ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.K DENGAN TUMOR BULI-BULI DI RUANG

FLAMBOYAN 9 RSUD Dr. MOEWARDI

Disusun untuk Memenuhi Penugasan Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners 9

Oleh :

AULIAUR ROKHIM

SN181023

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN.K DENGAN TUMOR BULI-BULI
DI RUANG FLAMBOYAN 9 RSUD Dr. MOEWARDI

Tgl/Jam masuk RS : 25 Januari 2019/12:00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 28 Januari 2019/10:00 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesa & Alloanamnesa
Diagnosa Medis : TCC Buli-Buli T4N0M1 (pam) Post TUR-BT
No. Registrasi : 0144XXXX

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn.K
Alamat : Magetan, Jawa Timur
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 32 Tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Magetan, Jawa Timur
Hubungan dengan klien : Anak
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Tn.K mengatakan :
“Nyeri perut”.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Tn.K mengatakan :
 “Datang ke IGD RSUD Dr.Moewardi pada hari Jum’at 25 Januari 2019 dengan
diantar oleh keluarga. Saat pengkajian pada hari senin, 28 Januari 2019
didapatkan hasil :
DS : Tn.K mengatakan :
“Nyeri pada bagian perut, terasa seperti terbakar, nyeri dirasakan terus
menerus dengan skala nyeri 6.
DO :
- Terdapat luka post operasi pemasangan kateter irigasi (TUR-BT)
- TD.110/80 mmHg
- Nadi. 92x/menit
- RR. 28x/menit
- S. 36,8oC
- Tn.K tampak meringis kesakitan dan berpindah pindah posisi untuk
meringankan nyeri
- Tampak terpasang infus ditangan kanan
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny.M mengatakan :
Tidak pernah dirawat di rumah sakit, biasnya kalau tidak enak badan klien hanya
berobat kepada mantri desa.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan :
“Tidak ada anggota keluarganya yang mengalami sakit yang sama seperti TN.K,
dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat darah tinggi, penyakit gula,
penyakit jantung ataupun penyakit lainnya dan penyakit menular seperti hepatitis,
HIV-AIDS, dll”.
 Genogram :

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien Ny.M
: Menikah
: Keturunan
: Tinggal dalam satu rumah
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Tn.K mengatakan :
“Lingkungan sekitar rumahnya bersih dan banyak tertanam pohon mangga dan
disekitar desa terdapat sawah-sawah, untuk pembuangan sampah dibuang
ditempat pembuangan sampah didepan rumah dan dibakar. Rumah Tn.K terdapat
banyak jendela untuk pertukaran udara, terdapat selokan disamping rumah untuk
pembuangan air. Tn.K tinggal satu rumah dengan Istri dan anaknya, dalam satu
rumah tidak ada anggota keluarga yang merokok”.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/ Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmetis (GCS E4V5M6)
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 110/80 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 92x/m
- Irama : Reguler
- Kekuatan : Kuat
 3) Pernafasan
- Frekuensi : 28x/m
- Irama : Reguler
4) Suhu : 36,8oC
2. Kepala
a. Bentuk Kepala : Mesochepal, tidak ada kelainan
b. Kulit Kepala : Bersih, tidak ada ketombe, tidak ada jejas
c. Rambut : Rambut pendek lurus dan hitam keputihan
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : Tidak ada pembesaran palpebra
2) Konjungtiva : Anemis
3) Sclera : Tidak ikterik
4) Pupil : Isokor
5) Diameter pupil ki/ ka : 2mm / 2mm
6) Reflek terhadap cahaya :+/+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : -
b. Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak terjadi perdarahan, tidak ada polip,
tidak ada sinusitis dan pernafasan cuping hidung.
c. Mulut : Simetris, bersih, tidak ada karies gigi dan mukosa bibir lembab.
d. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada perdarahan, tidak
ada cairan dan tidak ada nyeri tekan.

4. Leher
a. Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
c. JVP : Tidak ada peningkatan vena jugularis

5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : Bersih, simetris kanan dan kiri, tidak ada jejas, tidak
ada lesi
Palpasi : Vocal fremitus Normal kanan dan kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
 b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba tidak kuat
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi jantung normal, S1 dan S2 reguler

6. Abdomen
Inspeksi : Bersih, simetrris, tidak ada lesi, tidak ada jejas, terdapat
luka post op pemasangan kateter irigasi
Auskultasi : Bising usus 18x/menit
Perkusi : Thympani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan di 4 kuadran dengan skala berbeda
dan tidak ada pembesaran ginjal dan Hepar.
7. Genitalia : Bersih dan terpasang kateter
8. Rektum : Tidak ada hemoroid
9. Ektremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 3 3
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Tn.K mengatakan :
“Sehat itu mahal, Tn.K dan keluarga selalu berharap dan berdoa agar diberi
kesehatan dan kesembuhan bagi penyakitnya. Biasanya jika ada anggota keluarga
yang sakit langsung dibelikan obat diapotek dan dibawa ke puskesmas atau RS
terdekat dari rumah dengan menggunakan akses dari pemerintah berupa BPJS”.
2. Pola Nutrisi/ Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD) :
A (Antropometri) : BB.53 kg, TB.150, IMT.23,5
B (Biochemical) : Leukosit 9,8 ribu/ul, Hemoglobin 10.2 g/dl
C (Clinical Sign) : Kesadaran composmetis, TD.110/80 mmHg,
S.36,8oC, N.92 x/m dan RR.28 x/menit.
D (Diit) : Selama sakit, Tn.K diberikan diit TKTP
1500 kkal dan susu 2x150 kkal
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3x sehari 2x sehari, diselingi snack
Jenis Nasi, lauk-pauk, sayuran Nasi, lauk-pauk, sayuran
Porsi 1 porsi habis 1/2 porsi habis
Keluhan - -

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 1x Sehari 2 Hari/1x
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning, Kecoklatan Kuning, Kecoklatan
Penggunaan Pencahar - -
Keluhan - -

b. BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 6 – 7 xSehari 4 -6 xSehari
Jumlah Urine ±200 cc sekali BAK ±150 cc sekali BAK
 Warna Jernih Jernih
Pancaran Kuat Terpasang kateter
Perasaan Setelah Nyaman Nyaman
Berkemih
Total Produksi Urine ±1200 cc/hari ±1050 cc/hari
Keluhan - -

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman 1000 cc a. Urine 1050 cc Intake : 2600 cc
b. Makanan 600 cc b. Feses 500 cc Output : 2550 cc
c. Cairan IV 1000 cc c. Muntah - cc
d. IWL 1000 cc
Total : 2600 cc Total : 2550 cc Balance : +50 cc
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ ROM √
Keterangan :
0 : Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain
dan alat, 4 : tergantung total.
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang 1 Jam 0 Jam
Jumlah tidur malam 7 Jam 6 Jam
Penggunaan obat tidur - -
Gangguan tidur - Terkadang terbangun
Perasaan waktu bangun Nyaman Nyaman
Kebiasaan sebelum tidur Menonton TV -
6. Pola Kognitif- Perseptual
a. Status mental
- Tn.K kesadaran : composmetis, GCS (E4V5M6)
- Tn.K tidak mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang.
- Tn.K dapat berkomunikasi baik dan dapat menceritakan secara rinci
kejadian bagaimana sampai dirawat di RSUD Dr. Moewardi.
- Tn.K mengatakan sangat kawatir mengenai penyakitnya, nyeri dirasakan
terus menerus sehingga takut terjadi sesuatu terhadap dirinya
b. Kemampuan pengindraan
- Tn.K dapat berkomunikasi dengan baik dan lancar menjawab pertanyaan
yang diajukan.
- Tn.K dapat mencium atau menghirup bau makanan atau bau buah-buahan.
- Tn.K dapat merasakan sentuhan dan dapat meraba anggota tubuhnya.
c. Pengkajian nyeri
Tn.K mengatakan “Nyeri perut”.
P : Nyeri terasa saat berbaring.
Q : Nyeri terasa seperti terbakar
R : Nyeri menjalar sampai seluruh kuadran perut
S : Nyeri skala 6
T : Nyeri terus menerus
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Gambaran diri/ Citra Tubuh
Tn.K mengatakan “selalu berharap dan berdoa sakit yang dideritanya ini
dapat pulih kembali seperti dahulu walau mungkin membutuhkan waktu
yang lama namun harus tetap yakin untuk sembuh.
b. Ideal diri
Tn.K mengatakan “selalu berharap dan berdoa kepada Allah SWT agar
selalu diberikan kesehatan dan kesabaran dalam menerima keadaannya saat
ini, hingga dapat sembuh seperti biasanya”.
c. Harga diri
Tn.K mengatakan “tidak merasa malu dengan keadaannya saat ini, yang
terpenting baginya kesehatan dan kondisinya dapat membaik dan dapat
berkumpul dengan keluarganya walau harus mengalami sakit dan dirawat di
RS”.
 d. Peran diri
Tn.K mengatakan “dalam keluarga ia sebagai Suami, sebagai tulang
punggung keluarga. Tn.K dirumah bekerja sebagai petani untuk memenuhi
kebutuhan hidup dan untuk mengisi waktu luang. Di lingkungan sekitar
tempat tinggal Tn.K aktif dalam kegiatan di RTnya. Selama sakit Tn.K tidak
dapat menjalankan kewajibannya yang seharusnya dilakukannya”.
e. Identitas diri
Tn.K mengatakan “seorang Laki-laki, berusia 60 tahun, sebagai suami,
mempunyai seorang seorang istri dan anak-anak yang begitu peduli akan
kesehatannya”.
8. Pola Hubungan Peran
Tn.K mengatakan “hubungannya dengan keluarganya harmonis dan baik, saling
melengkapi satu sama lain dan saling menguatkan saat kondisi kesehatan Tn.K
tergganggu dan bolak balik masuk dan dirawat di RS keluarganya selalu ada
bersamanya dan selalu menemaninya di RS. Hubungan dengan tetangga sekitar
rumah juga terjalin baik dan harmonis, saat di RS tetangga tempat Tn.K tinggal
menjenguknya bersama-sama serombongan 1 bus datang ke RS untuk melihat
kondisinya”.
9. Pola Seksualitas
Tn.K mengatakan “bahwa ia sudah menikah dan mempunyai anak”.
10. Pola Mekanisme Koping
Tn.K mengatakan “saat dirinya ada masalah selalu bercerita kepada istrinya atau
anggota keluarga lain untuk mencari solusi masalahnya, saat sakit dan dirawat di
RS. Keluarga selalu memberikan dukungan kepada pasien atas kondisinya saat
ini
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Tn.K mengatakan “beragama islam, melaksanakan sholat 5 waktu dan biasanya
kalau dirumah Tn.K sholat berjamaah maghrib, isya dan subuh di masjid dekat
rumahnya. Namun saat sakit Tn.K tidak dapat melaksanakan sholat 5 waktu
sebagaimana saat kondisinya sehat, saat dirawat di RS, Tn.K menjalankan sholat
diatas tempat tidur dengan dibantu anaknya. Tn.K selalu berdoa kepada Allah
SWT untuk kesembuhan atas penyakitnya dan selalu meminta kesabaran agar
selalu senantiasa kuat menjalaninya”
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Nama : Tn.K
Tanggal Lahir/Umur : 11 November 1958 (60 Tahun)
Tanggal Pemeriksaan : 25 Januari 2019/08:04 WIB

Jenis Nilai Normal Keterangan

Satuan Hasil
Pemeriksaan Hasil
Hematologi
Rutin
Hemoglobin 13.5 – 17.5 g/dl 10.2 Low
Hematokrit 33 – 45 % 31 Low
Leukosit 4.5 – 11.0 ribu/ul 9,8
Trombosit 150 - 450 ribu/ul 285
Eritrosit 4.50 – 5.90 juta/ul 3.46 Low
Index Eritrosit
MCV 80.0 – 96.0 /um 83.1 Low
MCH 28.0 – 33.0 pg 26.4 Low
MCHC 33.0 – 36.0 g/dl 31.8 Low
MDW 11.6 -15.6 % 7.9 Low
MPV 7.2 – 11.1 fl 50
Hitung Jenis
Eusinofil 0.00 – 4.00 % 2.60
Basofil 0.00 – 2.00 % 0.20
Neutrofil 55.00 - 80.00 % 75.60
Limfosit 22.00 – 44.00 % 18.20
Monosit 0.00 – 7.00 % 2.20 Low

2. Pemeriksaan Laboratorium

Nama : Tn.K
Tanggal Lahir/Umur : 11 November 1958 (60 Tahun)
Tanggal Pemeriksaan : 28 Januari 2019/12:04 WIB
Jenis Nilai Keterangan
Satuan Hasil
Pemeriksaan Normal Hasil

Elektrolit
Natrium darah 136-145 Mmol/l 129 Low
Kalium darah 3,7-5,4 Mmol/l 3,4 Low
Klorida darah 98-106 Mmol/l 99
VI. TERAPI MEDIS
Hari/
Golongan & Fungsi &
Tanggal/ Jenis Terapi Dosis
Kandungan Farmakologi
Jam
Senin/ Inf. NaCL 0,3 20 tpm Golongan : Memberikan elektrolit
28 Januari % K Merah lengkap untuk
2019/ Kandungan : memenuhi keadaan
08:00 Per Liter :
dehidrasi hipotonis
WIB Mannitol 150
gram, Natrium 60 (kehilangan cairan
mEq, Klorida 45 intraseluler).
mEq, Asetat 15
mEq.

Inf. Kambifen 20 tpm Kandungan : Digunakan untuk

Glukose : 11% perbaikan pada gejala :
Asam amino dan Kanker, gula darah
elektrolite vit 18 rendah, dehidrasi,
Novum, fat skizofrenia, depresi,
emulsion intra gagal ginjal, dll.
lipid : 20%

Ranitidin 50 mg/12 Antiemetik Mengurangi efek mual

jam dari penggunaan obat
Sulcrafat 3x1 PO Antiulcerant Mengobati tukak usus
halus

Pemeriksaan Radiologi-Radiodiagnostik

Hasil :

- Masa buli yang menginfiltrasi prostat

- Pelviectasis
 A. ANALISA DATA
Nama : Tn.K No. CM : 0144XXXX
Umur : 60 Tahun Diagnosa Medis : TCC Buli-Buli

Hari/
No Tgl Data Fokus Problem Etiologi Symptom Ttd
/Jam
1 Senin/ DS : Tn.K mengatakan Nyeri Akut Agen 1. Keluhan
28 jan “Nyeri di perut” (00132) Cedera tentang
08:05 P : Nyeri terasa saat Biologis karakteristik
WIB berbaring di tempat nyeri
tidur 2. Ekspresi
Q : Nyeri terasa wajah nyeri
seperti tertusuk-tusuk 3. Keluhan
dan terbakar tentang
R : Nyeri pada intensitas
seluruh kuadran perut nyeri
S : Nyeri skala 6
T : Nyeri terus
menerus
DO :
- TD.110/80
mmHg
- S.36,8oC
- N.92 x/menit
- RR.28 x/menit
- Tn.K tampak
menunjukkan
sikap melindungi
area dada yang
nyeri
2 Senin/ DS : Ny.M mengatakan Ansietas Stressor 1. Tampak
28 jan “Merasa khawatir (00146) (Perubahan terlihat
08:05 karena nyeri yang Status cemas
dirasakn terus Kesehatan) 2. Tampak
WIB
menerus. Khawatir terlihat
akan terjadi sesuatu khawatir
pada dirinya 3. Tampak
DO : bertanya-
- TD.110/80 tanya tentang
mmHg kondisi
- S.36,8oC kesehatannya
- N.92 x/menit
- RR.28 x/menit
- Tn.K tampak
khawatir tentang
penyakitnya
- Tn.K tampak
 bertanya-tanya
tentang kondisi
kesehatannya

3 Senin/ DS : Tn.K mengatakan Risiko Prosedur 1. Luka

28 jan nyeri pada perut Infeksi invasif pemasanga
08:05 setelah pemasangan (00004) n selang
draine kateter. drainase
WIB
DO : 2. Kemerahan
- Tampak ada disekitar
pemasangan luka
draine kateter
- Luka dan selang
tertutup kasa
- TD.110/80
mmHg
- S.36,8oC
- N.92 x/menit
- RR.28 x/menit

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn.K No. CM : 0144XXXX

Umur : 60 Tahun Diagnosa Medis : TCC Buli-Buli

1. Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan Agen Cedera Biologis, yang ditandai
dengan :
1. Keluhan tentang karakteristik nyeri
2. Ekspresi wajah nyeri
3. Keluhan tentang intensitas nyeri
2. Ansietas (00146) berhubungan dengan Stressor (Perubahan Status Kesehatan),
yang ditandai dengan :
1. Tampak terlihat cemas
2. Tampak terlihat khawatir
3. Tampak bertanya-tanya tentang kondisi kesehatannya
3. Resiko infeksi (0004) dengan faktor resiko prosedur invasif, yang ditandai dengan :
1. Luka pemasangan selang drainase
2. kemerahan disekitar luka
 C. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI

Nama : Tn.K No. CM : 0144XXXX

Umur : 60 Tahun Diagnosa Medis : TCC Buli-Buli

NIC
Diagnosa NOC
No (Nursing Interventions
Keperawatan (Nursing Outcomes Classification)
Classification)
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)
(00132) keperawatan selama 3 x 24 jam, Observation :
berhubungan diharapkan masalah keperawatan 1. Observasi adanya petunjuk non-
dengan Agen nyeri akut dapat teratasi, dengan verbal ketidaknyamanan.
Cedera Biologis kriteria hasil pasien mampu : 2. Lakukan pengkajian nyeri
Kontrol Nyeri (1605) komprehensif yang meliputi
1. Mengenali kapan nyeri terjadi dari lokasi, karakteristik, durasi,
tidak pernah menunjukkan (1) frekuensi, kualitas, intensitas
ditingkatkan ke secara konsisten dan faktor pencetus.
menunjukkan (5). Nursing :
2. Menggambarkan faktor penyebab 1. Ajarkan penggunaan teknik non
nyeri dari tidak pernah farmakologi seperti (relaksasi
menunjukkan (1) ditingkatkan ke nafas dalam, terapi musik,
secara konsisten menunjukkan (5). relaksasi terbimbing/guided
3. Melaporkan perubahan terhadap imagery dan hypnotheraphy)
gejala nyeri pada tenaga medis untuk penurunan rasa nyeri).
dari tidak pernah menunjukkan (1) 2. Periksa tingkat
ditingkatkan ke secara konsisten ketidaknyamanan bersama
menunjukkan (5). pasien, catat perubahan dalam
4. Melaporkan nyeri yang terkontrol rekam medis pasien.
dari tidak pernah menunjukkan (1) Education :
ditingkatkan ke secara konsisten 1. Berikan informasi mengenai
menunjukkan (5). nyeri seperti penyebab nyeri ,
5. Menggunakan tindakan berapa lama nyeri dan antisipasi
pengurangan nyeri tanpa analgesik dari ketidaknyamanan akibat
(non farmakologi) dari tidak prosedur.
pernah menunjukkan (1) 2. Berikan informasi yang akurat
ditingkatkan ke sering untuk meningkatkan
menunjukkan (4). pengetahuan dan respon
 6. Mengenali apa yang terkait keluarga terhadap pengalaman
dengan gejala nyeri dari tidak nyeri.
pernah menunjukkan (1) 3. Ajarkan prinsip-prinsip
ditingkatkan ke secara konsisten manajemen nyeri.
menunjukkan (5). Colaboration :
1. Kolaborasi dengan pasien,
keluarga dan tim kesehatan
untuk mengimplementasikan
tindakan penurunan nyeri non
farmakologi sesuai kebutuhan.
2. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi medis.

2. Ansietas (00146) Setelah dilakukan tindakan Monitor Tanda-Tanda Vital

berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam, (6680)
dengan Stressor diharapkan masalah keperawatan 1. Monitor tekanan darah, suhu,
(Perubahan Status ansietas dapat teratasi, dengan kriteria nadi dan pernafasan.
Kesehatan) hasil pasien mampu : Peningkatan Koping (5230)
Kontrol Kecemasan Diri (1402) 1. Gunakan pendekatan yang
1. Mengurangi penyebab kecemasan tenang dan memberikan
dari tidak pernah dilakukan (1) jaminan.
ditingkatkan ke sering dilakukan 2. Berikan suasana penerimaan.
(4). 3. Sediakan informasi aktual
2. Mencari informasi untuk mengenai diagnosis,
mengurangi kecemasan dari tidak penanganan dan prognosis
pernah dilakukan (1) ditingkatkan 4. Dukung verbalisasi perasaan,
ke sering dilakukan (4). persepsi dan rasa takut.
3. Menggunakan teknik relaksasi 5. Dukung keterlibatan keluarga
untuk mengurangi kecemasan dari dengan cara yang tepat.
tidak pernah dilakukan (1) 6. Bantu pasien untuk
ditingkatkan ke secara konsisten mengidentifikasi strategi-
dilakukan (5). strategi positif untuk mengatasi
Tanda-Tanda Vital (0802) keterbatasan dan mengelola
1. Tekanan darah, suhu tubuh, kebutuhan gaya hdup maupun
frekuensi nadi, frekuensi dan irama perubahan peran
pernafasan dalam dari deviasi berat 7. Kaji riwayat operasi
(1) ditingkatkan ke tidak ada sebelumnya, latar belakang dan
deviasi dari kisaran rentang normal tingkat pengetahuan terkait
(5). operasi.
Pengurangan Kecemasan (5820)
1. Fasilitasi kecemasan pasien dan
keluarga terkait kecemasannya.
2. Instruksikan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi.
3. Ajarkan pada pasien teknik
relaksasi untuk mengurangi
kecemasan/ketakutan (misal :
distraksi, relaksasi dan guided
imagery)
4. Arahkan pasien untuk
menggunakan teknik koping
yang positif dalam menghadapi
kecemasannya (misal : guided
imagery, relaksasi dan distraksi).
5. Berikan informasi faktual terkait
diagnosis, perawatan dan
prognosis.
6. Kolaborasi dengan keluarga
untuk menciptakan rasa aman
dan nyaman untuk mengurangi
ketakutan.
3. Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka (3660)
(00004) keperawatan selama 3 x 24 jam, Observation :
diharapkan masalah keperawatan 1. Monitor karakteristik luka,
risiko infeksi dapat teratasi, dengan termasuk drainase, warna,
kriteria hasil pasien mampu : ukuran dan bau.
Kontrol Risiko : Proses Infeksi Kontrol Infeksi (6540)
(1924) Nursing :
1. Mengindentifikasi risiko infeksi 1. Cuci tangan sebelum dan
dalam aktivitas sehari-hari dari sesudah kegiatan perawatan
tidak pernah menunjukkan (1) pasien.
ditingkatkan menjadi secara 2. Pakai sarung tangan bersih dan
konsisten menunjukkan (5) steril dengan tepat.
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala 3. Dorong pasien untuk
infeksi dari tidak pernah beristirahat.
menunjukkan (1) ditingkatkan Perawatan Luka (3660)
menjadi secara konsisten 4. Lakukan perawatan luka dengan
menunjukkan (5). tepat.
3. Mengetahui perilaku yang 5. Angkat balutan dan plester
berhubungan dengan risiko infeksi perekat.
dari tidak pernah menunjukkan (1) 6. Pertahankan teknik balutan steril
ditingkatkan menjadi secara ketika melakukan perawatan
konsisten menunjukkan (5). luka dengan tepat.
4. Mempertahankan lingkungan yang 7. Periksa luka setiap kali
bersih dari tidak pernah perubahan balutan.
menunjukkan (1) ditingkatkan Kontrol Infeksi (6540)
menjadi secara konsisten Education :
menunjukkan (5).  Ajarkan dan berikan informasi
kepada pasien dan anggota
Pemulihan Pembedahan : keluarga mengenai bagaimana
Penyembuhan (2304) cara menghindari infeksi.
1. Tekanan darah sistolik dan  Ajarkan pada pasien dan
diastolik dari devisiasi berat (1) keluarga untuk mengenai tanda
ditingkatkan menjadi tidak ada dan gejala infeksi dan kapan
deviasi dari kisaran normal (5). harus melaporkannya.
2. Suhu tubuh dan laju pernafasan  Anjurkan pada pasien untuk
dari devisiasi berat (1) meminum antibiotik sesuai yang
ditingkatkan menjadi tidak ada diresepkan.
deviasi dari kisaran normal (5).  Batasi jumlah pengunjung.
3. Kesadaran dari devisiasi berat (1)  Anjurkan pada pasien dan
ditingkatkan menjadi tidak ada anggota keluarga teknik
deviasi dari kisaran normal (5). mencuci tangan dengan tepat.
4. Penyembuhan luka dari devisiasi Kontrol Infeksi (6540)
berat (1) ditingkatkan menjadi Collaboration :
tidak ada deviasi dari kisaran 1. Kolaborasi dengan dokter dalam
normal (5). pemberian terapi medis.
5. Pelaksanaan perawatan luka yang Perawatan Luka (3660)
dianjurkan dari devisiasi berat (1) 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
ditingkatkan menjadi tidak ada mengenai diet yang tepat untuk
deviasi dari kisaran normal (5). pasien.
6. Infeksi luka dari devisiasi berat (1)
ditingkatkan menjadi tidak ada
deviasi dari kisaran normal (5).
 D. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI
Nama : Tn.K No. CM : 0144XXXX
Umur : 60 Tahun Diagnosa Medis : TCC Buli-Buli

Hari/
No
Tgl/ Implementasi Respon Ttd
Dx
Jam
Selasa, 1.  Memeriksa tingkat S : Tn.K mengatakan
29 Jan ketidaknyamanan bersama “nyeri di perut”
2019 pasien, catat perubahan dalam P : Nyeri terasa saat berbaring di
08:05 rekam medis pasien. tempat tidur
WIB  Melakukan pengkajian nyeri Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-
komprehensif yang meliputi tusuk dan terbakar
lokasi, karakteristik, durasi, R : Nyeri pada seluruh kuadran
frekuensi, kualitas, intensitas perut
dan faktor pencetus. S : Nyeri skala 6
T : Nyeri terus menerus
O :-TD.110/80 mmHg
- S.36,8oC
- N.92 x/menit
- RR.28 x/menit
- Ny.M tampak menunjukkan
sikap melindungi area dada yang
nyeri
08:10 2.  Memberikan informasi S : Tn.K mengatakan
WIB faktual terkait diagnosis, “Merasa khawatir karena nyeri
perawatan dan prognosis. dirasakan terus menerus dan takut
 Mengkaji riwayat operasi apakah sakitnya ini berbahaya
sebelumnya. bagi dirinya”
 Mendukung verbalisasi O :
perasaan, persepsi dan rasa - TD.110/80 mmHg
takut. - S.36,8oC
 Memberikan suasana - N.92 x/menit
penerimaan. - RR.28 x/menit
- Tn.K tampak khawatir
tentang penyakitnya
- Tn.K tampak bertanya-tanya
tentang kondisi kesehatannya
3.  Mengajarkan pada pasien dan S : Tn.K mengatakan terpasang
anggota keluarga teknik selang drainase dibawah perutnya
mencuci tangan dengan tepat. O :
- Tampak ada luka jahit
 Mengajarkan pada pasien dan - Luka tertutup kasa
keluarga untuk mengenai - Terpasang selang drainase
tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya.
Rabu/ 1.  Memeriksa tingkat S : Tn.K mengatakan
30 Jan ketidaknyamanan bersama “nyeri masih dirasakan”
2019 pasien, catat perubahan dalam P : Nyeri terasa saat berbaring di
08:00 rekam medis pasien. tempat tidur
WIB  Melakukan pengkajian nyeri Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-
 komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
dan faktor pencetus.
 Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi O :
medis,
- Injeksi intravena Asam
Tranexamat 500 mg/18 Jam
08:10 3.  Mengajarkan pada pasien dan S : Tn.K mengatakan
WIB keluarga untuk mengenai
tanda dan gejala infeksi dan O :
kapan harus melaporkannya.
 Menganjurkan pada pasien
untuk meminum antibiotic
(rincobal 3 x 1/Hari) sesuai
yang diresepkan.
 Mengajarkan pada pasien dan
anggota keluarga teknik
mencuci tangan dengan tepat.
 Berkolaborasi dengan ahli gizi
mengenai diet yang tepat
untuk pasien.
(Diit : TKTP, 1700 kalori)
tusuk dan terbakar
R : Nyeri pada seluruh kuadran
perut
S : Nyeri skala 5
T : Nyeri terus menerus
- TD.120/75 mmHg
- S.36oC
- N.88 x/menit
- RR.24 x/menit
- Rn.K tampak menunjukkan
sikap melindungi area dada yang
nyeri
“Perutnya masih terasa sakit”
- Tampak kemerahan disekitar
masuknya selang drainase
- Tn.K tampak berkeringat
banyak
- Tn.K menghabiskan 1 porsi
makan siang yang diberikan RS
- Tn.K tampak tidak nyaman
- TD.120/75 mmHg
- S.37,1oC
- N.88 x/m
- RR. 24 x/m

11:30 2.  Menyediakan informasi S : Tn.K mengatakan

WIB aktual mengenai diagnosis, “Masih sedikit khawatir dengan
penanganan dan prognosis. kondisinya namun, ia
 Mendukung verbalisasi menyerahkan dan selalu berdoa
perasaan, persepsi dan rasa kepada Allah agar segera diberi
takut. kesembuhan”
 Mendukung keterlibatan O :
keluarga dengan cara yang - TD.120/75 mmHg
tepat. - S.36oC
- N.88 x/menit
- RR.24 x/menit
- Tampak keluarga Tn.K selalu
mendampingi di RS
- Tn.K tampak lebih tenang
Kamis, 3.  Mengajarkan pada pasien dan S : Tn.T mengatakan
31 Jan keluarga untuk mengenai “Nyeri sudah berkurang”
2019 tanda dan gejala infeksi dan O :
16:00 kapan harus melaporkannya. - Tampak kemerahan disekitar
WIB  Menganjurkan pada pasien masuknya selang
untuk meminum antibiotik - Tn.K tampak berkeringat
sesuai yang diresepkan. banyak
 Mengajarkan pada pasien dan - Tn.K menghabiskan 1 porsi
 anggota keluarga teknik makan pagi yang diberikan RS
mencuci tangan dengan tepat. - Tn.K tampak lebih nyaman
 Berkolaborasi dengan ahli gizi - TD.130/80 mmHg
mengenai diet yang tepat - S.37oC
untuk pasien. - N.92 x/m
(Diit : TKTP, 1700 kalori, - RR.22 x/m
makanan lunak + lauk
cincang)
16:10 1  Memeriksa tingkat S : Tn.K mengatakan
WIB ketidaknyamanan bersama “Nyeri perut sudah berkurang”
pasien, catat perubahan dalam P : Nyeri terasa saat berada di
rekam medis pasien. RS
 Melakukan pengkajian nyeri Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-
komprehensif yang meliputi tusuk dan terbakar
lokasi, karakteristik, durasi, R : Nyeri disemua kuadran perut
frekuensi, kualitas, intensitas S : Nyeri skala 3
dan faktor pencetus. T : Nyeri hilang timbul
O:
- TD.120/80 mmHg
- S.36,6oC
- N.96 x/menit
- RR.22 x/menit
- Tn.K tampak lebih nyaman
16:30 2.  Mengarahkan pasien untuk S : Tn.K mengatakan
WIB menggunakan teknik koping “Sedikit lega dan tenang setelah
yang positif dalam diberikan penjelasan oleh dokter
menghadapi kecemasannya mengenai kondisinya”
(misal : relaksasi nafas dalam O :
dan distraksi). - TD.120/80 mmHg
 Memberikan informasi - S.36,6oC
faktual terkait diagnosis, - N.96 x/menit
perawatan dan prognosis - RR.22 x/menit
dengan berkolaborasi dengan - Tampak keluarga Tn.K selalu
dokter untuk mengedukasi mendampingi di RS
pasien - Tn.K tampak lebih tenang
 Berkolaborasi dengan
keluarga untuk menciptakan
rasa aman dan nyaman untuk
mengurangi ketakutan.
 E. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.K No. CM : 0144XXXX

Umur : 60 Tahun Diagnosa Medis : TCC Buli-Buli

Hari/
No Dx Tgl/ Evaluasi Ttd
Jam
1. Selasa, S : Ny.M mengatakan
29 Jan “perutnya sakit”
2019 P : Nyeri terasa saat berbaring ditempat tidur
12:00 Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
WIB R : Nyeri disemua kuadran perut
S : Nyeri skala 6
T : Nyeri terus-menerus
O:
- TD.110/80 mmHg
- S.36,8oC
- N.92 x/menit
- RR.28 x/menit
- Tn.K tampak menunjukkan sikap melindungi area perut
yang nyeri
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Observasi adanya petunjuk non-verbal
ketidaknyamanan.
2. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas dan faktor pencetus.
3. Ajarkan prinsi-prinsip manajemen nyeri non-
farmakologi.
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi medis.
2. 12:10 S : Tn.K mengatakan
WIB “Merasa khawatir karena nyeri yang dirasakan terus menerus”
O:
- TD.110/80 mmHg
- S.36,8oC
- N.92 x/menit
- RR.28 x/menit
- Tn.K tampak khawatir tentang penyakitnya
- Tn.K tampak bertanya-tanya tentang kondisi kesehatannya
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Berikan suasana penerimaan.
2. Sediakan informasi aktual mengenai diagnosis,
penanganan dan prognosis
3. Dukung verbalisasi perasaan, persepsi dan rasa
takut.
4. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang
tepat.
3. 12.30 S : Tn.K mengatakan
“nyeri masih dirasakan di bagian perut bawah”
 O:
- Tampak ada luka jahit di perut bawah.
- Luka tertutup kasa
- Tampak selang drainase masuk melalui tubuh
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
1) Monitor karakteristik luka, termasuk drainase,
warna, ukuran dan bau.
2) Anjurkan pada pasien untuk meminum antibiotik
sesuai yang diresepkan..
3) Anjurkan pada pasien dan anggota keluarga teknik
mencuci tangan dengan tepat.
4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
medis.
5) Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diet yang
tepat untuk pasien.

1. Rabu, S : Tn.K mengatakan

30 Jan “Nyeri perut sedikit berkurang”
2019 P : Nyeri terasa saat berbaring
12:00 Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
WIB R : Nyeri diseluruh kuadran perut
S : Nyeri skala 5
T : Nyeri hilang timbul
O:
- TD.120/75 mmHg
- S.36oC
- N.88 x/menit
- RR.24 x/menit
- Tn.K tampak menunjukkan sikap melindungi area dada
yang nyeri
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Observasi adanya petunjuk non-verbal
ketidaknyamanan.
2. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas dan faktor pencetus.
3. Ajarkan prinsi-prinsip manajemen nyeri non-
farmakologi.
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi medis.
2. 12:20 S : Tn.K mengatakan
WIB “Masih sedikit khawatir dengan kondisinya namun, ia
menyerahkan dan selalu berdoa kepada Allah agar segera
diberi kesembuhan”
O:
- TD.120/75 mmHg
- S.36oC
- N.88 x/menit
- RR.24 x/menit
- Tampak keluarga Tn.K selalu mendampingi di RS
- Tn.K tampak lebih tenang
 A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Berikan suasana penerimaan.
2. Sediakan informasi aktual mengenai diagnosis,
penanganan dan prognosis
3. Dukung verbalisasi perasaan, persepsi dan rasa
takut.
4. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang
tepat.
3. 12.30 S : Tn.K mengatakan
“perutnya masih terasa sakit”
O:
- Tampak tidak ada tanda-tanda infeksi
- Tampak kemerahan disekitar masuknya selang drainase
- Tn.K tampak berkeringat banyak
- Tn.K menghabiskan 1 porsi makan siang yang diberikan RS
- Tn.K tampak tidak nyaman
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
1) Monitor karakteristik luka, tanda dan gejala risiko
infeksi
2) Anjurkan pada pasien untuk meminum antibiotik
sesuai yang diresepkan..
3) Anjurkan pada pasien dan anggota keluarga teknik
mencuci tangan dengan tepat.
4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
medis.
1. Kamis, S : Tn.K mengatakan
31 Jan “Nyeri perut sudah berkurang”
2019 P : Nyeri terasa saat berbaring di RS
20:30 Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
WIB R : Nyeri di perut bagian bawah
S : Nyeri skala 3
T : Nyeri hilang timbul
O:
- TD.120/80 mmHg
- S.36,6oC
- N.96 x/menit
- RR.22 x/menit
- Tn.K tampak lebih nyaman
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Observasi adanya petunjuk non-verbal
ketidaknyamanan.
2. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas dan faktor pencetus.
3. Ajarkan prinsi-prinsip manajemen nyeri non-
farmakologi.
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi medis.
2. 20:40 S : Tn.K mengatakan
WIB “Sedikit lega dan tenang setelah diberikan penjelasan oleh
 dokter mengenai kondisinya”
O:
- TD.120/80 mmHg
- S.36,6oC
- N.96 x/menit
- RR.22 x/menit
- Tampak keluarga Tn.K selalu mendampingi di RS
- Tn.K tampak lebih tenang
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Berikan suasana penerimaan.
2. Sediakan informasi aktual mengenai diagnosis,
penanganan dan prognosis.
3. Dukung verbalisasi perasaan, persepsi dan rasa
takut.
4. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang
tepat.
3. 20.50 S : Tn.T mengatakan
“nyeri sudah berkurang”
O:
- Tidak tampak kemerahan disekitar selang drainase
- Tn.K tampak berkeringat banyak
- Tn.K menghabiskan 1 porsi makan pagi yang diberikan RS
- Tn.K tampak lebih nyaman
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi :
1) Monitor karakteristik luka, tanda dan gejala risiko
dekubitus
2) Anjurkan pada pasien untuk meminum antibiotik
sesuai yang diresepkan..
3) Anjurkan pada pasien dan anggota keluarga teknik
mencuci tangan dengan tepat.
4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
medis