Lampiran

Keputusan Direktur RS Arifin Nu’mang

Nomor : 012.3/RS-AN/AKREDITASI/2017
Tentang : Panduan Pengisian Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi

BAB I
DEFINISI

S (SUBJECTIVE) atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang

didapatkan dari anamnesa (auto anamnesa atau aloanamnesa).
O (OBJECTIVE) atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk
pemeriksaan tanda- tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan
penunjang pasien pada sa ini.
A (ASSESSMENT) atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja,
diagnosis diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari
menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif.
P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan
diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan
diagnosis pasti), rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan
diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan,
misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan,
pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus
dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi….. dst).

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM) dan PPA lainnya

Semua PPA di RS Arifin Nu’mang harus mengunakan format S-O-A-P
untuk mengisi catatan terintegrasi dalam menilai pasien.
1. KSM Bedah : Bedah Umum, Kebidanan dan Kandungan, dan Mata.
2. KSM non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Syaraf.
3. KSM Gigi.
4. Perawat
5. Analis
6. Farmasi
7. Gizi
8. Fisiotherapi
9. Radiografer

B. Ruang Lingkup Tempat Perawatan.

1. Pasien Rawat Jalan.
2. Pasien Rawat Inap.

2
 BAB III
TATA LAKSANA

S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang

terhadap pasien rawat inap atau saat visite pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan
terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk
pasien rawat jalan S-O-A-P ditulis di dalam status rawat jalan pasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat
penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom
S
Contoh :
S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5
tahun lalu
OBJECTIVE (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap
pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi…..,Nadi…….. …….. ronki -/-
………………. Wheezing +/+…… dst
ASSESSMENT (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial,
atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
Contoh :
A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst
PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring,
dan rencana edukasi.
Contoh :
Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2
jam pp … dst
Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus…… , berikan medika
mentosa……. Dst

3
Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4
jam … ukur saturasi O2 … dst
Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas pada……….
Diet yg boleh……. Dst

4
 BAB IV
DOKUMENTASI

Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam

medis pasien baik rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan
di status rekam medis rawat jalan.
Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik