Kortikosteroid untuk pasien syok septik anak

Irene Yuniar, Vembricha Nindya Manusita, Sonya Leonardy Low

Abstrak
Latar Belakang Syok septik tetap menjadi penyebab utama kematian dan masuk ke unit
perawatan intensif anak (PICU) pada anak-anak. Penatalaksanaan meliputi resusitasi cairan yang
adekuat, diikuti dengan infus katekolamin, jika perlu. Terapi kortikosteroid disarankan untuk syok
refraktori katekolamin, meskipun praktik ini kontroversial, karena tidak menguntungkan dalam
penelitian lain.
Tujuan Untuk menilai penggunaan kortikosteroid pada pasien syok septik anak di Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo. Metode Penelitian cross-sectional ini melibatkan semua pasien berusia 1
bulan-18 tahun dengan diagnosis syok septik selama periode penelitian Januari 2014 hingga Juli
2018 yang dirawat di PICU Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkuskumo, Jakarta. Data yang diperoleh
dari rekam medis adalah, usia, jenis kelamin, status imunologi, porta sepsis, penggunaan inotropik
dan vasopresor, ventilasi mekanis, tipe kortikosteroid, lama tinggal di rumah sakit (LoS), dan hasil
kematian.
Hasil Dari 217 anak-anak dengan syok septik, 12 pasien (5,5%) menerima terapi kortikosteroid.
Kortikosteroid yang paling umum diberikan adalah hidrokortison (80%), dengan dosis pemuatan
2 mg / kg BB, diikuti dengan dosis infus kontinu 2-50 mg / kg BB / hari. Hampir semua pasien
(11/12) menerima terapi kortikosteroid sampai mereka meninggal. Durasi rata-rata penggunaan
kortikosteroid adalah 2 (kisaran 1-7) hari, jumlah median inotrop dan vasopresor yang digunakan
adalah 3 (kisaran 2-4) agen, median LoS adalah 3 (kisaran 1-9) hari, dan angka kematian adalah
100% .
Kesimpulan Sebagian kecil pasien syok septik anak menerima terapi kortikosteroid. Tingkat
kematian mereka adalah 100%. Studi klinis lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi manfaat
terapi kortikosteroid pada pasien syok septik anak.

1
Sepsis didefinisikan sebagai kondisi yang mengancam jiwa dari disfungsi organ yang disebabkan
oleh respon host yang tidak teratur terhadap infeksi.1 sepsis masih merupakan salah satu penyebab
utama morbiditas, dan merupakan penyebab utama masuknya perawatan intensif anak (PICU).2
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) melaporkan 80% kematian anak-anak di bawah 4 tahun
dengan sepsis.3 Berdasarkan data rekam medis di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada 2009,
kejadian sepsis pada anak yang dirawat di PICU adalah 19,3% dan mortalitas. tingkat adalah 10%.
Juga, 5-30% kasus sepsis pediatrik dapat berkembang menjadi syok septik.4 Rusmawatiningtyas
et al.5 melaporkan angka kematian 88,2% pada anak-anak dengan syok septik yang dirawat di
PICU.
American College of Critical Care Medicine (ACCM) mengembangkan algoritme untuk
menargetkan cairan resusitasi awal 20 mL / kg BB kristaloid atau koloid yang dapat diulang hingga
60 mL / kg BB, hingga perfusi membaik atau kecuali berkembangnya rales atau hepatomegali.
Untuk syok refraktori cairan, vasopresor dan inotrop harus diberikan. Jika syok tidak
menyelesaikan, itu dapat berlanjut menjadi syok tahan katekolamin.
Kondisi ini terkait dengan insufisiensi adrenal, yang membutuhkan pemberian kortikosteroid
seperti hidrokortison.
Beberapa studi tentang pemberian hidrokortison intravena untuk syok resisten
katekolamin menghasilkan hasil yang bervariasi. Wong et al.8 menyarankan agar pemberian
kortikosteroid untuk syok yang resisten katekolamin dipertimbangkan kembali, karena efek
samping termasuk perdarahan gastrointestinal, penyembuhan luka yang tertunda, hiperglikemia,
dan penekanan kekebalan. Selain itu, Atkinson et al.9 melaporkan bahwa pemberian kortikosteroid
pada anak-anak dengan syok septik refraktori tidak memiliki manfaat.
Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, pemberian kortikosteroid untuk syok septik anak
belum diteliti dengan baik. Karena itu, kami bertujuan untuk menilai terapi kortikosteroid untuk
syok septik anak untuk melihat prognosis atau hasil sebagai pertimbangan pengobatan untuk
pasien syok pediatrik masa depan.
Metode
Studi cross-sectional ini dilakukan dengan catatan medis pasien di Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo. Subjek penelitian adalah anak-anak berusia 1 bulan hingga 18 tahun yang
didiagnosis dengan syok septik di ruang gawat darurat / PICU dari Januari 2014 hingga Juli 2018.
Pasien dengan catatan medis yang tidak lengkap dikeluarkan dari penelitian. Data yang diperoleh

2
dari rekam medis adalah, usia, jenis kelamin, status imunologi, port d’entrée sepsis, penggunaan
inotropik dan vasopresor, dan ventilasi mekanis. Jenis, dosis, dan durasi terapi kortikosteroid
dikumpulkan untuk semua subjek. Data hasil adalah LoS rumah sakit dan mortalitas.
Hasil
Dari Januari 2014 hingga Juli 2018, 217 anak didiagnosis dengan syok septik di Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo, di antaranya 132 (60,8%) adalah laki-laki. Dua belas pasien menerima
terapi kortikosteroid untuk syok septik, 8 (67%) di antaranya adalah laki-laki. Usia rata-rata subjek
adalah 165 (kisaran 11-553) bulan. Enam pasien immunocompromised, di antaranya 2 pasien
memiliki systemic lupus erythematosus (SLE), 2 pasien memiliki status gizi buruk, 1 pasien
memiliki limfoma dan status gizi buruk, dan 1 pasien menerima obat imunosupresan transplantasi
hati. Sumber sepsis adalah saluran pernapasan (6/12), organ perut (5/12), dan saluran urogenital
(1/12). Karakteristik pasien dijelaskan pada Tabel 1.

Jenis kortikosteroid yang paling umum diberikan adalah hidrokortison (83%). Satu
pasien menerima deksametason sebagai pengganti hidrokortison. Satu pasien yang tersisa
menerima hidrokortison, diikuti oleh metilprednisolon sebagai pengganti hidrokortison. Dosis

3
pemuatan hidrokortison adalah 2 mg / kg (sama dengan 50 mg / m2), diikuti dengan dosis infus
berkelanjutan 2-50 mg / kg / hari (sama dengan 50-1.250 mg / m2 / hari). Dalam penelitian kami,
dosis hidrokortison maksimum yang tercatat adalah 48 mg / kg / hari (sama dengan 1.125 mg / m2
/ hari). Dosis deksametason yang digunakan adalah 1,8 mg / m2 / 24 jam. Satu pasien menerima
hidrokortison dengan dosis 2 mg / kg / hari (sama dengan 50 mg / m2 / hari) yang meningkat secara
bertahap menjadi 4 mg / kg / hari (100 mg / m2 / hari) dalam satu hari, sebelum mendapatkan
methylprednisolone dengan dosis 0,4 mg / kg / hari (sama dengan 10 mg / m2 / 24 jam) yang
meningkat secara bertahap menjadi 0,8 mg / kg / hari (sama dengan 20 mg / m2 / hari).
Dosis kortikosteroid disesuaikan selama pemberian. Sebagian besar pasien (58,3%)
mengalami bahwa dosis kortikosteroid meningkat secara bertahap sampai mereka meninggal.
Namun, satu pasien (8,3%) mengalami tapering hingga penghentian hidrokortison selama 7 hari
pemberian. Hampir semua pasien (92%) masih menerima terapi kortikosteroid ketika mereka
meninggal. Tabel 2 menunjukkan bahwa durasi rata-rata penggunaan kortikosteroid adalah 2 (1-
7) hari. Jumlah rata-rata inotrop dan vasopresor yang digunakan adalah 3 (2-4). Median LoS pasien
dengan syok septik yang menerima terapi kortikosteroid adalah 3 (1-9) hari dan angka kematian
adalah 100%.

4
 Diskusi
Proporsi pasien syok septik anak yang diberi kortikosteroid hanya 12 dari 217 pasien (5,5%) dalam
periode 4 tahun di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Terapi kortikosteroid diberikan ketika syok
belum hilang setelah pemberian minimal dua jenis vasopresor dan inotrop. Sebaliknya,
Chrysostomos et al.10 mencatat proporsi yang lebih besar dari pasien syok septik yang menerima
kortikosteroid karena pemberian kortikosteroid tidak tergantung pada jumlah, tetapi pada durasi,
inotrop dan vasopresor yang digunakan. Mereka menemukan bahwa inisiasi awal pemberian
kortikosteroid, setelah vasopresor 9 jam dan pemberian inotrop, menghasilkan prognosis yang
lebih baik dibandingkan dengan inisiasi pemberian kortikosteroid yang terlambat pada pasien
dengan syok septik yang resisten katekolamin.
Kami menemukan penggunaan tinggi agen inotropik dan vasopresor sebelum terapi
kortikosteroid pada subjek kami, dengan median 3 (kisaran 2-4) obat. Meskipun terapi
kortikosteroid biasanya diberikan kepada pasien setelah kombinasi minimal dua agen inotropik
dan vasopresor dengan dosis maksimum tidak mengatasi syok, tidak ada protokol standar di antara
dokter untuk memulai terapi kortikosteroid dalam kasus tersebut. Sebagai perbandingan, Menon
et al.11 melaporkan bahwa terapi kortikosteroid diberikan kepada pasien yang memiliki minimal
dua infus vasoaktif dan telah menerima 50 mL / kg cairan resusitasi. Nichols et al.12 melaporkan
jumlah vasopresor dan inotrop yang lebih rendah yang digunakan, [median 2 (kisaran 1-2)]. Dalam
studi mereka, kortikosteroid diberikan kepada pasien dengan kebutuhan terus-menerus untuk infus
katekolamin selama 6 jam atau lebih setelah resusitasi cairan awal ≥ 60 mL / kg larutan kristaloid
dan / atau koloid. Pemotongan untuk memulai terapi kortikosteroid bukan jumlah katekolamin
yang digunakan, tetapi durasi infus katekolamin. Nichols et al.12 juga menunjukkan katekolamin
termasuk dopamin> 5 μg / kg / menit, vasopresin, dan dosis dobutamin, epinefrin, norepinefrin,
fenilefrin, atau milrinone
Kami mencatat bahwa terapi kortikosteroid diberikan tanpa pemeriksaan kadar kortisol,
sesuai dengan pedoman Kampanye Sepsis yang menyatakan bahwa pada syok yang resisten
katekolamin, pemberian hidrokortison harus segera diberikan tanpa pemeriksaan kadar kortisol.
Nichols et al.12 juga menunjukkan pernyataan yang sama dan sebaliknya, Casartelli et al. 14
menyimpulkan bahwa uji kortisol harus digunakan dalam memutuskan apakah akan memberikan
kortikosteroid atau tidak pada syok septik.

5
Kortikosteroid yang paling umum digunakan dalam penelitian kami adalah hidrokortison (10/12).
Demikian pula, penelitian sebelumnya melaporkan bahwa 78% subjek diberi resep hidrokortison,
16% metilprednisolon, dan 6% deksametason.9 Namun, penelitian lain sebelumnya melaporkan
bahwa 53% subjek diberi resep hidrokortison, 29% deksametason, 14% metilprednisolon, dan 4
% prednisolon.15
Gibbison et al.16 juga sebagian besar menggunakan hidrokortison sebagai kortikosteroid
pilihan untuk mengobati syok septik yang tahan katekolamin, karena kelebihan hidrokortison
adalah peningkatan permeabilitas kapiler dan aktivitas kardiovaskular. Selain itu, hidrokortison
memiliki risiko efek samping terendah seperti hiperglikemia, infeksi parah, dan perdarahan
gastrointestinal dibandingkan dengan kortikosteroid lain. Pemberian hidrokortison dapat
memengaruhi hasil uji kortisol pada syok septik yang resisten katekolamin, sedangkan pemberian
deksametason tidak.
Kami mencatat dosis pemuatan hidrokortison 2mg / kg, diikuti oleh 2-50 mg / kg / d
dosis infus. Dosis pemuatan awal mirip dengan yang dilaporkan oleh Menon et al., 11 yang
menggunakan dosis hidrokortison 2 mg / kg. Dosis infus hidrokortison 1 mg / kg diberikan setiap
6 jam dan disapih setiap 8 jam sampai semua infus vasoaktif dihentikan selama 12 jam. Nichols et
al.12 melaporkan dosis hidrokortison awal ≥ 50 mg / m2 (atau ≥ 1mg / kg) diikuti dengan dosis ≥
50mg / m2 / d (atau ≥ 1mg / kg / d).
Durasi rata-rata penggunaan kortikosteroid pada subjek kami adalah 2 (kisaran 1-7) hari,
dengan 11/12 pasien masih menerima kortikosteroid ketika mereka meninggal. Durasi maksimum
mirip dengan Menon et al. studi, 11 di mana kortikosteroid diberikan selama maksimal 7 hari untuk
mencegah penekanan adrenal. Namun, Nichols et al.12 melaporkan median terapi kortikosteroid
4 (kisaran 2-4) hari dalam kelompok dengan tingkat kortisol acak (rSTC) <18 μg / dL dan 4
(kisaran 2-5) hari dalam kelompok dengan rSTC ≥ 18 μg / dL. Atkinson et al.9 juga menunjukkan
durasi rata-rata penggunaan kortikosteroid yang lebih tinggi yaitu 5 (kisaran 3-7) hari.
Dalam penelitian kami, tingkat kematian tinggi (100%), dengan median LOS 3 (kisaran
1-9) hari. Tingkat kematian yang tinggi mungkin disebabkan oleh parahnya penyakit di antara
subyek, seperti yang ditunjukkan oleh tingginya penggunaan vasopresor dan agen inotropik
[median 3 (kisaran 2-4) jenis] dan tingginya penggunaan ventilasi mekanik di 100% dari mata
pelajaran. Menon et al.11 mencatat kematian 2% pada pasien yang menerima terapi kortikosteroid,
dengan median PICU LoS sebesar 8,3 (kisaran 3,7-15,0) hari. Skor rata-rata PELOD dari

6
kelompok kortikosteroid mereka adalah 6 (kisaran 4-9), dengan 65,2% penggunaan ventilasi
mekanik. Menurut Dewi Metta et al.20, skor PELOD di 20 meningkatkan angka kematian hingga
50%. Nichols et al.12 menunjukkan tingkat kematian 24% di antara pasien syok septik pada
kelompok terapi dosis hidrokortison, dengan median LoS 10 (kisaran 5-20) hari. Rata-rata skor
Risiko Kematian Anak (PRISM) III pada 12 jam adalah 16 (kisaran 10-12) dan 88% subjek
berventilasi mekanis.
Vineet Popli et al. 21 menunjukkan Pediatric Risk of Mortality (PRISM) III memiliki efek
biphasic pada lama tinggal (LOS). Studi mereka menunjukkan lama tinggal meningkat dengan
meningkatnya skor PRISM III hingga skor 14; sementara skor 19, lama rawat inap menurun secara
bertahap karena meningkatnya keparahan penyakit karena angka kematian mencapai hampir
100%.
Beberapa pedoman merekomendasikan penggunaan kortikosteroid pada syok tahan
katekolamin, namun, kami mencatat tidak ada manfaat untuk terapi tersebut, karena 100% pasien
yang menerima kortikosteroid meninggal. Menon et al.11 menyatakan bahwa tidak ada perbedaan
yang signifikan secara statistik dalam hasil atau efek samping antara hidrokortison dan kelompok
plasebo. Selanjutnya, Nichols et al.12 menyatakan bahwa terapi stres dosis hidrokortison pada
anak-anak dengan syok septik yang bergantung pada katekolamin dikaitkan dengan hasil terburuk.
Selain itu, 2 penelitian sebelumnya melaporkan bahwa terapi kortikosteroid ajuvan pada sepsis
pediatrik yang parah tidak menunjukkan peningkatan yang pasti. Juga, meta-analisis pediatrik oleh
Menon et al.17 tidak menunjukkan manfaat kortikosteroid untuk mengobati syok.
Meskipun kurangnya bukti yang meyakinkan, survei Kanada mengungkapkan bahwa
hampir semua intensivists pediatrik (91,4%) akan memberikan kortikosteroid kepada pasien
dengan syok terus-menerus yang telah menerima 60 mL / kg cairan dan menggunakan dua atau
lebih obat vasoaktif. Kemungkinan rasional untuk penggunaan kortikosteroid dalam sepsis adalah
efek farmakologis yang bermanfaat pada sistem kardiovaskular dan sifat antiinflamasi. Meskipun
demikian, pemberian kortikosteroid dosis tinggi pada syok septik telah dikaitkan dengan tingkat
infeksi yang lebih tinggi, seperti kandidiasis yang disebarluaskan dan pneumonia yang didapat di
rumah sakit.19 Efek samping potensial lainnya termasuk hiperglikemia, perdarahan, penyakit kritis
terkait neuropati / miopati, dan hipernatremia.15,19 Penggunaan kortikosteroid juga dikaitkan
dengan penekanan gen yang sesuai dengan imunitas adaptif.8

7
 Sebagai kesimpulan, kami menemukan bahwa sebagian kecil pasien syok septik anak
menerima terapi kortikosteroid, sebagian besar hidrokortison. Tingkat kematian pasien yang
menerima kortikosteroid adalah 100% dan LoS mereka pendek. Kortikosteroid tampaknya tidak
memiliki hasil yang bermanfaat pada populasi pasien sepsis kami.
Konflik kepentingan
Tidak ada yang dinyatakan.
Pengakuan Pendanaan
Penulis tidak menerima hibah khusus dari agensi pendanaan mana pun di sektor publik, komersial,
atau nirlaba.