanta,
así sucesivamente. Cangallo, Huancasancos, Lucanas y Parinacochas
220
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 218-21. Implementación del AUS en regiones piloto
(todos los distritos) en Ayacucho; Acobamba, Angaraes geográfica. A estos recursos se suma la reposición
y Tayacaja en Huancavelica. de equipamiento médico y el mantenimiento de
establecimientos que el MINSA está financiando mediante
Tercer grupo de implementación. Se iniciará en el mes los Decretos de Urgencia 036-2008 y 022-2009.
de diciembre en los distritos de Grau y Antabamba en
Apurímac; Paucar del Sara Sara, Sucre y Víctor Fajardo Colofón
en Ayacucho y Castrovirreyna, Churcampa y huaytará
en Huancavelica. “Sin prisa pero sin pausa” dice el adagio que se puede
aplicar a la gradualidad del aseguramiento universal.
En preparación del inicio de pilotos en el año 2010, Los peruanos y el Estado iremos construyendo nuestro
el Ministerio de Salud dará asistencia técnica a otras futuro en el aseguramiento con los recursos que tenemos
cinco regiones que ingresarán al esquema del AUS. y otros que podremos alcanzar, pero con una voluntad
Estos preparativos tienen que ver con el planeamiento indeclinable de construir una sociedad más integrada,
presupuestal 2010, el diseño de su Plan Operativo más protegida: una sociedad mejor.
Institucional y los requerimientos financieros para la
nueva población asegurada en el año 2010. Conflictos de Interés
El autor declara no tener conflictos de interés.
INTERCAMBIO DE SERVICIOS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
El AUS infiere una cobertura universal a través de varios
prestadores los cuales pueden intercambiar servicios para 1. Perú, Congreso de la República. Ley N.º 29344: Ley marco
de aseguramiento universal en salud. Lima: Congreso de la
beneficiar al asegurado. Cuando los establecimientos
República; 2009.
de los gobiernos regionales tengan limitada capacidad
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resolutiva, los asegurados del SIS podrán ser atendidos Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 133.
en establecimientos de EsSalud o clínicas privadas
3. Perú, Ministerio de Salud. Diagnóstico físico funcional
de mayor complejidad sobre la base de convenios de de infraestructura, equipamiento y mantenimiento de
prestación de servicios que éstos definirán y viceversa. los hospitales e institutos del Ministerio de Salud. Lima:
De modo que, mediante esta forma los asegurados MINSA; 2006.
podrán ser atendidos en forma complementaria por su 4. Jaramillo M, Escalante G, Pollarolo P, Rubio A, Parodi
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en salud en el Perú: gestión, distribución, normatividad,
regulación, condiciones laborales y salariales y formación.
RECURSOS PARA EL AUS
Informe final. Lima: GRADE; 2006.
221
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31. SIMPOSIO: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Aníbal Velásquez1
RESUMEN
Para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú, se debe tener un paquete de cobertura de
beneficios que debe ser financiado en forma obligatoria, el cual es denominado Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS). La elaboración del PEAS debe corresponder a las condiciones que causen mayor carga de enfermedad.
Para ello se hace una revisión de los principales resultados del estudio de carga de enfermedad y lesiones en el Perú,
destacando que son las enfermedades no transmisibles las que generan la mayor cantidad de años de vida saludables
perdidos (AVISA), las enfermedades neuropsiquiátricas son la categoría que ocupa el primer lugar y el diagnóstico
que causa mayor perdida de AVISA son los accidentes de tránsito. Esta información ha servido para la inclusión de
enfermedades regularmente no consideradas en los paquetes básicos de aseguramiento dentro del PEAS.
Palabras clave: Cobertura del seguro; Acceso universal a servicios de salud; Costo de enfermedad; Salud pública
(fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
For the implementation of universal health assurance in Peru, we must have a package of benefits coverage to be
financed on a obligatory, which is called the Health Assurance Essential Plan (PEAS, Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud). The development of the PEAS must correspond to the conditions that major cause of burden of disease. This is
a review of the main results of the study of burden of disease and injury in Peru, noting that non-communicable diseases
are those that generate the greatest amount of healthy life years lost (DALYs) are neuropsychiatric diseases category
that comes first and the diagnosis of greatest loss of DALYs are traffic accidents. This information has been used to
regularly include diseases not covered by basic insurance packages in the PEAS.
Key words: Insurance coverage; Universal access to health care services; Burden of illness; Public health; Peru
(source; MeSH NLM).
1
Médico epidemiólogo, Jefe del Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
* Basado en: Velásquez A, Seclén Y, Poquioma E, Cachay C, Espinoza R. Munayco C. La carga de enfermedad y lesiones en el Perú: Ajustado con
datos nacionales de morbilidad y mortalidad. Lima: MINSA/USAID; 2009.
222
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31. Carga de enfermedad en el Perú y AUS
exigibles
Derechos Lista priorizada
d Calidad de la de
alu diagnósticos y
eS
prestación
procedimientos
ld
Plan Esencia
Figura 1. Derechos exigibles de los ciudadanos y el Plan Figura 3. Esquema para la definición de las garantías
Esencial en Salud. específicas.
Antes de esta Ley, los paquetes de beneficios El PEAS, es decir el listado de diagnósticos y procedi-
existentes, tanto en los seguros privados como en el mientos, se construyó mediante consensos técnicos, po-
Seguro Integral de Salud (seguro público), han sido líticos y sociales para definir prioridades (Figura 2). Los
desarrollados sin utilizar criterios explícitos ni con base criterios para priorizar fueron la carga de enfermedad, el
en evidencias. Los planes fueron definidos básicamente análisis económico de las intervenciones, la vulnerabili-
con un enfoque curativo y con criterios económicos, dad financiera en los pobres y los planes de salud exis-
excluyendo aquellos diagnósticos con mayor costo tentes (que ya se constituyen en derechos adquiridos).
de atención (3); en consecuencia, estos planes no se
ajustaban necesariamente a las necesidades de salud Una vez definida la lista prioritaria de diagnósticos y
o al perfil epidemiológico actual. procedimientos se determina la disponibilidad de la
oferta de servicios para realizar los procedimientos
Un paquete esencial de beneficios se justifica por y, finalmente, se definen las garantías explícitas que
la necesidad de priorizar los usos de un presupuesto el Estado se compromete a ofrecer a los asegurados
público limitado y porque se debe establecer cuánto basados en la definición de los requerimientos financieros
de financiamiento se requiere para intervenciones disponibles (Figura 3).
eficaces y eficientes. Con un plan de beneficios explícito
y en positivo se puede establecer con claridad y mejor En este artículo se presenta un extracto de los principales
precisión la necesidad de financiamiento porque se resultados del estudio nacional de carga de enfermedad
identifican los daños y las intervenciones sanitarias que y lesiones que fue utilizado para construir el PEAS (7).
serán protegidos por un seguro de salud (4,5).
El PEAS fue construido durante los años 2004 a 2008 por LA CARGA DE ENFERMEDAD MEDIDA EN
los equipos técnicos del Ministerio de Salud, con asisten- AÑOS SALUDABLES PERDIDOS
cia técnica del proyecto Promoviendo Alianzas y Estrate-
gias de USAID. Su construcción fue realizada en diferen- Se define carga de enfermedad a la medida de
tes etapas, tal como fue realizado en otros países (6). pérdidas de salud que para una población representan
Gravedad: Estudios de
costo - Planes de salud
Listado de Años de vida Vulnerabilidad vigentes:
utilidad
diagnósticos y ajustados por financiera en
(S/ por AVISA) los pobres SIS
procedimientos discapacidad
(AVISA) Estudio EsSalud
Actuarial
Construcción de consensos
223
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31. Velásquez A
224
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31. Carga de enfermedad en el Perú y AUS
120
107,3 La carga de enfermedad afecta más a los menores de
100 5 años y a los mayores de 60 años, y en estos grupos
80 de edad el estado de salud es menor en los varones. En
60 49,2 el grupo de 0 a 4 años, se han perdido 436 AVISA por
40 mil varones y 401 por mil mujeres y en el grupo de más
26,9
20 de 60 años se han perdido 438 AVISA por mil varones y
0
391 AVISA por mil mujeres. La menor carga se observa
Grupo Transmisibles, Grupo No Transmisibles Grupo Acidentes y Lesiones en el grupo de 5 a 14 años. La Figura 6 también sirve
Maternas y Perinatales
para ver que la carga de enfermedad se reduce a los 5
años de edad y que a partir de esta edad comienza a
Figura 5. Razón de AVISA según grupos de causas de carga
de enfermedad, Perú 2004. incrementarse de manera progresiva, de tal forma que
la salud se deteriora en la medida que avanza la edad.
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
0-4 5-14 15-44 45-59 60+
años
Grupo Transmisibles, Maternas y Perinatales Grupo No Transmisibles Grupo Acidentes y Lesiones
Figura 6. Razón de AVISA por mil habitantes según grupo de causas de carga de enfermedad y edad, Perú 2004.
225
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31. Velásquez A
70
70 65
60 53
50 45
40 37
34
30
21 21
18 18
20
10 9
10
0
AVP AVD AVP AVD
Hombres Mujeres
Grupo Transmisibles y Condiciones Maternas y Perinatales Grupo No Transmisibles Grupo Acidentes y Lesiones
Figura 7. Distribución de la carga de enfermedad según grupo de causas por sexo, Perú 2004.
AVP: Años de vida perdidos por muerte prematura; AVD: Años vividos con discapacidad; AVISA: Años de vida saludable perdidos (AVP + AVD).
mujeres más por enfermedades transmisibles, maternas AVISA que representan 10% de la carga de enfermedad.
y perinatales y por las enfermedades no transmisibles. Esta causa de morbilidad es elevada debida a la alta
Los hombres tienen 2 veces más carga de morbilidad incidencia de estas enfermedades y a la gran pérdida de
por enfermedades externas que las mujeres. años de vida perdidos por muerte prematura.
En este estudio se ha confirmado que el grupo de daños En el sexto grupo con mayor carga son las enfermedades
que causan mayor carga de enfermedad en el país osteomusculares que tienen alta incidencia y producen
son las enfermedades neuropsiquiátricas. Con datos discapacidad. Durante el año 2004 se han perdido
nacionales de mortalidad y morbilidad se ha estimado 308 804 AVISA que representan 6% de la carga de
que estas enfermedades producen 826 253 AVISA y que enfermedad. El 98% de los AVISA de este grupo de
representan 16% de todos los AVISA y 28% de los AVISA enfermedades se atribuye a los años de vida perdidos
de las enfermedades no transmisibles. Este grupo de por discapacidad (AVD), dado que son enfermedades
enfermedades tiene mayor carga de enfermedad debida que no son causa directa de muerte.
a que son enfermedades crónicas con mayor duración
de la enfermedad y que producen mayor discapacidad. En orden de magnitud de los AVISA, después de los
seis primeros grupos con mayor carga de enfermedad
El segundo lugar lo ocupan el grupo de las lesiones no se encuentran las deficiencias nutricionales (séptimo
intencionales que incluyen principalmente los accidentes lugar), las infecciones respiratorias (octavo lugar), las
de tránsito y las caídas. Estas lesiones contribuyen con enfermedades infecciosas y parasitarias (noveno lugar).
667 130 AVISA, es decir 13% del total de AVISA. Estas causas de enfermedad pertenecen al grupo I y
suman 785 625 AVISA (16% de la carga de enfermedad).
El tercer grupo con mayor carga son las condiciones Las enfermedades transmisibles y las infecciones
perinatales, por esta causa se han perdido 491 336 respiratorias suman 519 573 AVISA (10% de la carga
226
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31. Carga de enfermedad en el Perú y AUS
Enfermedades neuropsiquiátricas
No intencionales
Condiciones perinatales
Enfermedades cardiovasculares
Tumores malignos
Enfermedades osteomusculares
Deficiencias nutricionales
Infecciones respiratorias
Infecciosas y parasitarias
Enfermedades del aparato respiratorio
Enfermedades del aparato digestivo
Diabetes
Enfermedades génitourinarias
Anomalías congénitas
Enfermedades de la cavidad oral
Condiciones maternas
Intencionales
Enfermedades endocrinas y de la sangre
Enfermedades de órganos de los sentidos
Otros tumores
Enfermedades de la piel
0 100 000 200 000 300 000 400 000 500 000 600 000 700 000 800 000
AVP AVD
Figura 8. AVISA (AVP+AVD) de las 21 categorías de causa de carga de enfermedad, Perú 2004.
AVP: Años de vida perdidos por muerte prematura; AVD: Años vividos con discapacidad; AVISA: Años de vida saludable perdidos (AVP + AVD).
de enfermedad). Estas enfermedades producen mayor Las condiciones maternas ocupan el décimo sexto lugar
mortalidad que discapacidad. de las causas de carga de enfermedad y es responsable
del 2% del total de carga de enfermedad. El motivo
Se destaca la elevada carga de morbilidad por principal de la baja magnitud de AVISA, a pesar de la
enfermedades nutricionales que afecta a los niños incidencia de este grupo de daños (77 por mil mujeres
menores de 5 años (266 052 AVISA). El 5% de la carga en edad fértil), es la baja mortalidad por estas causas (28
de enfermedad en el Perú se debe a la desnutrición 591 años perdidos por muerte prematura) comparado
infantil; esto se explica por la elevada prevalencia de con el resto de enfermedades, así como por la corta
esta enfermedad (24%) (15), y por la prolongada duración duración de cada una de estas enfermedades y el bajo
de las secuelas. coeficiente de discapacidad que se le atribuye a sus
secuelas.
Luego siguen en orden de magnitud otro grupo de
enfermedades no transmisibles: las enfermedades del Finalmente, en este orden por AVISA se encuentran
aparato respiratorio (décimo lugar), las enfermedades las lesiones intencionales (décimo séptimo lugar), las
del aparato digestivo (decimoprimero lugar), la diabetes enfermedades endocrinas y de la sangre (décimo octavo
(decimosegundo lugar), enfermedades genitourinarias lugar), enfermedades de los órganos de los sentidos
(décimo tercer lugar), anomalías congénitas (décimo (décimo noveno lugar), otros tumores (vigésimo lugar) y
cuarto lugar) y las enfermedades de la cavidad oral las enfermedades de la piel (último lugar).
(décimo quinto lugar). Todas estas enfermedades suman
936 635 AVISA (19% del total de AVISA). De este grupo,
las enfermedades que mayor mortalidad producen LAS PRIMERAS 50 CAUSAS DE CARGA DE
son las enfermedades del aparato digestivo, las ENFERMEDAD Y LESIONES EN EL PERÚ
enfermedades del aparato respiratorio, las enfermedades
genitourinarias y las anomalías congénitas. En cambio, En la Figura 9 se presentan las 50 primeras causas de
los daños que tienen mayor carga por discapacidad son carga de enfermedad desagregadas del total de 135
la diabetes y las enfermedades de la cavidad oral. diagnósticos que contienen toda la patología nacional.
227
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31. Velásquez A
Estos primeros 50 diagnósticos son causa del 72% de las lesiones con seis diagnósticos. Los diagnósticos con
los años de vida saludables perdidos en este estudio (3 mayor carga de enfermedad son las que producen mayor
624 985 AVISA). En estas primeras causas predominan muerte prematura o tienen mayor incidencia, mayor
las enfermedades no transmisibles con 30 diagnósticos, duración de la enfermedad y mayor discapacidad. Se
le siguen en importancia las enfermedades infecciosas, destaca que la primera causa de carga de enfermedad
perinatales y maternas con 14 diagnósticos y, finalmente son los accidentes de tránsito, segundo las neumonías,
Accidentes de tránsito
Neumonía
Abuso de alcohol y dependencia
Bajo peso/prematuridad
Depresión unipolar
Malnutrición proteico-calórica
Artrosis (osteoartritis)
Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento
Diabetes mellitus
Enfermedad CVC cerebrovascular
Enfermedad CVC hipertensiva
Esquizofrenia
Caries
Caídas
Cirrosis
Glomerulonefritis e insuficiencia renal crónica
Tuberculosis
Epilepsia
Asma
Artritis reumatoide
Violencia
Anemia por déficit de hierro
Enfermedad CVC isquémica
Tumor maligno estómago
Adicción a drogas
Tumor maligno cuello uterino
Diarreas
Hipertrofia prostática
Anomalías congénitas cardíacas
Ahogamientos
Osteoporosis y fracturas patológicas
Quemaduras
Tumor maligno mama
Leucemia
Degeneración cerebral, demencia
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Trastorno de estrés postraumático
Envenenamientos
Ataques de pánico
Tumor maligno hígado
Parto obstruido
Sepsis neonatal
Hemorragia materna
Aborto
Infecciones vías respiratorias altas
Tumor maligno pulmón (sin tráquea y bronquios)
Enfermedad de Carrión
Tumor maligno encéfalo
Enfermedad de Parkinson
SIDA
0 50 000 100 000 150 000 200 000 250 000
AVP AVD
Figura 9. Cincuenta primeras causas de carga de enfermedad ordenadas según AVISA (AVP+AVD), Perú 2004.
AVP: Años de vida perdidos por muerte prematura; AVD: Años vividos con discapacidad; AVISA: Años de vida saludable perdidos (AVP + AVD).
228
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31. Carga de enfermedad en el Perú y AUS
tercero el abuso de alcohol, cuarto el bajo peso al nacer, y la anemia ferropénica son causa del 5% de la carga de
quinto la depresión, sexto la desnutrición crónica infantil, enfermedad.
séptimo la artrosis, octavo la anoxia neonatal, noveno
la diabetes mellitus y décimo los accidentes cerebro Los tumores que están en las primeras 50 causas,
vasculares. representan el 4% de los AVISA totales y son: los
tumores malignos de encéfalo, pulmón, hígado, mama,
Las primeras causas de enfermedad se explican por la cuello uterino, estómago y leucemias.
coexistencia de enfermedades ligadas con la pobreza,
como el bajo peso al nacer, el abuso de alcohol, la Finalmente, se destacan en este grupo la diabetes,
desnutrición y la neumonía; con enfermedades ligadas a las enfermedades genitourinarias (hipertrofia benigna
la mayor esperanza de vida y a la urbanización como son de próstata y la glomerulonefritis/ insuficiencia renal
los accidentes de tránsito, la depresión, la osteoartritis, las crónica), enfermedades neurológicas (epilepsia,
enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Se puede demencia y Parkinson), enfermedades respiratorias
decir que en el Perú existe una triple carga de enfermedad, (enfermedad obstructiva pulmonar crónica y asma), la
es decir que el país está expuesto a enfermedades caries, la cirrosis, afecciones maternas (parto obstruido,
infecciosas, nutricionales, crónica degenerativas y hemorragia materna y aborto) y la violencia.
lesiones por accidentes de tránsito. En consecuencia, el
sistema de salud deberá responder en la misma medida
a este tipo de enfermedades. Tradicionalmente el sistema LA CARGA DE ENFERMEDAD EN EL PERÚ Y
ha priorizado la atención de las enfermedades maternas LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
e infantiles y ha desarrollado un sistema de vigilancia
epidemiológica para las enfermedades infecciosas. El estudio nacional de carga de enfermedad y lesiones
Sin embargo, se ha hecho poco para vigilar, prevenir y en el Perú ha mostrado la transición demográfica y
manejar los casos de las enfermedades no transmisibles epidemiológica que ocurre en la población, porque
y reducir los accidentes de tránsito (16). muestra un nuevo orden de prioridades que se
caracteriza por cambios de las causas de muerte que
En estas primeros 50 diagnósticos el grupo con más carga pasan de las causas infectocontagiosas hacia las
de enfermedad son las enfermedades psiquiátricas (12% crónico-degenerativas. Esto se atribuye principalmente
del total de AVISA): abuso de alcohol y dependencia, a una transición demográfica que se caracteriza por
depresión, esquizofrenia, adicción a drogas, ataques de mayores tasas de supervivencia de lactantes y niños
pánico y trastorno de estrés postraumático. Le siguen e incremento de la edad promedio de la población, en
en importancia las lesiones no intencionales, tales como consecuencia, se intensifica la exposición a factores de
los accidentes de tránsito, las caídas, los ahogamientos, riesgo relacionados con las enfermedades crónicas y
las quemaduras y los envenenamientos, que causan el los accidentes (14).
9% de la carga total.
La población peruana se encuentra en una transición
Otro grupo importante en estas primeras 50 causas de demográfica porque se ha determinado que existe 1,6%
carga de enfermedad son las enfermedades infecciosas, de tasa de crecimiento y 6-8% de mayores de 60 años
aquí las neumonías, tuberculosis, infecciones (17)
. Para el año 2007 la tasa de crecimiento demográfico
respiratorias agudas superiores, diarrea, Bartonelosis y se redujo a 1,5%, la tasa bruta de natalidad a 23,3
SIDA representan 8% del total de carga de enfermedad. por mil, la tasa bruta de mortalidad a 6,2 por mil y la
Con esta misma magnitud de importancia se encuentran esperanza de vida al nacer alcanzó los 72 años.
las afecciones perinatales: bajo peso al nacer, la asfixia
neonatal y la sepsis neonatal, que son responsables del En el estudio de carga de enfermedad en el Perú, la
8% de la carga de enfermedad. mayor carga de enfermedad se debe a las enfermedades
no transmisibles que generan una mayor utilización de
Las enfermedades crónicas como las cardiovasculares: los servicios de salud, encarecen la atención y exigen
la enfermedad cerebrovascular, hipertensiva e isquémica mayor capacidad resolutiva de los establecimientos.
son causa del 5% del total de AVISA; del mismo modo
lo son las enfermedades ostoarticulares: artrosis, artritis Cabe destacar que el envejecimiento de la población
reumatoide y la osteoporosis y fracturas, que son no sólo ocurre en la zona urbana sino también en la
responsables del 5% de la carga de enfermedad. zona rural y en las áreas pobres; en consecuencia, las
enfermedades no transmisibles y los accidentes también
Aquí se resaltan las afecciones nutricionales que afectan se están incrementando en esta población vulnerable.
principalmente a los más pobres. La desnutrición crónica Actualmente, los pobres del país sólo tienen acceso a
229
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31. Velásquez A
la atención primaria en servicios de salud con limitada para atender las primeras 50 causas de carga de
capacidad resolutiva y que atienden principalmente enfermedad se podrían aliviar más del 70% de la carga
enfermedades transmisibles y materno-infantiles. de enfermedad del Perú.
El impacto de esta situación es más grave en personas Los seguros excluyen o no cubren integralmente
con menos recursos. Casos de hipertensión arterial, enfermedades crónicas, por ejemplo las entidades
obesidad, diabetes, depresión, alcoholismo, asma, prestadoras de salud (EPS), financiadas por seguros
ostoeartritis requieren de un diagnóstico y manejo privados, no cubren enfermedades psiquiátricas y que
adecuados, y si estos no se dan de forma oportuna son las que mayor carga de morbilidad ocasionan en la
o con calidad, las secuelas de la enfermedad son población peruana (7). Esto genera una gran participación
mayores. Las consecuencias no fatales de estas del gasto de bolsillo en el gasto en salud, de tal forma
enfermedades afectan directamente la productividad y que el sistema de salud no está otorgando un nivel de
generan mayor pobreza (18). Este tipo de enfermedades, protección adecuado sobre todo desde el punto de vista
por lo general, requieren el uso intensivo de servicios financiero. Así, la asignación de recursos está sesgada
y de medicamentos, si el paciente no tiene algún tipo a servicios menos costo-efectivos que los servicios
de seguro entonces tiene que afectar la economía preventivos.
familiar. En estos lugares las personas que no reciben
atención para estas enfermedades reproducen la Por esta razón, un primer paso es establecer un plan
historia natural de la enfermedad, haciendo que las que incluya un mínimo de intervenciones de salud que
secuelas y complicaciones se instalen de forma más cubra la mayor carga de enfermedad que sea cubierta
precoz y los niveles de discapacidad son mayores (19). por todas las instituciones aseguradoras y prestadoras
La evidencia acumulada en los países desarrollados de servicios de salud tanto públicas, privadas o mixtas.
muestra que la prevalencia de enfermedades crónicas y
los niveles de discapacidad entre las personas mayores La definición de un paquete de servicios requiere de
pueden reducirse adoptando medidas apropiadas de una evaluación periódica de las prioridades de atención
promoción de la salud y estrategias de prevención de de la salud. Esta evaluación debe hacerse a la luz de
las enfermedades no transmisibles (20). los avances científicos y tecnológicos, la actualización
de los profesionales, la disponibilidad de recursos para
Un hecho especialmente preocupante es el aumento de invertir en salud, las condiciones económicas de la
la prevalencia de factores de riesgo de enfermedades población, los cambios en el perfil epidemiológico y el
crónicas, observado en los países en desarrollo (22). Las cambio de las preferencias sociales. De esta forma, el
oportunidades perdidas por los sistemas de salud para Estudio de Carga de Enfermedad y Lesiones en el Perú
afrontar o gestionar las enfermedades no transmisibles se constituye en la línea de base del aseguramiento
relacionadas con la edad se traducirán en aumentos de universal que tendrá que ser nuevamente realizado para
la incidencia, de la prevalencia y de las complicaciones medir el impacto de esta reforma del sistema de salud y
asociadas a estas enfermedades. para ajustar las prioridades del PEAS.
230
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 222-31. Carga de enfermedad en el Perú y AUS
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4(1):2. Correo electrónico: avelasquez@ins.gob.pe
231
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 232-35. SIMPOSIO: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
RESUMEN
Recientemente se ha aprobado la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, sin embargo, la denominación de
esta Ley excede largamente su contenido pues no remarca una mejora significativa en la protección social y financiera
en salud para todos los peruanos. En este artículo exponemos la propuesta del Colegio Médico del Perú para el
aseguramiento universal, e insistimos en que se debe emprender una real reforma financiera del sector salud, que
se concrete en un efectivo aseguramiento universal en salud como parte de una política integral de protección social
basada en derechos, hacia la seguridad social universal.
Palabras clave: Políticas públicas en Salud, Perú, Acceso Universal a servicios de Salud, Formulación de políticas
(fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Recently approved the Framework Law on Universal Health Assurance, however, the name of this law far exceeds its
content because no highlights a significant improvement in the social and financial protection in health for all Peruvians.
In this article we present the proposed Peruvian Medical College to provide universal assurance, and insist that it must
undertake real health sector financial reform, which translates into effective universal health insurance as part of a
comprehensive social protection policy based on rights, to the universal social security.
Key words: Health Public Policy, Peru, Universal Acces to Health Care Services, Policy making (source: MesH NLM).
Existen un conjunto de factores o determinantes con alto riesgo de exclusión se ubica en el rango de edad
sociales que explican el 54% del riesgo de exclusión a de 17-45 años (71%). Este resultado es consistente con
la protección social en salud, a saber: pobreza (13%), la la hipótesis de que la población independiente, en edad
condición rural de parte de sus habitantes (16%), la falta de trabajar, tiene un costo económico y de oportunidad
de servicios públicos de saneamiento y electricidad en si se reporta enfermo y, por lo tanto, está estimulado a
la vivienda (13%), y la discriminación étnica (7%). reprimir la demanda por servicios de salud.
Los factores vinculados directamente con el sistema de La población excluida en el Perú tiene acceso limitado
salud dan cuenta del 46% de exclusión. Resaltan las va- y tardío a los servicios de salud, debido a los siguientes
riables referidas al suministro de servicios esenciales de factores: a) baja percepción del derecho a la salud y a
salud, tales como partos no institucionales y controles de su estado de salud; b) los bajos niveles de calidad y trato
embarazo por debajo de la norma, las cuales explican el 16 percibidos por los usuarios, y c) costo de oportunidad
y 12% del valor del índice de exclusión, respectivamente. de reportarse enfermo y asistir al servicio de salud. Por
lo tanto, este grupo se halla incentivado a reprimir su
Un importante estudio de OPS sobre exclusión social demanda por servicios de salud.
y acceso a servicios de salud, llega a las siguientes
conclusiones (1): Adicionalmente, se evidencian diferencias de acceso
a los servicios de salud por sexo, sugiriendo patrones
Existe 10% de la población (2,59 millones) que se discriminatorios. En el análisis cualitativo a través de
encuentra totalmente excluida del sistema de salud, los grupos focales, las mujeres, sobre todo las que son
debido a que registran niveles críticos de riesgo. madres, declararon reprimir su demanda por servicios
de salud.
La población con alto riesgo de exclusión esta compuesta
básicamente por población pobre (87%) que reside en Resulta importante destacar por lo expuesto que la
zonas rurales (80%) y forman parte de la fuerza laboral integración social esta directamente vinculada con una
no asalariada (68%.) En términos etarios, la población política de protección social basada en derechos.
1
Médico, Decano Nacional, Colegio Médico del Perú. Lima, Perú.
232
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 232-35. Hacia el AUS en el Perú
MINSA
Sistema Nacional de Salud
PROVISIÓN INTEGRADA
MODELO ESSALUD-MINSA
INTEGRADO PROVEEDORES
FINANCIADOR PRIVADOS
PROVEEDOR PGS PGS
PC
Según resultados de la ENAHO continua, correspondiente para presentarla como un cambio trascendental que ga-
al primer trimestre del 2009 (2), el 60,0% de la población rantizará la atención de salud a la población (4).
del país se encuentra afiliado a algún tipo de seguro de
salud. La mayor proporción, 36,6% accede al Seguro La denominación de la Ley excede largamente su conte-
Integral de Salud (SIS), 18,0%, acceden al seguro social nido ya que sólo se han aprobado algunas modificaciones
ESSALUD, y 5,4% acceden a otros seguros que incluyen relacionadas al SIS, que en el fondo consagran la actual
seguro privado, sanidades de fuerzas armadas y situación, sin una mejora significativa de la protección so-
policiales, entre otros. cial y financiera en salud para todos los peruanos.
Comparado con similar trimestre del 2008 (2), la Hemos llegado a esta situación porque el Gobierno
proporción de población con cobertura únicamente de y el Congreso han hecho caso omiso a iniciativas
Seguro Integral de Salud (SIS), se ha incrementado en que desde la sociedad civil, en particular del Colegio
8,7 puntos porcentuales. Aquellos que tienen acceso Medico del Perú, plantean para asegurar en salud
únicamente a EsSALUD se mantuvieron igual. a toda la población residente en el territorio nacional,
garantizando el acceso universal para una cobertura
El 40% de población que no tiene seguro debe recurrir efectiva de servicios de salud en condiciones adecuadas
(total o parcialmente) al gasto de bolsillo para acceder de oportunidad, calidad y dignidad.
a prestaciones de salud, encontrándose en este sector
la mayores inequidades e injusticias en el acceso a la Eliminar la barrera de acceso económico a la atención de
salud y en la realización del derecho a la salud. salud de calidad a través del aseguramiento universal en
salud como parte de una política integral de protección
El 30 de marzo del presente año, el Congreso de la Repu- social basada en derechos es fundamental.
blica aprobó por mayoría la Ley Marco de Aseguramiento
Universal en Salud (3). Rápidamente el Gobierno, en par- El aseguramiento en salud que proponemos se
ticular el Ministerio de Salud, se esfuerza mediáticamente esquematiza en la Figura 1, se rige por los principios
233
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 232-35. Castro J
234
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 232-35. Hacia el AUS en el Perú
establecidas concertadamente a nivel del gobierno • Debilita aun más el gobierno y la rectoría del sector
nacional y los gobiernos regionales. El Reglamento salud, debido a que profundiza la segmentación
establece los criterios de priorización y las adecuaciones de dicho sector, y mantiene los privilegios de
regionales del plan garantizado. el plan garantizado administradoras públicas que se manejan como
genera derechos exigibles en la forma de garantías de privadas, sin rendición de cuentas a la ciudadanía.
acceso, oportunidad, calidad y protección financiera. • Comienza a implementarse cubriendo apenas el
45% de la morbimortalidad que afecta a la población
El plan complementario incluye las atenciones de salud y únicamente en tres regiones y a través de planes
personal no incluidas en el plan básico y considera las piloto en otras cuatro redes de salud.
enfermedades catastróficas de alto riesgo.
• Adicionalmente no adscribe EsSalud al MINSA, ni
plantea mejoras sustantivas en la atención a los
Las atenciones de salud que incluyen los planes de
asegurados por esta institución.
beneficios serán provistas por proveedores públicos
o privados debidamente acreditados, de acuerdo al • Favorece la participación privada en el aseguramiento
principio de libre elección regulada. en desmedro del aseguramiento público.
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula Por estas consideraciones, insistimos en que se debe
y supervisa a todas las instituciones comprendidas en emprender una real reforma financiera del sector salud,
el aseguramiento universal en salud, para garantizar el que se concrete en un efectivo aseguramiento universal
cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad en salud como parte de una política integral de protección
de atención a los asegurados. La SNS se crea sobre social basada en derechos, hacia la seguridad social
la base de la actual Superintendencia de Entidades universal.
Prestadoras de Salud (SEPS), asumiendo todas sus
competencias y recursos. Conflictos de Interés
El autor declara no tener conflictos de interés.
Llevar adelante esta propuesta implica mejorar
significativamente eficiencia y calidad de EsSalud y
convertir al SIS en verdadero seguro, además de la REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
integración operativa (no estructural ni funcional) de
1. Organización Panamericana de la Salud. Exclusión en
prestaciones entre MINSA y EsSalud. salud en países de América Latina y el Caribe. Washington
DC: OPS; 2003.
Estos planteamientos difieren sustantivamente de la Ley 2. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Nota de
aprobada, debido a que: Prensa N° 077- 18 de junio 2009. Lima: INEI; 2009.
3. Perú, Congreso de la República. Ley N.º 29344: Ley marco
• El plan esencial de aseguramiento en salud plantea de aseguramiento universal en salud. Lima: Congreso de la
como cobertura máxima para la población y no como República; 2009.
un mecanismo transitorio hacia la cobertura total de 4. Ugarte O. Aseguramiento universal en salud en el Perú.
atención de salud, con la consecuente discriminación Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 133.
y exclusión de los más pobres.
• El financiamiento del SIS no es sostenible, ya que
establece como base un porcentaje del PBI y está
sujeto a la disponibilidad presupuestal, que como es
sabido en épocas de crisis disminuye.
Correspondencia: Dr. Julio Castro Gómez
• Mantiene la ineficiencia en la inversión en salud al Dirección: Malecón Armendáriz 791, Miraflores, Lima, Perú.
atomizar el financiamiento en múltiples fondos y Teléfono: (511) 213-1400
administradoras de seguros en salud. Correo electrónico: jcastro@cmp.org.pe
235
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 236-42. SIMPOSIO: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
RESUMEN
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, concebida en el marco del modelo neoliberal conservador, excluyente
y polarizante, fue aprobada en circunstancias en la que persisten grandes contrastes entre sistemas de salud. Por un lado,
los países que mantienen subsistemas inconexos y privatizados y, por otro, los que unificados y bajo la responsabilidad del
Estado, garantizan a todos el acceso integral, gratuito y de calidad a los servicios de salud. En América y el Caribe, existen
países cuyos pobladores carecen de derechos y posibilidades, evidenciando las profundas inequidades que mantienen en
exclusión a la mayoría pobre y de extrema pobreza, entre ellos, el Perú muestra indicadores de salud que aún se mantienen
en cifras alarmantes y por debajo de los que presentan otras realidades en el mundo. En las últimas tres décadas hubo
ensayos frustros de reformas, como la integración funcional del Ministerio de Salud con el Instituto Peruano de Seguridad
Social, o el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado en Salud. Actualmente se formula la Ley Marco de Aseguramiento
Universal, que mantiene los actuales subsistemas sin variación alguna y con sus propias autonomías, ensayando pilotos,
estableciendo planes parciales, implementándola de manera progresiva, priorizando la privatización y debilitando la función
rectora del Ministerio de Salud, al crear una superintendencia omnipotente, lo cual continuará permitiendo la exclusión social
de más de 9 millones de peruanos. Existe, por tanto, la necesidad de plantear la unificación de los subsistemas, para construir
un Sistema Único de Salud, capaz de otorgar salud plena, integral, de calidad y sin costo alguno al 100% de ciudadanos.
Palabras clave: Sistema único de salud; Atención integral de salud; Políticas públicas de salud; Perú (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
The Framework Law on Universal Health Assurance was drawn having a background of a neo-liberal model, which generates
exclusion and polarization, it was approved under circumstances in which great contrasts between the health systems
prevail. On one hand, countries that keep isolated and private subsystems, and on the other, those who, unified under the
State responsibility, guarantee everybody integral, free, quality access to the health services. In the Americas and Caribbean,
there are countries whose citizens don’t have rights and possibilities, which unmasks the deep inequities that keep excluded
the most who are poor and extremely poor. Among these, Peru shows health indicators that still have alarming numbers,
much below those of other places in the world. In the last three decades, there were frustrated rehearsals of changes, such
as the functional integration between the Ministry of Health and the Peruvian Institute of Social Security, or the Coordinated
and Decentralized National System. Nowadays, the Framework Law on Universal Health Assurance is being formulated,
keeping the actual subsystems without any change and with their own autonomies, trying out pilots, establishing partial plans,
implementing it in a progressive fashion, giving priority to privatization and weakening the rector function of the Ministry of
Health, creating an omnipotent superintendence, which will continue allowing the social exclusion of more than 9 million of
Peruvians. There is, in conclusion, the need to raise the unification of the subsystems, in order to construct a Unique System
of Health, capable of giving a complete, integral, quality and cost-free health to the 100% citizens.
Key words: Single health system; Comprehensive health care; Health public policy; Peru (source: MeSH NLM).
1
Presidente de la Federación Médica Peruana. Lima, Perú.
2
Presidente de la Comisión de Salud Pública, Federación Médica Peruana. Lima, Perú.
3
Asociación Nacional de Médicos del MINSA, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
a
Médico internista; b Médico pediatra
236
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 236-42. Ley marco de AUS, bajo la lupa
EEUU 15,2
Argentina 10,2
Canadá 9,7
Nicaragua 8,3
Uruguay 8,1
Brasil 7,9
Cuba 7,6
Honduras 7,5
Colombia 7,3
Panamá 7,3
Paraguay 7,3
Costa Rica 7,1
Promedio 7,1
El Salvador 7,0
Bolivia 6,9
México 6,4
Haití 6,2
R. Dominicana 5,4
Guyana 5,4
Chile 5,4
Ecuador 5,3
Guatemala 5,2
Belice 4,9
Venezuela 4,7
Perú 4,3 Gasto total en salud como % del PBI
237
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 236-42. Díaz L & Vargas J
Esperanza de Mortalidad Personal capacitado Médicos por Hospitales por Camas por
Región
vida al nacer Infantil * en el parto 10 mil hab. 100 mil hab. mil hab. **
Huancavelica 59,1 52,4 21% 4,6 0,7 1,1
Cusco 62,3 49,3 48% 5,4 1,2 1,0
Puno 62,7 53,1 28% 4,1 1,3 1,2
Apurímac 63,7 52,0 55% 3,8 1,9 1,7
Ayacucho 63,8 44,6 56% 5,2 2,2 1,8
Loreto 66,6 39,4 38% 4,4 1,2 0,8
Junín 66,7 39,5 54% 6,6 2,2 1,1
Huánuco 66,9 44,0 28% 4,4 1,4 0,8
Ucayali 67,3 45,5 46% 4,0 0,9 0,8
Amazonas 67,7 35,5 28% 3,9 1,6 0,9
Piura 68,1 34,1 66% 7,1 1,6 1,8
Pasco 68,2 41,6 57% 6,9 3,0 1,0
Madre de Dios 68,8 32,9 76% 9,3 4,0 0,8
Cajamarca 68,9 42,1 27% 3,4 0,9 0,8
Ancash 70,1 36,7 42% 8,0 2,2 1,3
San Martín 70,3 28,9 48% 4,3 2,8 0,8
Tumbes 71,4 30,1 88% 6,4 2,5 1,9
Lambayeque 72,1 24,6 61% 7,9 2,8 1,1
La Libertad 73,0 29,8 52% 8,8 1,9 2,3
Arequipa 73,1 33,6 78% 16,5 1,7 0,8
Moquegua 73,6 29,1 87% 15,3 5,1 0,8
Tacna 74,0 17,5 87% 11,9 2,0 0,7
Ica 74,2 22,2 94% 12,3 2,8 0,9
Lima 77,7 18,3 91% 21,9 1,9 1,0
Callao 78,8 14,9 - 18,8 1,3 1,0
Fuente: Ministerio de Salud (2).
* Por mil nacidos vivos.
** Número de camas de los Organismos Públicos del Sector Salud.
riesgo social, con ciudadanos sin protección ante la crisis realidades, está por debajo del promedio de los países
mundial, con volatilidad de consumo alto, incremento de Latinoamérica, por ende, los indicadores nacionales
de los índices de informalidad, profundas inequidades esconden grandes inequidades, con una peor situación
en ingresos económicos, de sexo y de grupos etarios, en las áreas rurales y en las poblaciones pobres.
con estructuras familiares transformadas que motivan
el descuido de los niños y ancianos, incremento del Así, la ineficiente y mala orientación de las “políticas
desempleo, carencia de protección social y predominio de Estado” implementadas en las últimas décadas, no
de desnutrición crónica, principalmente infantil, entre están acordes con nuestra realidad sanitaria (Tabla
otros, obligan a realizar análisis de los sistemas de 2). No existen políticas de salud a largo plazo, ni se
salud hoy vigentes en dichos países y las propuestas atiende las necesidades de la población, ni los involucra
que signifiquen real solución a la prestación de servicios en su propio desarrollo, no existe una función rectora
de salud y la necesidad de otorgar beneficios sociales a del Estado y el sistema de salud es fragmentado y
todos los ciudadanos sin distinción alguna. organizado sobre la base de una estructura de oferta
y demanda (Figura 2); las políticas públicas no van
Las reformas en salud, muestran claras diferencias entre de la mano con el desarrollo social y de los recursos
propuestas que pretenden, por un lado, mantener el humanos. Según la última evaluación de infraestructura
statu quo y las que siguiendo la tendencia en el mundo, sanitaria del MINSA, 23% de los hospitales tienen una
han construido o buscan construir Sistemas Únicos antigüedad entre 51 a 100 años y 40% entre 26 a 50
de Salud (SUS) capaces de brindar atención gratuita años y equipamiento con 30 a 40 años de obsolescencia
integral y de calidad al 100% de ciudadanos, así como (3)
, sin insumos elementales, ni medicamentos que sean
resolver las profundas inequidades en los aspectos otorgados gratuitamente, por lo cual tienen que ser
remunerativos, salariales y laborales de los recursos cubiertos por el propio paciente.
humanos, buscando, en definitiva, la instauración de un
sistema de seguridad social universal, que otorgará los El gasto total en salud en nuestro país es de US $ 97
beneficios sociales de manera integral. per cápita, es decir, apenas alrededor de 4,92% del PBI
(1)
. De estos US $ 97 per cápita, 55% es gasto público
Es fundamental hacer un análisis de la situación de y 45% es gasto privado. La inversión en salud casi no
salud en nuestro país, que, comparado con otras ha variado, a pesar del crecimiento económico de los
238
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 236-42. Ley marco de AUS, bajo la lupa
Hospitales Nac
ESN
Prog. Sanidades
Institutos Salud EsSalud
FA y PNP
DIRESAS
Seguro Integral Redes Salud
de Salud Se duplican
inversiones
Establecimientos Subsidios
Municipales Establecimientos Salud Privados cruzados que
incrementan la
inequidad
últimos años, ha pasado de 4,85% el 2001 a 4,90% el de salud. Essalud, cubre 20% de la población con más
2005 y a 4,92% el 2007. El Estado no brinda adecuados de 5 mil millones de nuevos soles de presupuesto anual,
presupuestos para el sector salud y en el sector público el MINSA, se encarga de prestar servicios al 60% de
se llegan a extremos que nos ubican por debajo de la población con sólo 2400 millones de nuevos soles
países africanos subsaharianos (10,7% del PBI) (1). y el SIS, sólo cubre al 18% de la población. Entre las
Adicionalmente, estos bajos presupuestos son, por un sanidades de las fuerzas armadas y policiales y el sector
lado, increíblemente recortados por el Ministerio de privado, se asegura a un escaso 4% de la población
Economía y Finanzas (635 millones de soles de julio (Figura 3).
a diciembre del año 2008) y, por otro lado, destinados
indebidamente al burocratismo, actividades mal
orientadas o corrupción, llegando al beneficiario final VISIÓN PANORÁMICA DE SISTEMAS DE SALUD
apenas alrededor del 10 a 15% del total. EN AMÉRICA
Alrededor de 16 millones de habitantes están al margen Las clarísimas ventajas del sistema de salud canadiense
de los sistemas de salud públicos o privados, 9 millones (5,6)
, brasileño (7,8) y cubano (9) que en la universalización,
de peruanos están excluidos totalmente de los servicios integralidad, libre elección, descentralización, información
oportuna, redes interconectadas, participación
ciudadana y de recursos humanos, evaluación continua,
4% evaluación prevención y calidad, así como financiamiento
planificado, nos muestran sus bondades; sin embargo,
18% no están exentas de las dificultades que deben afrontar;
por ejemplo, con relación al impacto sobre cada
sistema, al producirse los cambios epidemiológicos
(enfermedades crónico-degenerativas de los adultos
58%
20% mayores, las emergentes y reemergentes) o el poco
diálogo con los profesionales, la desplanificación de los
recursos humanos y la insatisfacción poblacional.
239
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 236-42. Díaz L & Vargas J
beneficiarios. Otros, como en el caso de Bolivia, intentan degenerativos, enfermedades metabólicas, congénitas,
disminuir las barreras de acceso a los no asegurados cardiovasculares, intervenciones quirúrgicas mayores,
mientras que en Chile practican un sistema sui generis procedimientos de alta complejidad y complicaciones,
que trata de atenuar, con reclamos internos y sin siendo la financiación mas injusta para el del bolsillo del
judicialización, las insatisfacciones de los usuarios, paciente, quién seguirá cubriéndolas.
establecen competencias en el aseguramiento y según
el Plan AUGE reciben incrementos presupuestales Es fácil concluir por ello, que la población de pobreza
del Ministerio de Economía en base a resultados. y extrema pobreza verá más alejada la posibilidad
Argentina, igualmente, establece competencias pero de acceder a servicios de salud, pues siendo ella un
intenta regular las obras sociales. México establece derecho universal, es injusto fragmentar la prestación
un seguro popular estratificado, con financiamiento del de servicios. Además, el Estado se convertirá en
tesoro, para los sectores de bajos ingresos. En nuestro subsidiario de entidades privadas que se beneficiarán
país hay una complejidad política que plantea erráticos de los exiguos presupuestos públicos y que verán,
dispositivos de aseguramiento con un Plan Esencial de desde luego, la salud como un negocio (compra-venta)
Aseguramiento en Salud y propuestas fundamentalmente y no como un derecho humano que busque lograr el
privatizadoras. bienestar de nuestros compatriotas.
240
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 236-42. Ley marco de AUS, bajo la lupa
241
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 236-42. Díaz L & Vargas J
% del PBI
1,0
políticas de Estado coherentes y de largo plazo. 237 768
261 632
250 000 0,8
242
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 243-47. SIMPOSIO: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
RESUMEN
El presente artículo expone los principales aspectos de la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, para
luego, abordar tres aspectos claves en torno a su aprobación, desde una perspectiva de derechos: el reajuste programático
de la doctrina sobre seguridad social y salud por parte del Banco Interamericano de Desarrollo; el Sistema de Entidades
Prestadoras de Salud como modelo de regulación y financiamiento; y la continuidad de los discursos sobre los planes de
aseguramiento. Se concluye que el énfasis en el aspecto económico y financiero que pone el aseguramiento, tal como lo
desarrolla la ley, hace que las políticas públicas saludables o los derechos en salud se limiten a lo tangible, con una lógica
de usuario externo cercano al discurso de calidad del servicio o a discursos de prevención de riesgos en salud individual.
Palabras claves: Acceso universal a servicios de salud; Estado; Legislación sanitaria; Derechos humanos; Perú;
(fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
This article exposes the main aspects of the Law 29344, Framework Law on Universal Health Assurance, and then
approaches three key aspects related to its approval, from a rights point of view: the programmatic readjustment of
the doctrine about social security and health that held the Interamerican Development Bank; the System of the Health
Maintenance Organizations, as models of regulation and financing, and the continuity of the speeches about assurance
plans. We conclude that the emphasis in the economic and financial aspects that the assurance poses, as the law
develops, limits healthy public policies and health rights to what is concrete, with an external-user logic, very close to the
speech about quality of services or speeches on prevention of risks in individual health.
Key words: Universal access to health care services; State, Legislation, health; Human rights; Peru (source: MeSH NLM).
La Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud se crea con el fin de supervisar a las AFA,
en Salud, recientemente aprobada, busca garantizar además, se establecen regímenes de financiamiento y
el derecho pleno y progresivo de toda persona a la planes de aseguramiento a cargo de éstas.
seguridad social en salud. Define el aseguramiento
universal en salud como un proceso orientado a lograr Todos los aspectos referidos en la Ley, implican
que toda la población residente en el territorio nacional cambios importantes asociados con una reforma del
disponga de un seguro de salud. Refiere, además, que financiamiento de la salud en el país, asimismo, supone
la afiliación a algún régimen de aseguramiento en salud la concreción (formal) de la separación de las funciones
es obligatoria para toda la población residente (1). de financiamiento y prestación de la salud, perspectiva
que entienden la reforma de la salud sustentada en el
Adicionalmente, la Ley define a las instituciones modelo de “pluralismo estructurado” o de “competencia
prestadoras de servicios de salud como los regulada” - cuyos elementos centrales son la protección
establecimientos públicos, privados o mixtos que brindan del riesgo financiero de las familias frente a la enfermedad
los servicios de salud correspondientes a su nivel de y la búsqueda de la satisfacción del interés económico,
atención. Asimismo, homogeniza a todas las instituciones financiero y administrativo máximo (2). Con el fin de
o subsectores vinculados con la cobertura de salud, como lograr una mejor comprensión de esta reforma desde
Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud la perspectiva de derechos, se presenta a continuación
(AFA). La Superintendencia Nacional de Aseguramiento aspectos que consideramos relevantes.
1
Abogado especialista en Derechos Humanos en Salud. Asesor de la Comisión de Seguridad Social, Congreso de la República
del Perú. Lima, Perú.
243
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 243-47. Barboza ML
244
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 243-47. El AUS en perspectiva de derechos
245
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 243-47. Barboza ML
246
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 243-47. El AUS en perspectiva de derechos
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peruanos. Lima: SEPS; 2007. Correspondencia: Dr. Marco León Barboza Tello.
8. Barboza M. La atención primaria de la salud en el Perú: Dirección: Plaza Bolívar, Av. Abancay s/n, Lima, Perú.
Apuntes sobre la instrumentalización de un proceso en Teléfono: (511) 311-7777
ciernes. Lima: S/E; 2009. Correo electrónico: barbozamarco@yahoo.es
247
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 248-50. SIMPOSIO: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
RESUMEN
El financiamiento de la salud en el Perú esta dada principalmente por los hogares, aunque se evidencia un progresivo
aumento de la participación del Estado que llega a 30,7% en el año 2005. El presupuesto mensual de los hogares
peruanos para el cuidado de su salud se ha incrementado de 7,9 a 9,6%, el cual es mayoritariamente atribuido a la
compra de medicamentos.
Palabras clave: Financiamiento de la salud; Gastos en salud; Perú (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Health financing in Peru us mainly done through the homes, although a progressive rise in the State participation can be
seen, and reaches 30.7% in the year 2005. The monthly budget of the Peruvian homes for health care has risen from 7.9
to 9.6%, which is mostly due to the purchase of medications.
Key words: Capital financing; Health expenditures; Peru (source: MeSH NLM).
1
Economista, Doctora en Salud Pública. Coordinadora del Programa Observatorio de la Salud. Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES).
Lima, Perú.
* Documento elaborado en base al estudio Cuentas nacionales de salud. Perú, 1995-2005. elaborado por el Ministerio de Salud y el Consorcio de
Investigación Económica y Social.
248
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 248-50. Cuentas nacionales de salud
Tabla 1. Índice de cuidado y conservación de la salud, Adicionalmente, debe tenerse en cuenta que son las
Perú 1995-2005 (2). personas en condición de pobreza (49% en 2005 y 36%
en 2008 en el Perú) (4), las que más dificultad tienen en
Incremento porcentual costearse una atención adecuada de salud, por lo que,
1995-99 2000-05 1995-05 el que se vean en la necesidad de hacerlo, aún en el
Índice cuidado y conservación salud 52,6% 22,0% 86,1% nivel más precario, significa una gran inequidad en el
Productos medicinales y
acceso a un servicio que, además de ser un derecho,
64,1% 26,5% 107,6% mejora las capacidades y potencialidades del individuo
farmacéuticos
Seguros contra accidentes y contribuyendo al desarrollo humano (5).
29,8% 42,3% 84,6%
enfermedad
Gastos por hospitalización 52,0% 20,9% 83,8%
Aparatos y equipos terapéuticos 39,2% 15,3% 60,6% ¿EN QUÉ GASTAN LOS HOGARES?
Servicios médicos y similares 32,5% 15,3% 52,8%
Dado que los hogares son la primera fuente de
Índice de precios consumidor 30,9% 13,2% 48,2%
financiamiento de la atención de salud, la pregunta es
evidente: ¿En qué gastan los hogares? Dos factores
tres agentes: el Estado –a través del tesoro público muy importantes definen el rumbo del gasto (Tabla 2) (2).
(impuestos)–, los empleadores –que son quienes toman Primero, se trata de un gasto de bolsillo con escaso
sus decisiones respecto a qué fuerza de trabajo es la uso de un seguro, con la precariedad que significa
que declaran en planilla– y los mismos hogares. gastar sólo cuando se tiene “dinero en el bolsillo”.
El gasto en mecanismos de aseguramiento es bajo.
En la medida en que las sociedades se desarrollan Segundo, un poco más de 60% del gasto se realiza en
cabe esperar una menor participación del gasto de medicamentos, generalmente en una compra directa en
los hogares y una mayor de los dos primeros agentes. farmacias/boticas donde muchas veces se consulta con
¿Qué ha pasado en el caso peruano? Los hogares expendedor de medicamentos, quien no siempre es el
continúan siendo el principal agente financiador de la químico-farmacéutico autorizado preguntando, “¿qué es
atención de su salud; no obstante cabe destacar que bueno para el dolor de cabeza, el cólico, etc?”, lo que
este porcentaje ha ido en descenso gracias al aumento puede inducir a una compra ineficiente e ineficaz, que
absoluto y proporcional del financiamiento público en no solucionará el problema de salud.
salud (Figura 1) (2). En los últimos años es muy posible
que este efecto esté asociado al desarrollo del Seguro Una reciente medición de la Encuesta Nacional de
Integral de Salud (SIS). Hogares correspondiente al año 2008 realizado por
el INEI (4), revela que el gasto per cápita mensual del
hogar, aumentó en promedio en 2,7%, entre los años
100%
90%
70%
3,6 4,6 4,6
60% 5,2 5,0 4,7 2,8
4,4 5,4
50%
31,8 30,9 30,5
30,9
40% 29,7 32,4 31,8 32,4 35,0
30%
20%
28,1 28,7 28,9 30,7
26,0 23,1 24,3 24,3 24,1
10%
0%
1996 1997 1998 1999 2000 2002 2003 2004 2005
Gobierno Empleadores Otros* Hogares
249
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 248-50. Petrera M
Tabla 2. Porcentaje del gasto promedio per cápita mensual*, según grupos de gasto 2004-2008.
2007 y 2008. De este incremento, el rubro cuidados de 2. Perú, Ministerio de Salud/ Consorcio de Investigación
la salud registra un aumento considerable pasando de Económica y Social. Cuentas nacionales de salud. Perú,
1995-2005. Lima: MINSA/CIES; 2008.
8,7% del gasto mensual del hogar a 9,6%, aumento
que se registra en todos los niveles socioeconómicos 3. Organismo Andino de Salud, Convenio Hipólito
Unanue. Compra conjunta de medicamentos: un aporte
y que sugiere profundizar y actualizar en cuales rubros
para la integración. Mejorando el acceso a medicamentos
de la atención de salud los hogares están gastando más antimaláricos en la subregión andina. Lima: ORAS-
dinero. CONHU; 2007.
4. Instituto Nacional de Estadística e Informática.
En este sentido, se hace necesario seguir profundizando Consultas por encuestas: Encuesta Nacional de Hogares
en qué medida la política de aseguramiento universal [base de datos en Internet]. Lima: INEI; 2009. [Fecha de
en salud (AUS) recientemente enunciada, con Ley acceso: 25 de mayo de 2009] Disponible en: http://www1.
inei.gob.pe/srienaho/enaho220.htm
promulgada (6) y reglamento en construcción, pueda
5. Wagstaff A. Pobreza y desigualdades en el sector de la
contribuir en reducir el “gasto de bolsillo” de la población
salud. Rev Panam Salud Publica. 2002; 11(5-6): 316-26.
peruana más vulnerable.
6. Perú, Congreso de la República. Ley N.º 29344: Ley marco
de aseguramiento universal en salud. Lima: Congreso de la
Conflictos de interés República; 2009.
La autora refiere no tener conflictos de interés.
250
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 251-57. SIMPOSIO: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
RESUMEN
Desde 1988 en Brasil, se viene trabajando en un Sistema Único de Salud (SUS). Los antecedentes de su formación se
sustentan en el reconocimiento constitucional de la salud como un derecho inherente a la persona y en una corriente
surgida en el ámbito académico que propugnaba la progresiva universalización de la salud. El SUS es regulado,
fiscalizado y financiado por el Gobierno en sus tres niveles de administración: Unidad, Estados y Municipios, asimismo,
cuenta con el apoyo de los tres poderes del país: Ejecutivo, Legislativo y Judicial. También existe participación de
entidades privadas aunque sometidas a regulación similar a sus pares públicas. La universalidad, la equidad y la
integridad son los principios constitucionales en los que se fundamenta su accionar, por su parte, la regionalización, la
jerarquización, la descentralización y la participación de la población son sus principios organizacionales. Sin embargo,
la universalización es un gran desafío, y aun en el presente se están implementando mecanismos a fin de lograr una
mayor cobertura y brindar una atención de calidad a todos los usuarios.
Palabras clave: Sistema único de salud; Atención integral de salud; Garantía de la calidad de atención de salud; Brasil
(fuente: Decs BIREME).
ABSTRACT
Since 1988, Brazil has been working through a Unique Health System (UHS). The background of its formation are
supported in the constitutional recognition of health as a human right and in a school risen in academic grounds, which
impulsed progressive health universalization. The UHS is regulated, monitored and financed by the government in its
three levels of administration: the Union, the States and the Municipalities. At the same time, it has the support of
the three powers in the country: Executive, Law system and judicial system. There is also participation of the private
enterprises, though they are submitted to a regulation which is very similar to their public partners. Universality, equity
and integrity are the constitutional principles in which its actions are based, and on turn, regionalization, maintenance of
the hierarchy, decentralization and people participation are its organizational principles. Nevertheless, universalization
is a great challenge, and even now, the mechanisms directed to achieve a wider covering and quality attention to all the
users are being implemented.
Key words: Single health system; Comprehensive health care; Quality assurance health care; Brazil (source: MeSH NLM).
1
Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde. Brasilia DF, Brasil.
2
Programa do Mestrado Professional em Saúde Baseada em Evidencia, Centro Cochrane do Brasil, Escola Paulista do Medicina, Universidade
Federal do São Paulo. São Paulo, Brasil.
a
Farmacéutico, Magíster en Salud Basada en Evidencia, Especialista en Epidemiología.
251
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 251-57. Silva MT
252
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 251-57. Sistema único de salud de Brasil
Como el sistema es único, debe tener la misma Dos son los parámetros de la equidad que la distinguen
doctrina y la misma forma de organización en todo el de la noción de igualdad: la economía y la justicia. Lo
país, sin embargo, teniendo en cuenta la diversidad económico se refiere a una más eficiente distribución de
cultural, económica y social del Brasil, existen varios recursos, y la justicia a la corrección de la igualdad de
mecanismos por medio de los cuales los principios del elementos (condiciones de vida, exposición a factores
SUS se relacionan con las particularidades regionales. de riesgo) a fin de legitimar que la equidad produzca
En la Tabla 1, se puede observar algunas cifras que efectos igualitarios (22). Para lograr estos objetivos
muestran la complejidad del asunto. Posteriormente, se se utilizan varias herramientas de gestión dentro de
discutirán las normas constitucionales y los principios de las cuales destaca la Evaluación de Tecnologías en
organización del SUS. Salud (ETS), definida como el proceso continuo de
análisis y síntesis de los beneficios para la salud, las
consecuencias económicas y sociales del empleo de
PRINCIPIOS CONSTITUCIONALES DEL SUS: las tecnologías biomédicas (23). Diversos estudios de
UNIVERSALIDAD, EQUIDAD E INTEGRALIDAD ETS trabajan sobre la lógica de la asignación racional
de los recursos, no obstante, debido a la existencia de
Universalidad diversos modelos de sistemas de salud, no es explícito,
o no se indica, que nivel de justicia social es adoptado
La cobertura universal consiste en el acceso de todas para garantizar la racionalidad en la distribución de los
las personas en un estado o país a las intervenciones recursos cuando determinada tecnología es considerada
esenciales en salud. Estas intervenciones pueden segura y efectiva.
Población (2)
2007 189 335 191
Presupuesto de la Unión para la Salud (US$) (13) 2007 23 000 462 568
Procedimientos de atención primaria (14) 2007 1 347 809 276
Procedimientos especializados (14) 2007 837 526 231
Procedimientos de alta complejidad (14) 2007 513 702 780
Número de hospitalizaciones (15) 2007 11 330 096
Número de nacidos vivos (16) 2006 2 944 928
Número de óbitos (17) 2006 1 031 691
Equipos del Programa Salud de la Familia (18) 2007 88 953 608
US$1,00 = 1,92 reales brasileros al tipo de cambio de junio 2007.
253
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 251-57. Silva MT
Estas consideraciones revelan que la existencia y la per- Con el propósito de evaluar la integridad de la atención y
sistencia de las desigualdades en el acceso y en el uso de de racionalizar los gastos del sistema, deben ser defini-
tecnologías, debe ser objeto de atención y debate en tres dos el seguimiento sistemático de los flujos de servicios
áreas: la gestión, la sociedad y el mundo académico. y la entrega de información. El ingreso al sistema debe
de ser preferentemente en atención primaria y la refe-
Integridad rencia, de ser necesaria, hacia otros servicios de mayor
complejidad de salud; éstas se realizan cuando el ad-
El principio de integridad significa considerar a la persona ministrador local no dispone del servicio que el usuario
como un todo, atendiendo todas sus necesidades (21). En necesita, por lo que éste es encaminado a otra localidad
el SUS, este principio asegura al usuario una atención que ofrece la atención requerida. Este proceso se en-
que abarca las acciones de promoción, prevención, cuentra pactado entre los Municipios (25).
tratamiento y rehabilitación, con acceso garantizado a
todos los niveles de complejidad del sistema. Desde esta Descentralización
perspectiva, el presupuesto de atención está enfocado al
individuo, a la familia y la comunidad y no a un recorte Cada esfera de gobierno es autónoma y soberana en
de acciones centrado en las enfermedades. La integridad sus decisiones y actividades, respetando los principios
presupone una articulación de la salud con otras políticas generales y la participación en la sociedad (1). Por lo
públicas, a fin de asegurar una atención intersectorial tanto, la autoridad sanitaria del SUS en la Unión es
entre las diferentes áreas que tienen repercusión en ejercida por el Ministro de Salud, en los Estados por
la salud y calidad de vida de los individuos (12). El SUS los secretarios estatales y en los Municipios por los
presupone una atención holística para los usuarios secretarios o jefes de los departamentos de salud (7),
durante todo el proceso de atención y cuidado en el estos son también conocidos como administradores del
sistema. Si fuera lo contrario, el SUS sólo sería una sistema de salud.
acción que complementaría a la iniciativa privada.
Descentralizar es redistribuir el poder y las
El acceso a SUS es universal, pero requiere la entrada responsabilidades entre los tres niveles de gobierno.
regulada de los pacientes en su servicio de red. Las En materia de salud, la descentralización tiene por
puertas del sistema y la integridad de la asistencia son objeto prestar servicios de mayor calidad y afianzar el
pautadas por las regulaciones técnicas, protocolos control y la fiscalización por los ciudadanos (21). En el
de conducta, recursos financieros y planeamiento SUS la responsabilidad en salud es descentralizada
epidemiológico, para todos aquellos que quieran acceder hasta el nivel municipal (7). Esto implica proporcionar a la
a él. El Poder Público regula el nivel de integración municipalidad de las condiciones gerenciales, técnicas,
científica y técnica de la atención (24). administrativas y financieras para ejercer esta función.
254
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 251-57. Sistema único de salud de Brasil
profesionales de la salud). Éstos fueron creados por ley en nacionales y su implementación es realizada por sus
el respectivo ámbito de gobierno, donde fueron definidas asociados (Estados, Municipios, organizaciones no
la composición y las características de su funcionamiento. gubernamentales y el sector privado) (25).
Además de garantizar la participación de la población
en el sistema, es responsabilidad de los Consejos, la En este momento, los Estados y los Municipios reciben
supervisión de los gastos y la fiscalización de la aplicación recursos federales a través de cinco bloques de
de los recursos destinados para la salud (8,26,27). financiación: (I) la atención primaria, (II) la atención de
mediana y alta complejidad, (III) la vigilancia de la salud,
Las Conferencias de la Salud son foros realizados en los (IV) la atención farmacéutica, y (V) la gestión del SUS(25).
tres niveles de gobierno, con la participación de varios
segmentos sociales que proponen directrices, evalúan Cada bloque de financiación tiene sus propia normatividad.
la situación y priorizan los lineamientos de la política Por ejemplo, los medicamentos usados en la atención
en salud (8). De carácter consultivo, las conferencias primaria son adquiridos por las secretarías estatales y
afianzan la participación de los ciudadanos en el municipales de salud; los medicamentos utilizados en los
control del SUS. Si bien no existe una jerarquía entre programas específicos son obtenidos por el Ministerio
la Unión (Gobierno Central), Estados y Municipios, hay de Salud y distribuidos a las secretarías; debido a que
competencias en cada una de estas esferas de gobierno los medicamentos de alto costo y de tratamiento crónico
(25)
. En la Figura 1, se sistematiza el marco institucional son comprados por las secretarías de salud, la Unión
existente y la toma de decisiones del SUS. hace un reembolso, de aproximadamente el 80%, tras
la demostración de entrega al paciente (25).
En Brasil, existe una gran desigualdad social, lo que
condiciona que gran parte de la población no tenga Se propone que la futura legislación defina los límites
conocimiento de la existencia y el modo de funcionamiento mínimos de inversión en salud, manteniendo la Unión
de los Consejos de Salud. Esta dificultad hace que la sus gastos constantes, los Estados deberían garantizar
sociedad no disponga de mecanismos para priorizar sus el 12% de sus ingresos para financiar la salud, y los
intereses y, consecuentemente, mejorar sus condiciones municipios al menos el 15% (13,25).
de vida. Posiblemente, esta resistencia se debe al hecho
de que en el país durante mucho tiempo, las políticas de
salud fueron guiadas casi exclusivamente por intereses CONSIDERACIONES FINALES: EL DESAFÍO
políticos y económicos. DE LA UNIVERSALIZACIÓN
Estados: CONASS1
Nacional Consejo Nacional Ministerio de Salud Tripartita
Municipios CONASEMS2
Secretarias
Estatal Consejo Estatal Bipartita Municipios: COSEMS3
Estatales
Secretarias
Municipal Consejo Municipal
Municipales
Figura 1. Estructura institucional y de decisión en el Sistema Único de Salud del Brasil (28).
1
Consejo Nacional de Secretarías de Salud.
2
Consejo Nacional de Secretarias Municipales de Saúde.
3
Consejo de Secretarías Municipales de Salud.
255
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 251-57. Silva MT
burocracia, (v) falta de experiencia en los procesos al sistema para los servicios de mayor densidad
de descentralización y democratización, y (VI) los tecnológica y no siguen el principio de integridad) (5).
insuficientes mecanismos jurídicos para la regulación de Este complejo escenario acoge los intereses políticos
la atención privada (5). Por otra parte, varias iniciativas y económicos significativos de algunos actores sociales
que han mostrado tener éxito en otras latitudes están importantes en el medio sanitario.
siendo implementadas, como resultado del esfuerzo
cotidiano de aquellos interesados en el cambio de la Para cualquier sistema de salud universal, la población
salud en Brasil (4,13-18,25,28) . necesita involucrarse en la discusión de cual patrón de
justicia será adoptado para garantizar la racionalidad
La universalización de la atención de la salud –expresada de la distribución de los recursos. Las autoridades de
como un derecho para todos los brasileños y un deber salud de diversos países cuentan con una plantilla en
que tiene que ser siempre proveído por el Estado– (1) ha común: el aumento del gasto en salud no conduce
sido el resultado de una importante reforma de la salud necesariamente a la mejora de la salud de la población,
que precedió al SUS. Sin embargo, se observa una ya que estos beneficios se concentran en determinados
fuerte segmentación de la asistencia prestada, ya que el sectores de la sociedad.
sistema está estructurado para satisfacer las exigencias
universales de los sectores más pobres de la población, Esto implica que la exclusión de los sectores
sin embargo, las demandas sectorizadas, sobre todo poblacionales hace que los resultados de la población
los servicios de mayores costos, se presentan en la en general no evolucionen en la misma proporción de los
población económicamente más favorecida. gastos. Además, la cobertura de la población por parte
de los planes de salud privados provoca la desigualdad
Se estima que sólo 28,6% de la población es usuaria en el acceso y en el desarrollo del pleno potencial de
exclusiva del SUS, 61,5% son usuarios no exclusivos y salud, y debido a esto, la seguridad social debe ser
8,7% no son usuarios (5). En consecuencia, la asistencia financiada principalmente por los impuestos generales.
privada, incluye a los dos últimos grupos, dividiéndose
en la salud suplementaria (formado por los usuarios de Por último, como se señaló anteriormente, el
empresas prestadoras de salud), que están regulados por conocimiento preliminar de un complejo sistema de
una agencia específica) (29) y el “sistema” de desembolso salud puede servir de guía para los futuros debates
directo (representado por el acceso a los servicios de sobre la universalización de la cobertura de la atención,
salud y las tecnologías ofrecidas en proveedores privados para promover un mejor nivel de salud y calidad de vida
a través de gastos directos de las personas y familias). de la población.
256
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 251-57. Sistema único de salud de Brasil
7. Brasil, Senado Federal. Lei nº 8.080, de 19 de setembro 20. World Health Organization. Constitution of the World
de 1990. Brasília: Senado Federal, 1990. Health Organization. New York: WHO; 1946.
8. Brasil, Senado Federal. Lei n° 8.142, de 28 de dezembro 21. Brasil, Ministério da Saúde, Conselho Nacional de
de 1990. Brasília: Senado Federal, 1990. Secretarias Municipais de Saúde. O SUS de A a Z:
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Brasília: DATASUS; 2009. Saúde; 2004.
17. Brasil, Ministério da Saúde. Departamento de Informática 29. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Anuario ANS.
do SUS: Sistema de Informações sobre Mortalidade. Aspectos econômico-financieros das operadoras de planos
Brasília: DATASUS; 2009. de saùde. Ano base 2007. Rio de Janeiro: ANS, 2008.
18. Brasil, Ministério da Saúde. Departamento de Informática
do SUS: Sistema de Informação da Atenção Básica.
Brasília: DATASUS; 2009. Correspondencia: Marcus Tolentino Silva.
19. World Health Organization. The world health report 2000. Dirección: Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede,
Health systems: improving performance. Geneva: WHO; sala 852 Brasília-DF – 70.058-900.
2000. Correo electrónico: marcus.silva@saude.gov.br
257
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 258-61. reporte de caso
RESUMEN
En Venezuela se conoce la existencia de Leishmaniosis visceral desde 1941, y desde 1990 se notifican en promedio
50 casos por año, en focos separados ubicados en el centro, oeste sur y este del país. La incidencia de Leishmaniosis
visceral en el Estado Cojedes en Venezuela es baja, reportándose únicamente tres casos en la década de 1998 al
2007. En este artículo, se informa el primer caso de Leishmaniosis visceral en adulto en este Estado, diagnosticado por
demostración del parásito por frotis de sangre periférica. Se resalta, el tener la posibilidad de efectuar diagnóstico a partir
de sangre periférica, como un método alternativo y menos invasivo en fase aguda, particularmente en regiones donde
no se dispone de otras herramientas de escrutinio.
Palabras clave: Leishmaniasis visceral; Diagnóstico; Pruebas hematológicas; Reporte de caso (fuente: DeCS
BIREME).
ABSTRACT
In Venezuela, known to exist Visceral leishmaniasis since 1941, and since 1990 are reported on average 50 cases per
year, separate sources located in central, west south and east of country. The incidence of visceral Leishmaniasis in
Venezuela Cojedes state is low, being reported only three cases in the decade 1998 to 2007. In this article, we reported
the first case of visceral leishmaniasis in adult in this state, diagnosed by demonstration of the parasite by peripheral
blood smear. Is highlighted, having the possibility of diagnosis from peripheral blood, as an alternative and less invasive
in the acute phase, particularly in regions where there are no other screening tools.
Key words: Visceral Leishmaniasis; Diagnosis; Hematologic test, Case report (source: MeSH NLM).
1
Servicio de Medicina Interna Hospital “Dr. Egor Nucete”. Cojedes, Venezuela.
2
Departamento Clínico Integral de los Llanos, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo. Cojedes, Venezuela.
3
Laboratorio Biología de Lutzomyia, Instituto Experimental “José Witremundo Torrealba”, Universidad de los Andes. Trujillo, Venezuela.
4
Departamento de Parasitología, Escuela de Ciencias Biomédicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo. Carabobo,
Venezuela.
a
Médico; b Bióloga; c Doctor en Entomología; d Magíster en Enfermedades Tropicales; e Magíster en Protozoología.
258
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 258-61. Leishmaniosis visceral
estado Cojedes, es baja, es así que únicamente se han debilitamiento paulatino, edema de piel y periostio,
reportado tres casos en los últimos diez años, periodo hemorragias gingivales y nasales; entre otros. En
de 1998-2007 (2,4,6). algunos casos agudos la muerte producirse en pocas
semanas, especialmente cuando se adolece de falta de
La Leishmaniosis es un grupo de enfermedades diagnóstico parasicológico precoz, con la consecuente
causadas por protozoos del género Leishmania, las escasez de tratamiento oportuno. Para el diagnóstico
infecciones muestran comportamientos variables con definitivo es necesaria la visualización de los parásitos
las diversas especies del parásito, frecuentemente en frotis de sangre periférica (raro); en biopsia de
una determinada especie de Leishmania se asociada hígado, bazo, ganglios linfáticos; en aspirado de médula
a uno de los tipos clínicos (7). En el nuevo mundo: la ósea; o recurrir a técnicas inmunológicas o de biología
Leishmaniosis cutánea tiene como agentes etiológicos: molecular (9).
a L. L. mexicana, L. L. amazonensis, L .V. panamensis,
L. V. guyanensis, L. V. peruviana o L. V. braziliensis.
En la forma mucocutánea de Leishmaniosis la especie REPORTE DE CASO
responsable es L. V. braziliensis. La cutánea difusa
se observa en infecciones por L. L. amazonensis. Se trata de paciente masculino de 31 años de edad,
La LV y las formas cutáneas atípicas, en infecciones procedente de la ciudad El Baúl en el sector rural del
por L. chagasi y L. infantum. En la LV se produce un municipio Girardot ubicada al sur del Estado Cojedes en
abanico de presentaciones y respuestas que incluyen Venezuela, quién fue internado en el Hospital “Dr. Egor
infecciones subclínicas asintomáticas, infecciones Nucete”, con historia de síndrome febril prolongado, astenia,
moderadas relativamente prolongadas que puede pérdida de peso y esplenomegalia (22 cm de la línea axilar
progresar hacia la clásica LV, curar espontáneamente o anterior) de tres semanas de evolución. El examen físico
evolucionar hacia la LV severa, que de no diagnosticarse reveló tinte ictérico, palidez cutánea y mucosa.
y tratarse apropiadamente alcanza una letalidad del 3%,
sobretodo, en niños de muy corta edad (8). Se tomó una muestra sanguínea para determinar
parámetros hematimétricos, celulares y enzimáticos,
Usualmente la presentación clínica de la enfermedad es estos exámenes de laboratorio mostraron: anemia
progresiva, aunque no se descarta un comportamiento normocitica-normocrómica (Hb 7,6 g, Hto 24, CHCM
súbito; las personas afectadas pueden presentar 31,6 y 2,4% reticulocitos), leucopenia de 2600 x mL
malestar general, cefalea, fiebre, esplenomegalia y trombocitopenia de 80 000 x mL; con glicemia,
progresiva y dolores abdominal agudo. Seguido de electrolitos, transaminasas, uremia, amilasa sérica,
anemia con leucopenia, esplenomegalia, hepatomegalia, fosfatasa alcalina, creatinina, BUN, LDH, VDRL, parcial
259
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 258-61. Ochoa W et al.
Este es el primer reporte, del que hasta ahora se tiene Aunque la determinación de parásitos por sangre
noticias, de diagnóstico en adulto de LV por frotis de periférica no es un procedimiento de rutina en la
sangre periférica en el estado Cojedes, Venezuela, leshmaniasis visceral –en pocos casos reporta
260
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 258-61. Leishmaniosis visceral
amastigotes– esta prueba cobra importancia a la hora de 6. Instituto de Biomedicina, Ministerio del Poder Popular
encarar el ciclo de transmisión, pues el hombre en fase para la Salud. Tasa de incidencia de leishmaniasis cutánea
Venezuela 1970-2007. Caracas: Ministerio del Poder
aguda de la enfermedad podría convertirse en fuente
Popular para la Salud; 2007.
natural de parásitos para el flebótomo transmisor.
7. Desjeux P. Leishmaniasis: current situation and new
perspectives. Comp Immunol Microbiol Infect Dis. 2004;
A pesar de la baja frecuencia de LV en Cojedes, es 27(5):305-18.
una enfermedad importante en la epidemiología de 8. Zerpa O, Ulrich M, Benitez M, Ávila C, Rodríguez V,
Venezuela, por tanto, emerge la necesidad de realizar Centeno M, et al. Epidemiological and immunological
investigaciones sobre todos los aspectos del problema, aspects of human visceral leishmaniasis on Margarita
con énfasis en la real extensión o distribución de la Island, Venezuela. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2002; 97(8):
dolencia, con el fin último de contar con información 1079-83.
suficiente y útil para el control de esta patología. 9. De Lima H, Rodríguez N, Barrios MA, Avila A, Cañizales
I, Gutiérrez S. Isolation and molecular identification of
Leishmania chagasi from a bat (Carollia perspicillata) in
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Publica. 2000; 16(4): 925-50. Correo electrónico: bastidasprotozoo@hotmail.com
261
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 262-63. sección especial
destacadas personalidades de la
salud pública en el Perú
El día 13 de enero de 2009 falleció en Lima, desarrollándose en beneficio del país y siguiendo el
apaciblemente en su domicilio, acompañado de su compromiso establecido por el Dr. Cabieses.
esposa Carmela y rodeado del afecto de todos los que
lo conocimos, el Dr. Fernando Cabieses, después de La pérdida física del Dr. Cabieses fue muy sentida por
haber sorteado con un espíritu asombroso, reiterados el mundo médico-científico y social del país que conocía
accidentes cerebro vasculares que lo fueron limitando y apreciaba su contribución profesional y cultural, por
físicamente en forma progresiva, pero conservando lo que fue designado, incluso, en fecha cercana a su
toda su capacidad intelectual, que le permitió participar, muerte, como Académico Honorario de la Academia
hasta muy cerca a su fallecimiento, con su contribución Nacional de Medicina, distinción que se acumula a otras
personal a sus importantes compromisos, entre ellos el tantas recibidas a través de su prolífica vida profesional
de Rector Emérito de la Universidad Científica del Sur y y que se expresó multitudinariamente con la presencia ,
ocupando en tal condición la dirección de un proyecto acompañando sus restos mortales, del Presidente de la
de investigación en búsqueda de nuevas alternativas República Alan García y todo su Gabinete Ministerial, de
terapéuticas provenientes de plantas medicinales autoridades universitarias, de la Academia Nacional de
peruanas para el tratamiento de la Leishmaniosis Medicina, del Colegio Médico del Perú, de instituciones
tegumentaria (uta), peligrosa y temible enfermedad médico-científicas, gremiales, partidarias políticas,
mutilante, que es un serio problema sanitario en el eclesiásticas, pacientes, familiares y amigos que le
Perú y que afecta predominantemente a trabajadores, rindieron póstumo y reconocido homenaje.
campesinos y población migrante de las regiones
andina y amazónica, y que representa un freno para su Fernando Cabieses Molina nació el 20 de abril de 1920
desarrollo y un peligro para el turismo. Este proyecto, en Mérida (México), hijo de padres peruanos. Recibió el
en el que participamos investigadores médicos, químico título de Médico Cirujano el año 1946, en la Universidad
farmacéuticos y biólogos de la Universidad Mayor Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) y el grado
de San Marcos, junto a investigadores universitarios de Doctor en Medicina en la misma Universidad,
y del Instituto Nacional de Salud del Japón, sigue el año 1956. Hizo sus estudios de especialización
1
Profesor Emérito de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Académico de Número de la Academia Nacional de Medicina. Director de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Correo electrónico: zburstein_2000@yahoo.com
262
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 262-63. Fernando Cabieses Molina
neuroquirúrgica en Filadelfia, Estados Unidos de Norte Aparte de su destacada y absorbente actividad docente
América, desde 1945 a 1950 y fue unos de los pioneros administrativa universitaria y de investigación científica,
de esta especialidad en América del Sur, obteniendo el su reconocida capacidad de gestión, su vocación
American Board of Neuro Surgery en el año 1959. de servicio comunitario y su intachable honestidad,
despertaron la confianza de las autoridades, por lo que
Su actividad en la ciencia neurológica fue intensa, pues recibió durante su vida, nombramientos y designaciones
formó en torno a él una Escuela Neurológica de gran de alta responsabilidad, que lo llevaron a ocupar los
prestigio en todo el continente. Su labor quirúrgica se cargos de Fundador y Presidente del Instituto Peruano de
llevó a cabo en las siguientes instituciones: Hospital Fomento Educativo (administrador de Becas y Préstamos
de la Universidad de Pennsylvania, Instituto Nacional Educativos); Director del Fondo Nacional de Salud Pública
de Enfermedades Neoplásicas de Lima; Jefe de y Bienestar Social; Presidente del Proyecto HOPE;
Neurocirugía de la Clínico Anglo Americana; fundador Presidente de la Comisión de Remodelación del Hospital
del Servicio de Neurocirugía del Hospital Dos de Mayo “Dos de Mayo”; Director del Museo de Paleopatología,
; fundador del Servicio de Neurocirugía del Hospital que fuera fundado en el Hospital “Dos de Mayo” por
Militar del Perú ; fundador del Servicio de Neurocirugía Oscar Urteaga Ballón; Consejero de las Municipalidades
del Hospital de la Fuerza Aérea del Perú; Director y de Miraflores y de Lima; Director del Museo Peruano de
Fundador del Servicio de Neurocirugía del Centro Ciencias de la Salud; Presidente del Instituto de Medicina
Médico Naval; Presidente del Instituto Neurológico de Tradicional; Presidente y Fundador del Museo de la
Lima de la Clínica San Borja. Fue profesor Clínico de Nación; Jefe del Instituto Nacional de Cultura; Presidente
Neurocirugía de la Universidad de Miami, USA, con de la Comisión Organizadora de la Universidad Científica
residencia en Lima. del Sur y, posteriormente, Rector y Rector Emérito.
Realizó estudios de Biología, Antropología, Historia y Durante su vida académica ha sido fundador de muchas
Arqueología, lo que le permitió ocupar una alta posición sociedades científicas del Perú, en las que ocupó
entre las autoridades mundiales de Etnomedicina. prominentes cargos directivos y honorarios así como la
Organizó y presidió el primer y segundo Congreso de miembro de número de 44 sociedades científicas de
Mundial de Medicina Tradicional (1979 y 1988). Fue todo el mundo. Su contribución a las buenas relaciones
fundador y presidente del Instituto Nacional de Medicina culturales entre el pueblo peruano y norteamericano se
Tradicional. tradujo en la fundación de la Asociación Médica Peruano-
Norteamericana, de la que fue el primer Presidente; en
Desde 1941 fue un activo maestro universitario y la fundación del Capitulo Peruano del American College
propulsor internacional de los sistemas de financiación of Surgeons y en la presidencia del Proyecto Hope en el
educativa, iniciativa que impulsó la creación del crédito Perú, que contribuyó a la construcción, equipamiento y
educativo. Fundó el Instituto Nacional de Becas y Crédito funcionamiento inicial del Hospital Regional de Trujillo.
Educativo (INABEC), lo cual le valió ser denominado
desde 1974 como Miembro Honorario de la Asociación Ha recibido las siguientes condecoraciones: Palmas Ma-
Panamericana de Instituciones de Crédito Educativo. gisteriales en el Grado de Amauta 1956; Condecoración
Daniel A. Carrión; Orden Hipólito Unanue en el Grado de
En 1941 inició su carrera docente en la UNMSM, Gran Oficial 1990; Premio Nacional de Cultura “Garcila-
como Jefe Instructor de Fisiología y, posteriormente, so De la Vega”1961; Premio Hipólito Unanue a la Mejor
de Farmacología. Se desempeñó como instructor Edición Científica en Medicina 1984; Premio Roussel
de Neurocirugía del año 1947 a 1950, desde esa 1994; Medalla de Honor del Gobierno de Ucrania por
fecha ingresa como profesor de Neurología de la su contribución a la salud de las victimas de Chernóbil;
UNMSM llegando a ser Profesor Principal de Cirugía entre muchas otras.
y Neurocirugía desde el año 1955, siendo nombrado,
posteriormente, Profesor Emérito de esta universidad Ha publicado 36 libros y más de 300 artículos
y profesor Honorario de las Universidades de Trujillo, científicos.
Chiclayo, Piura, Cajamarca, Cuzco, Arequipa, Tacna
y Universidad Nacional San Cristóbal de Huamanga. Para todos los que lo conocimos como discípulos,
En todas ellas realizó una lucha por promocionar los colegas, colaboradores y amigos, su sensible
productos nacionales del Perú, especialmente del reino desaparición representa una pérdida importante por
vegetal, habiendo escrito varios libros y monografías sus reconocidas condiciones y capacidades personales
sobre diversas plantas medicinales. De 1980 a 1986 fue en beneficio de la salud pública, la ciencia, la cultura
profesor de Etnomedicina en la Universidad Nacional peruana y todas aquellas manifestaciones a las que se
Federico Villarreal. entregó con absoluta prodigalidad.
263
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 264-67. GALERÍA FOTOGRÁFICA
La atención hospitalaria en el Perú, se inicia en 1538 en Lima, y son herederos de los hospitales coloniales.
con la fundación del Hospital de la Rinconada de Santo Destacan como emblemáticos el Hospital Dos de Mayo,
Domingo en Lima. A lo largo del periodo virreinal se crean, inaugurado en 1875; considerado en su época el más
por iniciativa filantrópica privada o religiosa, diversos moderno de Sudamérica, que recibió los pacientes del
hospitales que siguiendo los criterios de la época estaban antiguo Hospital de San Andrés u Hospital de Españoles
segregados para atender a cada una a las diferentes y el Hospital Arzobispo Loayza, inaugurado en 1924 en
“castas” en que se dividía la población: españoles, indios o reemplazo del antiguo Hospital de Santa Ana u Hospital
naturales y negros. Iniciada la República, las Sociedades de Naturales. En 1935 se crea el Ministerio de Salud
de Beneficencia continuaron a cargo de la entonces Pública, Trabajo y Previsión Social y paulatinamente va
llamada “Asistencia social” que incluía hospitales, creando su propia infraestructura, pero no fue sino hasta
orfanatorios, leprosorios y otros establecimientos de 1974 que los principales hospitales de Lima pasaron de
atención a desvalidos, desapareciendo la separación de la responsabilidad de la Beneficencia Pública de Lima al
castas. Los principales hospitales republicanos se crean Ministerio de Salud (MINSA).
Puesto de Salud Tupe, Red Cañete, Yauyos – MINSA. Lima, Puesto de Salud Altos Cazador – MINSA. Puno, Perú (Categoría
Perú (Categoría I-2). I-2).
Puesto de Salud Sicta - MINSA. Puno, Perú (Categoría I-2). Centro de Salud Maranura - MINSA, La Convención. Cusco,
Perú (Categoría I-3).
1
Dirección General, Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
2
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
3
Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
a
Médico, Profesor de Historia de la Medicina; b Lic. en Educación, Corrector de estilo.
264
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 264-67. Establecimientos asistenciales del sector salud
Tabla 1. Niveles de atención, niveles de complejidad y el año 2004 por una Norma Técnica aplicable a todos
categorías de establecimientos del sector salud los establecimientos del Sector (MINSA, Seguridad
Social, Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales,
Categorias de y servicios privados), establece una categorización que
Niveles de
Atención
Niveles de Complejidad Establecimientos se indica en las Tablas 1 y 2.
de Salud
Centro de Salud Kiteni - MINSA, La Convención. Cusco, Perú Centro de Salud Caballococha - MINSA, Loreto, Perú (Categoría
(Categoría I-4). I-4).
Hospital Regional III “Félix Mayorca” - MINSA. Tarma, Junín, Hospital Nacional “Antonio Lorena” - MINSA. Cusco, Perú
Perú (Categoría II-2). (Categoría II-3).
265
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 264-67. Salaverry O & Cárdenas-Rojas D
Hospital Nacional “Arzobispo Loayza” - MINSA. Lima, Perú Hospital Nacional “Dos de Mayo” - MINSA. Lima, Perú
(Categoría III-1). (Categoría III-1).
Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” - Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión” - MINSA. Callao.
MINSA. Lima, Perú (Categoría III-1). Callao, Perú (Categoría III-1).
266
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 264-67. Establecimientos asistenciales del sector salud
Hospital Nivel IV Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD. Lima, Hospital Nivel IV “Guillermo Almenara Irigoyen” – EsSALUD.
Perú (Categoría III-1). Lima, Perú (Categoría III-1).
Hospital Militar Central Nivel III “Coronel Luis Arias Schreiber”. Centro Médico Naval “Cirujano Mayor Santiago Távara”. Callao,
Lima, Perú (Categoría III-1). Perú (Categoría III-1).
Instituto Nacional de Salud del Niño - MINSA. Lima, Perú Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas INEN - MINSA.
(Categoría III-2). Lima, Perú (Categoría III-2).
267
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 268-70. CARTAS AL EDITOR
Esta sección esta abierta para todos los lectores de la Revista, a la que pueden enviar sus preguntas,
comentarios o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo en
cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación de
investigaciones preliminares, o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos
a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y
educación médica. La extensión máxima aceptable es de 1000 palabras, con un máximo de seis referencias
bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la motivó, cuando sea el caso) y una tabla o figura.
Esta puede ser enviada a revmedex@ins.gob.pe.
268
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 268-70. Cartas al editor
trabajos en la región que han puesto de manifiesto la 3. McMichael AJ, Campbell-Lendrum DH, Corvalan CF,
importancia que representa el cambio climático en la Ebi KL, Githeko A, Scheraga JD, et al. Climate change
and human health: risks and responses. Geneva: World
epidemiología de dichas enfermedades transmitidas por
Health Organization; 2003.
vectores, pero también sobre otras no transmitidas por
4. Rodríguez Morales AJ. Ecoepidemiología y epidemiología
estos (4). Existen varios grupos de investigación en la
satelital: nuevas herramientas en el manejo de problemas
región que se encuentran trabajando en ambos ámbitos en salud pública. Rev Peru Med Exp Salud Pública 2005;
así como en la mitigación y en la adaptación de los 22(1):54-63.
efectos del cambio climático en la salud humana (6). 5. Cárdenas R, Sandoval CM, Rodriguez-Morales AJ,
Franco-Paredes C. Impact of climate variability in the
Es importante reafirmar la necesidad de recordar que occurrence of leishmaniasis in Northeastern Colombia. Am
los efectos son dinámicos y que presentan una gran J Trop Med Hyg. 2006; 75(2):273-7.
variación no sólo en el tiempo, sino también en el lugar 6. Feo O, Solano E, Beingolea L, Aparicio M, Villagra M,
que se están estudiando, es decir, existe una gran Prieto MJ, et al. Cambio climático y salud en la región
andina. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 98-
heterogeneidad de los efectos desde el punto de vista 107.
temporal y espacial.
7. Keesing F, Holt RD, Ostfeld RS. Effects of species diversity
on disease risk. Ecol Lett. 2006; 9(4): 485-98.
Finalmente, un cambio en el paradigma de estudio del
impacto del cambio climático y la variabilidad climática
se constituye en el entendimiento del concepto de
Correspondencia: Alfonso J. Rodríguez-Morales
ecotóno en epidemiología, como aquellas regiones Dirección: Sección de Inmunoparasitología, Piso 1, Instituto de
de transición entre zonas endémicas y no endémicas Medicina Tropical, UCV, Ciudad Universitaria. Caracas 1050,
donde la transmisión de una enfermedad puede ser Venezuela.
inestable y quizá, por ende, puede existir incluso una Correo electrónico: alfonsorm@ula.ve
mayor susceptibilidad a un impacto cuando se producen
cambios climáticos considerables originándose entonces
escenarios favorables para la transmisión, con la
ocurrencia de nuevas infecciones e incluso, en algunos
casos de brotes epidémicos o epidemias (7). LA TESIS DE MEDICINA HUMANA:
EXPERIENCIA EN UNA UNIVERSIDAD
Ciertamente el IPCC ha reiterado un llamado de atención
desde 1995 a la comunidad mundial, y particularmente PÚBLICA DE LIMA
a las autoridades nacionales e internacionales, pero
también en el campo de la salud pública existe la clara [MEDICAL TESIS: EXPERIENCES IN A PUBLIC
necesidad de contar con mayores contribuciones al UNIVERSITY OF LIMA]
entendimiento de los impactos del cambio climático en
la salud humana tanto en enfermedades transmisibles Rubén Valle1,2,a, Elisa Salvador1,a
como no transmisibles, particularmente en nuestra región
donde aún el número de investigaciones al respecto Sr. Editor. Hemos leído con mucho interés el artículo
ha sido bastante limitado, pero donde a la vez se ha publicado por Ramos-Rodríguez y Sotomayor acerca de
demostrado que el desarrollo de estas evaluaciones los factores que se encuentran asociados para realizar
puede potencialmente conducir a una mejor vigilancia la tesis de medicina en una universidad pública. En
epidemiológica. este trabajo los autores encuestan a una promoción de
estudiantes de medicina humana (MH) y encuentran
Conflictos de Interés que 22 alumnos (23,7%) tenían la intención de realizar
El autor declara no tener conflictos de interés. tesis. La principal razón para no realizar una tesis fue
la autopercepción de deficiencias en metodología de
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS investigación y la principal razón para optar por la tesis,
fue el gusto personal hacia la investigación (76,2%); sin
1. Calvo E. Cambio climático y salud humana: un mensaje
reiterado desde 1995. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2008; 25(4): 410-12. 1
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Lima, Perú.
2. Costello A, Abbas M, Allen A, Ball S, Bell S, Bellamy R, 2
Sociedad Científica de San Fernando, Universidad Nacional Mayor
et al. Managing the health effects of climate change Lancet de San Marcos. Lima, Perú.
and University College London Institute for Global Health a
Médico
Commission. Lancet. 2009; 373: 1693-33.
Recibido: 23-05-09 Aprobado: 14-06-09
269
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 268-70. Cartas al editor
embargo, en el análisis multivariado se encontró que Un punto que merece recalcar con relación al inicio de
haber asistido a cursos extracurriculares fue el único factor la tesis, es que no se debe esperar el último año para
asociado con la intención de graduarse por tesis (1). iniciar la tesis ya que este coincide con el internado
médico y, por sus características en demanda de
En la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional responsabilidad y sobre todo de tiempo, resulta difícil
Mayor de San Marcos (FM-UNMSM), entidad donde iniciar una investigación. Esta razón podría explicar
se llevó a cabo el estudio, existen las modalidades de por qué en el trabajo comentado (1), los encuestados
graduación por examen de grado y tesis (2). En el 2002, no hayan podido llevar a cabo su intención de realizar
22 estudiantes de la promoción que cursaba el sexto tesis, ya que el año previo al internado resulta tarde
año (año previo al internado) mencionaron en dicha para comenzar esta investigación. Por este motivo,
encuesta que tenían la intención de realizar una tesis proponemos que la tesis debe comenzarse cuando el
para obtener el grado de bachiller (1). En un estudio estudiante tiene claro los conceptos de metodología de
bibliométrico realizado en la FM-UNMSM encontramos investigación y tiene la capacidad de armar un sólido
que en el año 2004, año correspondiente al término del proyecto de investigación, el cual pueda llevar a cabo
pregrado de dicha promoción y, por lo tanto, año en con tranquilidad y responsabilidad, todo esto con el
que debieron presentar sus trabajos de tesis, sólo se objetivo de aportar conocimiento, que, al fin y al cabo,
sustentaron dos tesis y ninguna de éstas fue publicada es el fin de toda universidad.
en una revista indizada.3
Conflictos de Interés
Los resultados de ambos trabajos nos lleva a la Los autores declaran no tener conflictos de interés.
conclusión de que la proporción de estudiantes que
tiene la intención de realizar tesis en una promoción
es baja y mucho más baja es la proporción que llega REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
a concretar dicha intención, ya que de 22 alumnos
que tenían la intención de realizar la tesis solamente 1. Ramos-Rodríguez M, Sotomayor R. Realizar o no
una tesis: Razones de estudiantes de medicina de una
dos la realizaron. En torno a esta conclusión, hay que
universidad pública y factores asociados. Rev Peru Med
tener en cuenta ciertos aspectos: que por ser dos Exp Salud Publica. 2008; 25(3): 322-24.
estudios diferentes, no podemos afirmar que aquellos 2. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Estatuto
dos estudiantes que realizaron tesis, hayan tenido la de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima:
intención de realizarla en el primer trabajo y segundo UNMSM; 1984.
que por las características del pregrado en la FM de la 3. Valle R, Salvador E. Análisis bibliométrico de las tesis de
UNMSM, algunos alumnos que marcaron que tenían la medicina humana de la Universidad Nacional Mayor de San
intención de realizarla, no hayan concluido el pregrado Marcos, en función de la colaboración entre especialidades.
en el año 2004 y por lo tanto no han sustentado su tesis Manuscrito remitido para publicación 2009.
en el año correspondiente. 4. San Martín F, García M. La tesis y su problemática en la
Facultad de Medicina Veterianaria de la UNMSM. Rev Inv
Vet Peru. 2006; 17(1): 81-88.
La tesis dentro de la FM-UNMSM presenta una
5. Frishman WH. Student research projects and theses.
producción baja con una tendencia irregular (3), y en la
should they be a requirement for medical school graduation?
UNMSM se observa algo similar ya que sólo 5% de Heart Dis. 2001; 3(3): 140-44.
bachilleres, en el año 2005, obtuvo el grado por un trabajo
de tesis (4). Este problema también se ha observado en
otras instituciones, donde al encuestar a un grupo de
alumnos, la mitad de respondientes contestaron que la
Correspondencia: Rubén Eliseo Valle Rivadeneyra
realización de una tesis no debería ser obligatoria para
Dirección: Jr. Filadelfia N 2365, San Martín de Porras, Lima,
la graduación, mientras que 18 % mencionó que sí lo Perú.
debería ser, y 33% tuvo un respuesta incierta en torno Teléfono: (511) 985835737
a la pregunta (5). Correo electrónico: ruben_vr12@hotmail.com
270
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS A LA
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD
PÚBLICA
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Pública (RPMESP) órgano oficial de difusión científica RPMESP.
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de la producción científica en el contexto biomédico- los autores como desean que aparezcan en el artículo,
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de contribuir a mejorar la situación de salud del país grado académico, así como el correo electrónico
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promover el avance y la aplicación de la investigación y debe indicar quien es el autor corresponsal, indicando
la experiencia científica en salud. su dirección, teléfono y correo electrónico. En caso
el estudio haya sido presentado como resumen a un
congreso o es parte de una tesis debe precisarlo con la
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• Sección Especial;
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el Perú; • Las tablas deben tener sólo líneas verticales para
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no cumplan con ello, serán automáticamente rechazados. enviadas en el programa original;
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revista se reserva el derecho de limitar el número de ARTÍCULOS ORIGINALES
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las que han sido citadas en el texto, se ordenarán estar redactados hasta en 15 páginas (sin contar tablas
correlativamente según su aparición y se redactará y figuras) según el siguiente esquema:
siguiendo las normas del Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals • Resumen: en español e inglés. No debe contener
del Comité Internacional de Editores de Revistas más de 250 palabras.
Médicas, en su versión actualizada de octubre de Este resumen debe incluir de manera concisa:
2008 (www.icmje.org). Los autores deberán ser objetivos, materiales y métodos, resultados y
resaltados en “negrita”; cuando existan más de seis conclusiones.
autores, deberá agregarse “et al” separado por una
• Palabras clave: de tres hasta siete, las cuales deben
coma. Algunos ejemplos a tener en cuenta en la
basarse en descriptores en ciencias de la salud, para
redacción de las referencias, ejemplos para cada
español el DeCS de BIREME (Disponible en: http://
situación en www. ins.gob.pe/rpmesp:
decs.bvs.br/E/decswebe.htm) y en inglés el MeSH de
la NLM (Disponible en: www.pubmed.gov).
REVISTAS:
• Introducción: Exposición breve (máximo dos páginas)
Palomino M, Villaseca P, Cárdenas F, Ancca J, Pinto M. de la situación actual del problema, antecedentes,
Eficacia y residualidad de dos insecticidas piretroides justificación y objetivo del estudio.
contra Triatoma infestans en tres tipos de vivienda. • Materiales y métodos: Se describe la metodología
Evaluación de campo en Arequipa, Perú. Rev Peru Med usada de tal forma que permita la reproducción del
Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 9-16. estudio y la evaluación de la calidad de la información
por los lectores y revisores. Se debe describir el tipo
Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García M, de estudio, las características de la población y forma
Anaya E, et al. Etiología del síndrome febril agudo en la de selección de la muestra cuando sea necesario. En
provincia de Jaén, Perú 2004-2005. Rev Peru Med Exp algunos casos, es conveniente describir el área de
Salud Publica. 2006; 23(1): 5-11. estudio. Cuando se usen plantas medicinales, describir
los procedimientos de recolección e identificación.
LIBROS: Precisar la forma cómo se midieron o definieron las
variables de interés. Detallar los procedimientos
Sternberg S. Non neoplasic liver diseases. Philadelphia: realizados, si han sido previamente descritos, hacer
J.B Lippincott Co; 1993. la cita correspondiente. Mencionar los procedimientos
estadísticos empleados. Detallar los aspectos éticos
Libro por capítulos: involucrados en la realización del estudio, como la
aprobación por un Comité de Ética Institucional, el
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and uso de consentimiento informado, entre otras.
identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, • Resultados: la presentación de los hallazgos, debe
Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical ser en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones,
microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society salvo, en las de alcance estadístico.
for Microbiology; 1999. p. 442 -58.
Se pueden complementar hasta con ocho tablas o
figuras, las cuales no deben repetir la información que
TESIS
está en texto.
Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis • Discusión: se debe interpretar los resultados,
Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad comparándolos con los hallazgos de otros
Nacional Mayor de San Marcos; 1961. autores, exponiendo las sugerencias, postulados o
conclusiones a las que llegue el autor. Debe incluirse
las limitaciones que hubieran en el estudio.
NORMAS ESPECÍFICAS POR TIPO DE • Agradecimientos: cuando corresponda, debe
ARTÍCULO mencionarse en forma específica a quién y por
qué tipo de apoyo en la investigación se realiza el
EDITORIALES agradecimiento.
• Conflictos de interés: debe mencionarse si existe
Son a solicitud del Comité Editor de la RPMESP. algún conflicto de interés.
• Referencias bibliográficas: siguiendo el estilo la salud pública, así como una fotografía. No requiere
Vancouver en número no mayor de 30 referencias. resumen y puede tener o no referencias bibliográficas.
SECCIÓN ESPECIAL
ORIGINALES BREVES
Se incluirán los artículos que no se ajusten a otras
Estos artículos son resultados de investigación, secciones de la revista, los cuales incluyen ensayos,
pueden incluirse también reporte de brotes o avances opiniones, sistematizaciones y experiencias que sean de
preliminares de investigaciones que por su importancia interés para la salud pública. La estructura del artículo
requieren una rápida publicación, estos deberán queda a criterio del autor, el número de páginas no debe
estar redactados hasta en diez páginas (sin contar exceder de 15, sin contar las tablas o figuras que no
tablas y figuras). El resumen en español e inglés es serán más de ocho. Debe incluir un resumen en español
no estructurado y tiene un límite de 150 palabras con e inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras,
tres a cinco palabras clave. Contiene una introducción, con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 50
una sección denominada “El Estudio” que compila la referencias bibliográficas.
información de materiales y métodos y resultados de
un estudio original y una discusión. Puede incluirse REPORTE DE CASOS
hasta cuatro tablas o figuras y no más de 15 referencias
bibliográficas. Los casos a reportarse deben ser de enfermedades o
situaciones de interés en salud pública, estos deberán
ARTÍCULOS DE REVISIÓN estar redactados hasta en diez páginas (sin contar
tablas y figuras). El resumen en español e inglés es no
Puede ser a solicitud del Comité Editor o por iniciativa estructurado y tiene un límite de 150 palabras con tres
de los autores, quienes deben ser expertos en su a cinco palabras clave. Contiene una introducción, una
área, deben incluir una exploración exhaustiva de sección denominada “reporte de caso” y una discusión
la información actual sobre un determinado tema de en la que se resalta el aporte o enseñanza del caso.
interés en salud pública. La estructura del artículo Puede incluirse hasta cuatro tablas o figuras y no más
queda a criterio del autor, el número de páginas no debe de 15 referencias bibliográficas.
exceder de 25, sin contar las tablas o figuras que no
serán más de diez. Debe incluir un resumen en español GALERÍA FOTOGRÁFICA
e inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras,
con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta Se puede enviar fotos de interés sobre un tema de salud
150 referencias bibliográficas. en particular, acompañado de un breve comentario del
tema y una explicación del origen de las ilustraciones
SIMPOSIO presentadas (no mayor a una página). Además, las Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(4): 474 472-74.
Son escritos a solicitud del Comité Editor para un tópico fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa.
en particular que será desarrollado en un número de El Comité Editor se reserva el derecho de limitar el
la revista, pueden incluir opiniones u ensayos sobre el número de ilustraciones.
tema elegido. La estructura del artículo queda a criterio
del autor, el número de páginas no debe exceder de CARTAS AL EDITOR
15, sin contar las tablas o figuras que no serán más de
ocho. Debe incluir un resumen en español e inglés, no Esta sección está abierta para todos los lectores de
estructurado, con un límite de 150 palabras, con tres a la RPMESP, a la que pueden enviar sus preguntas,
cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 50 referencias comentarios o críticas a los artículos que hayan
bibliográficas. sido publicados en los últimos números, teniendo
en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos
DESTACADAS PERSONALIDADES DE LA SALUD puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación
PÚBLICA EN EL PERÚ de investigaciones preliminares o de intervenciones
en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos
En esta sección se publican los homenajes a los a publicación en otra revista; así como, algunos
profesionales que han contribuido con la salud pública comentarios sobre problemas de salud pública, ética
del país, debe incluir una nota biográfica destacando las y educación médica. La extensión máxima aceptable
principales acciones en la vida académica, profesional y es de 1000 palabras, con un máximo de seis
científica del personaje, resaltando su contribución con referencias bibliográficas (incluyendo la referencia
del artículo que la motivó, (cuando sea el caso) y una Cuando se considera necesario, los artículos son
tabla o figura. enviados a estadísticos o epidemiólogos para revisión
de la metodología estadística. El tiempo promedio de
ENVÍO DE ARTÍCULOS respuesta entre la recepción del artículo y la decisión
del comité editor varía entre dos a seis meses según
La presentación de artículos puede realizarse en forma la celeridad de nuestros revisores y la respuesta de los
impresa remitiéndose un original y una copia de toda autores. Nuestra tasa de rechazo anual es del 30%.
la documentación así como los archivos electrónicos
en un CD, al Instituto Nacional de Salud sito en Cápac Las comunicaciones cortas, revisiones no solicitadas y
Yupanqui 1400, Lima 11, Perú, dirigidas al Director de reportes de casos son enviadas a uno o más revisores.
la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Las editoriales, cartas al editor, simposio, sección
Pública o por correo electrónico a revmedex@ins.gob. especial, personalidades destacadas de la salud pública
pe, los formatos electrónicos se encuentran disponibles y artículos solicitados por la Revista (no incluyen los
en www.ins.gob.pe/rpmesp. mencionados en los ítems previos), son evaluados sólo
por el Comité Editor, salvo casos en que se requiera el
ÉTICA EN PUBLICACIÓN envío a algún revisor. Para conocer a nuestros revisores
pueden consultar el último número de cada año donde
En caso sea detectada alguna falta contra la ética en se publica la relación de aquellos que contribuyeron
publicación durante el proceso de revisión o después de con nosotros en el volumen publicado en ese año. Se
su publicación (si es que fuera el caso); la Revista tomará recomienda a los autores tener en cuenta los siguientes
las medidas que establece el Committe on Publication aspectos para el seguimiento de sus artículos enviados
Ethics (www.publicationethics.org.uk), que puede incluir a la RPMESP:
el rechazo del artículo y prohibición de publicación de
próximos artículos de todos los autores en nuestra revista • Realizar un acuse de recibo ante cada
y la comunicación a otras revistas de SciELO Perú, así comunicación;
como la comunicación a las autoridades respectivas • El autor/a principal del artículo tiene el derecho
(institución de origen, institución que financió el estudio, de consultarnos en cualquier momento sobre los
colegios profesionales, comités de ética). avances de la revisión de su artículo, para ello debe
considerar los tiempos de revisión que le serán
PROCESO DE REVISIÓN comunicados al recibir su artículo;
• La respuesta de las observaciones deben darse
La RPMESP usa el sistema de revisión por pares
dentro de las tres semanas del envío del archivo,
para garantizar la calidad de los artículos que publica.
en caso de requerir mayor tiempo debe comunicarlo
Los artículos originales son evaluados por dos o más
previamente.
revisores, quienes son seleccionados a partir de
búsquedas en bases de datos, donde hayan publicado • En caso de que no se tenga una respuesta en las
estudios similares o de la temática de artículos. ocho semanas de enviada la comunicación con las
observaciones, el artículo será rechazado.
Fecha: ...............................
Titulo:
DECLARACIÓN:
• En caso que el artículo fuese aprobado para su publicación en la Revista Peruana de Medicina Experimental y
Salud Pública, cedo mis derechos patrimoniales y autorizo al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD la publicación y
divulgación del documento en las condiciones, procedimientos y medios que disponga el INSTITUTO NACIONAL
DE SALUD.
• Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y análisis de sus
datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure
en la lista de autores.
• Garantizo que el artículo es un documento original y no ha sido publicado, total ni parcialmente, en otra revista
científica, salvo en forma de resumen o tesis (en cuyo caso adjunto copia del resumen o carátula de la tesis).
• En caso de que se haya sido publicado previamente, adjunto la autorización original de la Revista donde se realizó
la publicación primaria, para su publicación duplicada en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública.
• No recibiré regalías ni ninguna otra compensación monetaria de parte del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD por
la publicación del artículo en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública.
• No he incurrido en fraude científico, plagio o vicios de autoría; en caso contrario eximo de toda responsabilidad a la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública y al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD; y me declaro
como el único responsable.
• Me comprometo a no presentar este artículo a otra revista para su publicación, hasta recibir la decisión editorial de
la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública sobre su publicación.
• Adjunta a mi firma, incluyo cuál fue mi participación en la elaboración del artículo que presento para publicar a la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Según tabla de códigos de participación).
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SEDE CENTRAL
Cápac Yupanqui 1400, Jesús María
Lima, Perú
Central Telefónica: (511) 471-9920
Fax: (511) 4717443
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos
Central Telefónica: (511) 251-6151
Fax: (511) 251-6151 Anexo 464
Correo electrónico: postmaster@ins.gob.pe
CENTRO NACIONAL
DE SALUD OCUPACIONAL Y PROTECCIÓN DEL
CENTRO NACIONAL AMBIENTE PARA LA SALUD
DE PRODUCTOS BIOLÓGICOS • Examen ocupacional y preocupacional •Diagnóstico de
I. BIOLÓGICOS DE USO HUMANO enfermedades ocupacionales
• Vacunas •Antígenos • Análisis clínicos en general
• Sueros hiperinmunes antiponzoñosos • Evaluación de agentes químicos y biológicos
• Reactivos de diagnóstico y venta de animales en ambientes de trabajo
de experimentación • Identificación, evaluación, prevención y control de
II. BIOLÓGICOS DE USO VETERINARIO riesgos químicos, físicos, ergonómicos y biológicos
• Vacunas •Antígenos en ambientes de trabajo.
• Bacterinas Las Amapolas 350, Lince
• Animales de laboratorio Central telefónica: (511) 421-0146
III. ASESORÍA EN PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS Fax: (511) 421-0146
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos Correo electrónico: censopas@ins.gob.pe
Central telefónica: (511) 467-4499
Directo: (511) 467-0552
Fax: (511) 467-0878 CENTRO NACIONAL
Correo electrónico: cnpb@ins.gob.pe DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
• Informes de ensayo y certificados físico-químicos,
microbiológicos de alimentos y muestras biológicas
CENTRO NACIONAL • Informes de inspección de plantas
DE CONTROL DE CALIDAD • Muestreo
Análisis físico-químico, microbiológico y toxicológico • Evaluaciones biológicas de alimentación en modelo animal
para control de calidad de: • Certificado de inocuidad de envases
• Medicamentos • Cosméticos • Certificado de evaluación sensorial / panel adultos
• Artículos médicos • Productos biológicos •Insumos • Evaluación nutricional de canastas y menúes
para la industria farmacéutica Tizón y Bueno 276, Jesús María
• Material médico químico Central telefónica: (511) 463-9588
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos Directo: (511) 261-1131
Central telefónica: (511) 467-6696 Fax: (511) 463-9617
Fax: 467-1216 Correo electrónico: cenan@ins.gob.pe
Correo electrónico: cncc@ins.gob.pe
CENTRO NACIONAL
CENTRO NACIONAL DE SALUD INTERCULTURAL
DE SALUD PÚBLICA • Medicina tradicional alternativa y complementaria
• Diagnóstico referencial e investigación en • Promoción y desarrollo de programas de salud
bacteriología, biología molecular, entomología, micología, • Elaboración del herbario nacional y la farmacopea de plantas
parasitología, patología y virología. medicinales y afines
• Centro de Vacunación Internacional • Promoción de los complementos nutricionales para el
y servicios especiales desarrollo alternativo
Cápac Yupanqui 1400, Jesús María Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos
Central telefónica: (511) 471-9920 Central telefónica: (511) 467-6696
Fax: (511) 471-2529 Fax: 467-1216
Correo electrónico: cnsp@ins.gob.pe Correo electrónico: censi@ins.gob.pe
Artículos Originales
● Cobertura de seguros de salud en relación con el uso de servicios médicos, condiciones de vida y percepción de la salud
en Lima......................................................................................................................................................................................... 136
● Percepciones del personal de salud y la comunidad sobre la adecuación cultural de los servicios materno perinatales
en zonas rurales andinas y amazónicas de la región Huánuco..................................................................................... 145
● Uso y percepciones hacia las tecnologías de información y comunicación en pacientes con diabetes en un hospital
público del Perú.............................................................................................................................................................. 161
● Efecto de un extracto hidroalcohólico de Uncaria tomentosa (uña de gato) sobre la población de células dendríticas
y sus moléculas HLA-DR y CD-86 ante el estímulo con lipopolisacáridos................................................................... 168
● Tendencia a la violencia e ideación suicida en escolares adolescentes en una ciudad de la amazonía peruana......... 175
Originales Breves
● Antígenos nativos de Aspergillus fumigatus con utilidad para el inmunodiagnóstico de aspergiloma........................... 182
● Características biológicas de una cepa de Trypanosoma cruzi en un modelo múrino y análisis
de supervivencia............................................................................................................................................................ 187
● Seroprevalencia de hidatidosis humana en adultos de Sancos, Ayacucho 2005.......................................................... 193
● Evaluación para una prueba de aglutinación de látex para el diagnóstico de la equinococosis quística...................... 198
● Características de la producción científica biomédica en Ica, Perú 1998-2007............................................................. 203
Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú / Great Personalities of Public Health in Peru
● Fernando Cabieses Molina (1920-2009). Homenaje y semblanza................................................................................ 262
Galería Fotográfica / Picture Gallery
● Establecimientos asistenciales del sector salud del Perú, 2009.................................................................................... 264