Catarata para Novatos II

CIRUGÍA DE
CATARATA
PARA NOVATOS
Thomas A. Oetting
CIRUGÍA DE CATARATA PARA NOVATOS
Th oma s A. Oe t t i n g , MS , MD
University of Iowa
VAMC Iowa City
Iowa City, Iowa
November, 2012
Copyright © Thomas A. Oetting, MS, MD
2
Contenido
1. Plan de Capacitación……………………………………………………...................6
1.1. Primer año – Principiante ……………………………………………………………………...…….6
1.2. Segundo año – Principiante Avanzado……………………………………………………....…..8
1.3. Tercer año – Competente…………………………………………………………………....………. 9
2. Evaluación……………………………………………………………………………………...…………...12
2.1. Tipos de Catarata Clásicos………………………………………………………………...…………12
2.1.1. Catarata Nuclear………………………………………………………………………………...……12
2.1.2. Placa Subcapsular Posterior (PSCP)……………………………………………………..……12
2.1.3. Catarata Cortical…………………………………………………………………………………......13
2.2. Evaluación de Pacientes con Catarata…………………………………………………..……...14
2.2.1. Síntomas de una Catarata………………………………………………………..……………….14
2.2.2. Indicaciones para Cirugía de Catarata……………………………………………………....14
2.2.3. Asuntos Generales………………………………………………………………………………...…15
2.2.4. Historia Ocular Previa……………………………………………………………..……………...16
2.2.5. Examen Preoperatorio………………………………………………………………..…………...16
2.3. Factores de Dificultad………………………………………………………………………………...17
3. Preoperatorio…………………………………………………………………………………………..…..20
3.1. Consentimiento……………………………………………………………………..…………………..20
3.2. Selección del Lente Intraocular (LIO)………………………………………………………..…21
3.2.1. Breve historia del LIO………………………………………………………………………….…..21
3.2.2. Actualidad………………………………………………………………………………………………21
3.2.3. Consideraciones Materiales del LIO…………………………………………………….…...22
3.2.4. Consideraciones de Diseño del LIO……………………………………………………….…22
3.2.5.Cuatro Cosas que debes Saber para Calcular el Poder del LIO Correctamente..23
3.2.6. Estimación del poder del LIO para Emetropía……..………………………………….…24
3.2.7. Selección del Poder del LIO para tu paciente ………………………………………….….25
3.3 Conceptos básicos del funcionamiento del Microscopio………………………………....26
4. Anestesia………………………………………………………………………………………………….….28
4.1. Procedimiento Retrobulbar……………………………………………………………………...…29
4.2. Procedimiento Subtenoniano ……………………………………………………………...……..30
4.3. Anestesia Tópica………………………………………………………………………………….……..31
5. Cirugía de Catarata – Vieja Escuela ……………………………………………………………….32
5.1. EICC …………………………………………………………………………………………………………33
5.2. EECC Planificada (con expresión de núcleo)………………………………………………...34
5.3. Cirugía Manual de Catarata de Incisión Pequeña (CMCIP)………………………….…35
6. Facoemulsificación – Paso a Paso………………………………..………………………………...37
6.1. Paracentesis ……………………………………………………………………………………………...38
6.2. Colocación de Dispositivo Viscoelástico Oftálmico (DVO)……………………………..39
6.3. Herida………………………………………………………………………………………………………42
6.4. Capsulorrexis……………………………………………………………………………………..……..42
3
6.5. Hidrodisección ………………………………………………………………………………………….44
6.6. Facoemulsificación …………………………………………………..……………………………….45
6.7. Aspiración Cortical……………………………………………………………………………………..47
6.8. Llenado del Saco con DVO…………………………………………………………………..……..48
6.9. Colocación del Lente en el Saco Capsular………………………………………….………….49
6.9.1. Colocación del LIO en Condiciones Especiales…………………………………….………51
6.10. Remoción del DVO con el dispositivo I/A………………………………………………..….53
6.11. Anudación de suturas…………………………………………………………..………….………..54
6.12. Otros……………………………………………………………………………………………………….54
7. Configuración de la Máquina de Faco……………………………………………………..………54
7.1. Cuatro componentes principales y de Software para vincular……………………..…..54
7.2. Bombas de Faco…………………………………………………………………………….…………..55
7.2.1. Bombas de Vacío…………………………………………………………………………………..…55
7.2.2. Bombas de Flujo……………………………………………………………………...……………..56
7.3. Control Ultrasonido………………………………………………………………………….………..58
8. Dispositivos Viscoelásticos Oftálmicos (DVO)……………………………………….…………61
8.1. Indicaciones ………………………………………………………….………………………….…….…61
8.2. Remoción……………………………………………………………………………………………….…62
8.3. DVO Adaptativo …………………………………………………………………….…………….……62
8.4. Escudo de Arshinoff …………………………………………………………………….……………63
9. Tinción de la Cápsula……………………………………………………………………………..……..64
9.1. Azul Tripán………….………………………………………………………………………….………..64
9.2. Verde de Indocianina (ICG) ……………………………………………………………….….…..64
9.3. Técnica Quirúrgica ………………………………………………………………………….………...65
10. Atención Postoperatoria de Rutina…………………………………………….…………….…..65
10.1. Facoemulsification……………………………………………………………………..….………...65
10.2. EECC de larga inción o EICC …………………………………………….……………………...67
11. Principios de Vitrectomía Anterior ……………………………………………………………....70
11.1. El Vítreo se presenta temprano en el caso – Mientras la mayor parte del
Cristalino está en el ojo………………………………………………………………………………..……71
11.2. El Vítreo se Presenta en la Mitad del Caso– Mientras se remueve el Material
Cortical…………………………………………………………………………………………………...………74
11.3. El Vítreo se presenta tarde en el caso – Mientras se coloca el LIO…………..……..75
11.4. Tinción del Vítreo con Triamcinolona ……………………………………………….....……76
11.5. Referencias …………………………………………………………………………………..……….…77
12. Conversión a EECC………………………………………………………………………..……...……78
12.1. Pacientes en Riesgo de Conversión a EECC…………………………….………………..….78
12.2. Indicaciones para Conversión……………………………………………………………...….…79
12.3. Conversión a Anestesia Subtenoniana …………………………………………….……...…80
12.4. Conversión de la Herida………………………………………………………………………..….80
12.5. Remoción del Cristalino……………………………………………………………….……..…….81
12.5.1. Remoción del Cristalino con Complejo Capsular Intacto…………………….….….82
12.5.2. Remoción de Cristalino con presencia de Vítreo ………………………………………82
4
12.6. Colocación del LIO ……………………………………………………..……………………………82
12.7. Asuntos Postoperatorios …………………………………..…………………………………….83
12.7.1. Primer control postoperatorio …………………………………..………..………………….83
12.7.2. Semana 1. Control postoperatorio …………………………………..…..………………….84
12.7.3.Semana 5. Control postoperatorio……………………………………………………….……84
12.8. Referencias. …………………………………..…………………………………………….………….85
13. Abordaje de Diferentes tipos de Catarata ……………………………………………………...85
13.1. Ectopia Lentis…………………………………..…………………………………………..………….85
13.2. Catarata Cortical Intumescente …………………………………..…………………………….83
13.3. Catarata Hipermadura ……………………………………………………………………...…..…87
13.4. Catarata Morgagniana………………………………………………………………………………88
13.5. Catarata Polar Anterior.........................................................................................89
13.6. Catarata Polar Posterior …………………………………..……...……………………………….89
13.7. Heridas Penetrantes y Perforantes del Cristalino................................................90
13.8. Diabetes Mellitus y formación de Catarata...........................................................91
13.9. Catarata Asociada a Uveítis..................................................................................92
13.10. Síndrome de Exfoliación (Pseudoexfoliación)...................................................93
5
1. Plan de Capacitación
Nuestro plan de capacitación establece las etapas de Dreyfus para la adquisición de

destrezas para la cirugía de catarata y más específicamente para la
facoemulsificación. Un Principiante tiene algunas destrezas en laboratorio húmedo
y puede hacer parte de los casos. Un principiante avanzado puede hacer casos
simples con una mano. Un cirujano experto puede hacer casos de rutina con ambas
manos y algunos casos complejos. No se espera que los Residentes sean expertos que
puedan hacer casos de rutina sin pensar mucho o desarrollar técnicas para casos más
complejos. Cada etapa tiene sus propias expectativas.
1.1. Primer Año - Principiante
Expectativas después del primer año o la “Etapa de Principiante”:

 Conocer los nombres aceptados de todos los instrumentos en la bandeja de
catarata VA
 Describir todos los pasos de la cirugía de catarata por facoemulsificación
 Describir las complicaciones comunes de la cirugía de cataratas
 Demostrar habilidad para doblar e insertar el Lente Intraocular (LIO) en el
saco capsular
 Demostrar habilidad para preparar y cubrir el ojo
 Demostrar habilidad para manipular el microscopio operativo
 Demostrar habilidad para realizar una sutura simple
 Demostrar habilidad para remover el Dispositivo Viscoelástico Oftálmico
(DVO)
 Demostrar habilidad para realizar una Capsulotomía con láser Nd:YAG
 Manejo del postoperatorio de rutina del paciente operado de catarata
 Describir hallazgos de Edema Macular Cistoide (EMC) en TCO y AGF
 Describir complicaciones comunes de la capsulotomía con láser Nd:YAG
Recursos para dessarrollar estas actividades:
 Laboratorio húmedo full equipado, instalaciones especiales en VACM, trabajo

en laboratorio húmedo con cadáveres u ojos de cerdo
 http://medrounds.org/cataract-surgery-greenhorns o descargarlo en el iPad
mediante iTunes
 http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/tutorials/instruments/Phacoemuls
ification/index.htm
 http://facebook.com/cataract.surgery
 iPod con series para novatos: EICC, EECC, preparación, BR, AEL,
microscopio, mi primera catarata
 “Backing in” (hacer parte de los casos) – concepto desarrollado por el Dr. Mark
Wolken
- Rotación VA – Miércoles, apoyando en casos de 3er año para ir lentamente
participando más en los casos.
6
- UIHC Dr. Kutzbach – Lunes AM, apoyando casos.
 M&M Conf Aprendizaje Práctico, cada 10 semanas
 Curso de Faco Madison Wisconsin (UW, UI, residentes de MCW) clases
teóricas ½ día, laboratorio húmedo ½ día
Expectativa Evaluación Recursos
iPod,
Conocer los nombres aceptados de todos los
Demostrar en quirófano Novatos,
instrumentos en la bandeja de catarata VA
EyeRounds.org
Describir todos los pasos de la cirugía de

Oral Novatos
catarata
Describir las complicaciones comunes de la

Oral Novatos
cirugía de cataratas
Laboratorio húmedo,
Demostrar habilidad para doblar e insertar el
Demostrar en quirófano iPod,
LIO en el saco capsular
Novatos
Demostrar habilidad para preparar y cubrir el iPod,

Demostrar en quirófano
ojo Novatos
Laboratorio húmedo,
Demostrar habilidad para manipular el
Demostrar en quirófano iPod,
microscopio operativo
Novatos
Demostrar en quirófano,
Demostrar habilidad para realizar una sutura Laboratorio húmedo
laboratorio húmedo
simple
Demostrar en quirófano,
Demostrar habilidad para remover el DVO Laboratorio húmedo
laboratorio húmedo
Demostrar habilidad para realizar una

Demostrar en clínica
capsulotomía con láser Nd:YAG
Manejo del postoperatorio de rutina del paciente

Demostrar en clínica Novatos
operado de catarata
Describir hallazgos de EMC en TCO/AGF Oral
Describir complicaciones comunes de la

Oral Novatos
capsulotomía con láser Nd:YAG
Tabla 1. Expectativas después del primer año – “Etapa de Principiante”
7
1.2. Segundo Año – Principiante Avanzado
Expectativas después del segundo año o la “Etapa de Principiante Avanzado”:
 Conocer el nombre de todos los instrumentos en la bandeja de catarata VA

 Consentimiento del paciente para la cirugía de catarata de rutina
 Realizar 5 casos de Faco no complicados (el médico a cargo puede ayudar con
segunda mano) <45 min
 Describir los pasos para convertir a Extracción Extracapsular de Catarata
(EECC)
 Describir la técnica de vitrectomía anterior
 Demostrar habilidad para realizar “IOLMaster”
 Demostrar habilidad para realizar múltiples suturas de manera eficiente
 Demostrar habilidad para usar colorante capsular
Recursos para desarrollar estas actividades:
 Laboratorio húmedo full equipado, instalaciones espaciales en VACM, trabajo

en laboratorio húmedo con cadáveres u ojos de cerdo
mediante iTunes
ification/index.htm
 http://facebook.com/cataract.surgery
 Competencias de Comunicación Profesional observadas mediante feedback en
EPIC
 Feedback formativo en quirófano para portafolio
- Rotación VA - Miércoles y Viernes AM, observación de 1er caso de 3er
año
- Rotación VA - Jueves AM, Dr Oetting 1-3 casos (El Dr Oetting ayudará
con instrumento secundario al principio generalmente con anestesia
retrobulbar), se graban todos los casos para su revisión.
 M&M Conf Adquisición de Competencias basadas en la práctica, cada 10
semanas
 M&M Conf Aprendizaje Práctico, cada 10 semanas
 Textos en biblioteca: David F. Chang. Phaco Chop: Mastering Techniques,
Optimizing Technology, and Avoiding Complications. 1era Edición. Slack Inc, 2005;
Barry Seibel. Phacodynamics: Mastering the Tools and Techniques of
Phacoemulsification Surgery. 4ta Edición. Slack Inc, 2005.
8
iPod,
Conocer el nombre de todos los instrumentos de la Demostrar en
Novatos,
bandeja de cirugía ocular VA quirófano
EyeRounds.org
Consentimiento del paciente para una cirugía de catarata Jefatura de

iPod
de rutina Enfermería
iPod,
Realizar 5 casos Faco no complicados < 45 min Feedback formativo
Facebook
Novatos,
Describir los pasos para convertir a EECC Oral
Facebook
Novatos,
Describir la técnica de vitrectomía anterior Oral
Facebook
Demostrar habilidad para realizar IOLMaster para LA Observar en clínica Grupo Clínico
Demostrar habilidad para realizar múltiples suturas de Observar en Laboratorio

manera eficiente quirófano Húmedo
Observar en Novatos
Demostrar habilidad para utilizar colorante capsular
quirófano Facebook
Table 2. Expectativas después del segundo año o “Etapa de Principiante Avanzado”
1.3 Tercer Año – Competente
Expectativas después del tercer año o la “Etapa de Competente”:

 Entender la selección del LIO
 Consentimiento del paciente para una cirugía de catarata compleja (Ejm: ATC,
Verde de Indocianina)
 Realizar 5 casos faco con ambas manos en < 30 min
 Demostrar o entender a fondo el proceso de conversión a EECC
 Demostrar o entender a fondo la vitrectomía anterior
 Demostrar o entender la colocación del LIO en el sulcus
 Entender la configuración de la máquina de facoemulsificación
 Entender la selección del DVO
 Demostrar habilidad para utilizar retractores de iris
Ejemplos excepcionales de conductas pocas veces observadas durante el tercer año
“Etapa de Experto”:
 Demostrar habilidad para utilizar la sutura McCannell
 Demostrar habilidad para usar el ATC
 Demostrar habilidad para realizar cirugía de catarata muy eficientemente < 15
min
 Demostrar habilidad para utilizar técnicas de faco chop
 Participar en los primeros años durante porciones de cirugías de cataratas
9
Recursos para desarrollar estas habilidades:
 Laboratorio húmedo full equipado, instalaciones especiales en VACM,
prácticas en laboratorio húmedo con cadáveres u ojos de cerdo
mediante iTunes
ification/index.htm
 http://facebook.com/cataract.surgery Ejm: transición a facochop, facochop
con OZil®
 Aprendizaje en quirófano con feedback formativo para portafolio:
- Rotación VA - Miércoles AM, Dr. Oetting, 4-10 casos, desarrollar
habilidad para utilizar instrumentos secundarios, desarrollar
habilidades para realizar casos tópicos, transición a la técnica chopping
- Rotación exhaustiva UIHC - Jueves, Dr. Kitzmann, 2-5 casos, énfasis en
chopping y eficiencia
- Rotación exhaustiva UIHC - Viernes, Dr. Oetting, 2-5 casos, énfasis en
casos complejos y eficiencia
 M&M Conf Aquisición de Competencias basadas en la práctica, conferencia
principal cada 10 semanas, discusión abierta de casos complicados en UIHC y VACM
UI durante las rondas
 Curso de Faco Madison Wisconsin (UW, UI, residentes de MCW) clases
teóricas avanzadas ½ día, laboratorio húmedo ½ día
Entender la selección del LIO Oral Novatos
Consentimiento del paciente para cirugías de catarata complejas Oral

(Ejm: ATC, Verde de Indocianina)
Feedback
Realizar 5 casos faco con ambas manos < 30 min Formativo
Desmostrar o entender a fondo la conversión a EECC Oral Novatos,

Facebook
Demostrar o entender a fondo la vitrectomía anterior Oral Novatos,

Facebook
Demostrar o entender la colocación del LIO en el sulcus Oral Novatos,

Facebook
Entender la configuración de la máquina de facoemulsificación Oral Novatos,

Facebook
Entender la selección del DVO Oral Novatos,

Facebook
Demostrar habilidad para usar los retractores de iris Observar en Novatos,

quirófano Facebook
Table 3. Expectativas después del tercer año o la “Etapa de Comptente”
10
Recursos
Ejemplos de
Rotación % de para
Etapa conductas
Nivel típica en graduados aprender
Dreyfus esperadas para este
este nivel en este nivel más allá de
nivel
este nivel
Libros, videos,
Inicio Deseo de aprender n/a
observación
Demostrar técnicas de
esterilidad, conocer todos
los instrumentos de la
bandeja, conocer todos
los pasos de la cirugía de Libros, videos,
Nuevo Asistente
catarata, demostrar laboratorio
de VA 1er año
preparación y cobertura húmedo,
cirujano
del ojo, demostrar el observación
doblado del LIO,
demostrar inyección de
Bloqueo Retrobulbar
(BR)
Cirujano Demostrar uso del
Laboratorio
de microscopio, habilidad
VA 1er año húmedo, videos,
laboratorio con ojo de cerdo o de
apoyo en casos
húmedo cadáver
Principiante Demostrar la técnica de
sutura, demostrar Laboratorio
Cirujano
colocación de LIO, VA 1er año húmedo, videos,
neófito
demostrar uso del apoyo en casos
dispositivo I/A
Demostrar 5 casos
<45min, conocer los
pasos para convertir a Laboratorio
Cirujano EECC, conocer los pasos húmedo, videos,
básico de para la pérdida de vítreo, VA 2do año 100% desarrollo de la
catarata demostrar el uso de mano no
Principiante
colorante capsular, dominante
Avanzado demostrar
consentimiento efectivo
Demostrar capsulorrexis
Cirujano Videos,
durante un caso tópico,
tópico UI 2do año 100% prácticas
asistencia eficiente al
asistente voluntarias
cirujano de catarata
Demostrar 5 casos < 30
min usando ambas
manos, demostrar casos
tópicos, demostrar el uso
Cirujano a de técnicas para pupilas
VA 3er año 95% Videos
dos manos pequeñas, demostrar el
Competente uso del ATC, demostrar
técnicas de chopping,
demostrar técnicas de
sutura del LIO
VA 3er año
Cirujano Videos,
DM 3er año 50%
avanzado prácticas
UI 3er año
Cirujano Demostrar 5 casos <
Videos,
Experto innovador 15min, desarrollar Graduados Poco común
prácticas
eficiente nuevas técnicas
Table 4. Resumen del plan de capacitación de catarata
11
2. Evaluación
2.1. Tipos de Catarata Clásicos
Tipo Edad de Síntomas

aparición
Cambios miópicos, visión borrosa, pérdida de la

Nuclear 60 - 70
percepción del color azul o amarillo
Subcapsular Deslumbramiento, lectura disminuida, diplopía

40 - 60
Posterior monocular
Cortical 40 - 60 Deslumbramiento, diplopía monocular
Tabla 5. Tipos de Catarata Clásicos
2.1.1. Catarata Nuclear
Epidemiología/Factores de riesgo:
 Edad
 Riboflavina, Vitamina C, Vitamina E y caroteno pueden disminuir el riesgo de
esclerosis nuclear
 Fumar cigarrillo aumenta el riesgo de esclerosis nuclear
Síntomas/Historia:
 Pérdida progresiva gradual de la visión
 Visión secundaria – desarrollo de miopía debido a un aumento del índice de
refracción lenticular
 Diplopía monocular
 Disminución en la discriminación de los colores, especialmente azul
Caraterísticas Clínicas:
 Decoloración central del cristalino de amarillo a marrón
 Cambio miópico – incremento del diámetro AP que mejora la convergencia
 Bilateral
 Disminución de la penetración de la luz con el filtro azul de cobalto a través del
cristalino
2.1.2. Placa Subcapsular Posterior (PSCP)
Epidemiología/Factores de riesgo:
 Pacientes más jóvenes que los de catarata nuclear o cortical
 Diabetes mellitus
 Radiación
12
 Corticosteroides
 Uveítis incluyendo RP
 Fumar
Síntomas/Historia:
 Pérdida progresiva de la visión, a veces rápida
 Deslumbramentos, halos
Características Clínicas:
 Opacidad axial del material cortical posterior
- inicalmente aparece un brillo iridiscente en el cortex posterior
- seguido por una opacidad en forma granular o de placa
 Se puede confundir con una catarata polar posterior y el punto de Mittendorf
 Se puede ver directamente pero se aprecia mejor con reflejo rojo a través de la
lámpara de hendidura
Figura 1. A) Uso del directo para ver la PSCP, B) vista a través del directo, C) vista a través
de la lámpara de hendidura
2.1.3. Catarata Cortical
Epidemiología/Factores de Riesgo:
 Pacientes más jóvenes que los de catarata nuclear
 Luz solar
 Traumatismo
 Fumar
Síntomas/Historia:
 Pérdida progresiva de la visión, a veces rápida
 Deslumbramientos, halos
 Opacidad de las fibras corticales de posterior a central
 A veces formas de cuña formando rayos corticales
 Puede progresar a catarata intumescente o hipermadura
13
 Generalmente medial e inferior por exposición a Luz UV
Figura 2. Catarata Cortical: A) Ojo derecho, B) Ojo izquierdo
2.2. Evaluación del Paciente con Catarata
Hazte estas preguntas!:

 ¿La catarata está causando una disminución de la visión?
 ¿La catarata es secundaria a una condición sistémica u ocular?
 ¿Puede el paciente y su ojo soportar una cirugía de catarata en caso de ser
indicada?
2.2.1. Síntomas de una catarata
Agudeza visual (AV):

 Generalmente es una disminución gradual al pasar de los años
 En la catarata subcapsular posterior (CSCP) la AV puede disminuir en días
 Con frecuencia la disminución de la AV cercana es mayor que la disminución
de la AV lejana en la CSCP
Deslumbramiento:
 Problemas para manejar de noche, halos, especialmente con CSCP y cortical
Cambio miópico:
 “Visión secundaria”, especialmente en catarata nuclear esclerótica
Diplopía:
 Monocular, especialmente con CSCP y cortical
2.2.2. Indicaciones para una Cirugía de Catarata
Funcional, funcional, funcional!

Documentar dificultad con la lectura, conducir, deslumbramientos, reconocimiento
de rostros, diplopía.
Se debe documentar disminución de la función (en Iowa con un formulario con la
firma del paciente).
14
Mejor agudeza visual corregida ≤ 20/50 lejana o cercana generalmente es aceptable
para los seguros.
Mejor agudeza visual corregida > 20/40, una documentación de discapacidad es
incluso más importante.
Indicaciones poco comunes:
 Enfermedad inducida por el cristalino, ej: Glaucoma
 Necesidad médica de visualizar el fondo del ojo (ej: diabetes, Degeneración
Macular Relacionada con la Edad (DMRE)
2.2.3. Asuntos Generales
¿Tu paciente puede mantenerse acostado por 30-60 minutos?

 Prestar especial atención a pacientes con dolor de espalda, EPOC, ICC.
 ¿Puede su médico de cabecera optimizar su respiración o dolor?
¿Puede mantenerse inmóvil tu paciente?

 Prestar especial atención a jóvenes masculinos, temblores, claustrofobia
 Considerar anestesia general
 Espectro de temblores: hombres jóvenes peor > mujeres jóvenes > mujeres
mayores > hombres mayores menos temblorosos (si, estoy haciendo generalizaciones
salvajes – y qué?)
Mirar la lista de medicinas

 Cumarínicos, Plavix, o AAS y si las toma se pueden o deben detener? Hay gran
evidencia de que no es necesario detenerlas, especialmente la Aspirina y la
Cumarínicos. El Plavix en más delicado.
 Flomax (y otros alfabloqueadores para la HBP) – se ha asociado con síndrome
de iris flácido intraoperatorio (IFIS, por sus siglas en inglés). Considerar retractor de
iris o anillo de Malyugin. Detenerlo no ayuda.
 Uso crónico de esteroides – generalmente no es necesario administrar dosis de
estrés de esteroides a menos que se utilice anestesia general.
Alergia al látex (muy asumido hoy en día) y a medicamentos

¿Puede tu paciente tolerar los cuidados postoperatorios?
 ¿Necesitan ayuda para colocarse las gotas?
 Los pacientes monoculares pueden necesitar una significativa ayuda
postoperatoria (ej: admisión) si tiene un parche postoperatorio.
 Pacientes con apnea del sueño pueden tener problemas con el postoperatorio
si son sedados.
15
2.2.4. Historia Ocular Previa
Ver la sección de cataratas en circunstancias especiales

 Historia de glaucoma, respuesta a esteroides – son factores de riesgo para
picos de presión postoperatorios
 Historia de Desprendimiento de Retina (DR), lágrimas, degeneración en
encaje, alta miopía – son factores de riesgo para DR
 Historia de DM, uveítis, Edema Macular Cistoide (EMC) en el otro ojo,
Membrana Epirretiniana (MER) – factores de riesgo para EMC en este ojo
 Historia de Edema Macular Diabético (EMD), EMC, MER, DMRE – evitar
multifocal.
2.2.5. Examen Preoperatorio
Manifestar refracción en ambos ojos

 La refracción del otro ojo se puede necesitar para seleccionar el poder del LIO
 La AV con mejor corrección disminuye con el test de deslumbramiento – luces
encendidas y transiluminador a 45 grados del eje mediante foróptero con mejor
refracción
 Cuando la visión es pobre, documentar la no mejoría con +/- 3 dioptrías.
Pupilas:
 DPAR – como siempre crítico – especialmente si la visión del paciente se
mantiene pobre después de la cirugía
 Tamaño de la pupila dilatada – útil cuando se selecciona entre cirujanos (ver
factores de dificultad)
CVF – PL en los cuatro cuadrantes en cataratas densas (en lugar de eco)
Lecturas de queratómetro de ambos ojos

 Hacerlo previo a otras manipulaciones de la córnea de ser posible
 Considerar en cirugía axial
 Considerar LIO tórico
Topografía
 Especialmente cuando se está considerando el LIO tórico
 Buscar queratocono y astigmatismo irregular
Examen externo
 Función lagrimal anormal, malposición o exposición palpebral, blefaritis o
espasmos
 Cejas prominentes y órbitas profundas – considerar bloqueo retrobulbar (BR)
y temporal o programar para el siguiente residente.
Examen con lámpara de hendidura
16
 Córnea guttata, Distrofia Corneal Posterior Polimorfa, Distrofia corneal mapa-
punto-huella, problemas de exposición
 Dureza del cristalino, facodonesis, PEX, descartar la presencia de catarata
polar posterior
Gonioscopía
 Importante si necesitas colocar un lente en cámara anterior, especialmente
con:
 Historia de uveítis (posible sinequia anterior)
 Historia de DM (puede tener neovascularización del iris)
 Historia de zónula débil (mayor probabilidad de tener una colocación de LIO
en cámara anterior)
Examen de fondo de ojo con pupila dilatada

 No es obligatorio si tú o algún colega de confianza lo han hecho recientemente
 La dilatación un día antes inhibirá la dilatación el día de la cirugía (no es algo
tan importante)
 Coincide la vista pobre con la visón pobre
 Prestar especial atención a pacientes con DRME, DM y MER, considerar una
TCO preoperatoria
 Documentar mácula normal, DVP, Neuritis Óptica, en caso de estar presentes
Pruebas especiales:
 Medición de agudeza visual potencial – se proyecta una cartilla óptica
alrededor del cristalino – de escasa utilidad
 Agujero estenopeico con tarjeta de cerca y luz brillante – realizado
correctamente es buen predictor de AV postoperatoria
 Cristalino opaco, sin vista – considerar ecografía modo B(se puede omitir si no
hay DPAR y proyección de luz en los cuatro cuadrantes)
 Microscopía especular para recuento celular endotelial poco utilizada (ej:
estudios de FDA, Fuchs’)
 Considerar paquimetría en pacientes con edema corneal (ej: Fuchs’)
2.3. Factores de Dificultad
¿Por qué evaluar los factores de dificultad en la etapa preoperatoria?

 Cuál cirujano debe realizar el caso (ej: jefe de residentes vs. residente de 1er
año)
 Estimar la duración del caso
 Determinar la necesidad de equipos o instrumentos adicionales
 Determinar el tipo de anestesia
Factores de Dificultad (en orden decreciente de importancia):

 Laxitud zonular (PEX, historia de traumatismo, síndrome de Marfan)
 Pupila pequeña - por qué considerarlo? PEX, DM, SSC, alfabloqueadores (ej:
tamsulosina)
17
 Imposibilidad de mantenerse acostado por mucho tiempo (ej: EPOC,
claustrofobia, temblores, obesidad severa)
 Reflejo rojo pobre - catarata negra o blanca dificulta la CCC
 Ceja grande que limita el acceso superior
 Angulo estrecho que limita el espacio en la cámara anterior
 Predisposión a descompensación corneal (guttata, Distrofia Corneal Posterior
Plomorfa, núcleo denso)
 Cirugías pasadas tales como trabeculectomía existente o VPP previa.
 Predisposicón a exposición (ej: BOTOX® , historia de traumatismo de párpado,
DM)
 Anticuagulantes (Cumarínicos, AAS)
 Monocular
Factor Cirujano Tiempo Equipo/Anestesia
Retractores de iris o de cápsula para

sostener la cápsula.
Laxitud zonular > 100 casos Doble Anillo de Tensión Capsular (ATC).
Listo para fijar o suturar el LIO o
suturar (Cionni) el ATC, STC.
Listo para EICC, ej: crio
Estiramiento de pupila (evitarlo si

toma Flomax).
Pupila pequeña > 50 casos Aumenta un 50% Considerar anillo de Malyugin.
Considerar retractores de iris.
Considerar Bloqueo Retrobulbar
(BR).
Considerar anillo de Malyugin (usar

el anillo más pequeño que puedas).
Considerar retractores de iris en
Alfabloqueadores
diamante (un retractor debajo de la
tamsulosina (riesgo de > 50 casos Aumenta un 50%
incisión principal).
IFIS) Considerar retractor de iris simple.
Epinefrina/lidocaína intracameral.
Considerar BR.
Reflejo rojo pobre > 20 casos Aumenta un 50% Azul tripán o Verde de indocianina.
Considerar BR.
Considerar BR para prolapso

anterior.
Ceja grande > 20 casos Aumenta un 25%
Operar por temporal.
Considerar sutura de tracción
superior o inferior.
Considerar puntas de faco más

pequeñas.
Tener cuidado con IFIS.
Ángulo estrecho > 50 casos Aumenta un 25% Considerar retractores de iris en
diamante.
Considerar BSS+ (con glutatión).
Técnica de “Soft Shell” con DVO.
18
Predisposión a Considerar BSS+ (con glutatión).
descompensación > 50 casos 0% Faco chop.
corneal Técnica de “Soft Shell” con DVO.
Considerar EECC, CCIPM.
Evitar fijación de anillo.

Evitar manipulación de la
Trabeculectomía
> 20 casos 0% conjuntiva.
existente Malyugin con pupila pequeña.
Suturar herida luego de la cirugía.
Anestesia Tópica con ojo grande para

evitar BR.
VPP previa > 20 casos 0%
Posible ATC.
Tener cuidado durante I/A
Imposibilidad de
> 100 casos 0% MAC.
mantenerse acostado Considerar anestesia general.
Anestesia tópica para evitar riesgos

Anticoagulantes > 20 casos 0% de inyección.
Infusión subtenoniana si se necesita.
El Plavix es el más peligroso.
Anestesia tópica para recuperación

Monocular > 100 casos 0%
más rápida.
Trata de no pensar en eso.
Tabla 6. Factores de Dificultad en la Cirugía de Catarata
Códigos de Medicare de EEUU:
 66984 – código típico para cirugía de catarata

 66982 – cirugía compleja de catarata
- Honorarios del cirujano 40% más que el 66984, igualmente para los
precios de la institución
- Indicaciones:
* Pupilas pequeñas – uso del anillo de Malyugin, retractores, o
estiramiento de pupilas con un dispositivo como Beehler.
* Zónulas débiles – uso de anillo de tensión capsular (ATC), STC
* Catarata blanca – uso de colorante azul tripán
* Catarata pediátrica – especialmente con riesgo de ambliopía
 Ver estas guías: http://www.corcoranccg.com/GetFile.aspx?FileID=d120a671-
025c-404e-a68a-72411d20221b
19
3. Preoperatorio
3.1. Consentimiento
La parte más importante de la visita preoperatoria.

5 partes esenciales de un consentimiento:
 Identificarse ante el paciente
 Describir todas las opciones – realizar la cirugía de catarata o abstenerse de
ella
 Describir el procedimiento
 Describir los riesgos potenciales – 1/100 tendrán una visión peor después de la
cirugía
 Describir los beneficios potenciales – 9/10 tendrán una visión normal con
lentes después de la cirugía
Conversar brevemente con el paciente describiendo el procedimiento:

 “Sustituimos su cristalino opaco con un lente artifcial claro”
 Usar las palabras inyección (para BR), cortada, y posibles puntadas en la
conversación
 “No, No utilizamos laser” (hay mucha confusión acerca de Nd:YAG para
catarata secundaria y Femto)
 “Es probable que coloquemos un parche en su ojo durante toda la noche luego
de la cirugía”
 “Le prescribiremos nuevos lentes cuando el ojo esté estable (2-4 sem luego de
la operación)”
 Mencionar comorbilidades tales como DMRE o glaucoma
Beneficios:
 95% mejor que 20/40
 96% mejor visión que antes de la operación
 Yo disminuyo estos porcentajes cuando hay enfermedad de retina o del nervio
óptico
Riesgos
 El 1% queda con la visión peor que antes de la operación
 Muerte (< 1:100,000)
 Pérdida del ojo (< 1:10,000)
 Pupila irregular (1:100)
 Después de la catarata (1:20 requieren laser en 2 años, dependiendo del LIO)
Documentar
 Discapacidad visual funcional, dar ejemplos
 Formulario de consetimiento completo legible
 Escribir algo así en la historia del paciente:
20
“Discutí los riesgos y beneficios de la cirugía de catarata con el Sr. Jones y su hijo en
términos que aparentemente entendieron. El Sr. Jones me manifestó que entendió el
riesgo bajo pero real de la cirugía, incluyedo la pérdida de la visión como se explica
en el consentimiento informado, y decidió hacerse la cirugía”.
3.2. Selección del Lente Intraocular (LIO)
3.2.1. Breve historia del LIO
Harold Ridley colocó el primer lente en 1949, un gran LIO de PMMA

(aproximadamente del tamaño del cristalino)
En los años 50 se utilizaron LIOs de cámara anterior (CA) con EECC y EICC:
 Era común la queratopatía bullosa
 La inflamación crónica daba pie a EMC y glaucoma
Después, se utilizó la fijación de lente en iris para evitar el contacto con el ángulo:
 Algunos LIOs se suturaban al iris, otros se sujetaban como el Artisan de hoy en
día
 Estos lentes se dislocaban con frecuencia
Luego vinieron los lentes flexibles de cámara anterior (CA) tipo Closed-loop:
 Mantuvo a los cirujanos de Queratoplastia Penetrante (QP) ocupados
 Causaba síndrome de UHG (Síndrome de Ellingson)
En los años 90 vinieron los LIOs plegables permitiendo hacer incisiones más
pequeñas.
Los LIOs multifocales y tóricos surgieron más recientemente
Nombres poco comunes y extraños para el LIO: pseudofacos, lentículo.
3.2.2. Actualidad
Los LIOs de CA flexibles tipo open-loop son un gran éxito.

El desarrollo de viscoelásticos (DVO) permite una colocación segura:
 Los lentes de cámara posterior son más utilizados hoy en día
 3 materiales básicos: PMMA, acrílico y silicona
 El PMMA es el de mayor eficacia probada pero requiere una incisión larga
 Utiliza el óptico más largo que puede entrar en la insición, ej: 6,5 ó 7 para
EECC
 La mayoría de los cirujanos utilizan lentes de acrílico o silicona plegables para
poder hacer incisiones más pequeñas
Lentes intraoculares acomodativos (CrystaLensTM) han sido aprobados por la FDA, y

pronto vendrán mejores.
21
Lentes multifocales (ReSTOR®, ReZoom®, Array®) y tóricos (STAAR®, Alcon) están
disponibles
3.2.3. Consideraciones del material del LIO
Material del Lente Ventajas Desventajas

Eficacia Probada,
más económico,
PMMA Tamaño de la herida ≥ diámetro óptico
poca inflamación,
menor disfotopsia
Inyectable, Costo,
Acrílico
menor inflamación disfotopsia
Costo, Más inflamación,
Silicona inyectable, el aceite de silicona (para reparar DR)
menor disfotopsia se adhiere al LIO volviéndose opaco
Tabla 7. Consideraciones del material del LIO
3.2.4. Consideraciones del diseño del LIO
Material del
Ejemplos Ventajas Desvetajas
Lente
Incisión más No es bueno para
Pieza única de Alcon pequeña, fácil de sulcus,
acrílico (SA60AT,SN60WF) insertar, estable en hápticas muy
saco para tórico gruesas
No es bueno para
sulcus, tener
Incisión más cuidado con
Háptica de plato STAAR® pequeña, capsulotomía
fácil de insertar Nd:YAG
puede caer
posterior
Alcon Incisión más
(MA60BM), Está bien para grande, tener
3 piezas
AMO (SI-40, sulcus cuidado al insertar
Sensar™, AR40) las hápticas
Menos Opacidad de
Alcon (SA60AT,
Borde recto Cápsula Posterior Más disfotopsia
SN60WF)
(OCP)
Borde redondeado AMO SI-40 Menos disfotopsia Más OCP
Tabla 8. Consideraciones del diseño del LIO
22
3.2.5. Cuatro cosas que necesitas saber para Calcular el Poder del LIO
Correctamente
1) Equivalente esférico (EE) postoperatorio deseado
Miopía leve -0.50 a -1.00 es un plan razonable. Por qué?

 Miopía es mejor que hipermetropía si hiciste todos los cálculos
 -1.00 lleva a 20/40 de lejos y se puede ver bien a una distancia media
 Una sobre corrección espectral de -1.00 eliminará la magnificación del LIO
inducida
Optar por lentes de lectura para ver de cerca o multifocales
Optar por monovisión
 Mini monovisión: un ojo plano, el otro alrededor de -1.00 (común con
CrystaLens™ - quizás porque realmente no funciona tan bien)
 Monovisión estándar: un ojo plano , el otro alrededor de -2.00
 El ojo dominante generalmente se ajusta a la visión de lejos
Ajustar el otro ojo como anisometropía > 3.0 no es bien tolerado
2) Longitud Axial (LA)
Dispositivo con sonda de contacto ultrasónica para LA

 La sonda de contacto en el ojo mide la distancia hata la fóvea
 Empujar el ojo con la sonda crea por error una LA muy corta – sorpresa
miópica!
 Volver a medir cuando la diferencia de LA entre los ojos es > 0.3 mm
 Volver a medir cuando la LA es < 22 ó > 25 mm
Interferometría Laser (IOLMaster, LENSTAR LS 900®)

 La mejor técnica: rápida, poco error, limpia
 Menos dependiente de la exactitud del técnico
 Falla en Esclerosis Nuclear (EN) densa o incluso en PSCP leve
Ultrasonido por inmersión

 Estándar de oro cuando hay dudas
 Se coloca el cilindro en el ojo, se llena con el fluido, la sonda está inmersa en el
fluido, pero la sonda no entra en contacto con el ojo
 Es necesaria cierta destreza por parte del técnico, pero no es susceptible de
error por empujar el ojo
 Hacer inmersión cuando se observe una catarata densa en un B-scan
3) El poder de la córnea
Medidas queratométricas de ambos ojos – deben ser casi las mismas

 Autorefractómetro
 El IOLMaster mide la queratometría por ti
23
 Queratómetro
 Topografía corneal (especialmente con LIO multifocal o tórico)
Se dificulta cuando el paciente ha tenido una cirugía refractiva – larga historia
Por favor visita este magnífico sitio web de Warren Hill: http://www.doctor-
hill.com/iol-main/keratorefractive.htm
4) La posición postoperatoria del LIO (posición efectiva del lente)
Mientras más anterior esté el LIO, menos poder necesitará.

 Ej: un LIO colocado en el sulcus necesita menos poder
 Una CA profunda es un factor en algunas fórmulas de LIO (ej:Holladay 2)
La meta es colocar un lente de cámara posterior (CP)

 Este puede terminar en el saco (preferiblemente) o el sulcus (anterior a la CA)
 La colocación del LIO en el sulcus, habiendo sido medido para el saco resulta
en una sorpresa miópica
- Disminuye el poder de 0.5 a 1 dioptria (mientras más pequeño sea el ojo
más grande será el cambio)
- Si el lente primario es una pieza única de acrílico (e.g. SN60WF) tener
uno de 3 piezas disponible para el sulcus
- Visitar: http://www.doctor-hill.com/iol-main/bag-sulcus.htm
Planificar siempre tener disponible lentes de cámara anterior (CA)

 Estos se colocan anterior al iris con hápticas que se sitúan en el ángulo
 Estos se utilizan cuando se pierde la cápsula y no puede sujetar un LIO
 Cuando son muy pequeños se pueden deslizar y cuando son muy grandes
pueden causar una lesión
 Colocar iridotomía periférica antes del LIO CA para prevenir iris bombé
3.2.6. Estimación del poder del LIO para Emetropía
Fórmulas introducidas con un modelo teórico por Fydorov, Collenbrander y col, en

los años 70.
Basado en óptica geométrica:
IOL= N _ N
AEL - ACD K - ACD
IOL - poder de lente intraocular postoperatorio esperado para Emetropía

N - índice de refracción del humor acuoso y vitreo
ACD - Profundidad de la CA postoperatoria del LIO
AEL - longitud axial del ojo medida mediante un ultrasonido
K - Promedio de los dos ejes queratométricos
24
Pero tu no sabes el valor de ACD antes de la operación!
SRK – fórmula de regresión clásica (desarrollada en 1980 por Sanders, Retzlaff y

Kraff):
IOL = A - constante - 2,5 x AL - 0,9 x K
A - constante - un parámetro de la posición efectiva del LIO

(ej: PC IOL Alcon SN60WF: A - constante = 118,7 ;
AC IOL Alcon MTA: A-constante = 115,3)
Nota: Un error de x en la longitud axial del ojo resulta en un error de 2.5x en el poder
del LIO. La fórmula SRK pierde su valor predictivo en ojos con una longitud axial <
22 mm y > 24.5 mm. Pregunta común, así que simplemente apréndetelo!
Los algoritmos de regresión modernos son más exactos:

 SRK/T es lo mejor para miopes altos
 Los ojos más pequeños son complicados para las fórmulas de regresión:
- Algunos ojos pequeños son proporcionales y la regresión funciona
- Algunos ojos pequeños tienen forma de huevo con un tamaño de la CA
estandarizado pero las regresiones cortas fallan
- Fórmulas como la Holladay 2 usan la profundidad de la CA o la medida
blanco-blanco para predecir mejor la posición efectiva del lente en ojos
pequeños
- Ver a Dr. Hill: http://www.doctor-hill.com/iol-main/formulas.htm
3.2.7. Selección del Poder del LIO para Tu Paciente
La fórmula SRK calcula el poder del lente para emetropía, pero puede que tengas una
meta diferente.
El U/S o IOLMaster produce una tabla con el poder del LIO clasificado de acuerdo al
Equivalente Esférico (EE) postoperatorio esperado.
 Aproximadamente un cambio en el poder del LIO de 1.5 produce un cambio de
1.0 en los lentes
 Ej: la fórmula da 19 dioptrias para emetropía; alrededor de 20.5 dará
-1.00 EE p/o
 Si tu estimación del poder del LIO es inusual, probablemente estás equivocado
 Vuelve a realizar los cálculos
 Confía en lo sucedido con el LIO del otro ojo si es aplicable
 Si el ojo parece ser muy pequeño, hazte esta pregunte ¿el paciente fue
hiperópico en su juventud? (ej: en la gran guerra antes del cambio miópico de la
catarata)
25
Estima el poder tanto del lente de CA como de CP. Compara las diversas fórmulas.
Luego, si estás convencido de que los cálculos están bien, asegúrate de tener
disponibles todos los poderes de LIOs que potencialmente puedas necesitar en el
quirófano.
 Necesitarás un lente de cámara posterior para el saco (de 1 o de 3 piezas)
 Necesitarás un LIO de 3 piezas para el sulcus
- Mientras más anterior esté el lente en el sulcus, necesitará 0.5-1.0
menos dioptrias de poder de los que necesitaría si se colocara en el saco
- No se puede usar acrílico de una pieza (Alcon SA60AT or SN60WF) para
sulcus
 Necesitarás un LIO de CA
- Los lentes de CA típicos vienen en 3 diámetros: 12.5, 13 y 13.5 mm
- Medido en cirugía agregando 1 mm al diámetro limbal blanco-blanco
3.3. Conceptos básicos del funcionamiento del microscopio
Aprende a usar el pedal y practica antes de tu primer caso.
Luces subir/bajar
Control x/y
cabezal de foco dentro/fuera

Descanso para el pie
cabezal de acercamiento dentro/fuera
Luces encendido/apagado
Esquema 1. Pedal típico Zeiss
26
Hazte esta pregunta: ¿Dónde me sentaré?
Posición Ventajas Desventajas
Si la cirugía causa
traumatismo del iris, el
párpado cubre el iris.
Si la cirugía requiere
muchas suturas (ej:
EECC), el párpado cubre La ceja puede estorbar
Superior las suturas. La ampolla puede estorbar
Facilidad para colocar las
piernas (no tienen que ir
debajo de la cabeza).
Puede permitir incisión en
el eje.
A veces es difícil colocar las

piernas debajo de la mesa.
Traumatismo del iris
Evita la ceja
Temporal Evita la ampolla
puede causar
deslumbramiento.
Puede que no pemita
incisión en el eje.
Tabla 9. Ventajas y desventajas de la posición del cirujano
Secuencia adecuada para ajustar el equipo a tu cuerpo:

1. Coloca el bloqueo retrobulbar primero (da tiempo para que actúe mientras
organizas el espacio).
2. Coloca los oculares y la cámara en el lado adecuado del microscopio.
3. Presiona los botones de posición de enfoque central y enfoque XY del
microscopio (puede ser el mismo botón).
4. Ajusta tu ocular a distancia interpupilar y cero de ambos objetivos.
5. Baja la silla del cirujano.
6. Eleva la altura de la camilla para poder colocar ambos pies en los pedales debajo
de la camilla.
(a) Pie dominante – pedal faco (la mayoría de las personas).
(b) Pie no dominante – pedal de botones del microscopio (la mayoría de las
personas).
(c) Quítate los zapatos (utiliza medias Nike blancas largas – si, las mujeres
también)
27
7. Mueve manualmente todo el microscopio (no los pedales) de manera que puedas
enfocar.
8. Eleva la altura de la silla del cirujano lo suficientemente como para permitir que
el cirujano vea cómodamente a tavés de los oculares.
9. Prepara y cubre.
4. Anestesia
Método Acción Ventaja Desventaja
Acinesia Riesgo de perforación del globo

Excelente para ocular,
anestesia,
Bloqueo cirujanos riesgo de daño al nervio óptico,
midriasis,
Retrobulbar principiantes, riesgo de daño muscular,
proptosis,
proptosis, riesgo de hemorragia retrobulbar,
dismunuye Facilita los casos. parche post operatorio,
fotosensibilidad quemosis conjuntival
No hay riesgo de
perforación del
globo,
Anestesia,
poco riesgo de daño
+/- midriasis, Quemosis conjuntival, conjuntiva
Bloqueo muscular,
+/- acinesia roja, incomodidad postoperatoria,
subtenoniano no hay riesgo de
disminuye parche postoperatorio
daño al nervio
fotosensibilidad
óptico,
fácil de hacer luego
de colocar la
cubierta
Anestesia,
+/- midriasis, No hay riesgo de
+/- acinesia daño al nervio Es difícil realizar un buen
Bloqueo +/- disminuye óptico, bloqueo,
peribulbar poco riesgo de quemosis conjuntival,
fotosensibilidad perforación del parche preoperatorio
globo ocular
Recuperación Dificulta el caso,

Tópica Anestesia,
rápida – sin parche, Toxicidad epitelial - cubrir con
intracameral Midriasis
No hay riesgo de DVO
daño orbitario
Recuperación
Dificulta el caso,
rápida – sin parche,
Tópica Anestesia Toxicidad epitelial – cubrir con
No hay riesgo de
DVO
daño orbitario
Tabla 10. Métodos de antestesia local en la cirugía de catarata
28
4.1. Procedimiento Retrobulbar
Pros:
 Excelente para casos largos (> 45 min)
 Excelente para cirujanos inexpertos (produce acinesia, proptosis)
 La proptosis ayuda a aumentar la exposición
 Calma el nistagmo (se puede utilizar para el laser Nd:YAG también con
nistagmo)
Contras:
 Anticoagulantes (algunos estudios demuestran riesgo bajo de sangrado para
Aspirina y Cumarínicos)
 Monocular (la inyección RB puede requerir asistencia hasta que se remueva el
parche)
 Riesgo de daño al globo ocular, especialmente con ojos grandes
 Difícil en pacientes después de un cerclaje escleral
Procedimiento:
1. Colocar una gota de anestesia tópica en ambos ojos.
2. Limpiar el párpado inferior con una toallita con alcohol.
3. Llenar una jeringa de 5 cc con una mezcla de
lidocaína/bupivacaína/hialuronidasa sin epinefrina.
4. Colocar la aguja roma de calibre 23 en la aguja (la aguja roma limita el riesgo
de perforación del globo)
5. Comenzar en el párpado inferior lateral aproximadamente a ¾ del camino del
lado medio.
6. Utilizar el dedo índice de la mano no dominante para crear espacio entre el
piso de órbita y el globo ocular.
7. Apuntar perpendicular al párpado hasta pasar a través del septum (1er pop)
8. Luego redireccionar más superiormente avazando aproximadamente 1-1.5
pulgadas (2 pop) en el cono muscular.
9. Primero halar la jeringa hacia atrás para asegurarse de no estar en un vaso
sanguíneo.
10. Inyectar 4 cc lentamente en el espacio retrobulbar.
11. Retraer la aguja hasta estar justo debajo de la piel a nivel del músculo
orbicular.
12. Inyectar 1 cc remanente para bloquear el nervio facial para prevenir apretarlo.
13. Tener al paciente mirando hacia al frente durante el procedimiento.
14. Aplicar presión en el ojo cerrado por aproximadamente un minuto – estar
alerta por una posible hemorragia retrobulbar.
15. Ver el video: http://www.facebook.com/video/video.php?v=38250571140
29
Figura 3. Procedimiento Retrobulbar
4.2. Procedimiento Subtenoniano
Pros:
 Excelente cuando se complica un caso tópico (ej: conversión a EECC, vit ant)
 Excelente para pacientes que toman anticoagulantes para limitar el riesgo de
inyección retrobulbar
Contras:
 La conjuntiva se torna roja
 Sensación de cuerpo extraño en el postoperatorio
 La quemosis conjuntival puede ser un problema
Procedimiento:
1. Colocar anestesia tópica (probablemete ya se hizo si es una conversión de un
caso tópico).
2. Preparar una jeringa de 3 cc con lidocaína/bupivacaína o usar lidocaína libre
de preservantes.
3. Colocar la cánula lagrimal ligeramente curvada asemejando la curva del globo
(también se puede usar la cámara Masket, o cualquier otra, diseñadas para
este propósito).
4. Escoger un cuadrante para el bloqueo (es mejor optar por un cuadrante lateral
para evitar el músculo oblicuo).
5. Mantener al paciente mirando al lado contrario del cuadrante escogido para
aumentar la exposición.
6. Usar fórceps .12 para retraer la conjuntiva.
7. Hacer una incisión pequeña bajando hacia la esclerótica con una tijera
Westcott.
30
8. Redireccionar la tijera Westcott con una curva hacia abajo y disecar
francamente a través del cuadrante.
9. Disecar pasando el ecuador (similar al uso de la tijera de tenotomía Stevens en
Pediatría/Retina).
10. Usar fórceps .12 en conjuntiva posterior para contra tracción.
11. Colocar la cánula a través de la incisión y dirigirla más allá del ecuador antes
de inyectar.
12. Inyectar el anestésico el cual debe fluir fácilmente y causar una quemosis
mínima.
13. Si el anestésico no fluye fácilmente, disecar más posteriormente con la tijera
Westcott.
Figura 4. Procedimiento Subtenoniano
4.3. Anestesia Tópica
Pros:
 Cirujanos rápidos con experiencia
 Los pacientes monoculares tienen una recuperación más rápida
 Excelente para ojos grandes para limitar el riesgo de inyecciones
 Disminuye el riesgo de hemorragia retrobulbar por inyección (especialmente
con Plavix > Aspirina > Cumarínicos)
Contras:
 Los cirujanos novatos necesitan acinesia
 No se puede utilizar en pacientes con nistagmo
31
Intracameral:
 Lidocaína sin preservantes al 1% en cámara anterior puede complementar la
tópica
 Muchos estudios han demostrado que la intracameral no ofrece beneficios de
comodidad
 Ayuda en casos de midriasis
 Si el caso es largo o el iris se mueve, según mi experiencia puede ayudar
 Generalmente se coloca después de la paracentesis
 Usar aproximadamente 0.5 cc de lidocaína libre de preservantes al 1% (se
puede añadir epinefrina)
 Puede molestar un poco la punzada entonces generalmente le advierto al
paciente: “Le estoy colocando el resto del medicamento para adormecer y puede
sentirlo por uno o dos segundos y luego se hará la magia”
Agente Instrucciones Pros Contras
1 gota cada 5 min (3

Puntadas, toxicidad
Tetracaína veces), 15-30 min antes de Económica
epitelial
la operación
Puntadas,
Aplicar 15-30 min antes Costosa,
Tetracaína en gel Mejor anestesia
de la operación Puede bloquear la
preparación
1 gota cada 5 min (3

Económica, Menos anestesia,
Proparacaína veces), 15-30 min antes de
Menos puntadas Toxicidad epitelial
la operación
Puede distorsionar la
Excelente vista, viene en un tubo
Aplicar 15-30 min antes
Lidocaína en gel anestesia, largo,
de la operación
easy Puede bloquear la
preparación
Tabla 11. Agentes para Anestesia Tópica
5. Cirugía de Catarata – Vieja Escuela
EICC = extracción intracapsular de catarata – remoción de cristalino con cápsula.

EECC = extracción extracapsular de catarata – remoción de cristalino y gran parte de
la cápsula del cristalino se deja en su sitio.
 La EECC planificada se hace con expresión del núcleo mediante una incisión
larga
 Cirugía Manual de Catarata con Incisión Pequeña (CMCIP) mediante una
incisión autosellante
32
 Facoemulsificación – un dispositivo ultrasonido disuelve el núcleo a través
de una incisión pequeña
LPPx = lensectomía pars plana, generalmente en el momento de una vitrectomía por
otro problema.
Método Indicaciones Ventajas Desventajas

Alto riesgo de pérdida
de vitreo (20%),
No hay riesgo de catarata astigmatismo,
EICC Zónulas débiles
secundaria, económico recuperación visual
lenta, LIO de CA o
suturado
Cristalino muy Se necesita menos equipo, Astigmatismo/suturas,
EECC duro, endotelio protege el endotetelio corneal, Recuperación visual
corneal pobre LIO de cámara posterior lenta
Poco astigmatismo, recuperación
Cristalino muy
visual rápida, sin suturas
duro, endotelio
CMCIP (generalmente), económico, La incisión es difícil
corneal pobre,
protege el endotelio corneal, LIO
presupuesto
de cámara posterior
Instrumentos costosos,
U/S puede ser duro para
La mayoría de las
Faco Recuperación visual rápida el endotelio corneal,
cataratas
larga curva de
aprendizaje
Zónulas débiles, Instrumentos costosos,
Ok si el cristalino se va hacia
LPPx durante una Es difícil colocar el LIO
abajo
vitrectomía en el saco
Tabla 12. Tipos de Cirugía de Catarata
5.1. EICC
Indicaciones
 Muy poco indicada hoy en día – Yo hago aproximadamente un caso al año
 Cristalinos intestables con debilidad zonular severa
Tener cuidado con:

 Niños
 Rotura de cápsula
 Miopía alta
 Síndrome de Marfan
 Vítreo presente
Preoperatorio:
 Masaje orbitario o agentes osmóticos para reducir la presión del vítreo
Anestesia
 Retrobulbar y boqueo palpebral
 Ocasionalmente anestesia general, ej: claustrofobia, demencia, temblores
33
Procedimiento:
1. Sutura de tracción superior
2. Se puede necesitar un anillo de soporte escleral en miopía alta
3. Peritomía de aproximadamente 170 grados
4. Incisión limbar de aproximadamente 170 grados longitud de cuerda en el
rango entre 11-12 mm
5. Se preparan suturas de seguridad - generalmente Vicryl 7-0
6. Se realiza una iridotomía periférica pequeña
7. Se coloca Alfa-quimotripsina para degradar la zónula
8. Se seca la superficie anterior del cristalino con una esponja de celulosa
9. Se coloca la criosonda en la media-periferia del cristalino y se congela
10. Se remueve el cristalino con un movimiento de lado a lado a través de la
incisión
11. Se cierra la herida con suturas de seguridad
12. Se atiende el vítreo si es necesario
13. Se coloca el lente de cámara anterior luego de haber colocado IP con
vitréctomo anterior
14. Se cierra la herida con nylon 10-0
Figura 5. EICC con criosonda
5.2. EECC Planificada (con Expresión de Núcleo)
Indicaciones:
 Todavía se indica hoy en día (variante con incisión pequeña, CMCIP, muy
popular en todo el mundo
 Cristalinos duros con endotelio corneal tentativo
Contraindicaciones:
 Poco soporte zonular
 Cristalino blando
34
Preoperatorio:
 Considerar masaje orbitario o agentes osmóticos para reducir la presión del
vítreo
Anestesia:
 Retrobulbar y bloqueo palpebral
 Bloqueo subtenoniano
Procedimiento:
1. Sutura de tracción supeior
3. Incisión limbar inicial en esclerótica con una longitud de cuerda en el rango de
11 mm
4. Entrada inicial a la cámara anterior para permitir capsulotomía (3 mm)
5. Instilar el viscoelástico.
6. Remover la cápsula anterior (generalmente a manera de “abrelatas”)
7. Mover el cristalino (físicamente con cistítomo o con hidrodisección – hacerlo
con cuidado)
8. Extender la incisión inicial a corte de longitud completa (con tijera o bisturí)
9. Preparar suturas de seguridad, generalmente Vicryl 7-0
10. Remoción del cristalino con lens loop o con técnica de contra presión
11. Se cierra la herida con suturas de seguridad
12. Remover el material cortical utilizando dispositivo I/A (bien sea automatizado
o manual)
13. Instilar el dispositivo viscoelástico oftálmico (DVO)
14. Colocar el lente en la cámara posterior
15. Cerrar la herida con nylon 10-0
16. Remover el DVO
5.3. Cirugía Manual de Catarata con Incisión Pequeña (CMCIP)
Indicaciones:
 Presupuesto limitado
 Cristalino duro con endotelio corneal tentativo
Contraindicaciones:
 Cristalino blando
Preoperatorio:
 Considerar masaje orbitario o agentes osmóticos para reducir la presión del
vítreo
35
Anestesia:
Procedimiento:
1. Sutura de tracción superior (si la incisión es superior)
3. Hacer una incisión en forma de ceño para reducir el astigmatismo
4. El centro de la incisión en ceño es 1-2 mm posterior al limbo
5. La incisión en ceño es de 6-7 mm de ancho
6. La disección de incisión es llevada a la córnea ampliamente aproximadamente
10 mm de amplitud
7. Instilar el viscoelástico
8. Entrada inicial a la cámara anterior para permitir la capsulotomía con
querátomo
9. Remover la cápsula anterior (CCC larga, abrelatas, otro)
10. Movilizar el cristalino (físicamente con cistítomo o con hidrodisección con
CCC)
11. Remover el cristalino con lens loop irrigando por debajo.
12. Permitir que la presión del fluído empuje el cristalino fuera del ojo
13. Remover el material cortical utilizando dispositivo I/A (bien sea automatizado
o manual)
14. Instilar el Dispositivo Viscoelástico Oftálmico (DVO)
15. Colocar el lente en la cámara posterior
16. Se puede sellar la herida o usar un par de suturas de nylon 10-0
17. Remover el DVO
18. Reaproximar la conjuntiva
Figura 6. Incisión en forma de ceño en CMCIP
36
6. Facoemulsificación – Paso a Paso
Por favor leer:

 Paul S. Koch. Simplifying Phacoemulsification: Safe and Efficient Methods for
Cataract Surgery. 5ta edición. Slack Inc, 1997.
 Bonnie An Henderson. Essentials of Cataract Surgery. 1era edición. Thorofare
NJ, Slack Inc, 2007.
 David F. Chang. Phaco Chop: Mastering Techniques, Optimizing Technology,
and Avoiding Complications. 1era edición. Slack Inc, 2005.
 David F. Chang, Terry Kim, Thomas A. Oetting. Curbside Consultation in
Cataract Surgery. 1era edición. Thorofare NJ, Slack Inc, 2007.
Indicaciones:
 Casi todas las cirugías de catarata
Contraindicaciones:
 Pocas, quizás: casi nada de soporte zonular, cristalinos extremadamente duros
Anestesia:
 Tópica +/- intracameral lidocaína sin preservantes
Potenciales ¿Qué hacer al respecto?

complicaciones
Alarga el caso y considera cantotomía/cantolisis. Chequea la

Hemorragia retrobulbar
Presión Intraocular
Perforación del globo Alarga el caso y aplica laser o crio al área.

ocular Reza, llama a gestión de riesgos
Continúa, mejorará.
Bloqueo incompleto
Inyecta un poco más
Hemorragia subconjuntival Olvídalo
Tabla 13. Complicaciones de la Anestesia Retrobulbar
37
Pocas veces la sutura de tracción superior (infraducción del ojo para
permitir exposición superior)
Potenciales complicaciones ¿Qué hacer al respecto?
Dirigir la aguja hacia el vítreo Alarga el caso y aplica crio/laser en el área
Hemorragia subconjuntival Olvídalo
Tabla 14. Complicaciones de la Sutura de Tracción Superior
6.1. Paracentesis
Con una cuchilla 75, o algún otro cuchillete afilado marcar 75.
Fijación con fórceps .12 o con anillo de fijación
La paracentesis es relativa a la incisión principal, así que planifique con anticipación.
Para chopper Seibel deberían ser 60 grados de la incisión principal
Potenciales Complicaciones ¿Qué hacer al respecto?
Hacerlo en el lugar incorrecto Hacer otra
Muy pequeña Hacer otra
Muy grande Suturar después
Pinchar la cápsula Incluir en la cápsula removida
Pinchar el iris Olvidarlo
Tabla 15. Complicaciones durante una paracentesis
38
Si es tópica, instilar lidocaína (1% sin preservantes con jeringa TB con
Troutman 27 G). Algunos debaten acerca de su utilidad.
Puntadas Tranquilizar al paciente
Lavar la cámara anterior y rezar.

Colocar el medicamento incorrecto Llamar a gestión de riesgos
Toxicidad epitelial Cubrir con DVO dispersivo
Tabla 16. Complicaciones de Anestesia Tópica
6.2. Colocación del Dispositivo Viscoelástico Oftálmico (DVO)
Técnica “soft shell” de Arshinoff: 1ero dispersivo (ej: Viscoat®), luego cohesivo (ej:
Healon®)
Permitir que el dispersivo cubra el endotelio corneal para proteger de la energía del
ultrasonido.
Permitir que el cohesivo mantenga la cámara durante la primera parte del
procedimiento.
O usar solamente uno. Healon® es el más económico en nuestro VA.
Dejar caer la cánula en el globo Apretarlo mejor la próxima vez

ocular
Burbujas de aire Succionar el aire con jeringa o colocar el DVO

distal y forzarlo
Tabla 17. Complicaciones durante la colocación del DVO
39
6.3. Herida
3 Principales categorías (muy similares): limbar, escleral y corneal.
Estilo Ventajas Desventajas
Induce astigmatismo,
Fácil de convertir a EECC, requiere sutura siempre,
los instrumentos no distorcionan la es común el prolapso de iris,
Limbar córnea, manipulación de la conjuntiva y
excelente para novatos cauterización,
ojo rojo luego de la cirugía
Difícil de convertir a EECC,

técnicamente difícil,
es común el prolapso de iris,
Pocas veces induce astigmatismo, manipulación de la conjuntiva y
Escleral sella muy bien cauterización,
los instrumentos distorcionan la
cónea,
ojo rojo luego de la cirugía
Difícil de convertir a EECC,

técnicamente difícil,
No hay cauterización ni los instrumentos distorcionan la
Corneal manipulación de la conjuntiva, cónea,
ojo blanco después de la cirugía astigmatismo con incisiones
amplias,
aumenta la endolftalmitis?
Tabla 18. Tipos de incisión en facoemulsificación
Incisión Limbar:
 Peritomía de 4-7 mm dependiendo del tamaño del LIO

 Cauterización de la esclerótica
 Corte de profundidad ½ en el limbo con cuchilla de media luna o una Beaver
64
 Entrar al ojo con el querátomo (medido para la aguja de faco)
40
Generalmente no es gran problema,

Corte muy profundo
Si hay prolapso del iris moverse al otro lado
Pinchar la cápsula Incluir en CCC
Tabla 19. Complicaciones durante incisión limbar
Túnel Escleral:
 Peritomía de 4-7 mm dependiendo del tamaño del LIO
 Cauterización de esclerótica
 Corte de profundidad ½ en esclerótica con cuchilla de media luna
 Hacer túnel de profundidad ½ a través de la esclerótica hasta la córnea con
cuchilla de media luna
 Entrar al ojo con el querátomo (medido para la aguja de faco)

“Es el cuerpo ciliar”
Cortada muy profunda
Cerrar y mover incisión
Hacer el túnel más profundo hasta la
Desgarramiento de la solapa esclerótica
córnea
Herida muy grande Sutura parcial para mantener la CA
Pinchar la cápsula Incluir en CCC
Tabla 20. Complicaciones durante el túnel escleral
41
Incisión Corneal:
 Hacer tunel de profundidad 1/3 en la córnea con querátomo
 Entrar al ojo con querátomo
Desgarramiento de solapa Mover y/o suturar.
Muy grande Mover y/o suturar.
Mover o hacer una reentrada más corta,

Túnel muy largo
canalizar la sección interna más ancha.
Suturar y mover,
Túnel muy corto Usar el retractor del iris debajo de la herida
para prevenir el prolapso del iris.
Inicio muy posterior Peritomía para prevenir “dona conjuntival”.
Pinchar cápsula Incluir en CCC.
Pinchar iris Olvidarlo.

Colocar aire y posicionar la cabeza para
Desprendimiento de Descemet taponar.
Colocar gas SF6 (1/3-1/2 CA)
Tabla 21. Complicaciones durante incisión corneal
6.4. Capsulorrexis
La parte más importante del procedimiento.

Se debe llenar la cámara anterior con el viscoelástico.
Dos técnicas básicas: capsulorrexis curvilínea continua (CCC) y abrelatas.
Estilo Ventajas Desventajas
Riesgo elevado de
Fácil de hacer, desprendimiento de vítreo,
no se necesita el reflejo rojo, el LIO es menos estable,
Abrelatas
permite EECC con expresión riesgo elevado de
de núcleo Opacificación de la Cápsula
Posterior (OCP)
42
Difícil de hacer,
Menor riesgo de
puede necesitar coloración
desprendimiento de vítreo,
de cápsula con reflejo rojo
CCC el LIO es bastante estable,
pobre,
menos OCP
necesita incisiones
relajantes para EECC
Tabla 22. Estilos de Capsulorrexis
La Meta es CCC con una abertura circular central ligeramente más pequeña que el
diámetro óptico.
Tres técnicas básicas para CCC (la mejor manera de aprender esto es viendo videos):
 Cistítomo – corte inicial y control del desgarro con el cistítomo (mejor con
DVO cohesivo)
 Combo – corte inicial con cistítomo, la mayor parte del desgarro con fórceps
(técnica más común)
 Fórceps – corte con fórceps afilado y luego tomar la cápsula para completar la
rasgadura
 Láser Femtosegundo - Trampa
Reflejo rojo pobre Colorear cápsula (ej: azul tripán).

Apartar la luz con la opacidad de la córnea
Agregar el DVO – lo más importante es

agarrar cerca de la ranura y redirigir con
Comenzar a ir radialmente
la técnica Little – halar la solapa en
dirección opuesta luego central y con
frecuencia la ranura se volteará
Usar tijera para comenzar de nuevo en

otra dirección.
Incisión de relajación transversal 180º.
Desgarro radial
“Abrelatas” y conversión a EECC.
Surco grande, dividir antes de la
hidrodisección
Surco en V sin hidrodisección
Muy pequeña
Alargar luego de colocar el LIO
Olvidarlo.
Muy grande El núcleo puede prolapsar fácilmente
durante la hidrodisección.
43
Usar ganchos de iris o cápsula para
estabilizar.
Usar gancho de iris con segmento de
tensión capsular (STC) para estabilizar.
Laxitud zonular Anillo de tensión capsular temprano (con
o sin modificación de Cionni)
Segmento de tensión capsular suturado
Colocar el ATC o STC después de la
viscodisección cohesiva
Tabla 23. Complicaciones durante la Capsulorrexis
6.5. Hidrodisección
Segunda parte más importante del procedimiento.

Saltarse este paso con polar posterior, cristalino perforado por traumatismo o
catarata post vitrectomía temprana.
Solución salina balanceada en jeringa de 3 cc con Troutman 27 G o algo similar, en
pequeñas olas en estos pasos.
Inyectar el fluido justamente debajo de la cápsula para separar la corteza de la
cápsula.
Hacer presión suavemente sobre el cristalino.
Esperar una ola de fluido. No detenerse hasta tener suficiente. No detenerse hasta
tener suficiente.
Rotar el cristalino para asegurarse que el trabajo está hecho.
El cristalino puede prolapsar con una capsulorrexis grande – esto no siempre es
malo.
Intentar de nuevo en una posición diferente.

No hay ola de fluido Aumentar la fuerza.
Usar las ráfagas y presionar suavemente el
núcleo entre las ráfagas.
Liberar presión de la CA mediante paracentesis.

Rotar el cristalino para liberar la SSB atrapada
Prolapso del iris en el saco y liberar presión porterior.
Prevenir removiendo el DVO dispersivo sobre el
cristalino y el iris antes de la hidrodisección.
Gancho de iris subincisional.
Técnica de Brown o Pop n’ Chop.
Núcleo prolapsado Voltear al surco ciliar.
Empujar hacia el saco
44
Demasiado tarde, pero esto fue estatus post
vitrectomía, traumatismo o catarata polar
posterior?
Romper la cápsula posterior
Lavar el vítreo en la CA, colocar el LIO.
Llama al cirujano de Vit más amigable (éste es
su trabajo no te preocupes por eso)
6.6 Facoemulsificación
La meta es remover el cristalino con el mínimo daño de ultrasonido (U/S) a la córnea.
La tendencia es usar vacío en aumento y poder de ultrasonido en disminución para
remover el núcleo.
La energía puede ser torsional (Alcon, AMO) o longitudinal (U/S estándar)
Energía Ventajas Desventajas

La punta se puede ocluir,
El material fluye hacia la
Torsional (ej: OZil®) Agujero más grande que la
punta, puede ser más frío
punta
Más poder,
Empuja el material lejos de
Es bueno para perforar por
Longitudinal (tradicional) la punta,
oclusión,
Puede ser más caliente
Es bueno para hacer surcos
Tabla 25. Tipos de energía ultrasónica entregada durante la facoemulsificación
La facoemulsificación del núcleo se puede hacer:

 Endocapsular - manteniendo el núcleo en el saco durante la faco
 Supracapsular - prolapsando el núcleo hacia el sulcus durante la faco
 Escudo de CA - prolapsando el núcleo hacia la CA
 1/2 saco 1/2 CA – moviendo el núcleo 1/2 saco 1/2 CA – Brown, Pop’n’Chop
Localización de la Ventajas Desventajas

Faco
Se rasga la cápsula anterior
con el chopper o punta del
faco,
Endocapsular Energía lejos de la córnea
Piezas nucleares apretadas en
el saco – problema de
“rompecabezas”
Menos riesgo de golpear la Energía U/S cercana a la
cápsula anterior, córnea,
Supracapsular
No hay problema de Volteada del núcleo cerca de
“rompecabezas” la córnea
Lento,
Escudo CA Poco estrés en el saco Energía cercana a la córnea,
Vieja escuela
45
Menos riesgo de golpear la
cápsula anterior,
1/2 saco 1/2 CA No hay problema de
Energía cercana a la córnea
“rompecabezas”
Tabla 26. Localización del núcleo facoemulsificación
Muchas maneras de desarmar el núcleo:

 Esculpir y prolapsar – esculpir una cuenca y luego colapsando el material
hacia el centro
 “Dividir y conquistar” – técnica clásica, obligatorio conocerla
 Surco en V - vieja escuela, útil cuando la hidrodisección no es posible
 Chopping (cortar) - corte horizontal, corte (rápido) vertical, stop’n’chop
Estilo de
Ventajas Desventajas
fragmentación
Lento,
Esculpir y prolapsar Se puede hacer con una mano
Energía cerca de la córnea,
Mucho poder U/S
Clásico,
Dividir y conquistar Fácil de hacer, Mucho poder U/S
Energía lejos de la córnea,
Se puede hacer con una mano
No requiere hidrodisección,
Lento,
Surco en V No requiere rotación,
Mucho poder U/S
Útil cuando se sabe que hay
daño de cápsula
Stop’n’chop Muy fácil de hacer, Se necesitan las dos manos

Menos poder U/S
Difícil de hacer,
Poco estrés en el saco,
Se necesitan las dos manos,
Menos poder U/S,
Cortar Se golpea la cápsula anterior
Rápido,
con el choper,
Fácil en zónulas
Problema de
“rompecabezas”
Tabla 27. Estilos de fragmentación del núcleo
46
Inestabilidad de la cámara, oleada Aumentar la altura de la botella.

post oclusión Disminuir vacío (y tasa de flujo con peristáltico).
Chequear las mangueras de irrigación para pliegues.
¿Heridas muy grandes? – suturar al final.
Desgarro de cápsula anterior Proceder cuidadosamente, o considerar conversión a

EECC.
Considerar técnica de surco en V
Desgarro de cápsula posterior Considerar seriamente conversión a EECC, o limpiar

el Vit en la CA, colocar DVO, considerar faco
continuado (avanzado).
Usar LIO como soporte.
No dejar que la CA se estreche, utilizar el DVO si es
posible.
Aumentar la tasa de flujo de aspiración y vacío.

Cebar el vacío de nuevo (especialmente con sistema
Venturi).
Las piezas no vienen hacia la punta
Chequear las mangueras de aspiración.
Añadir faco longitudinal (punta ocluida).
Remover instrumentos secundarios, especialmente si
la paracentesis está defectuosa.
Extender la herida y continuar.

Dejar de levantar en la aguja.
Herida Caliente
Quitar el DVO (especialmente el dispersivo)
Suturar al final (puede necesitar horizontal de
colchón)
Fluir de afuera hacia adentro, luego chequear líneas,

heridas, botella.
Hemorragia Coroidal – chequear reflejo rojo.
Cámara anterior estrecha
SSB mal direccionada posteriormente - esperar que
salga.
Fluido atrapado debajo del lente – sacudirlo para
liberarlo.
Tabla 28. Complicaciones durante la Facoemulsificación
6.7. Aspiración Cortical

Aspiración para agarrar y mondar la corteza fuera de la cápsula, no succionarla fuera
de la cápsula.
Procedimiento peligroso – momento común para pérdida de vítreo en cirujanos con
experiencia.
La remoción subincisional es la más difícil, especialmente con rexis pequeñas.
Una adecuada hidrodisección hace este paso más fácil.
47
Potenciales Complicaciones ¿Qué hacer al repecto?
Aumentar la altura de la botella.

Chequear las mangueras y nivel de fluido
de la botella de SSB.
Inestabilidad de la cámara
¿Herida muy grande? – suturar al final.
Disminuir el vacío o tasa de flujo
(peristáltico)
Recircular el fluido.
Agarrar cápsula posterior
Continuar y mantener la aspiración hacia
(“signo de araña”)
arriba.
Anillo de tensión capsular (ATC).

Colocar LIO de 3 piezas con hápticas en el
Agarrar cápsula y rasgar las zónulas
área de debilidad.
ATC si la pérdida zonular es > 3 hrs.
Colocar DVO dispersivo en el área débil.
No permitir que la cámara anterior llegue

a la superficie (usar DVO si es posible).
Vitrectomía Anterior.
Convertir el rasgón en una rasgadura
Rasgar la cápsula
continua circular (raro).
Remoción seca de la corteza residual con
cánula.
Considerar LIO en sulcus.
Miochol al final del caso.
Hidrodiseccionar el área a través de la

paracentesis, intetar de nuevo.
Usar pieza manual I/A en ángulo de 90º.
Material cortical residual subincisional Colocar DVO y cuidadosamente usar
cánula J.
Colocar LIO y usar óptico para proteger la
cápsula, intentar de nuevo
Tabla 29. Complicaciones durante aspiración cortical
6.8. Llenado del saco con el DVO
Formar el saco, no el sulcus.

Utilizar DVO cohesivo en el saco.
Considerar DVO dispersivo adyacente a la herida para sellar - “Escudo” de Arshinoff.
Colocar DVO por delante de la cánula - no atravesar la cápsula posterior con la
cánula.
48
Asegurarse de que la punta de la cánula está firmemente unida a la jeringa o saldrá
disparada.
Puede ser necesario extender la herida para permitir la colocación del

lente
El LIO PMMA (no se dobla) necesita ligeramente más que el tamaño óptico.
Vieja escuela ahora – Los LIOs cargados con fórceps necesitan más o menos 3.5 mm
para insertar.
La mayoría de los LIOs inyectados no necesitan extensión de la incisión para la aguja
de faco.
Una herida sólo un poco más grande, bien construida sella mejor que una herida
pequeña estirada.
6.9. Colocación de lente en el Saco Capsular
LIO PMMA:
1. Agarrar el LIO y la háptica de arrastre con fórceps (ej: Kelman-McPherson)
2. Colocar la háptica principal en el saco, el óptico en la CA, liberar el fórceps
3. Colocar el óptico en el saco
4. Colocar la háptica de arrastre en el saco con gancho o fórceps
LIO Plegable:
 Se dobla y se coloca en fórceps especial
 El tamaño de la insición aumenta un poco con el incremento del poder del LIO
- rango de 3.5 mm
 Doblado estilo bigote: incisión más grande, pero las hápticas fluyen hacia el
interior del saco (excelente cuando se sutura el LIO al iris, sin cápsula)
 Doblado estilo axial: incisión más pequeña, pero las hápticas necesitan ser
direccionadas
Esquema 2. Implantación de LIO con fórceps: A) Doblado estilo bigote, B) Doblado estilo
axial
49
LIO inyectado:
 Es el más común – hay muchos sistemas diferentes
 Pieza única de acrílico (SA60AT, SN60WF) y LIO tipo plato - más simple
 LIO de 3 piezas cierto cuidado con las hápticas y manipulación
 Tener cuidado con la membrana de Descemet cuando se inserte el LIO
(especialmente con inyectores)
Esquema 3. Implantación de LIO con inyector: A) Con la punta del inyector hacia arriba se
puede rasgar la membrana de Descemet, B) Con la punta hacia abajo se desliza debajo de la
membrana de Descemet
¿El LIO está corectamente hacia arriba?

 El lado correcto hacia arriba se ve como “7-O-Leven” (¿has oído hablar de las
tiendas 7-11?) (juego de palabras en inglés).
Esquema 4. A) LIO con lado hacia arriba correcto (la háptica de arriba parece un 7, el
óptico parece una O, la háptica de abajo parece una L, B) El LIO está diseñado para cirujanos
diestros para rotarlo fácilmente, C) Cuando el LIO está hacia abajo se ve como una S, así que
detente.
El LIO de 3 piezas angulado hacia abajo crea un cambio miópico con cambio de LIO
anterior
Esquema 5. LIO en el saco capsular: A) Lado hacia arriba correcto, B) Hacia abajo
50
Asegurarse de que ambas hápticas están en el saco:
 Puede necesitar añadir DVO – frecuentemente se pierde algo durante la
inserción del LIO
 Causa más común de descentración: una háptica en el saco, una en el sulcus
 El saco tiene menos espacio que el sulcus – ½ pulgada, el LIO se mueve hacia
la háptica del sulcus
Esquema 6. LIO en saco capsular: A) Centrado, B) Descentrado, saco ½ pulgada
Rotar el LIO, de manera que las hápticas estén a 90º de la herida:

 Prepararse para el próximo paso – irrigación y aspiración (I/A)
 Permitir que la punta del I/A llegue debajo del LIO para remover el DVO
debajo del LIO
 Despejar el sitio más común de material cortical residual de la háptica.
6.9.1 Colocación del LIO en Condiciones Especiales
Rotura de cápsula anterior:

 Acrílico de pieza única en el saco – crea poca tensión en el saco
 LIO de 3 piezas con ambas hápticas en el sulcus
Diálisis Zonular:
 Anillo de tensión capsular con cualquier LIO
 LIO de 3 piezas con PMMA háptica oreintada hacia el área débil de la zónula
 Considerar STC
Rotura capsular posterior antes de colocar el LIO – cavidad estable:

 DVO dispersivo en la cavidad capsular posterior – colocar el LIO suavemente
en el saco
 Colocar LIO de 3 piezas en el sulcus +/- captura del óptico por CCC centrada
Rotura capsular posterior antes de colocar el LIO – desgarro grande:

 DVO dispersivo en la cavidad capsular posteior
 Colocar LIO de 3 piezas en el sulcus +/- captura del óptico por CCC anterior
centrada
Rotura capsular posterior luego de colocar un LIO de 3 piezas en el saco (raro):

 DVO dispersivo en la cavidad capsular posterior
 Mover suavemente el LIO de 3 piezas hacia el sulcus
 Considerar captura del óptico por CCC anterior centrada
51
 Si el sulcus no está estable, usar suturas de iris
Rotura capsular posterior luego de colocar un LIO de pieza única en el saco (raro):
 DVO dispersivo en la cavidad capsular posterior
 Prolapsar el óptico lentamente en dirección anterior y capturar con CCC (si es
posible)
 Si el CC no es estable, remover el LIO y reemplazar por uno de 3 piezas en el
sulcus
No hay soporte capsular:
 LIO CA, 3 tamaños dependiendo del tamaño blanco-blanco (simple)

 LIO CP suturado al iris (es necesario saber cómo se hace)
 LIO CP suturado a la esclerótica
 El clásico estudio de Wagoner de la AAO, no hay diferencia en lo anterior
 Técnica de Agarwal con hápticas en el bolsillo escleral con pegamento
 LIO sujetado al iris (Artisan – no aprobado aún por la FDA para afaquia)
Se puede dejar asi – aceptando el cambio

miópico, o sacar una háptica de la herida
con un gancho:
Colocar el LIO hacia abajo 1. Llenar con DVO por encima y por
debajo del LIO.
2. Un gancho encima y otro debajo –
voltear el LIO
Llenar con DVO – rotar hacia el saco con

un gancho.
Si es de 3 piezas se puede dejar en el
Colocación inadvertida en sulcus
sulcus con cambio miópico.
No dejar uno de acrílico de pieza única
(SA60AT) en el sulcus.
Generalmente es porque está una háptica

en el sulcus y una en el saco – tornar
ambas hacia el saco o ambas hacia el
sulcus.
Posible diálisis zonular:
El LIO no se centra  Si está casi en el centro, dejarlo así
 Rotar el LIO cuidadosamente para
centrarlo mejor
 Con uno de 3 piezas es mejor las
hápticas en áreas débiles
 Chequear la herida por vítreo
52
 Considerar colocacion tardía de
ATC o STC
 Colocar miochol para ayudar en el
chequeo del vítreo
Daño de háptica (especialmente con LIO
de 3 piezas):
 Es probable que sea necesario
reemplazar el LIO
 Se puede capturar con cápsula
centrada anterior
Proceder con cuidado para no extender el

desgarro.
Desgarro en membrana de Descemet
Colocar una burbuja de aire al final del
caso – posición post operatoria con herida
hacia arriba – la burbuja sella el rasgado.
LIO deformado Si no está centrado, olvidarlo

Si está centrado, intercambiar el LIO
Rotar la háptica a 90º de la herida.

Apuntar hacia abajo con el I/A y llegar
Material del cristalino detrás del LIO
debajo del LIO.
Con el agujero de aspiración a la vista en
todo momento, aspirar.
Tabla 30. Complicaciones durante la implantación del LIO
Se pre colocan las suturas (si es necesario):
Pre colocar suturas de nylon 10-0 mientras que el DVO mantiene la cámara.
Generalmente se necesitan 2 suturas interrumpidas o una sutura en X con túnel
escleral de 6 mm.
Generalmente se necesita 1 sutura interrumpida con una herida limbar de 3 mm.
Generalmente no se necesitan suturas con una herida adecuada de 3 mm de córnea o
esclerótica.
Se pueden usar suturas vicryl 10-0 con niños.
6.10. Remoción del DVO con el dispositivo I/A
Como siempre, mantener la aspiración hacia arriba.

Dirigirse hacia debajo del LIO para remover el DVO, especialmente si se ha estado
teniendo problemas de PIO postoperatorios.
53
Aumentar la altura de la botella.

Chequear las mangueras y el nivel de
Inestabilidad de la cámara
fluido.
¿Herida muy grande? – suturar al final.
Disminuir el vacío
Recircular el fluido.
Agarrar el iris
Continuar y mantener lo que se venía
haciendo.
Agararrar cápsula y rasgar zónula Anillo de tensión capsular.

Colocar DVO dispersivo en área débil.
Tabla 31. Complicaciones durante la remoción de DVO
6.11. Anudación de Suturas
3/1/1 para nylon 10-0 en la esclerótica.

2/1/1 para 10-0 en córnea clara para permitir que un pequeño nudo rote y se oculte
6.12. Otros
Dar antibióticos en gotas, raras veces antibiótico subconjuntival.
Considerar povidona yodada postoperatorio.
Considerar lubricar la córnea con DVO dispersivo (ej: OcuCoat®).
Colocar parche para proteger la córnea si fue usada anestesia retrobulbar o
subtenoniana.
7. Configuración de la Máquina de Faco
7.1. Cuatro Componentes Principales y de Software para vincular
Bomba – la variable más importante:

 Los parámetros dependen del diámetro y acomodación de las mangueras
 Los parámetros dependen del diámetro de la aguja faco
 Permite remoción del material del cristalino emulsificado
 Ajustar bajo durante el esculpido y alto durante la remoción del cuadrante y el
corte (Chopping)
Sistema de irrigación:
 Normalmente es sólo una botella ajustable mantenida más arriba que el ojo
para permitir la infusión del fluido
 La máquina puede ajustar la altura de la botella
54
 La máquina puede apagar y encender el fluido
Pieza manual de ultrasonido (U/S):

 Aguja vibrante a una tasa establecida entre el rango de 20,000 a 40,000 Hz
 Aumentar el poder del U/S aumenta la excursión de la aguja, no la frecuencia
 Con carga aumentada (ej: pedazos grandes de cristalino) la frecuencia o
excursión puede que no se mantenga
 Piezas manuales modernas de cristal múltiple pueden manipular mejor las
cargas
 Algunas máquinas (ej: Alcon y AMO) tienen poder tanto longitudinal como
torsional
Interruptor de pie:
 Normalmente controlado con el pie dominante (sin zapato)
 Acelerador tipo pedal es común en todas las marcas
 Posición 0 – todo está apagado
 Posición 1 – irrigación encendida, no bomba, no U/S
 Posición 2 – irrigación encendida, bomba encendida, no U/S
 Posición 3 – irrigación encendida, bomba encendida, U/S encendido
7.2. Bombas de Faco
Revisar el texto clásico definitivo: Barry Seibel. Phacodynamics: Mastering the Tools
and Techniques of Phacoemulsification Surgery. 4ta edición. Slack Inc, 2005.
Tasa de flujo – cantidad de fluido que pasa a través de la manguera (cc/min),

también la tasa de flujo de aspiración.
Vacío – diferencia en la presión de fluido en dos puntos, ej: punta de la aguja y
cámara anterior (mm/Hg)
7.2.1. Bombas de Vacío

Ej: bomba Venturi (Stellaris, Accurus), diafragma. Un aumento del poder de la
bomba aumenta el vacío directamente, tasa de flujo indirectamente.
La bomba Venturi requiere una fuente externa de aire comprimido o compresor.
Esto ha limitado la aceptación de esta bomba (la ASC puede que no tenga líneas de
aire).
El gas comprimido fluye sobre la parte superior abierta del cassette rígido unido a la
manguera.
El flujo del gas crea un vacío como el flujo sobre el ala de un avión crea elevación.
La tasa de flujo es una función del vacío y flujo de resistencia y no se establece
directamente.
55
Aproximadamente análogo a la relación de voltaje y corriente eléctrica (Ley de Ohm):
U – voltaje (análogo al vacío)
I= U I – corriente (análogo a la tasa de flujo)
R
R – resistencia (análogo a las mangueras y la oclusión)
Más flujo (cc/min) con menos resistencia (vacío fijo)

Más flujo (cc/mm) con más vacío (resistencia fijo)
Ajustes de la bomba:
 No hay ajustes para la tasa de flujo, sólo para el vacío
 Fijo:
- No importa qué tan profundo se esté en posición 2 o 3, el vacío está fijo
- Excelente para chopping y remoción de cuadrante
 Variable:
- El vacío aumenta de 0 al máximo a medida que se presione el pedal
- Excelente para I/A (se puede aumentar lentamente el vacío justo a lo
que se necesite)
7.2.2. Bombas de flujo
Ej: Bomba peristáltica (Infiniti, Sovereign, Legacy).

Aumentar el poder de la bomba aumenta directamente la tasa de flujo e
indirectamente el vacío.
El vacío es dependiente de la resistencia de flujo.
Aproximadamente análogo a la relación de voltaje y corriente eléctrica (Ley de Ohm):
U – voltaje (análogo al vacío)
U= I x R I – corriente (análogo a la tasa de flujo)
R –resistencia (análogo a las mangueras y la oclusión)
Más vacío con más resistencia (tasa de flujo fija)

Más vacío con más tasa de flujo (resistencia fija)
Ajustes de la bomba:
 Ajuste de límite del vacío y tasa de flujo
 Límite del vacío:
- Pareciera que uno estuviese ajustando el vacío
- En realidad se está ajustando el vacío al cual la bomba se detiene
- Aumentar el vacío no aumenta la velocidad de la bomba
- La tasa de flujo o la tasa de flujo de aspiración (AFR) ajusta la velocidad
de la bomba cc/min
56
 Con bombas peristálticas modernas (ej: Infiniti) para cada posición del pie se
puede tener:
- Flujo fijo o variable
- Límite de vacío fijo o variable
Tasa de Flujo Límite de vacío Comentario/Aplicación
Es independiente de la profundidad
Fijo Fijo en la posición del pie.
Números bajos son buenos para
esculpir.
Más profundo, mayor límite de

Fijo Variable vacío.
Control limitado.
Ajuste típico de I/A en Alcon 20,000
Más profundo, bomba más rápida.

Variable Fijo Más control, cambios en la
velocidad de la bomba.
Ajuste bimodal en Alcon 20,000
Ambos cambian con la profundidad

Variable Variable
en la posición del pie.
Se siente como una bomba Venturi.
Tabla 32. Aplicación de diferentes ajustes de tasa de flujo y límite de vacío
Bomba Pros Contras
Menos oleada post

oclusión. Necesita una fuente de gas
Vacío (ej: Venturi) Mejor para remoción de comprimido.
vítreo. Necesita un casete rígido
El material viene hacia la
punta fácilmente.
Oleada post oclusión.
Mejor para esculpir.
Flujo (ej: peristáltica) El vacío necesita oclusión
No necesita aire
para levantar
comprimido.
Tabla 33. Comparación de bombas faco
57
7.3. Control Ultrasonido
Cuatro modalidades axiales de ultrasonido: continuo, pulso, burst e hiperpulso.

Hoy en día algunas máquinas también tienen algo de movimiento rotativo (OZil ® en
Infiniti) u oscilatorio (AMO)
Continuo:
 Faco está en actividad en pocisión tres
 Generalmente se aumenta el poder del U/S con profundidad en la posición 3
del pie
Pulso:
 Pulsos faco con ciclo de trabajo de actividad y reposo
 Generalmente con igual tiempo de actividad y reposo o ciclo de trabajo a 50%
(tiempo on/tiempo ciclo)
 Generalmente la tasa es fija (Hz)
 Generalmente se aumenta el poder del U/S con profundida en la posición del
pie
Burst (ráfaga):
 La ráfaga de poder viene con el tiempo de reposo que disminuye con
profundidad en la posición del pie
 Generalmente cuando se baja a posición 3 – el poder U/S se vuelve continuo
 El poder U/S es fijo
Hiperpulso:
 Utiliza pulsos cortos de tiempo de actividad, ej: 25% actividad; 75% reposo
 Ciclo de trabajo fijo; tasa de pulso fija; generalmente alta frecuencia como 200
Hz.
 Generalmente aumenta el poder U/S con profundidad en la posición 3 del pie
Torsional:
 OZil® utiliza movimiento rotativo de punta angular (tipo Kelman) en lugar de
poder U/S longitudinal
 AMO sistema oscilatroio no requiere punta Kelman
 Se puede utilizar longitudinal suplementaria para limpiar y prevenir oclusión
58
Modo Ventajas Desventajas Aplicaciones
Repele material Esculpir

continuo Simple
nuclear,
caliente
Choo-choo chop,
pulso Menos caliente Puede repeler Remoción de
Longitudinal
material nuclear segmento
Menos caliente,
burst Chopping
sostiene bien el material
Seguibilidad con ciclo de

Esculpir, incisión
hiperpulso reposo largo, frío con
pequeña bimanual
ciclo de reposo largo
Está bien para chop,

torsional
Seguibilidad (no empuja

Se puede ocluir, Excelente para
continuo el material hacia afuera),
Gasto adicional remoción de
puede ser más frío
segmento
Tabla 34. Modalidades de Ultrasonido
B&L Vacío Tipo Flujo U/S Comentario

Millennium (mmHg) (cc/min)
Esculpir 15 n/a Continuo
Remoción de 100-150 n/a Pulso 4 Hz 2do año a 100,
segmento 3er año a 150
“Chop” 150 n/a Pulso 4 Hz Choo-choo chop
I/A 500 n/a n/a Ajustes por defecto
B&L Stellaris Vacío Tipo Flujo U/S Comentario
(mmHg) (cc/min)
Esculpir 15 n/a Continuo
Remoción de 175 n/a Pulso 60
segmento Hz
30% on
“Chop” 175 n/a Pulso 4 Hz Choo- choo chop
I/A 500 n/a n/a Ajustes por defecto
Alcon Legacy Vacío Tipo Flujo U/S Comentario
20 000 (mmHg) (cc/min)
Esculpir 50 22 Continuo
59
Remoción de 40 400 Pulso 4 Hz 3er año buenos ajustes
segmento
Chop 40 400 Burst Se puede incrementar a
50 mm/Hg ml/min
Remoción de 30 300 Bimodal
epinúcleo
I/A 500 50 n/a Ajustes por defecto
Alcon Infiniti Vacío Tipo Flujo U/S Comentario
(mmHg) (cc/min)
Esculpir 80 F longitudinal 20 F hiperpulso continuo
“Grab for chop" 350 F longitudinal 35 F burst 50 ms
Remover piezas 350 S OZil® 35 F continuo
Remoción de 300 V OZil® 30 F continuo
epinúcleo
I/A ≥ 500 V 50 V n/a Ajustes por defecto
n/a= no aplica; F = fijo; V = variable
Tabla 35. Mis ajustes típicos
60
8. Dispositivo Viscoelástico Oftálmico
Dos categorías básicas:
1. Cohesivos:
 Alto peso molecular, alta tensión superficial, ej: Healon®
 Grande, voluminoso, y suele adherirse a sí mismo
2. Dispersivos:
 Bajo peso molecular, baja tensión superficial, ej: Viscoat®
 Suave y suele adherirse a otras superficies
Más dispersivo
Más cohesivo
Esquema 7. Escala de DVO
8.1. Indicaciones
Diferentes trabajos demandan diferentes DVOs:

1. Mantener espacio (ej: CA durante rexis, saco durante inserción de LIO) –
mejor cohesivo.
2. Crear Espacio (ej: crear sulcus, cambio del material del lente) – mejor
cohesivo.
3. Sellado (sellado de desgarro capsular, mantener el iris alejado) – mejor
dispersivo.
4. Taponamiento (protección del endotelio corneal, lubricación de córnea) –
mejor dispersivo.
61
Paso Cohesivo Dispersivo
Llena la CA más
Fácil de llenar la CA.
completamente.
CCC Se puede perder el DVO de
Se mantiene en la cámara
repente a través de la
anterior.
herida
Se mantiene en el
endotelio.
Se pueden pegar partículas
Faco Se va con el primer vacío
al endotelio.
Riesgo elevado de
quemadura.
Fácil de abrir y mantener
el saco. Difícil de remover el
Inserción de LIO
Fácil de remover del material residual
material
Tabla 36. Diferencias entre DVOs cohesivos y dispersivos durante diferentes pasos
quirúrgicos
8.2. Remoción
El Dispersivo es más difícil de remover:

 Las moléculas pequeñas no se unen una tras otra hacia el puerto durante la I/A,
pero
 las moléculas pequeñas crean menos picos de PIO postoperatorios
El Cohesivo es más fácil de remover:

 Las moléculas más largas se unen una tras otra hacia el puerto durante la I/A
 Las moléculas más largas bloquean la malla trabecular por grandes picos de
PIO
8.3. DVO Adaptativo
Propiedades del DVO dispersivo a fuerzas de cizallamiento altas (ej: durante faco) y
de DVO cohesivo a fuerzas de cizallamiento bajas (ej: durante colocación de LIO) –
ej: Healon® 5.
Cadenas moleculares muy largas y frágiles que se rompen con la tasa de flujo.
Difícil de remover.
62
8.4. Escudo de Arshinoff
Fase I durante CCC:

1. Primero colocar el DVO dispersivo (magenta en esquema 8).
2. Luego colocar DVO cohesivo justo encima del cristalino (azul en esquema 8).
3. Luego el dispersivo es empujado hacia arriba para cubrir el endotelio.
4. Apenas comience la faco, se aspira el cohesivo y el dispersivo protector se
mantiene.
Fase II durante la inserción del LIO:

1. Primero colocar el DVO cohesivo en el saco.
2. Luego colocar DVO dispersivo dentro de la herida para sellar previo a la
colocación del LIO.
3. Cuando se inserte el LIO, el dispersivo ayuda a mantener el cohesivo en su
lugar (formando el saco).
Esquema 8. Técnica del escudo de Arshinoff
63
9. Tinción Capsular
La catarata blanca solía ser la cirugía de catarata más temida de hacer.

La tinción capsular ha cambiado estos casos de complejos a rutinarios.
Los colorantes de cápsula (verde de indocianina y azul tripán) son útiles en cualquier
caso en el que la cápsula sea difícil de ver:
 Catarata blanca clásica
 Catarata traumática con posible desgarro capsular anterior
 Catarata roja oscura o marrón con reflejo rojo limitado
 Rexis comenzado y luego pérdida de la cápsula en un área densa del cristalino
 Útil para delinear el daño capsular anterior
9.1. Azul Tripán
VisionBlue® – premezclado y aprobado por la FDA (2005) por lo que es más

económico, mejor, y más rápido que el verde de indocianina.
Figura 7. Capsulorrexis luego de tinción capsular con azul tripán
9.2. Verde de Indocianina (ICG)
Referencia: Horiguchi M et al. Staining of the lens capsule for circular continuous
capsulorrhexis in eyes with white cataract. Arch Ophthalmol. 1998;116:535–7. El ICG
es utilizado para colorear la cápsula del cristalino, pero raras veces se usa ahora que
está disponible el azul tripán.
Este colorante puede dañar la retina, por lo tanto usar la menor cantidad posible.
Preparación:
 Llenar una jeringa con 0.5 cc de solvente acuoso (viene con el ICG)
 Colocar el solvente acuoso en el vial de 25 mg de ICG y agitar
 Llenar una jeringa con 4.5 cc de SSB.
64
 Colocar la SSB (el artículo original era SSB+, pero está bien con SSB) en el vial
de ICG y mezclar un poco más.
 Osm 270 (plasma 285) con una concentración de 0.5%.
9.3 Técnica Quirúrgica
La técnica quirúrgica es la misma para cualquier colorante:

1. Colocar paracentesis y llenar la cámara anterior con aire.
2. Se puede colocar un poco de DVO dispersivo en la herida si el aire se escapa.
3. Agregar la solución de ICG o azul tripán en la cápsula anterior con una cánula.
4. Quitar el exceso de colorante con SSB a través de la paracentesis y remover las
burbujas.
5. Llenar la cápsula anterior con DVO.
6. Realizar la herida típica en la cámara anterior.
7. Realizar la CCC (la cápsula será verde o azul, el cristalino no)
Recordar: se puede añadir más colorante después si se necesita o si se considera

que puede ser de ayuda incluso después de haber comenzado.
10. Atención Postoperatoria de Rutina
10.1. Facoemulsificación
Generalmente 2 ó 3 controles postoperatorios:

 El mismo día de la operación 4 ó 6 horas después (para detectar pico de PIO) o
la mañana siguiente
 (opcional) una semana después (para chequear inflamación)
 3-4 semanas después para recetar lentes
Dia 1
RAPD, VFF a CF.

AV:
 Esperar aprox 20/40, mejor con estenopéico.
Lámpara de Hendidura:
 Esperar edema corneal proporcional al tiempo del ultrasonido
 Esperar epiteliopatía por la anestesia tópica
 1–2+ células y partículas
 Buscar abrasión corneal, especialmente si tiene parche
 Buscar material retenido en ángulo inferior
65
PIO:
 < 8 mmHg: buscar muy bien fugas con el test de Seidel
 9 – 29 mmHg: probablemente bien
 > 30 mmHg: comenzar con Cosopt, Alphagan, volver a chequear en 45 min
 > 40 mmHg: supresión del humor acuoso y drenar mediante paracentesis
hasta que la presión esté estable (< 30), volver a chequear en aprox 45 min,
considerar verlo al día siguiente
 Disminuir estos rangos en pacientes con historia de DM, NOIA, etc.
Fondo:
 Generalmente se puede ver el fondo con dilatación
 Documentar ausencia de DR o hemorragia/efusión coroidal
Plan:
 Antibiótico 1 gota 4 veces al día por una semana
 Acetato de prednisolona 1 gota 4 veces al día por una semana, luego 3 veces al
día por una semana
Siguiente:
 2–4 semanas después en casos de rutina
 Una semana después con picos de PIO, pérdida de vítreo, historia de uveítis
 Al siguiente día con fuga de herida, abrasión corneal importante, etc.
Dar un instructivo postoperatorio simple impreso.
Semana 1
RAPD, VFF a CF.
AV
 Esperar aprox 20/30, estenopéico 20/20
 Eperar poco edema corneal y trazas a 1+ de células y partículas
Considerar examen de fondo para pacientes visión disminuída, DM, cuerpos

flotantes, etc.
Plan:
 Acetato de prednisolona disminuida progresivamente
 Detener antibiótico
Siguiente:
 Generalmente 3–4 semanas después
 Actividad completa
66
Semana 2–4
RAPD, VFF a CF.
AV:
• Esperar aprox 20/25, estenopéico 20/20
RM:
• Considerar astigmatismo inducido por sutura
Plan:
• Dar RM para lentes
Siguiente:
1 año.
10.2 EECC de larga incisión o EICC
Generalmente al menos 3 controles postoperatorios:

 El mismo día 4-6 horas después (para detectar pico de PIO) o la mañana
siguiente
 Una semana después (para chequear inflamación)
 4–5 semanas después para chequear astigmatismo, para remover sutura o
recetar lentes
La mayoría del énfasis es en la remoción de sutura para control astigmático.
Día 1
RAPD, VFF a CF.
AV:
 Esperar 20/200, mejor con estenopéico
 Esperar edema corneal importante, 2–3+ células y partículas
 Buscar abrasión corneal, especialmente si tiene parche
PIO:
 < 8 mmHg: buscar muy bien fugas con el test de Seidel
 9 – 29 mmHg: probablemente bien
 > 30 mmHg: comenzar con Cosopt, Alphagan, volver a chequear en 45 min
 > 40 mmHg: supresión del humor acuoso y drenar hasta que la presión esté
estable (< 30), considerar verlo el siguiente día
 Disminuir estos rangos en pacientes con DM, NOIA, etc.
67
Fondo:
 Generalmente se puede ver el fondo con dilatación
 Documentar ausencia de DR o hemorragia/efusión coroidal
Plan:
 Fluoroquinolona 1 gota cuatro veces al día
 Acetato de prednisolon 1 gota cuatro veces al día
 Cyclogyl 1% dos veces al día
Siguiente:
 Una semana después generalmente
 Al siguiente día con fuga de herida, abrasión corneal importante, etc.
Dar un instrictivo postoperatorio impreso.
Semana 1
RAPD, VFF a CF.
AV:
 Esperar 20/100 y aprox 20/50 con estenopéico
 Queratometría – esperar aprox 7 dioptrias
 No perder tiempo con refracción
 Esperar poco edema corneal y 1–2+ de células y partículas
Fondo:
 Generalmente se puede ver el fondo con cyclogyl
 Documentar ausencia de DR
Plan:
 Descontinuar antibiótico (decir al paciente que mantenga el envase refrigerado
para la remoción de sutura)
 Descontinuar cyclogyl si la inflamación es menos de 1+; de lo contrario
continuar
 Prednisolona disminuida progresivamente:
– 1 gota 4 veces al día por 7 días más, luego
– 1 gota 3 veces al día por 7 días, luego
– 1 gota 2 veces al día por 7 días, luego
– 1 gota diaria for 7 días, luego
– Descontinuar
Siguiente:
68
 5 semanas después (permitir tiempo de recuperación antes de remover la
sutura)
Semana 6
RAPD, VFF a CF.

AV
 Esperar 20/80 y aprox 20/40 con estenopéico
Queratometría:
 Esperar aprox 5.0 dioptrias a 90
 No confundirse y leer al revés (ej: para 5.0 a 90: la esfera izquierda pudiera leer
40, la esfera derecha lee 45)
RM:
 Comenzar con retinoscopía de estría o auto refractómetro (generalmente en
medios claros)
 Comenzar con 2⁄3 de cil y ajustar EE to -1.0 (generalmente muy cerca)
 Observar la herida y decidir cuál sutura se ve apretada
Lisis de sutura:
 Indicada cuando cil es _ 2 diopt. en RM, or _ 3 en K (si no se hizo RM)
 Si es menos de 2 en RM, parar, muy bien!, no cortar nada
 Remover la sutura más apretada próxima al eje de cilindro en K
 Cortar sólo una sutura en el control de la semana 6-8
 Se pueden cortar 2 después de la semana 8
 Si el eje está apretado entre suturas, cortar ambas (pensar en vectores)
Plan:
 Actividad completa
 Antibiótico 1 gota cuatro veces al día por 4 días (luego de cada remoción de
sutura)
Siguiente:
 Si no es necesario remover suturas (nunca pasa esto), recetar lentes –
generalmente +2.5 add con RM
Siguiente
 1 año
 De lo contrario volver cada 1-2 semanas por lisis de suturas adicionales
Luego de eso:
69
En realidad se tienen tres opciones (no salirse del esquema):
1. Halar un punto (si cil en eje del punto es mayor de 2 en RM).

2. Recetar lentes (si hoy puntos para halar o el cilindro es menos de 2 en RM).
3. Hacer una TCO, si se sospecha de EMC.
No perder tiempo pensando en otras posibilidades – no todo el mundo será 20/20.
11. Principios de Vitrectomía Anterior
Abarcaremos las causas y signos de prolapso del vítreo y los principios de la

vitrectomía anterior en varias situaciones.1-3 Este folleto está modificado de mi blog1
el cual además incluye videos y puede ser de interés para aquellos que están
estudiando acerca de la vitrectomía anterior.
Causas de prolapso del vítreo. El vítreo prolapsa ya sea alrededor de las zónulas
o a través de un desgarro en la cápsula posterior. Las rasgaduras en la cápsula
posterior son originadas comúnmente por: rasgadura anterior que se extiende
posteriormente (más común), desgarro posterior secundaria a aguja de faco que ha
sido introducida muy profunda, un choper o el instrumento I/A, o un daño
preexistente (ej: catarata polar posterior, iatrogénico por VPP, o por traumatismo
penetrante del cristalino). Los problemas zonulares son con frecuencia preexistentes
como traumatismo, síndrome pseudoexfoliativo, o síndrome de Marfan, pero
también puede ser iatrogénico por rotación fuerte del cristalino o halar la cápsula
durante I/A.
Signos de prolapso de vítreo. El primer signo de prolapso de vítreo es la

negación. Algo parece estar mal, pero no se puede identificar bien el problema. Al
principio se niega que existe un problema, pero pronto se vuelve claro. Signos de
prolapso de vítreo menos misteriosos incluyen: la cámara se profundiza, la pupila se
agranda, el lente no se centra, las partículas no vienen al faco o al I/A, y el lente no
rota libremente. Cuando se sospecha de prolapso de vítreo, se debe mantener la
cámara formada colocando DVO dispersivo en el ojo antes de remover la aguja faco o
I/A y se puede chequear la herida con una esponja para vítreo WECK-CEL®.
Principios de vitrectomía anterior. La clave para una vitrectomía anterior

exitosa es controlar los fluidos del ojo. El primer paso es cerrar la cámara. Resistir la
tentación de utilizar la herida larga de faco para el vitrector; en lugar de eso, hacer
una nueva paracentesis lo suficientemente grande para el cortador de vítreo. Puede
que se necesite cerrar la herida original si no está bien construida, pero generalmente
no será necesario suturar la herida original siempre y cuando se mantenga hermética
durante la vitrectomía anterior.
70
El segundo paso es separar el dispositivo de irrigación del dispositivo de
aspiración/corte (esto es estándar en máquinas de faco modernas). En general, se
debe colocar el cortador de vítreo hacia abajo (a nivel de la cápsula posterior)
mientras se sostiene hacia arriba la cánula de irrigación (cámara anterior) lo cual
permite crear una presión diferencial tal que el vítreo es estimulado a moverse
posteriormente hacia el aspirador/cortador y alejado de la cámara anterior.
Esquema 9. Vitrectomía anterior: A) cerrar la cámara, B) separar irrigador y cortador, C)

cortador bajo, irrigador alto
En general, la altura de la botella debería ser baja – sólo con la suficiente altura para
mantener la CA formada y no tan alta que el fluido se vea forzado a salir por los
instrumentos lo cual puede llevarse el vítreo. Mientras más pequeño sea el agujero de
la cánula de infusión, más alta deberá estar la botella. A mayor vacío, mayor altura
necesita la botella. La tasa de corte debería ser lo más alta posible cuando se esté
cortando el vítreo y baja cuando se está cortando el material cortical o removiendo el
viscoelástico. Discutiremos separadamente casos tempranos, medios y tardíos.
11.1. Vítreo presentándose temprano en el caso – Mientras la

mayoría del cristalino está en el ojo
Este es el peor momento para que se prolapse el vítreo. La estrategia dependerá de

cómo se presenta el vítreo. Si el vítreo se ha salido por un daño hecho en la cápsula
posterior o por un desgarro radial que se ha hecho posterior con casi todo le cristalino
restante, se debe considerar seriamente en convertir a EECC. Si las piezas son más
pequeñas, otra opción es secuestrar el material nuclear residual con viscoelástico o
con técnica de LIO scaffold,4 realizar la vitrectomía anterior, y continuar con
movimientos lentos la facoemulsificación.5 Si el vítreo viene de zónulas débiles, la
solución quizás sea soportar la cápsula con un anillo de tensión capsular (ATC), un
segmento de tensión capsular (STC), o ganchos capsulares.
71
Conversión a EECC por pérdida temprana de Vítreo:
1. Si es tópica, considerar añadir una inyección subtenoniana. Incisión en un
cuadrante de la conjuntiva y disecar posterior al ecuador y colocar 2 cc de lidocaína
sin preservantes detrás del ojo.
2. Utilizar sólo DVO dispersivos viscosos(ej: Viscoat®) de este punto en adelante ya
que causa menos hipertensión ocular y se adhiere a otras estructuras.
3. Considerar cerrar la incisión temporal con nylon 10-0 y hacer una incisión aparte
con peritomía superior o extender la herida temporal exsitente a lo largo del limbo a
aprox 6 mm (si el núcleo ya está en cuadrantes) o 11 mm (si está completo).
4. Utilizar DVO viscoso (e.g. Viscoat®) para levantar el cristalino hacia la herida y
desplazar el vítreo más posteriormente.
5. Se puede necesitar vitrectomía WECK-CEL® para limpiar la herida si el vítreo se ha
presentado a través de la herida preincipal. El viscoelástico puede ayudar a empujar
el vítreo fuera de la herida.
6. Utilizar lens loop para remover material residual del cristalino.
7. Tener tijera de Westcott lista cuando se esté enrollando el cristalino para cortar el
vítreo.
8. Cerrar con suturas de seguridad vicryl 7-0. Para heridas de 11 mm usar 3, una en el
centro y una en cualquier lado a 3 mm de distancia (permitir la remoción de la sutura
central para colocar LIO de 6 mm)
9. Se puede necesitar añadir algo de nylon 10-0 en los bordes de la herida para que
quede hermético.
10. Vitrectomía anterior con cámara anterior cerrada bimanual (como se describe
arriba).
11. Remoción seca de material cortical residual con jeringa en cánula de calibre 27
estándar o usar cánula extractor Visitec de calibre 23. También se puede viscodisecar
el material cortical.
12. Utilizar cánula J o paracentesis si se necesita para material subincisional.
13. Considerar teñir el vítreo con triamcinolona (ver abajo).
14. Colocar el LIO en el sulcus si es posible (ajustar poder) o usar un LIO CA (no
olvidar la iridotomía periférica).
15. Colocar Miochol para bajar las pupilas. Usarlo antes de colocar el LIO CA o luego
de colocar el LIO en el sulcus.
Facoemulsificación Apartada para pérdida de vítreo temprana:

1. Si es tópica, hacer inyección subtenoniana. Hacer incisión en cuadrante de
conjuntiva y disecar posterior al ecuador y colocar 2 cc de lidocaína sin preservantes
detrás del ojo.
2. Usar sólo viscoelástico dispersivo viscoso (ej: Viscoat®) de este punto en adelante
ya que causa menos hipertensión ocular y se adhiere a otras estructuras.
3. Usar viscoelástico para levantar el material del cristalino hacia la cámara anterior.
4. Si el material se va hacia abajo no perseguirlo y dejarlo para los cirujanos de vítreo.
72
5. Tratar de acuñar el material residual en una posición segura anterior al iris y lejos
del desgarro capsular posterior.
6. Hacer una incisión aparte de 1.5 mm para vitrectomía anterior.
7. Separar irrigación (mediante paracentesis) y asp/cot (mediante una paracentesis
más larga).
8. Se puede necesitar suturar la herida original para mantener la cámara formada.
9. Irrigar alejado del material apartado y cortar/succionar en el área del
rasgón/agujero posterior.
10. Tratar de agarrar algo del material residual cortical con el vitrector anterior o con
la remoción del material cortical residual con jeringa de cánula calibre 27 o cánula
Visitec calibre 23 con soporte viscoelástico para mantener la cámara (técnica seca).
11. Considerar teñir con Kenalog (ver abajo).
12. Colocar viscoelástico de nuevo con frecuencia para mantener el material residual
apartado.
13. Considerar colocar un LIO de 3 piezas en cámara anterior o sulcus y abajo del
material residual como un soporte para el material residual para prevenir que el
material caiga a la región posterior.5
14. Ahora, con la cámara anterior libre de vítreo y el material del cristalino apartado
del desgarro con el LIO de soporte o viscoelástico, usar faco con movimientos lentos
para remover (botella a altura baja, vacío bajo).
15. Si los pedazos son pequeños, se puede usar el anillo de Malyugin insertado para
agarrar los pedazos de núcleo (técnica de Neuzil)
El vítreo se presenta temprano debido a zonulopatía:

1. Si es tópica, considerar inyección subtenoniana. Hacer incisión en cuadrante de
conjuntiva y diseccionar posterior al ecuador y colocar 2 cc de lidocaína sin
preservantes detrás del ojo.
2. Usar colorante de triamcinolona para identificar el vítreo y área de zónulas débiles
(ver abajo).
3. Cortar con vitrector anterior por debajo del viscoelástico con abordaje anterior o
considerar pars plana (si se manje esta técnica con comodidad).
4. Escudo de Arshinoff lateral para forzar el viscoelástico dispersivo hacia áreas de
zónulas débiles. Primero colocar el dispersivo en el área de zónulas débiles, luego
colocar cohesivo desde el área débil forzando el dispersivo hacia la zona de zónulas
débiles para sellarla.
5. Realizar CCC si no se ha hecho.
6.Usar viscodisección cohesiva entre la cápsula y el material cortical para dejar
espacio para ATC o STC.
7. Colocar el ATC con el ojete principal del anillo hacia afuera del insertor hasta el
área de zónulas débiles para minimizar el estrés de la inserción.
8. Usar ganchos o un STC suturado para soportar el ATC si es necesario durante el
resto del caso.
73
Figura 8. Ganchos capsulares: A) Enganche de la cápsula, B) Los ganchos mantienen el
cristalino en su lugar durante I/A
11.2. El vítreo se presenta en la mitad del caso – Mientras se

remueve el material cortical
Este parece ser el momento más común para la pérdida de vítreo. Frecuentemente se
llega a la cápsula posterior hasta que el último fragmento nuclear es removido. Por
supuesto que no hay motivo para convertir a EECC en este caso. Los siguientes pasos
son de utilidad:1
Se observa daño de la cápsula posterior mientras se remueve el material

cortical:
1. Colocar Viscoat® en el área del desgarro o diálisis antes de remover los
instrumentos.
2. Hacer una incisión aparte de 1.5 mm para vitrectomía anterior.
3. Separar irrigación (mediante paracentesis) y asp/corte (mediante una
paracenetesis más grande).
4. Puede ser necesario suturar la herida original para mantener la cámara formada.
5. Irrigar alto y cortar/succionar bajo – se crea un gradiente de presión para empujar
el vítreo.
6. Ajustes: vacío bajo en rango 100, altura de botella baja en rango 50, tasa de corte
máxima.
7. Tratar de agarrar algo del material cortical residual.
8. Remoción seca del material residual cortical con jeringa en cánula de calibre 27 or
o cánula Visitec calibre 23.
9. Usar cánula J o paracentesis si es necesario para material subincisional.
10. Considerar tinción con Kenalog (ver abajo).
11. Colocar el LIO si es posible en el sulcus (ajustar poder) o usar un LIO CA (no
olvidar la iridotomía periférica).
74
12. Colocar Miochol para bajar las pupilas. Utilizar antes del LIO CA o después que el
LIO es colocado en el sulcus.
Defecto zonular mientras se remueve el material cortical:
1. Colocar Viscoat® en el área de zónulas débiles antes de remover los instrumentos.

2. Hacer una incisión aparte de 1 o 1.5 mm para vitrectomía anterior.
3. Separar irrigación (mediante paracentesis) y asp/corte (a través de una
parecentesis más grande).
5. Irrigación alta y corte/succión bajo – crea un gradiente de presión para empujar el
vítreo.
6. Considerar usar ganchos de iris para soportar la cápsula.
7. Considerar colocar ATC después de viscodisección cohesiva. ATC de Henderson es
una buena opción (el anillo tiene ondulaciones paea remover el material fácilmente).
8. Colocar LIO de 3 piezas con hápticas hacia el área débil si el defecto es pequeño,
colocar ATC si es menos de 4 hrs del reloj, o colocar STC suturado si es 4–7 horas del
reloj.
9. Colocar Miochol para bajar las pupilas.
11.3. Vítreo presentado tarde en el caso – Mientras se está

colocando el LIO
Este es el momento menos problemático y menos común para perder el vítreo. Lo

principal es asegurarse de que el LIO está estable mientras se atiende al vítreo y luego
asegurar un LIO adecuado ya sea en la CA, el sulcus, o el saco1. La estrategia
dependerá de si el vítreo se está presentando a través de un desgarro o debilidad
zonular (más común).
Rotura capsular posterior con pérdida tardía de vítreo:

1. Colocar Viscoat® en el área de la rasgadura antes de remover los instrumentos.
3. Separar irrigación (a través de paracentesis) y asp/corte (a través de paracentesis
más grande).
5. Irrigar alto y corte/succión bajo – crea un grediente de presión que empuja el
vítreo.
6. Ajustes: vacío bajo en rango 100, altura de botella baja en rango de 50, tasa de
corte máxima.
7. Si el sulcus puede soportar el LIO:
 Mover el LIO de 3 piezas existente al sulcus.
75
 Reemplazar el LIO de acrílico de una pieza (SPA)por un LIO de 3 piezas para el
sulcus, ya que no se debe colocar un SPA en el sulcus.6
 Considerar captura reversa de la óptica del SPA si la CCC es redondeada y
centrada traccionando hacia anterior el SPA, siendo capturado por CCC.7
 Con LIO de 3 piezas en el sulcus y una CCC redondeada y centrada, lo mejor es
desplazar la óptica posteriormente lo cual sella la cámara anterior.
8. Si la rasgadura en la cápsula posterior es redondeada y segura, considerar colocar
el LIO en el saco:
 Colocar Viscoat® en agujero
 Lentamente colocar el LIO en el saco (generalmente el SPA es más controlado)
Defecto Zonular con pérdida tardía del vítreo:
1. Colocar Viscoat® en el área de la rasgadura antes de remover los instrumentos.

3. Separar irrigación (a través de paracentesis) y asp/corte (a través de paracentesis
más grande).
5. Irrigar alto y corte/succión bajo – crea una grediente de presión que empuja el
vítreo.
6. Ajustes: vacío bajo en rango 100, altura de botella baja en rango de 50, tasa de
corte máxima.
7. Colocar un LIO de 3 piezas con hápticas hacia la el área débil si el daño es pequeño;
colocar ATC si es menos de 4 horas del reloj; o colocar STC suturado si es 4–7 horas
del reloj
11.4. Coloración del Vítreo con Triamcinolona
Scott Burk en Cincinnati Eye describió el uso de triamcinolona (no aprobado por la
FDA para esta indicación) para teñir el vítreo y así visualizar mejor el vítreo
prolapsado en la cámara anterior.8 Como la triamcinolona no está aprobada por la
FDA para este proceso y como algunos cirujanos de retina han tenido endolftalmitis
infecciosa con la inyección de este colorante, su uso es controversial. Sin embargo, Yo
considero que puede ser de útil ayuda en la vitrectomía anterior. Se puede diluir la
triamcinolona sin preservantes (La FDA lo aprobó para inflamación del segmento
posterior) 1:10 (ej: Triesence).
76
Una alternativa a la costosa triamcinolona sin preservantes es lavar el preservante de
la triamcinolona utilizando un filtro como lo describe Burk y luego diluir 1:10 como
se describe a continuación:
1. Llenar la jeringa para retirar 0.2 ml de triamcinolona bien mezclada 40 mg/ml.
2. Remover la aguja y reemplazar con una micro jeringa filtro 5 (o 22) (ej: Sherwood
Medical).
3. Presionar la jeringa de manera que las moléculas largas de la triamcinolona sean
detenidas por el filtro mientras el preservante y el solvente pasan a través del filtro.
4. La triamcinolona quedará atrapada en el lado de la jeringa.
5. Transferir el filtro a una jeringa de 5 ml llenada con SSB.
6. Suavemente pasar la SSB a través del filtro para eliminar el preservante.
7. Repetir el lavado varias veces.
8. Colocar una aguja de calibre en el lado distal del filtro.
9. Colocar 2 ml de SSB en la jeringa a través del filtro para resuspender el Kenalog.
10. El Kenalog (ahora sin preservante y diluido 1:10) coloreará el vítreo de blanco.
Figura 9. Inyección de Kenalog en la cámara anterior
11.5. Referencias
1. Thomas A. Oetting. Cataract Surgery for Greenhorns, available at:

http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2009/07/anterior-vitrectomy.html
2. Arbisser LB, Charles S, Howcroft M, Werner L. Management of vitreous loss and

dropped nucleus during cataract surgery. Ophthalmol Clin North Am. 2006;19(4):495–
506.
3. Bonnie An Henderson. Essentials of Cataract Surgery. 1era edición. Thorofare NJ,

Slack Inc, 2007.
77
4. Kumar DA, Agarwal A, Prakash G, Jacob S, Agarwal A, Sivagnanam S. IOL scaffold
technique for posterior capsule rupture. J Refract Surg. 2012;28(5):3145.
5. Osher RH. Slow motion phacoemulsification approach. J Cataract Refract Surg.

1993;19(5):667.
6. Chang DF, Masket S, Miller KM, Braga-Mele R, Little BC, Mamalis N, Oetting TA,
Packer M. ASCRS Cataract Clinical Committee. Complications of sulcus placement of
single-piece acrylic intraocular lenses: recommendations for backup IOL
implantation following posterior capsule rupture. J Cataract Refract Surg.
2009;35(8):1445–58.
7. Jones JJ, Oetting TA, Rogers GM, Jin GJ. Reverse Optic Capture of the Single-
Piece Acrylic Intraocular Lens in Eyes With Posterior Capsule Rupture. Ophthalmic
Surg Lasers Imaging. 2012;6:1–9.
8. Burk SE, Da Mata AP, Snyder ME, Schneider S, Osher RH, Cionni RJ. Visualizing
vitreous using Kenalog suspension. J Cataract Refract Surg. 2003;29(4):645–51.
12. Conversión a EECC
La conversión a EECC frecuentemente viene en un momento difícil. El cristalino está

apunto de caerse hacia abajo, el vítreo ha prolapsado y el cirujano está estresado. El
entendimiento de los pasos y proceso de conversión a EECC es esencial y estudiar
antes de la crisis ayudará a mitigar el estrés cuando ocurra este proceso inevitable.
Abarcaremos diversas áreas: identificar pacientes en riesgo de necesitar la conversión
a EECC, indicaciones para la conversión, conversión de tópica a subtenoniana,
preparación de la herida, expresión del material del cristalino, cierre de la herida,
colocación del LIO, aspectos postoperatorios y una breve sección sobre vitrectomía
anterior.
12.1. Pacientes en riesgo para Conversión a EECC
Una de las partes más importantes del proceso preoperatorio para los pacientes con
catarata es evaluar los factores de dificultad (ver la sección de factores de dificultad)
que pueden llevar a una conversión a EECC o de alguna manera complicar el
procedimiento. Puede que se necesite añadir tiempo de operación a la programación
o solicitar equipo adicional. Puede que sea necesario cambiar a herida limbar
superior lo cual facilita la conversión a una EECC en lugar de una incisión corneal
clara temporal. Puede que sea preferible hacer un bloqueo retrobulbar en lugar de
78
anestesia tópica ya que el caso puede ser más largo y puede tener más probabilidad
de complicarse. O quizás sea mejor que alguien con más experiencia se encargue del
caso.
Factores de Dificultad1 (en orden decreciente de importancia):

 Laxitud zonular (síndrome de pseudoexfoliación (PXF), historia de
traumatismo, síndrome de Marfan)
 Cristalino muy duro (rojo o negro)
 Tamaño de la pupila (¿por qué es pequeña? – PXF, DM tras tratamiento laser,
CPS, síndrome de iris flácido por Flomax)
 No puede permanecer acostado por mucho tiempo (ej: EPOC, claustrofobia,
temblores, obesidad severa)
 Ceja grande que limita el acceso superior
 Ángulo estrecho que limita el espacio de la CA
 Predisposición a descompensación corneal (ej: guttata, distrofia corneal
polimorfa posterior, núcleo duro)
 Reflejo rojo pobre, catarata blanca o negra que dificulta la CCC
 Cirugías previas como trabeculectomía existente o vitrectomía pars plana
 Predisposición a exposición (e.g. BOTOX®, traumatismo de párpado previo,
DM)
 Anticoagulantes (ej: Cumarínicos, Aspirina)
 Monocular
12.2. Indicaciones para Conversión
La conversión a EECC está indicada cuando la facoemulsificación falla. A veces esto

es debido a un cristalino muy duro el cual no cede con el ultrasonido o un cristalino
que es lo suficientemente duro para que el cirujano considere que la energía
ultrasónica requerida pueda dañar la córnea, ej: distrofia endotelial de Fuchs o
distrofia polimorfa posterior (PPMD). A veces se convierte a EECC cuando una
capsulorrexis errante se hace radial, especialmente con un cristalino duro cuando al
cirujano le preocupe que el riesgo de dejar caer el cristalino es muy elevado con la
facoemulsificación. En pocas ocasiones ahora con colorante azul tripán, un cirujano
decidirá convertir a EECC cuando la cápsula anterior es difícil de ver y la
capsulorrexis se debe completar con la técnica de abrelatas. Más a menudo la
conversión está indicada cuando el cristalino está suelto por zónulas débiles o ruptura
de cápsula posterior lo cual hace que la facoemulsificación sea menos segura que
extender la herida y remover el material residual del cristalino. Las indicaciones para
conversión a EECC incluyen:
 Cristalino duro o endotelio inestable
79
 Ruptura radial en cápsula anterior con cristalino duro
 Poca visualización a pesar del azúl tripán
 Ruptura capsular posterior
 Diálisis zonular
12.3. Conversión a Anestesia Subtenoniana
Frecuentemente convertimos casos de córnea clara tópica a EECC. Mientras la EECC

se puede hacer bajo anestesia tópica, generalmente es más cómodo y seguro colocar
un anestésico adicional que normalmente es una inyección subtenoniana de
bupivacaína y lidocaína. Esto generará algo de aquinesia y anestesia adicional.
Generalmente hay hemorragia subconjuntival y si la inyección se hace muy anterior,
puede causar quemosis e hinchazón de la conjuntiva. Los pasos para la inyección
subtenoniana están descritos en la sección de anestesia anterior.
12.4. Convirtiendo la Herida
El principal paso hacia la conversión a EECC es extender la herida existente o bien

cerrar y hacer otra. La EECC requerirá una incisión larga de 9–12 mm la cual se cierra
con sutura. La decisión de extender la herida existente o hacer una herida nueva
depende de varios factores: localización de la herida original, tamaño de la ceja,
historia de cirugía previa, y posible necesidad de una cirugía futura.
Ventajas de extender
Herida Original Ventajas de hacer una nueva
la herida para EECC
herida para EECC
Protege trabeculectomía
Permite incisión limbar superior. existente.
Temporal Permite que el párpado cubra la sutura. Evita ceja grande.
Si ocurriera daño al iris, sería superior.
Es simple empezar de nuevo.
Ya se tiene una incisión

Superior temporal
Ninguna superior.
ojo izquierdo
No se necesita cambiar la
posición.
Permite incisión limbar superior. Protege trabeculectomía

Inferior temporal ojo
Permite que el párpado cubra la sutura. existente.
derecho
Si ocurriera daño al iris, sería superior. Evita ceja grande.
Es simple empezar de nuevo.
Ya se tiene una incisión
superior.
Superior Ninguna No se necesita cambiar la
posición.
Tabla 37. Ventajas de hacer una herida nueva o extender una existente para EECC
80
Hacer una nueva incisión durante la conversión es idéntico a lo que se hace en
una EECC planificada. La incisión original se cierra con una sutura de nylon 10-0. El
cirujano y el microscopio se rotan de manera que el cirujano pueda sentarse en
posición superior. Los pasos para hacer una nueva incisión superior son:
 Peritomía conjuntival de aproximadamente 170 grados
 Usar una cuchilla 64 ó Crescent para hacer el surco limbar con longitud de 11
mm
 Cauterización bipolar para hemostasia
 Usar querátomo para hacer la incisión inicial comenzando la herida en la CA
 Extender la incisión inicial hasta la longitud completa del surco (con tijera o
cuchilla)
 Pre colocar suturas de seguridad, generalmente usually vicryl 7-0
Extender una incisión existente puede ser difícil y la técnica es diferente al túnel
escleral comparada con incisiones corneales claras. Sin embargo, en ambos casos la
extensión original es llevada hacia el limbo. En el caso de una incisión escleral
original, la incisión es llevada anterior para llegar al limbo en cualquier extremo antes
de extenderla a lo largo del limbo para una longitud de aproximadamente 11 mm. En
el caso de una incisión corneal existente, la incisión corneal es llevada posterior hacia
el limbo antes de extender la herida a lo largo del limbo para una longitud de
aproximadamente 11 mm. Cuando se utilizan ganchos de iris en forma de diamante,
la herida puede ser extendida para preservar el gancho subincisional y la pupila
grande.2
 Peritomía conjuntival de aproximadamente 170 grados
 Usar cuchilla 64 ó Crescent en cualquier lado de la herida existente para hacer
el surco limbar con una longitud de 11 mm
 Cauterización bipolar para hemostasia
 Usar crescent para llevar la herida escleral existente anterior o la herida
corneal existente posterior hasta el limbo
 Extender la incisión inicial hasta la longitud completa del surco (con tijera o
cuchilla)
 Se pre colocan suturas de seguridad, generalmente vicryl 7–0
12.5. Remoción del Cristalino
Se debe ser mucho más cuidadoso al remover el núcleo durante una conversión típica
a EECC que se acompaña con pérdida de vítreo. Primero, la cápsula anterior debe ser
lo suficientemente grande para permitir la expresión del núcleo lo cual puede
requerir incisiones relajantes en algunos casos. Cuando las zónulas están débiles o la
81
cápsula posterior está desgarrada, el cristalino no se puede expresar con fluido o
presión externa como se hace comúnmente en una EECC planificada con cápsula y
zónulas intactas. Después de la remoción de cualquier cantidad de vítreo (ver abajo),
se debe sacar cuidadosamente el cristalino de la cámara anterior haciendo presión
mínima en el globo ocular. Si la cápsula posterior y las zónulas están intactas, se
puede expresar el cristalino como se describió en la EECC planificada.
12.5.1. Remoción del Cristalino con Complejo Capsular Intacto
 Movilización del cristalino (físicamente con cistítomo o con hidrodisección –

tener cuidado)
 Remoción del cristalino con lens loop o con técnica de contra presión
 Cierre de la herida con suturas de seguridad y una sutura adicional central de
vicryl
 Se remueve el material cortical usando el dispositivo I/A (automatizado o
manual)
 Instilación del dispositivo viscoelástico oftálmico (DVO)
 Se coloca el lente en la cámara posterior
 Se cierra la herida con nylon 10-0 y se remueven las suturas vicryl
 Se remueve el DVO
12.5.2. Remoción del Cristalino con Presencia de Vítreo

 Movimiento del cristalino con cánula Viscoat® – inclinar el cristalino para que
el lado de la herida sea anterior
 Se desliza el lens loop por debajo del cristalino, hasta la punta, y remover el
cristalino
 Se cierra la herida con suturas de seguridad y una sutura adicional central de
vicryl
 Vitrectomía anterior (ver abajo)
 Se remueve el material cortical usando técnica en seco o vitrector anterior
 Instilación del Dispositivo Viscoelástico Oftálmico (DVO)
 Se coloca el lente en el sulcus o la cámara anterior
 Se cierra la herida con nylon 10-0 y se remueven las suturas vicryl
 Se remueve el DVO
12.6. Colocación del LIO
La selección del LIO con conversión a EECC depende del complejo capsular residual.
La clave para centrar el LIO es colocar ambas hápticas en el mismo lugar: bien sea
ambas en el saco o ambas en el sulcus.
82
Cuando la cápsula posterior está intacta luego de una conversión a EECC, la apertura
capsular anterior está generalmente mal definida lo cual puede dificultar la
colocación en el saco. Si la cápsula anterior y por ende el saco están bien definidos,
colocar un LIO de acrílico de una pieza suavemente y sin doblarlo directamente en el
saco utilizando fórceps Kelman.
Cuando la cápsula posterior está intacta y la cápsula anterior está mal definida,
colocar un LIO de 3 piezas en el sulcus, como un LIO grande de silicona o el de
acrílico MA50, colocándolo directamente y sin doblar en el sulcus con fórceps
Kelman. Asegurarse que ambas hápticas están en el sulcus.
Cuando la cápsula posterior está dañada, si se ha dejado suficiente cápsula anterior y

cápsula posterior para soporte del LIO, definir el sulcus con Viscoat® y colocar el
LIO directamente en el sulcus. Asegurarse de que ambas hápticas están en el sulcus.
Si el LIO no aparenta estar estable, colocar suturas McCannel para asegurar el LIO al
iris o remover y reemplazar con un LIO CA (no olvidar colocar una IP con vitrector).
Cuando la cápsula está severamente dañada y no puede soportar el LIO, colocar el

LIO en la cámara anterior. Usar fórceps Kelman para colocar el LIO, luego asegurar
la cámara y usando un gancho Sinskey colocar el LIO CA en su posición final (no
olvidar colocar una IP con vitrector).
12.7. Aspectos Postoperatorios
La atención postoperatoria para los pacientes con conversión de faco a EECC es un

poco más complicada y se enfoca en la prevención de edema macular cistoide y
limitar el astigmatismo inducido.
Frecuentemente, la atención es muy similar a la de la EECC planificada con
aproximadamente 3 controles postoperatorios: uno el mismo día o el siguiente, uno 1
semana después, y uno aproximadamente 5–6 semanas después. Dependiendo de la
cantidad de astigmatismo, el paciente puede requerir varios controles para ir
removiendo las suturas mientras se elimina el astigmatismo inducido.
12.7.1. Primer Control Postoperatorio
Frecuentemente la misma tarde 4–6 horas después de la cirugía o la mañana siguiente

con especial énfasis en el chequeo de la PIO, buscar dehiscencias y buscar material
residual del cristalino o vítreo en la cámara anterior. La mayoría de las dehiscencias
se deben suturar, pero si no está formada la cámara anterior, es obligatorio cerrarla.
83
Si hay material nuclear residual se debe remover en los próximos días, pero el
material cortical residual se disolverá con poca inflamación. Se debe esperar visión
pobre en el rango 20/200 debido al astigmatismo y el edema. Se debe formar la
cámara anterior y normalmente tiene celularidad moderada (10–20 células/hpf con
haz de 0.2 mm). Si la PIO es menor de 10, buscar muy bien por dehiscencias con la
técnica de Seidel. Si la PIO está en el rango de 10–29, probablemente todo esté bien a
menos que el paciente sea vasculópata en ese caso el límite superior de tolerancia de
la PIO debería ser más bajo. Si la PIO está en el rango de 30–39, considerar supresión
del humor acuoso. Si la PIO es > 40, considerar supresión del humor acuoso y
disminución de la PIO con paracentesis de la cámara anterior. Se debe chequear
nuevamente la PIO 60–90 minutos después para asegurarse del éxito del tratamiento.
Mirar el fondo para descartar desprendimiento de retina y efusión coroidal o
hemorragia. Normalmente, se le indica a los pacientes 1 gota 4 veces al día de acetato
de prednisolona al 1%, 1 gota dos veces al día de cyclogyl al 1%, y 1 gota 4 veces al día
de un antibiótico por la semana siguiente.
12.7.2. Control Postoperatorio Semana 1
La visión y la presión deben mejorar significativamente la semana siguiente en

pacientes en los que se haya hecho una conversión a EECC. La visón debe estar en el
rango de 20/100 con una mejoría con el estenopeico a 20/50. Generalmente la visión
es limitada por edema residual y astigmatismo. En un estudio de EECC encontramos
aproximadamente 7 dioptrias de cilindro en el control de la primera semana. Se debe
esperar muy poca inflamación y documentar ausencia de DR. Buscar por material
residual del cristalino en el segmento anterior y el polo posterior. Se puede
descontinuar el cyclogyl y el antibiótico. Lentamente disminuir el acetato de
prednisolona 1 gota 4 veces al día por 7 días más, luego 1 gota 3 veces al día por 7
días, luego 1 gota dos veces al día por 7 días, luego 1 gota al día por 7 días, luego
descontinuar. Si el paciente tiene riesgo de EMC (ej: pérdida de vítreo), mantener la
prednisolona 4 veces al día y comenzar con un no esteroideo como Acular 1 gota 4
veces al día hasta el siguiente control 4-6 semanas después.
12.7.3. Control Postoperatorio Semana 5
La visión debe continuar mejorando a medida que el astigmatismo se resuelve y la

córnea se aclara más. El ojo se debe encontrar bien. La visión debe estar en el rango
de 20/80 con una mejoría a 20/40 con estenopeico. En nuestro estudio el
astigmatismo inducido por las suturas de la EECC fue de aproximadamente 5.0
dioptrías en la incisión. El segmento anterior debe estar tranquilo y la PIO normal (a
menos que el paciente sea respondedor a esteroides). Considerar EMC como una
posibilidad en los pacientes que se requirió conversión ya que estos casos son
84
frecuentemente largos y pueden incluir pérdida de vítreo (con TCO, AGF, o examen
clínico). Pero el asunto principal es el control del astigmatismo con la remoción de
sutura. Usar queratometría, refracción, retinoscopía, o topografía para guiarse en la
remoción de la sutura. Si la queratometría es de 45.00 a 90, y de 40.00 a 180 buscar
suturas ajustadas hechas aproximadamente a 90 grados (12 en punto) que estén
causando 5 dioptrías de cilindro. Se puede quitar sólo una sutura a la quinta semana,
luego se pueden quitar quizás 2 en la semana 8. El plan es remover una sutura y ver
cómo reacciona la córnea. Cuando el astigmatismo es aproximadamente menos de 1.0
to 1.5 dioptrias hay que detenerse. Usar gotas de antibiótico por algunos días después
de la remoción de la sutura. Después de este control, se deben considerar las
siguientes opciones en cada control (no perder mucho tiempo pensando en otras
posibilidades y recordar que no todo el mundo será 20/20):
1. Halar un punto de sutura (si el cilindro en el eje del punto es mayor de 1 en RM)
2. Recetar lentes (si no hay puntos de sutura para halar o si el cilindro es menos de 1
en RM)
3. Hacer AGF o TCO si hay sospecha de EMC.
12.8. Referencias
1. David F. Chang, Terry Kim, Thomas A. Oetting. Curbside Consultation in Cataract

Surgery. 1era edición. Thorofare NJ, Slack Inc, 2007.
2. Bonnie An Henderson. Essentials of Cataract Surgery. 1era edición. Thorofare NJ,
Slack Inc, 2007.
13. Abordaje de Diferentes Tipos de Cataratas
13.1. Ectopia Lentis (luxación del cristalino)
Desplazamiento del cristalino:

 Subluxado – parcialmente desplazado entre la apertura pupilar
 Luxado o completamente desplazado de la pupila (congénita, de desarrollo o
adquirida)
Epidemiología:
 Traumatismo es lo más común
 Más del 50% de los pacientes con síndrome de Marfan presentan ectopia lentis
Características clínicas pertinentes:
85
 Subluxación o luxación total del cristalino
 Facodonesis
 Astigmatismo lenticular marcado
 Iridodonesis
 Acomodación afectada
No traumático (diagnóstico diferencial):

1. En primer lugar ocular
 Pseudoexfoliación
 Ectopia lentis simple
 ectopia lentis et pupillae
 aniridia
 glaucoma congénito
2. Sistémico
 Síndrome de Marfan
 Homocistinuria
 Síndrome de Weil-Marchesani
 Hiperlisemia
 Síndrome de Ehlers Danlos
 Deficiencia de sulfito oxidasa
Opciones teraéuticas quirúrgicas:

 EICC
 Faco/EECC
1. Atender cualquier vítreo en la cámara anterior – teñir con Kenalog.
2. Estabilización capsular con gancho de iris.
3. Anillo de tensión capsular con o sin modificación de Cionni.
4. LIO en saco – los casos leves ayudados con ATC, anillo de Cionni o STC.
5. LIO posterior o anterior fijado al iris.
6. LIO apoyado en ángulo.
7. LIO de cámara posterior suturado al sulcus.
8. Lentes de contacto o gafas.
13.2. Catarata Cortical Intumescente
Etiología:
 Opacificación de las fibras corticales del cristalino
 Hinchazón del material del cristalino origina una catarata intumescente
86
 Inicialmente hay vacuolas y agua que permanece en la corteza del cristalino
 Opacidades en forma de cuña o rayos corticales
 Progresa hasta formar catarata cortical intumescente blanca
 Riesgo de glaucoma facolítico
Factores de riesgo:
 Fumar
 Exposición a luz ultravioleta
 Desnutrición
 Traumatismo
Faco/EECC:
 Técnicas de coloración de cápsula
 Técnicas de capsulorrexis
– Incisión inicial pequeña
– Remoción de material cortical líquido para liberar tensión capsular
– Uso amplio de material viscoelástico
Complicaciones de la cirugía:
 Riesgo elevado de desgarro capsular radial
 Riesgo elevado de pérdida de vítreo
 Riesgo elevado de pérdida de material del cristalino hacia el vítreo
13.3. Catarata Hipermadura
Etiología:
 Opacificación de las fibras corticales del cristalino
 La hinchazón del material del cristalino ocasiona catarata intumescente
 El material cortical degenerado se filtra hacia la cápsula dejando una cápsula
arrugada

 Cápsula anterior arrugada
 Aumento de “partículas” en la cámara anterior
 Depósitos de calcio en el cristalino
 Material cortical blanco
 Riesgo de glaucoma facolítico
Faco/EECC:
87
 Coloración de la cápsula con azul tripán
 Técnicas de capsulorrexis
– Remoción de material líquido cortical
– Uso de material viscoelástico en cámara anterior y saco
 Riesgo elevado de pérdida del vítreo
 Riesgo elevado de diálisis zonular
 Riesgo elevado de pérdida del cristalino hacia el vítreo
13.4. Catarata Morganiana
Etiología:
 Opacificación de fibras corticales del cristalino
 Puede haber hinchazón del cristalino como en la catarata intumescente
 Puede haber cápsula arrugada como en la catarata hipermadura
 Característica distintiva – licuefacción de la corteza que permite que el núcleo
se mueva libremente en el saco
Características Clínicas pertinentes:

 Cápsula anterior arrugada
 Aumento de partículas en la cámara anterior
 Núcleo denso marrón moviéndose libremente en el saco capsular
 Depósitos de calcio en el cristalino
Faco/EECC:
 Técnicas de tinción capsular
 Técnicas de cápsulorrexis
– Remoción de material líquido cortical
– Uso de material viscoelástico en cámara anterior y saco
 Estabilizar núcleo con viscoelástico
 Riesgo elevado de pérdida del cristalino hacia el vítreo
88
13.5. Catarata Polar Anterior
Etiología:
 Opacidad capsular y de la corteza subcapsular anterior
 Bilateral
 Generalmente no progresiva
 Antosómica dominante
 Generalmente asintomática – buena visión
 Opacidad central incluyendo la cápsula anterior
 Se asocia con microftalmos, membrana pupilar persistente, lenticono anterior
 Diagnóstico diferencial incluye traumatismo penetrante de la cápsula
Faco/EECC – con capsulorrexis comenzar alejado de la catarata polar, ir aumentando

su tamaño y rodear la catarata polar si es posible.
13.6. Catarata Polar Posterior
Etiología:
 Opacidad de la cápsula y la corteza capsular porterior
 Patrón familiar, autosómico dominante, bilateral; esporádico, unilateral
 Progresa lentamente

 Buena visión, pero en punto nodal, más sintomático que la polar anterior
 Opacidad central incluyendo la cápsula posterior
 Deslumbramiento
 Diagnóstico diferencial incluye:
– Catarata subcapsular posterior
– Traumatismo penetrante de cápsula
– Punto de Mittendorf
Faco/EECC:
 No hacer hidrodisección
 Esculpir una cuenca para liberar tensión capsular o usar la técnica de surco en
V
 Hidrodelineación suave y viscodisección lenta y cuidadosa
 Dejar opacidad central o quitar al final de la cirugía
89
Complicaciones:
 Riesgo elevado de ruptura capsular posterior
13.7. Heridas Penetrantes y Perforantes del Cristalino
Etiología:
 Una herida penetrante resulta en opacificación cortical en el sitio
 Pocas veces puede sellar resultando en opacidad focal
 Generalmente progresa a opacificación completa

 Catarata focal cortical
 Catarata blanca con irregularidad o cicatriz capsular
 Cicatriz corneal de gran espesor
Pruebas de Laboratorio:
 Ultrasonido B-scan – ¿cápsula posterior intacta? ¿cuerpo extraño intraocular?
 TC para descartar cuerpo extraño intraocular
Faco/EECC:
 Tinción capsular para identificar herida por traumatismo
 Tratar similar a la catarata polar posterior:
– no hacer hidrodisección si se sospecha de penetración posterior
– considerar el uso de viscodisección e hidrodelineación
 Generalmente se puede aspirar en pacientes más jóvenes sin necesidad de
fracturar el núcleo.
Complicaciones:
 Riesgo elevado de desgarro radial de la cápsula anterior
 Riesgo elevado de pérdida del vítreo
 Riesgo elevado de desprendimiento de retina
90
13.8. Diabetes Mellitus y Formación de Catarata
Etiología:
 Aumento de la concentración de glucosa en el humor acuoso lleva la glucosa al
cristalino
 La glucosa se convierte en sorbitol el cual no puede ser metabolizado por el
cristalino
 El sorbitol crea un gradiente osmolar ocasionando la hidratación del cristalino
 Esta hidratación lenticular inducida por sorbitol:
– disminuye la acomodación
– cambia el poder refractivo del cristalino
– Genera Catarata

 Catarata en copos de nieve, o verdadera catarata diabética:
– bilateral
– vacuolas y grietas corticales, subcapsular posterior y anterior
 Catarata nuclear típica, cortical o posterior subcapsular
Faco/EECC:
 Indicada cuando la vista del polo posterior es pobre
 Técnica estándar
 Considerar LIO acrílico monofocal con cualquier retinopatía
Complicaciones:
 Exacerbación del edema macular diabético:
- terapia con láser focal o de rejilla previo a la cirugía si está indicado o si
es posible.
- se usan agentes anti-FCEV (factor de crecimiento endotelial vascular)
comúnmente antes de la cirugía
- herida suturada para permitir terapia de láser temprana si está
indicado
 Riesgo elevado de edema macular cistoide:
- pretratamiento con gotas con y sin esteroides
- tratamiento profiláctico por 1–3 meses con gotas con y/o sin esteroides
 Se puede presentar con catarata blanca bajo tensión:
- necesitará azul de tripán (o verde de indocianina, pero este no está aprobado por
la FDA)
- Tener cuidado con la incisión capsular inicial ya que tiende a hacerse radial
(signo de bandera argentina)
91
- hacer una incisión inicial, remover el material cortical anterior, luego añadir
más DVO
- considerar DVO muy viscosos como Healon® 5 ó Healon® GV.
13.9. Catarata Asociada con Uveítis
Etiología:
 Catarata subcapsular posterior:
– inicialmente aparece un brillo iridiscente en la corteza posterior
– seguido por opacidades en forma granular y en placas
 Puede progresar o involucrar a las fibras de la región cortical subcapsular
anterior
 Se puede presentar como catarata cortical sin componente subcapsular
posterior
 Asociado con uveítis y corticosteroides para tratar la uveítis
 Puede progresar rápidamente a catarata madura
Características Clínicas Pertinentes:

 Opacidad central de las fibras de la zona cortical posterior
 Catarata Cortical
 Sinequia posterior
 Membrana pupilar
 Células o partículas en la cámara anterior
Previo a Faco/EECC:
 Varios meses sin inflamación
 1 semana antes de la cirugía suprimir el sistema inmune
- agentes tópicos en aquellos pacientes que son típicamente tranquilos con
agentes tópicos únicamente
- prednisona oral en aquellos que típicamente requieren esteroides orales.
- considerar esteroides IV intraoperatorio
Faco/EECC:
 Sinequiolisis con agentes viscoelásticos/ganchos
 Puede requerir ganchos de iris para estabilizar el iris flácido y controlar la
apertura pupilar
 Coloración de la cápsula para permitir el corte continuo
 Material del LIO: acrílico, preferiblemente PMMA cubiertos con heparina en
lugar de silicona
92
 Considerar afaquia en niños con ARJ
Complicaciones:
 Riesgo elevado de inflamación postoperatoria
 Riesgo elevado de picos de presión postoperatorio
 Riesgo elevado de edema macular cistoide
 Considerar el uso de gotas con y sin esteroides por meses después de la cirugía.
13.10. Síndrome de Exfoliación (Pseudoexfoliación)
Etiología:
 Enfermedad sistémica en la cual se deposita material fibrilar en el ojo:
– material similar a los proteoglicanos de la membrana basal
– el material se encuentra por todo el cuerpo
 Dentro del ojo el material fibrilar proviene de la cápsula del cristalino, el iris y
el cuerpo ciliar
 En esta condición las zónulas son débiles
 Con frecuencia asimétricas o incluso unilaterales
 Se desarrolla glaucoma cuando el material fibrilar bloquea la malla trabecular
Epidemiología:
 Los pacientes suelen ser mayores de 60 años de edad
 Los agrupamientos geográficos sugieren un patrón hereditario (en los países
escandinavos por ejemplo, la pseudoexfoliación causa el 75% de casos de glaucoma)
 Se desarrolla glaucoma en 22–82% de pacientes con material exfoliativo
 Incidencia aumentada de catarata relacionada con la edad

 Deposiciones con apariencia de vidrio esmerilado en material fibrilar en
cápsula anterior del cristalino:
– el iris puede barrer el material en anillos en la cápsula del cristalino
– se ve mejor con dilatación
 Defecto de transiluminación y material fibrilar en el margen pupilar
 Ángulo abierto con acúmulos marrones de material fibrilar en malla trabecular
 Copos de material fibrilar en el endotelio corneal
 Evidencia de debilidad zonular:
– faco- o iridodonesis
– subluxación o incluso luxación del cristalino
Faco/EECC:
 Uso de ganchos de iris para soporte capsular durante la facoemulsificación
93
 Uso de anillo de tensión capsular con o sin modificación de Cionni
 Colocación de LIO CA, anillo de Cionni suturado con LIO capsular, LIO
suturado en CP
 LIO suturado al iris
 Considerar cirugía pronto, mientras las zónulas están relativamente fuerte
 Minimizar estrés zonular durante la cirugía
Complicaciones de faco/EECC:
 Riesgo elevado de dislocación tardía del complejo LIO-saco capsular hacia el
vítreo
 Picos de presión intraocular postoperatorios:
- Remoción completa del DVO
- Miótico intraoperatorio y supresores acuosos postoperatorios.
94

Catarata para Novatos II

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CIRUGÍA DE

Copyright © Thomas A. Oetting, MS, MD

Nuestro plan de capacitación establece las etapas de Dreyfus para la adquisición de

1.1. Primer Año - Principiante

Expectativas después del primer año o la “Etapa de Principiante”:

Recursos para dessarrollar estas actividades:

 Laboratorio húmedo full equipado, instalaciones especiales en VACM, trabajo

Expectativa Evaluación Recursos

Describir todos los pasos de la cirugía de

Describir las complicaciones comunes de la

Demostrar habilidad para preparar y cubrir el iPod,

Demostrar habilidad para realizar una

Manejo del postoperatorio de rutina del paciente

Describir hallazgos de EMC en TCO/AGF Oral

Describir complicaciones comunes de la

Tabla 1. Expectativas después del primer año – “Etapa de Principiante”

Expectativas después del segundo año o la “Etapa de Principiante Avanzado”:

 Conocer el nombre de todos los instrumentos en la bandeja de catarata VA

Recursos para desarrollar estas actividades:

 Laboratorio húmedo full equipado, instalaciones espaciales en VACM, trabajo

Consentimiento del paciente para una cirugía de catarata Jefatura de

Demostrar habilidad para realizar múltiples suturas de Observar en Laboratorio

Table 2. Expectativas después del segundo año o “Etapa de Principiante Avanzado”

1.3 Tercer Año – Competente

Expectativas después del tercer año o la “Etapa de Competente”:

Expectativa Evaluación Recursos

Entender la selección del LIO Oral Novatos

Consentimiento del paciente para cirugías de catarata complejas Oral

Desmostrar o entender a fondo la conversión a EECC Oral Novatos,

Demostrar o entender a fondo la vitrectomía anterior Oral Novatos,

Demostrar o entender la colocación del LIO en el sulcus Oral Novatos,

Entender la configuración de la máquina de facoemulsificación Oral Novatos,

Entender la selección del DVO Oral Novatos,

Demostrar habilidad para usar los retractores de iris Observar en Novatos,

Table 3. Expectativas después del tercer año o la “Etapa de Comptente”

Table 4. Resumen del plan de capacitación de catarata

2.1. Tipos de Catarata Clásicos

Tipo Edad de Síntomas

Cambios miópicos, visión borrosa, pérdida de la

Subcapsular Deslumbramiento, lectura disminuida, diplopía

Cortical 40 - 60 Deslumbramiento, diplopía monocular

Tabla 5. Tipos de Catarata Clásicos

2.1.1. Catarata Nuclear

2.1.2. Placa Subcapsular Posterior (PSCP)

2.1.3. Catarata Cortical

Figura 2. Catarata Cortical: A) Ojo derecho, B) Ojo izquierdo

2.2. Evaluación del Paciente con Catarata

Hazte estas preguntas!:

2.2.1. Síntomas de una catarata

Agudeza visual (AV):

2.2.2. Indicaciones para una Cirugía de Catarata

Funcional, funcional, funcional!

2.2.3. Asuntos Generales

¿Tu paciente puede mantenerse acostado por 30-60 minutos?

¿Puede mantenerse inmóvil tu paciente?

Mirar la lista de medicinas

Alergia al látex (muy asumido hoy en día) y a medicamentos

Ver la sección de cataratas en circunstancias especiales

2.2.5. Examen Preoperatorio

Manifestar refracción en ambos ojos

CVF – PL en los cuatro cuadrantes en cataratas densas (en lugar de eco)

Lecturas de queratómetro de ambos ojos

Examen con lámpara de hendidura