MINISTERIO DE SALUD

Licencia Médica
Otorgada para cotizante FONASA
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 029951788-8

SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL

A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
S A N M A R T Í N M A N D U J A N O C A R L O S A G U S T 8 5 9 1 2 3 5 - 6

S
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

TE
2 5 0 6 2 0 1 9 2 5 0 6 2 0 1 9 6 1 M
FECHA OTORGAMIENTO FECHA INICIO REPOSO EDAD SEXO

3 0 T R E I N T A Documento firmado electrónicamente

I
Nº DE DIAS Nª DE DIAS EN PALABRAS FIRMA TRABAJADOR

ÁM
A.2 IDENTIFICACIÓN DEL HIJO
Sólo para licencias por enfermedad grave hijo menor de un año y post natales (Art. 199 y 200 del C. del Trabajo) y juicio de adopción plena (Ley 18.867)

TR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

FECHA NACIMIENTO

RA
A.3 TIPO LICENCIA A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO
1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN
2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 1 1 = REPOSO LABORAL TOTAL
1 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL
4 = ENFERMEDAD GRAVE NIÑO MENOR DE 1 AÑO
5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO
6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL
PA SÓLO PARA
REPOSO PARCIAL
A = MAÑANA
B = TARDE
7 = PATOLOGÍA DEL EMBARAZO C = NOCHE
O
RECUPERABILIDAD 1 = SI INICIO TRAMITE 1 = SI LUGAR DE REPOSO 1 1 = SU DOMICILIO
1 2 2 = HOSPITAL
LABORAL 2 = NO INVALIDEZ 2 = NO
LID

3 = OTRO DOMICILIO
FECHA DEL ACCIDENTE
TRABAJO O DEL TRAYECTO JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DIA MES AÑO

DIRECCIÓN: CALLE;Nº;DEPTO;COMUNA Icalma 06032, Puente

VÁ

TRAYECTO 1 = SI
2 = NO Alto
HORA MINUTOS

FECHA DE LA CONCEPCIÓN TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO) 09-67139790

NO

MES AÑO

A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

V A L D E B E N I T D E L G A D O R A U L F E L I P E 1 6 8 1 5 9 5 7 - 9
TO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

1 = MÉDICO
1
34446-k Traumatología y Ortopedia 2 = DENTISTA
REG. COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRÓNICO ESPECIALIDAD 3 = MATRONA
N

56-956096750/ Av. Concha y Toro 3459 Puente Alto, Puente Alto Documento firmado electrónicamente
TELÉFONO/FAX DIRECCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ME

TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los tres días hábliles contados de la fecha de inicio del reposo.
TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica dentro de los dos días hábiles contados de la fecha de emisión y dentro del período de
vigencia.
CU

TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábliles contados de la fecha de inicio del reposo.
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
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N° 3 029951788-8

SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.1 IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE
C O N S T R U C C I O N E S V I D R I O S Y A L U M I N I O S L T D A .

S
RAZON SOCIAL EMPLEADOR

TE
8 9 9 4 9 1 0 0 - 9 2 - 2 6 2 1 5 2 2 9 2 5 0 6 2 0 1 9
RUN TELEFONO FECHA DE RECEPCIÓN LICENCIA POR EL EMPLEADOR(DDMMAAAA)
L O S M O L L E S 0 6 8 0 , R E C O L E T A

I
DIRECCIÓN DONDE CUMPLE FUNCIONES EL TRABAJADOR

ÁM
R E C O L E T A
COMUNA CÓDIGO COMUNAL USO COMPIN

ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR OCUPACION

TR
0 = AGRICULTURA, SERVICIOS AGRICOLAS, SILVICCULTURA Y PESCA. 11 = EJECUTIVO O DIRECTIVO.
1 = MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS. 12 = PROFESOR.
2 = INDUSTRIAS MANUFACTURERAS. 13 = OTRO PROFESIONAL.
3 = CONSTRUCCION. 14 = TECNICO.
4 = ELECTRICIDAD,GAS Y AGUA. 15 = VENDEDOR.
3 1 7

RA
5 = COMERCIO. 16 = ADMINISTRATIVO.
6 = TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y COMUNICACIONES. 17 = OPERARIO, TRABAJADOR MANUAL.
7 = FINANZAS, SEGUROS, BIENES MUEBLES Y SERVICIOS TECNICOS Y PROFESIONALES Y OTROS. 18 = TRABAJADOR DE CASA PARTICULAR.
8 = SERVICIOS ESTATALES, SOCIALES, PERSONALES E INTERNACIONALES. 19 = OTRO (ESPECIFICAR).
9 = ACTIVIDAD NO ESPECIFICADA

C.2. IDENTIFICACIÓN DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
PA
REGIMEN PREVISIONAL CALIDAD DEL TRABAJADOR SEGURO DE DESEMPLEO
O
2 1= D.L. 3501 INP. 1 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO AFECTO A LEY N° 18.834. Trabajador afiliado a AFC 1 1 = SI
2= D.L. 3500 A.F.P. 2 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO NO AFECTO A LA LEY N° 18.834. 2 = NO
3
LID

3 = TRABAJADOR DEPENDIENTE SECTOR PRIVADO. Contrato de duración indefinida 1 = SI

CÓDIGO 8 LETRA (CAJA PREV) 4 = TRABAJADOR INDEPENDIENTE.
2
2 = NO

NOMBRE
INT. PREV. PROVIDA 1 9 0 3 1 9 8 2 0 6 1 1 2 0 1 7
VÁ

FECHA PRIMERA AFILIACION ENTIDAD PREVISIONAL (DDMMAAAA) FECHA DE CONTRATO DE TRABAJO (DDMMAAAA)

ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACIÓN

SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 ó 7 SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 ó 6
A = SERVICIO DE SALUD E = SERVICIO DE SALUD
NO

C
B = ISAPRE F = MUTUAL
C = C.C.A.E. G = INP
D = EMPLEADOR H = EMPLEADOR

1 8 D E S E P T I E M B R E
TO

NOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO

N
ME
CU
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
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N° 3 029951788-8

CONTINUACIÓN SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOS
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PRIVADO Y LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PÚBLICO DEBEN REGISTRAR ANOTACIONES EN LAS COLUMNAS C, D Y E CUANDO CORRESPONDA.
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PÚBLICO QUE COTIZAN PARA DESAHUCIO Y AQUELLOS TRASPASADOS EN VIRTUD DEL D.F.L. 1- 3063/80 ADEMÁS DEBEN REGISTRAR REMUNERACIONES EN LA COLUMNA B.

S
(INFORMACION DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD)
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A

TE
CÓDIGO
MES AL CUAL % DESAHUCIO
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD
CORRESPONDEN LAS
INSTITUCIÓN 0 0
REMUNERACIONES
LABORAL ,
PREVISIONAL IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y PARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 73.2 UF)
MES AÑO N° DÍAS PUBLICOS MONTO Nº DÍAS
Remuneración imponible

I
A B C D E
previsional mes anterior inicio

ÁM
8 03 2018 30 $0 $ 856.203 $0 0 licencia médica (tope 109.8
8 04 2018 30 $0 $ 928.377 $0 0 UF) para trabajador afiliado a

8 05 2018 30 $0 $ 724.727 $0 0 AFC

TR
EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3) SE DEBE LLENAR ADEMÁS EL RECUADRO SIGUIENTE
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A La información debe

RA
MES AL CUAL
CÓDIGO
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD corresponder a los 3 meses
CORRESPONDEN LAS
INSTITUCIÓN
LABORAL anteriores al séptimo u
REMUNERACIONES IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES
PREVISIONAL
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y PARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 73.2 UF) octavo mes que precede al
MES AÑO N° DÍAS PUBLICOS MONTO Nº DÍAS inicio de la licencia médica,
A B C D E según se trate de trabajador

PA dependiente o independiente,
respectivamente.

Las remuneraciones
informadas deben
O
corresponder a los días
efectivamente trabajados.
LID

C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES ART. 13 El empleador deberá presentar la licencia
médica ante el Servicio de Salud o Isapre
VÁ

(INFORMACIÓN OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE) 1 = SI correspondiente, dentro de los tres días hábiles de
1 recepcionado el documento
2 = NO

DESDE HASTA
TOTAL DIAS
NO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

30 26 05 2019 24 06 2019

30 26 04 2019 25 05 2019
Documento firmado electrónicamente
30 27 03 2019 25 04 2019
TO

30 25 02 2019 26 03 2019

30 26 01 2019 24 02 2019

30 27 12 2018 25 01 2019 NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

N
ME
CU
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
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 Comprobante de Licencia Médica Electrónica
Sucursal : Complejo Hospitalario Dr Sótero del Río Santiago, Puente Alto -
Complejo Hospitalario Dr Sótero del Río Santiago, Puente Alto N° 3 029951788-8
:
Fecha Otorgamiento 25-06-2019 16:20 hrs.
Entidad que se pronuncia : FONASA
Empleador : CONSTRUCCIONES VIDRIOS Y ALUMINIOS LTDA.

S
TE
1. Datos Profesional
Profesional : Valdebenito Delgado, Raul Felipe
Rut : 16815957-9

I
: Traumatología y Ortopedia

ÁM
Especialidad
Dirección : Av. Concha y Toro 3459 Puente Alto, Puente Alto - Tel: 56-956096750

2. Datos Trabajador

TR
Nombre : SAN MARTÍN MANDUJANO, CARLOS AGUSTÍN
Rut : 8591235-6
Edad : 61
Sexo : Masculino

RA
Tipo Licencia : 1. Enfermedad o Accidente Común
Canal de contacto : Carta certificada

3. Datos Reposo
Fecha Inicio
N° Días
: 25-06-2019
: 30
Lugar
Dirección
: Domicilio
: Icalma 06032, Puente Alto
PA
Fecha : 24-07-2019 Teléfono : 09-67139790
término
Tipo : Reposo Total
O

4. Estado de la licencia
LID

Estado : Tramitada por Empleador para CCAF

Fecha Última Modificación : 27-06-2019 13:14 hrs.
Motivo Anulación :
VÁ

Motivo Rechazo :
Motivo Devolución :

5. Datos del Empleador

NO

Rut del Empleador : 89949100-9

Fecha de Recepción : 25-06-2019
Fecha de envío a pronunciamiento : 27-06-2019 13:14 hrs.

6. Datos de pronunciamiento
TO

No hay pronunciamientos para esta licencia.

N
ME
CU

Puede revisar el estado de su licencia en www.licencia.cl en el apartado de trabajador ingresando con el

DO

siguiente Folio: 29951788-8

y código de verificación: cea81c
El que incurra en las falsedades del artículo 193 en el otorgamiento, obtención o tramitación de licencias médicas o declaraciones de invalidez será sancionado con las penas de reclusión menor en sus
grados mínimo a medio y multa de veinticinco a doscientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Si el que cometiere la conducta señalada en el inciso anterior fuere un facultativo se castigará con las mismas penas y una multa de cincuenta a quinientas unidades tributarias mensuales. Asimismo, el
tribunal deberá aplicar la pena de inhabilitación especial temporal para emitir licencias médicas durante el tiempo de la condena.
En caso de reincidencia, la pena privativa de libertad se aumentará en un grado y se aplicará multa de setenta y cinco a setecientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Artículo 202 del Código Penal.