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C.I. C. Extranjero
Documento de Identidad: Ext. Estado Civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Unión Libre ó de Hecho
R.U.N. C. Diplomática Años:____ Meses:____
DATOS DEL CÓNYUGE
Nombres: Apellido Paterno:
TOTAL ANEXO A
ANEXO B - EFECTIVO, INVERSIONES Y CUENTAS POR COBRAR
Monto / Inversión
Descripción Moneda
(En $us)
TOTAL ANEXO B
ANEXO C - DETALLE DE INVENTARIO
Inventario (*)
Descripción del Producto Cantidad
(En $us)
TOTAL ANEXO D
ANEXO E - MAQUINARIA Y EQUIPO
Si está hipotecada indique por
Marca Año Placa Valor Estimado
Tipo cuanto y a favor de quien
(Si corresponde) (Si corresponde) (Si corresponde) (En $us)
(En $us)
TOTAL ANEXO E
ANEXO F - LISTA DE VEHÍCULOS
Si está hipotecada indique por cuanto y a Valor Estimado
Tipo Marca Año Placa
favor de quien (En $us) (En $us)
TOTAL ANEXO F
ANEXO G - ACCIONES, BONOS Y OTROS
Valor Mercado
Empresa N° Acciones % Participación Valor Nominal (En $us)
(En $us)
TOTAL ANEXO G
TOTAL ACTIVOS = (ANEXO A + ANEXO B + ANEXO C + ANEXO D + ANEXO E + ANEXO F + ANEXO G) = ________________________________________ $us.
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
(*) D: Deuda Directa, si es deudor directo del Préstamo, o si él o su cónyuge cancela(n) deuda(s) de terceros. TOTAL ANEXO H
I: Deuda Indirecta, si es garante del Préstamo.
(**) Préstamo: Hipotecario, Comercial, Microcrédito, Línea de Crédito,Tarjeta de Crédito, Consumo
(***) Frecuencia de Pago de la Cuota de Deuda (Capital + interés): Mensual, Bimensual, Trimestral, Semestral, Anual, Otros.
Lugar: ____________________________
Fecha: _______/_______/_______
Firma del Declarante Firma del Cónyuge Firma y Sello del Ejecutivo de Cuenta