You are on page 1of 17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN
ASCITES DI RUANG MAWAR
RUMAH SAKIT Dr. Prof. MARGONO SOEKARJO

Di Susun Oleh:
Neli Puji Astuti
1811040103

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
TARGET KOMPETENSI MINGGU KE-2 (RUANG MAWAR)

1.1. Format Pengkajian Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem

A. Identitas Diri Klien


Nama : Ny. T
Tempat/ Tanggal lahir : Banyumas, 04 – 09 - 1955
Umur : 62 Tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Pekerjaan : Tani
Tanggal masuk RS : 9 Desember 2018
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
Status Perkawinan : Menikah
Lama Bekerja : 40 Tahun
Alamat : Pekuncen Rt 02/05, Jatilawang, Banyumas

Keluarga dekat yang dapat dihubungi (Anak)


Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Pesanggrahan Rt 02/05 Cilacap

B. Riwayat Kesehatan Klien


a. Keluhan Utama
Perut Membesar.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto pada jam 21:41
dengan keluhan perut membesar sejak 6 hari yang lalu, mual, nafsu makan dan
minum kurang. Pada saat dilakukan pengkajian hari Selasa, 11 Desember 2018 jam
13.00 pasien mengatakan perut membesar, mual, tidak mau makan dan minum
sedikit karena jika makan dan minum perut akan terasa sakit, tidak ada nyeri tekan
pada perut yang membesar.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien dulu menikah pada usia 15 tahun dan dikaruniai 5 orang anak, pasien
sebelumnya pernah menderita gangguan di lambung, tidak memiliki riwayat
hipertensi (tekanan darah tinggi) dan diabetes melitus.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti
hipertensi dan diabetes melitus

X X x x

Keterangan:

Pasien
x Laki – laki meninggal

Laki – laki
X Perempuan Meninggal

Perempuan
C. DATA PENGKAJIAN
1. Aspek Biologis
Data Subyektif -Pasien mengakatan setelah sakit nafsu makan menurun
Tanggal pasien hanya menghabiskan ½ sendok makan saja
11 Desember 2018 -Pasien mengatakan kencingnya sedikit
-Pasien BAB & BAK ke kamar mandi
-Selama dirawat pasien baru BAB 1 kali
Data Objektif -Kondisi mulut kering
Tanggal -Turgor kulit cukup
11 Desember 2018 -Suhu rabaan hangat, S: 36,7ºC
-Tidak terpasang volley catheter
-Abdomen: I: Perut membesar
A: Bising usus 3 kali
P: Tidak ada nyeri tekan
P: Terdapat cairan

2. Aspek Fisik
Data Subyektif -Pasien mengatakan seluruh anggota tubuh dapat
Tanggal digerakan dengan baik
11 Desember 2018 -Pasien mengatakan BAB dan BAK ke kamar mandi
dengan dibantu keluarga
-Pasien sadar penuh composmentis
Data Objektif -Nadi 100x/menit, TD: 120/80 mmHg, S: 36,7ºC, RR:
Tanggal 20x/menit
11 Desember 2018 -Tidak terdapat oedem, kepala mesocepal
-Dada: I: Dada simetris
A: Vesikuler
P: Tidak ada benjolan/krepitasi
P: Sonor
-Kekuatan otot normal
-Pasien terpasang infus ditangan sebelah kiri
-Jantung
-E4 V5 E6

3. Aspek Psikologis
Data Subyektif -Pasien mengatakan perutnya sakit apabila makan
Tanggal -Pasien mengatakan susah tidur dan sering terbangun
11 Desember 2018 -Pasien mengatakan kaget/tidak menyangka karena tiba
tiba perutnya membesar
Data Objektif -Pasien ditemani oleh anak dan suaminya
Tanggal
11 Desember 2018
4. Aspek Psikososial
Data Subyektif -Pasien mengatakan sebelumnya bersosialisasi baik
Tanggal dengan tetangga, tetapi sejak sakit pasien tidak bisa lagi
11 Desember 2018 bersosialisasi dengan baik dengan orang orang di
lingkungan rumah
-Pasien bersosialisasi/ kadang ngobrol dengan pasien yang
dekat dengan tempat tidurnya
Data Objektif -Tetangga/kerabat pasien menjenguk dan menemani
Tanggal pasien
11 Desember 2018 -Pasien mengenal identitas yang disamping tempat
tidurnya

5. Aspek Spiritual (FICA)


F (Faith/Belief)
-Pasien menganut agama islam, pasien menganggap dirinya memiliki agama

I (Importance and Fluence)


-Pasien mengatakan agama itu sangat penting dalam hidupnya dan juga sangat
berpengaruh karena dalam agama sendiri mengajarkan bagaimana kita harus
bersabar dan berikhtiar, apabila sedang terjadi sesuatu kepada dirinya, kondisi sakit
ini pasien mengatakan dalam kondisi sakit seperti ini pasien tidak menjalankan
shalat.

C (Community)
-Pasien mengatakan sebelum sakit bergabung dalam komunitas spiritual yang ada
dilingkungan rumah, seperti pengajian yang ada dilingkungan rumah. Anak
anaknya dan keluarga menjadi orang orang yang paling dicintai saat ini, posisi anak
anaknya ada yang dekat ataupun jauh.

A (Address)
-Pasien mengatakan memilih RS Margono Sukarjo karena dekat dengan rumah.
Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Nilai Pemeriksaan Intepretasi
Tanggal Jenis Normal Hasil Hasil
1. 9 Trombosit 150.000-440.000 H 701.000 Tinggi
Desembe Eosinofil 2-4 L 1,1 Rendah
r 2018 Batang 3-5 L 0,5 Rendah
Segmen 50-70 H 80,5 Tinggi
Limfosit 25-40 L 7,4 Rendah
Monosit 2-8 H 9,4 Tinggi
Albumin 3,40-5,00 L 2,13 Rendah
SGPT 15-37 L 13 Rendah
2. 10 Albumin 3,40-5,00 L 1,99 Rendah
Desembe HBSag Non Reaktif Non Non
r 2018 Reaktif Reaktif

Pengobatan
-Inj. Furosemide 3x10mg
-Inj. Ranitidine 2x50mg
-Inj. Metodoperamide 3x10mg
-Spirolactone 1x25g
-Inf Dextrose 5%

Pemeriksaan Diagnostik:
Hepar, Gb, Pancreas, Ginjal kanan kiri, Uterus tak tampak kelainan Ascites
Analisa Data
Data Subyektif dan Data Objektif Etiologi Problem
DS: Gangguan Kelebihan Volume
- Pasien mengatakan perut mekanisme Cairan
membesar sejak 6 hari yang regulasi (ASCITES)
lalu (ASCITES)
- Pasien mengatakan BAK
kurang lancar, sering tapi
sedikit sedikit
- Pasien mengatakan BAB tidak
lancar terakhir BAB hari
minggu

DO:
- Perut tampak membesar
- Tidak ada nyeri tekan
- TD 120/80 mmHg
- N: 100x/menit
- S: 36,7ºC
- RR: 20x/menit
DS: Kurang asupan Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan nafsu makanan nutrisi kurang dari
makan berkurang selama sakit kebutuhan
- Pasien mengatakan mual tapi
tidak muntah
- Pasien mengatakan jika
dimasukan makanan perutnya
sakit
- Pasien menghabiskan 1-2
sendok makan

DO:
- Pasien terlihat lemas dan pucat
- Mukosa bibir kering
- BB sebelum sakit 50kg
- BB setelah sakit 42kg
- Terlihat sisa makanan dimeja

Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan Volume Cairan b.d Gangguan Mekanisme Regulasi (Ascites)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurang asupan makan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
- Kelebihan Volume Cairan b.d Ascites
DATA KRITERIA HASIL (NOC: SMART) PERENCANAAN (NIC:ONEC)
DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - Monitor tanda-tanda vital
- Pasien mengatakan perut membesar 3x24 jam diharapkan kelebihan volume cairan - Tingkatkan asupan oral
sejak 6 hari yang lalu b.d Ascites dapat berkurang dengan kriteria - Dukung pasien dan keluarga
- Pasien mengatakan BAK kurang lancar, hasil: untuk membantudalam
sering tapi sedikit sedikit Indikator Awal Target pemberian makanan dengan baik
Acsites 2 4 - Mengkaji adanya edema
DO: BAK 2 4 - Berikan diuretik sesuai instruksi
- Perut tampak membesar Lancar - Inj. Furosemide 3x10mg
- Tidak ada nyeri tekan Keterangan:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - Monitor TTV
- Pasien mengatakan nafsu makan 3x24 jam diharapkan ketidakseimbangan nutrisi - Monitor adanya mual dan
berkurang selama sakit kurang dari kebutuhan b.d kurang asupan makan muntah
- Pasien mengatakan mual tapi tidak berkurang dengan kriteria hasil: - Berikan makanan yang bergizi
muntah Indikator Awal Target - Anjurkan pasien untuk makan
- Pasien mengatakan jika dimasukan Nafsu makan 2 4 sedikit tapi sering
makanan perutnya sakit meningkat - Kolaborasi dengan ahli dizi
- Pasien menghabiskan 1-2 sendok makan Menghabiskan 2 4 pemberian diit dan
porsi makan - Kolaborasi dengan dokter
DO: Keterangan: pemberian obat:
- Pasien terlihat lemas dan pucat 1. Gangguan ekstrim Inj. Metroclopramide 3x10mg
- Mukosa bibir kering 2. Sedang Inj. Ranitidine 2x50mg
- BB sebelum sakit 50kg 3. Berat
- BB setelah sakit 42kg 4. Ringan
Nama: Ruang: G. Implementasi
Umur: Dx Medis:
No DX KEPERAWATAN HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON PARAF
1. Kelebihan Volume 11/12/2018 - Memonitor tanda tanda vital - TD: 120/80 mmHg S:
Cairan b.d Gangguan - Mengkaji adanya edema 36,7ºC N: 100x/menit RR:
mekanisme regulasi - Mengkolaborasikan 20x/menit
(Acsites) pemberian terapi diuretik - Tidak terdapat edema pada
Inj. Furosemide 3x10mg tubuh hanya saja perut yang
membesar Neli
- Pasien mengatakan BAK
sedikit tapi sering

2. Ketidakseimbangan 11/12/2018 - Mengobservasi TTV - TD: 120/80 mmHg S:


Nutrisi Kurang dari - Mengkaji adanya mual dan 36,7ºC N: 100x/menit RR:
Kebutuhan tubuh muntah 20x/menit
- Menganjurkan pasien
makan sedikit tapi sering

Neli
Nama: Ruang: G. Implementasi
Umur: Dx Medis:
No DX KEPERAWATAN HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON PARAF
1. Kelebihan Volume 12/12/2018 - Memonitor tanda tanda vital - TD: 120/80 mmHg S:
Cairan b.d Gangguan - Mengkaji adanya edema 36,8ºC N: 120x/menit RR:
mekanisme regulasi - Mendorong dan membantu 22x/menit
(Acsites) pasien & keluarga dalam - Tidak terdapat edema pada
pemberian makanan dengan tubuh hanya saja perut yang
baik membesar Neli
- Mengkolaborasikan - Pasien mengatakan BAK
pemberian terapi diuretik sedikit
Inj. Furosemide 3x10mg

2. Ketidakseimbangan 12/12/2018 - Mengobservasi TTV - TD: 120/80 mmHg S:


Nutrisi Kurang dari - Mengkaji adanya mual dan 36,8ºC N: 120x/menit RR:
Kebutuhan tubuh muntah 22x/menit
- Menganjurkan pasien - Pasien mengatakan masih
makan sedikit tapi sering mual
- Mengkolaborasi dengan - Pasien hanya
dokter pemberian: menghabiskan 2 sendok Neli
1. Inj. Metoclopramide makan
3x10mg
2. Inj. Ranitidine 50mg
Nama: Ruang: G. Implementasi
Umur: Dx Medis:
No DX KEPERAWATAN HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON PARAF
1. Kelebihan Volume 13/12/2018 - Memonitor tanda tanda vital - TD: 120/80 mmHg S:
Cairan b.d Gangguan - Mengkaji adanya edema 36,8ºC N: 100x/menit RR:
mekanisme regulasi - Mengkolaborasikan 20x/menit
(Acsites) pemberian terapi diuretik - Tidak terdapat edema pada
Inj. Furosemide 3x10mg tubuh hanya saja perut yang
membesar Neli
- Pasien mengatakan BAK
sedikit

2. Ketidakseimbangan 13/12/2018 - Mengobservasi TTV - TD: 120/80 mmHg S:


Nutrisi Kurang dari - Mengkaji adanya mual dan 36,8ºC N: 100x/menit RR:
Kebutuhan tubuh muntah 20x/menit
- Mengkolaborasi dengan - Pasien mengatakan mual
dokter pemberian: berkurang
1. Inj. Metoclopramide - Pasien hanya
3x10mg menghabiskan 3 sendok Neli
2. Inj. Ranitidine 50mg makan
Nama: Ruang: H. Evaluasi
Umur: Dx Medis:
No. DX KEPERAWATAN TANGGAL EVALUASI PARAF
JAM
1. Kelebihan Volume 11/12/2018 S:
Cairan b.d Ascites - Pasien mengatakan perutnya masih besar
- Pasien mengatakan BAKnya sedikit tapi sering
20.00
O:
- Perut pasien tampak besar Neli
- Tidak ada edema pada ekstremitas
- Tidak ada nyeri tekan

A: Masalah kelebihan carian belum teratasi


Indikator Awal Target Akhir
Ascites 2 4 2
BAK lancar 2 4 2

P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Kaji adanya edema
- Berikan diuretik sesuai instruksi
2. Ketidakseimbangan 11/12/2018 S:
nutrisi kurang dari - Pasien mengatakan makannya habis 3 sendok dan ditambah makan
kebutuhan tubuh b.d buah
kurang asupan nutrisi 20.00 - Pasien mengatakan mual berkurang
O:
- Berbaring ditempat tidur
- Pasien terlihat lemas
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Neli
kurang asupan nutrisi teratasi sebagian
Indikator Awal Target Akhir
Nafsu makan meningkat 2 4 3
Menghabiskan porsi makan 3 4 3

P:
- Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien untuk makan
- Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi
Nama: Ruang: H. Evaluasi
Umur: Dx Medis:
No. DX KEPERAWATAN TANGGAL EVALUASI PARAF
JAM
1. Kelebihan Volume 12/12/2018 S:
Cairan b.d Ascites - Pasien mengatakan perutnya masih besar
- Pasien mengatakan BAKnya sedikit tapi sering
07.00
O:
- Perut pasien tampak besar Neli
- Tidak ada edema pada ekstremitas
- Tidak ada nyeri tekan

A: Masalah kelebihan carian belum teratasi


Indikator Awal Target Akhir
Ascites 2 4 2
BAK lancar 2 4 3

P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Kaji adanya edema
- Berikan diuretik sesuai instruksi
2. Ketidakseimbangan 12/12/2018 S:
nutrisi kurang dari - Pasien mengatakan malas makan karena kalo makan prutnya sakit &
kebutuhan tubuh b.d mual
kurang asupan nutrisi 07.00 - Pasien mengatakan mual
O:
- Terlihat makanan tergeletak dimeja
- Pasien terlihat lemas & memegangi perutnya
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Neli
kurang asupan nutrisi belum teratasi
Indikator Awal Target Akhir
Nafsu makan meningkat 2 4 2
Menghabiskan porsi makan 2 4 2

P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Anjurkan pasien untuk makan
- Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi
Nama: Ruang: H. Evaluasi
Umur: Dx Medis:
No. DX KEPERAWATAN TANGGAL EVALUASI PARAF
JAM
1. Kelebihan Volume 13/12/2018 S:
Cairan b.d Ascites - Pasien mengatakan BAKnya masih sedikit tapi tidak seperti
sebelumnya
07.00
O:
- Pasien sering bolak balik kamar mandi Neli

A: Masalah kelebihan carian belum teratasi


Indikator Awal Target Akhir
Ascites 2 4 2
BAK lancar 2 4 3

P:
- Lanjutkan intervensi
- Berikan terapi diuretik sesuai anjuran dokter
2. Ketidakseimbangan 12/12/2018 S:
nutrisi kurang dari - Pasien mengatakan tidak menghabiskan porsi makan yang diberikan
kebutuhan tubuh b.d rumah sakit
kurang asupan nutrisi 07.00 O:
- Terlihat sisa makanan dimeja

A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d


kurang asupan nutrisi belum teratasi Neli
Indikator Awal Target Akhir
Nafsu makan meningkat 2 4 3
Menghabiskan porsi makan 2 4 3

P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi