DATA PRIBADI

PESERTA KEPANITERAAN KLINIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KARAWANG

Nama :…………………………………………………….…………………………………..

NIM : ………………………………………………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………..

Status : ………………………………………………………………………………………..

Agama : ………………………………………………………………………………………..

Universitas : ………………………………………………………………………………………..

Lulus Sarjana Kedokteran : ………………………………………………………………………………………..

Mulai Kepaniteraan di RSUD Karawang : ………………………………………………………………………………………..

Alamat Di Karawang : ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

No Telp/HP : ………………………………………………………………………………………..

Alamat di Jakarta : ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

Nomor Telp : ………………………………………………………………………………………..

Nama orang tua/Wali : ………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan orang tua/Wali : ………………………………………………………………………………………..

Alamat orang tua/Wali : ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

Nomor Telp/HP : ………………………………………………………………………………………..

Karawang……………………………………..

Peserta Kepaniteraan FK Univ……………………………………………..

Photo Berwarna 4 x 6

(2 lembar)

Biaya Administrasi
Rp.75.000,-
(…………………………………………………………….)
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KARAWANG
KEPANITERAAN FAKULTAS KEDOKTERAN

Jl. Galuh Mas Raya Desa Sukaharja Kecamatan Telukjambe

Telp. (0267) 640444,640555,640118 Fax (0267) 640666
KARAWANG

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini peserta kepaniteraan FK Univ………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di RSUD
Kabupaten Karawang dan apabila melanggar bersedia menerima sangsi.

Karawang…………………………………………..

Peserta Kepaniteraan FK. Univ…………………………………

(………………………………………………….)