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RESIDENCIALES Y COMERCIALES
DATOS GENERALES
N° CONTRATO: 1156303 N° INSTALACIÓN: 994421 FECHA DE INGRESO:
1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (MARQUE CON UNA X)
Jr./Av./Calle: CA J S/N URB EL ALAMO MZ.C LT.12 RES . INT A PIS 1 Dpto.:
LIMA
: Distrito: COMAS Provincia: Cód. Postal:
Representante Legal:
Dirección:
5. INSTALACION INTERNA
Ambiente de Confinado
Estado de punto de consumo Potencia
Item Artefacto ubicación del Volumen (m3) Rejilla Superior (cm2) Rejilla Inferior (cm2)
(Conectado/Pendiente) (kW)
artefacto SI NO
7. DOCUMENTOS PRESENTADOS
a) Plano de instalación de acuerdo a Obra (isométrico y de vista en planta) (X )
b) Declaración jurada del Instalador, señalando haber construido las Instalaciones de acuerdo con el proyecto Típico o el Proyecto No Típico aporbado por el Concesionario, cuando corresponda, y
cumpliendo con las normas técnicas y de seguridad vigentes. (X )
c) Copia del Certificado de Fabricación de los materiales utilizados ( X )
REPRESENTANTE DEL CONCESIONARIO SOLICITANTE
Señores : Fecha :
OSINERGMIN
Lima ,Peru
Por medio de la presente declaro que mis datos son los siguientes
Los datos del personal que brindo la capacitacion son los siguientes :
Por lo tanto , me responsabilizo por los daños que se pueda producir por una mala manipulacion de la instalacion de cocina
adecuada para el uso del gas natural.
Firma : Firma :
El instalador………………………………………………………………………………………………………
-NTP 111.011 (v.2014) "Gas Natural Seco: Sistema de tuberias para instalaciones internas residenciales
y comerciales"
Lugar:
Fecha:
EMPRESA INSTALADORA :
Direccion : CALLE LOS JAZMINES MZ. F LT. 24 URB. LOS PORTALES DEL AEREOPUERTO CALLAO - CALLAO - CALLAO
N° de RUC : N° de Registo : Categoria :
20601616140 02926 IG3
e-mail Telefono : N° de Poliza:
corenpesac@gmail.com 5020016 360006440
INSTALADOR AUTORIZADO :
Que la misma ha sido efectuada y cumple con todas las disposiciones y normativas de la
legislacion vigente que le sean de aplicación tanto en construccion, materiales y vetilacion .
Tipo
Iten Ins.(I) o Proy (P) Artefacto
(A,B,C) Potencia (kw)
1 Instalado Cocina A 11
2
3
La empresa firmante de este documento garantiza por un periodo de tres años a partir de la
fecha contra cualquier deficiente o defectuosa instalacion atribuible a una mala ejecucion , y
que afecte a dicga instalacion , a bienes muebles o al inmueble en el que se encuentren, asi
como toda consecuencia que de ella se derive.