LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

RUANG: TANGGAL :

no JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien
2. Apakah petugas menjelaskan prosedur pengobatan yang
akan di lakukan
3. Apakah obat di spuit di beri label sesuai prosedur
4. Apakah obat yang di berikan single dosis
5. Apakah obat di simpan di lemari pendingin (2-8°c )atau
sesuai rekomendasi pabrik
6. Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum
melakukan tindakan
7. Apakah petugas menggunakan 1 spuit untuk satu pasien
8. Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien
9. Apkah petugas memberikan 1 waktu dalam memberikan
obat
10. Apkah petugas menggunakan recapping (menutup jarum)
dengan satu tangan
11 Apakah petugas menggunakan teknik aseptik
12 Apakah petugas membuang spuit dan needle benda tajam
pada sampah benda tajam
13 Apakah petugas menggunakan APD saat melakukan
tindakan pencampuran obat
14 Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah
melakukan tindakan
JUMLAH