2017 Cardioembolic Stroke12.en - Es

Artículo de revisión
do Stroke ardioembolic
Correspondencia: Dr. B. Cumara
O'Carroll, Mayo Clinic de Arizona, 13400
E Shea Blvd, Scottsdale, AZ 85259,
Cumara B. O'Carroll, MD, MPH; Kevin M. Barrett, MD, MSc ocarroll.cumara@mayo.edu.

Relación de Divulgación:
Dr O'Carroll informa no divulgación.
Dr. Barrett es miembro de la junta
RESUMEN editorial de
Neurología, ha recibido el apoyo de
Propósito de la opinión: ictus cardioembólico es común y desproporcionadamente más incapacitante que nonembolic
investigación / subvención del Instituto
mecanismos de accidente cerebrovascular. Se espera que su incidencia en aumento debido a la incidencia relacionada con la Nacional de Trastornos Neurológicos y
edad de la fibrilación auricular y el envejecimiento de la población. En este artículo se resumen las diferentes causas de Accidentes Cerebrovasculares para
servir en los comités ejecutivos de la
cardioembolismo y se esbozan las directrices de gestión actuales.
cresta-2 y brillo ensayos clínicos, y
recibe derechos de publicación de
Hallazgos recientes: Desde el accidente cerebrovascular cardioembólico no es una sola enfermedad, su Wiley Blackwell.
diagnóstico requiere la sospecha clínica inicial y una evaluación completa, incluyendo ECG, ecocardiograma,
imágenes del cerebro, y la monitorización cardiaca. La fibrilación auricular es la causa más común de accidente
El uso de los productos sin etiqueta
cerebrovascular cardioembólico, y por lo general se recomienda la anticoagulación. Este artículo revisa los / uso investigativo Revelación:
modelos de estratificación del riesgo para ayudar en el proceso de toma de decisiones y destaca el aumento en
Dres O'Carroll y Barrett no informan
el uso de nuevos anticoagulantes orales para la prevención del ictus en la fibrilación auricular. Nuevos datos
de la divulgación.
apoyan la importancia de la monitorización cardiaca prolongada para el diagnóstico de fibrilación auricular * 2017 Academia Americana de
oculto. Los datos actuales sobre otros mecanismos de ictus cardioembólico, tales como válvulas cardíacas Neurología.
protésicas y la aterosclerosis arco aórtico, también se presentan,
Resumen: Cardioembolismo es una causa importante de accidente cerebrovascular isquémico, con diversos
mecanismos subyacentes que requieren un enfoque adaptado al diagnóstico, manejo y prevención.
Continuum (Minneap Minn) 2017; 23 (1): 111-132.
INTRODUCCIÓN diferentes distribuciones vasculares, ya sea simultánea o
cuentas de ictus cardioembólico por aproximadamente secuencial, deben plantear la sospecha de una fuente
proximal de émbolos. Posteriores golpes de circulación
20% a 30% de todos los accidentes cerebrovasculares
también se producen comúnmente como resultado de
isquémicos, pero suele ser más incapacitante que los
cardioembolismo. 7 Además, los accidentes
mecanismos nonembolic de carrera dada la propensión
cerebrovasculares cardioembólicas son más propensos a
a la gran oclusión de vasos intracraneales que resulta en
provocar convulsiones cuando se compara con lacunares
áreas más grandes de cerebro isquémico. 1 Y 3 ictus
trazos dada la isquemia cortical distal que se produce. 2 Aunque
cardioembólico no es una entidad de enfermedad única
no existen patrones de imagen patognomónicos en el
o etiología, ya que puede resultar de la fibrilación
ictus cardioembólico, un infarto cortical distal en forma de
auricular (FA), trombo ventricular, defectos estructurales
cuña que implica un territorio de la arteria grande en TC o
del corazón, ateroma arco aórtico, infarto RM es un hallazgo común. Imaging también puede
acutemyocardial, o enfermedad cardíaca valvular. Como mostrar un patrón clásico dispersa de isquemia, lo que
con otros tipos de accidente cerebrovascular, la sugiere una ducha de émbolos o la migración distal de un
presentación clínica es típicamente repentina, con émbolo después de que se fragmenta. Embolia también
déficits máximos a inicio y, a veces, una rápida es altamente probable cuando se ha producido la
recuperación, debido a la inestabilidad de material transformación hemorrágica de un infarto isquémico, lo
embólico con una mayor migración aguas abajo y el que sugiere la lesión por reperfusión después de
restablecimiento del flujo. 4 Y 6 infartos corticales múltiples recanalización. 2,4
en
Continuum (Minneap Minn) 2017; 23 (1): 111-132 ContinuumJournal.com 111
Copyright © Academia Americana de Neurología. Se prohibe la reproducción no autorizada de este artículo.

Accidente cerebrovascular cardioembólico
PUNTOS CLAVE
Enfoque diagnóstico de ictus factores de riesgo. La ecocardiografía transtorácica
h cardioembolismo
representa el 20% a 30% de todos los
cardioembólico (TTE) es esencial para la evaluación ictus
accidentes cerebrovasculares isquémicos. La evaluación clínica inicial del potencial de ictus cardioembólico ya que es un método no invasivo para
cardioembólico debe ser sistemática y exhaustiva, evaluar la estructura y función del corazón, y, cuando
h infartos corticales múltiples
teniendo en cuenta todos los posibles mecanismos se utiliza en combinación con una inyección de suero
en diferentes distribuciones
subyacentes y las recomendaciones basadas en la salino agitado (estudio de burbujas), que permite la
vasculares en un paciente
detección de de derecha a derivación izquierda (por
individual debe levantar evidencia que dependen de estos mecanismos. La
ejemplo, foramen oval permeable o defecto septal
sospecha de una fuente realización de una historia clínica detallada y un
atrial). Mientras que la ecocardiografía transesofágica
proximal de émbolos. examen físico es crucial, ya que es la obtención de
(TEE) implica un mayor riesgo de procedimiento que la
neuroimágenes, ECG, estudios de laboratorio, y la
ETT, se ha demostrado ser superior para evaluar el
h transesofágica ecocardiografía ( Tabla 6-1).
arco aórtico, el apéndice auricular izquierdo, la válvula
ecocardiografía es superior a la
aórtica, y el tabique atrial. 11 Y 13
ecocardiografía transtorácica en Cuando neuroimagen se realiza en la fase aguda, por
la evaluación de la anatomía de lo general es una cabeza sin contraste CT ya que esto
la aorta ascendente arch / está ampliamente disponible y rápido, excluye la
aórtica; evaluar la presencia de hemorragia intracerebral (ICH), y ayuda a determinar la Si TTE no identifica una fuente cardíaco de
un trombo en la aurícula embolia y el índice de sospecha para una fuente
elegibilidad para la trombólisis. 8 MRI puede ser útil en el
izquierda; y la detección y la proximal de embolia sigue siendo alto, entonces
establecimiento de la presencia de ambos trazos
medición de un defecto atrial
clínicamente evidentes y subclínicas, delineando sus
TEE debe ser realizada. 14,15
septal, aneurisma septal atrial, o
distribuciones vasculares, así como infartos crónicas.
foramen oval permeable.
Es más sensible en la detección de áreas más
pequeñas de la isquemia, especialmente en la fosa FIBRILACIÓN AURICULAR
posterior, cuando se compara con CT. Los patrones de La FA es la arritmia cardiaca más común significativa y
ictus cardioembólico visto en neuroimagen son es un importante factor de riesgo para el accidente
h La fibrilación auricular es
típicamente áreas cuneiforme corticales o cerebrovascular isquémico, asociado con un aumento
asociado con la ampliación de la
corticales-subcorticales de isquemia, con afectación de de cinco veces en el riesgo. dieciséis Su incidencia
aurícula izquierda, dando como
múltiples territorios vasculares, o infartos dispersas. 2 formación
aumenta con la edad, y se estima que afecta entre el 2,7
resultado la estasis de la sangre y
de imágenes Embarcación (ultrasonido carotídeo, CT y
mayor propensión a la formación de
coágulos, con la subsiguiente

angiografía, o angiografía por MR [MRA]) pueden servir 6.1 millones de estadounidenses, con un estimado de 16
embolización al cerebro. para descubrir un mecanismo alternativo de accidente millones de personas afectadas por el año 2050. 17 Y 20 Teniendo
cerebrovascular, tales como la embolia de la arteria a en cuenta el envejecimiento de la población de Estados
arteria. Un ECG basal se debe obtener en los pacientes Unidos, esto tendrá un impacto sustancial no sólo de los
con accidente cerebrovascular nueva, así como individuos sino a la sociedad en su conjunto como golpes
telemetría cuando hospitalizado, pero muchos de AF tienden a ser más graves, lo que resulta en una
pacientes requerirán una vigilancia prolongada en mayor discapacidad y mortalidad. La prevención del ictus
forma de Holter o supervisión de eventos para detectar
en pacientes con fibrilación auricular tiene implicaciones
oculta AF. 9,10
significativas en la reducción de los costos de salud
atribuidos a cardioembolismo.
AF conduce a la contracción de las aurículas

Los estudios básicos de laboratorio incluyen recuento ineficaces y se asocia con dilatación de la aurícula
completo de células sanguíneas, tiempo de protrombina, izquierda. Esto resulta en la estasis de la sangre y
tiempo de tromboplastina activado, pruebas de la función mayor propensión a la formación de coágulos dentro
tiroidea, y el nivel de troponina. 8 Los pacientes jóvenes de la aurícula izquierda y el apéndice auricular, con la
deben ser sometidos a una serie de análisis de subsiguiente embolización al cerebro. Tanto valvular y
hipercoagulabilidad, especialmente si tienen una historia no valvular AF existen. Valvular AF se produce en el
familiar sugerente de trombofilia o no tienen vascular contexto de una prótesis
112 ContinuumJournal.com de febrero de 2017

TABLA 6-1 Enfoque diagnóstico de sospecha de ictus cardioembólico
segundo Examen físico
Signos vitales
Cardiaca examen examen
neurológico
Murmullos, arritmias, cardiomegalia examen auscultación
pulmonar cuello
soplos
exploración vascular periférica
Bruits, edema periférico, disminución o ausencia de pulsos, la evaluación de examen oftalmológico
presión venosa yugular
cambios de la retina (hipertensiva, cristales de colesterol, venosa-stasis retinopatía); enfermedades
inflamatorias, infecciosas y genéticas; arteriopatías retinocerebral Examen de la piel
cambios isquémicos de la piel, petequias, angioqueratomas (enfermedad de Fabry)
segundo Estudios de imagen
cerebro CT / MRI
CT: Ampliamente disponible, rápido, excluye la hemorragia intracerebral, ayuda a determinar la

elegibilidad para la trombólisis.
MRI: Útil para trazos clínicamente evidentes y subclínicas, distribuciones vasculares, infartos crónicas;
más sensible para la detección de isquemia en la fosa posterior. imágenes vasculares
El ultrasonido Doppler, CTA, MRA Radiografía de
tórax
segundo La evaluación cardíaca
Serie de telemetría
cardiaca ECG
monitorización cardiaca prolongada
Manypatients auricular requireHolteroreventmonitoringtodetectoccultatrial ecocardiografía transtorácica
(ETT)
No invasiva, evalúa la estructura y función del corazón, bueno para trombo ventricular izquierda
La ecocardiografía transesofágica (ETE)
Superior para evaluar el arco aórtico, el apéndice auricular izquierdo, la válvula aórtica, y el tabique
atrial, pero más invasivo que TTE
Continúa en la página 114

PUNTOS CLAVE
h auricular paroxística
TABLA 6-1 Enfoque diagnóstico de sospecha de ictus cardioembólico
La fibrilación parece presentar un riesgo Continuación de la página 113
similar de accidente cerebrovascular como
fibrilación auricular persistente o segundo Estudios de laboratorio
permanente.
culturas recuento de glóbulos sanguíneos
completos
h Tanto para los CHADS 2
y CHA 2 DS 2 puntajes VASc, Endocarditis infecciosa
antecedentes de accidente
velocidad de sedimentación globular, proteína C-reactiva
cerebrovascular o ataque isquémico
transitorio por lo general confiere un Elevado en la infección, vasculitis, neoplasias malignas
riesgo anual suficientemente alto

El tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, cociente normalizado internacional
como para
Detectar coagulopatías tiroides
justificar la anticoagulación. pruebas de la función de perfil de
lípidos del panel hipercoagulable
Los pacientes jóvenes con sugestiva historia familiar de trombofilia y sin factores de riesgo vascular
CT = tomografía computarizada; CTA angiografía = tomografía computarizada; ECG = electrocardiograma; MRA = angiografía por resonancia
magnética; MRI = obtención de imágenes por resonancia magnética.
válvula o estenosis de la válvula mitral reumática, y AF herramientas de cationes se han desarrollado para
no valvular se produce sin un defecto de la válvula estimar si el riesgo embólico en un paciente
estructural subyacente. Del mismo modo, existen individual excede el riesgo de hemorragia mayor,
diferentes tipos de AF (paroxística, persistente,
como se ilustra en
permanente), 21
Caso 6-1. Una de las herramientas más comúnmente
pero incluso episodios transitorios de AF resultado la utilizado es el CHADS 2 ( insuficiencia cardíaca
formación de trombos; Por lo tanto, el enfoque de la congestiva, hipertensión, edad 75 años o más, la
anticoagulación debe ser similar en pacientes con FA diabetes mellitus y el golpe anterior / ataque
paroxística y aquellas aquejadas persistente / AF isquémico transitorio [AIT]) 22,23 esquema de
permanente. estratificación del riesgo ( Tabla 6-2 24), aunque en los
últimos años se ha ampliado a la CHA 2 DS 2 VASc
La estratificación del riesgo en la (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad
fibrilación auricular 75 años o más, diabetesmellitus, accidente
El riesgo anual de ictus en pacientes con fibrilación

cerebrovascular, enfermedad vascular, edad 65 a 74
años, sexo Categoría [sexo femenino]) Puntuación ( Tabla
auricular no en la tromboprofilaxis es de
6-3). 23,25
aproximadamente 5%. 18 Este riesgo es altamente
dependiente de la otra factores de riesgo a un paciente
específico puede tener y aumenta a medida que el Estas puntuaciones de estratificación del riesgo incorporan
número de factores de riesgo aumenta. Una de las factores clínicos individuales y proporcionar a los médicos
decisiones más importantes que se deben tomar para los una estimación del riesgo anual de accidente
pacientes con FA es si o no anticoagulante está indicada cerebrovascular. Para estos dos sistemas de puntuación,
para prevenir un accidente cerebrovascular. Desde la una historia previa de ictus o AIT generalmente confiere un
anticoagulación en sí se asocia con el riesgo de sangrado, riesgo anual lo suficientemente alto como para justificar la
el riesgo de estratificación anticoagulación. El cha 2 DS 2 puntuación VASc

caso 6-1
Una mujer de 82 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial presenta al servicio de urgencias
con afasia expresiva y debilidad en el lado derecho. TC de la cabeza fue negativo para cambios isquémicos
agudos o hemorragia intracerebral. Recibió IV trombolisis dentro de la ventana de 3 horas, con buena
recuperación. Al día siguiente, una resonancia magnética del cerebro confirmó un pequeño infarto agudo en
el territorio de la arteria cerebral media izquierda. La fibrilación auricular se capturó en telemetría en hospital
de día 2, a pesar de que no estaba presente en el ECG inicial. La ecocardiografía transtorácica mostró una
severa dilatación de la aurícula izquierda.
Antes de la descarga, una discusión familiar se llevó a cabo con el paciente y sus hijos en cuanto al
inicio de la anticoagulación por su fibrilación auricular de nuevo diagnóstico. Su hija estaba preocupada por
el riesgo de sangrado asociado con la anticoagulación, como un amigo de la familia había sufrido una
hemorragia gastrointestinal mientras que en un nuevo anticoagulante oral. Su hijo estaba preocupada por
su riesgo de caídas. Después de mucha discusión (con un peso riesgos y beneficios), se decidió que iba a
comenzar la anticoagulación con warfarina, con los planes para un puente de aspirina hasta que su razón
normalizada internacional (INR) fue terapéutico.
Comentario. Este caso destaca alto riesgo del paciente de ictus recurrente. El equipo de ictus calcula su CHA 2 DS 2 VASc
(insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad 75 años o más, la diabetes mellitus, accidente cerebrovascular,
enfermedad vascular, edad 65 a 74 años, sexo Categoría [sexo femenino]) puntuación como 6, colocando su anual
riesgo de accidente cerebrovascular en el 9,8%. Su HAS-BLED (hipertensión, hígado anormal o la función renal,
antecedentes de accidente cerebrovascular o sangrado, INRs lábiles, personas de edad avanzada, el uso de fármacos
que promueven la coagulación o el uso de alcohol) fue de un 3, que justifica precaución (3,74 sangra por 100
años-paciente ). En última instancia, los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo de sangrado. Además,
haciendo hincapié en el control de la presión arterial potencialmente apretado modifica un factor de riesgo de sangrado.
tiene un rango de puntuación más amplio e incluye más servir como una guía para la toma de decisiones
factores de riesgo que CHADS 2 y por lo tanto se cree que clínicas y no como la única razón para negar la
estimar con mayor precisión el riesgo de apoplejía. anticoagulación. A HAS-BLED puntuación de 3 o
superior sugiere que un paciente está en alto riesgo
Si bien varias escalas están disponibles para estimar el de sangrado y se justifica la precaución, con una
riesgo de sangrado anual en pacientes que están estrecha vigilancia de eventos adversos, control de
anticoagulados, el HAS-BLED (hipertensión, hígado

INR apretado, y posiblemente una menor dosis de
anticoagulante. 23
anormal o función renal, antecedentes de accidente
cerebrovascular o sangrado, lábiles coeficientes
normalizados internacionales [DPN], personas de edad
avanzada, el uso de fármacos que promueven sangrado o Tratamiento antitrombótico para la
el consumo de alcohol) puntuación es el más ampliamente prevención del ictus en la fibrilación
utilizado ( Tabla 6-4 26,27) .23,26,28 Esta puntuación asiste con auricular
cuantificar el riesgo de hemorragia y pone de relieve La elección del tratamiento antitrombótico para la
modificable factores de riesgo (es decir, consumo de prevención del ictus en pacientes con fibrilación
alcohol, el uso concomitante de fármacos antiplaquetarios o auricular debe ser individualizada. La terapia
fármacos anti-inflamatorios no esteroideos), pero debe antitrombótica como categoría incluye tanto agentes
antiplaquetarios y anticoagulantes.

PUNTO CLAVE
h La warfarina es superior
TABLA 6-2 CHADS 2 Puntuación para estimar el riesgo en pacientes con accidente cerebrovascular
a la aspirina en la prevención del Fibrilación auricular a B C
ictus en pacientes de alto riesgo con
fibrilación auricular, y por lo tanto se
prefiere la anticoagulación sobre los CHADS 2 Puntaje Ajustado

(% Tasa
por año)
Stroke Recomendación
agentes antiplaquetarios para la
0 1.9 sin antitrombótico
prevención secundaria del ictus en
1 2.8 Antiplaquetarios o anticoagulación
estos pacientes.
2 4.0 La anticoagulación
una Los datos de Gage BF, et al, JAMA, 22 jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/193912 y enero de CT, y otros, J Am Coll
Cardiol. 23 content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1854231.
segundo Modificado con permiso de Kim A, Continuo (Minneap Minnesota). 24 segundo 2014 Academia Americana de Neurología. journals.lww.com/continuum/Fulltext/2014/040
of_Cardioembolic_Stroke.10.aspx.
do CHADS 2
do insuficiencia cardíaca ongestive 1 punto

H ypertension 1 punto
UNA ge Q 75 años 1 punto
re IABETES mellitus 1 punto
S Troke / ataque isquémico transitorio / tromboembolismo 2 puntos
Puntuación máxima 6 puntos
Antiplaquetario frente a la terapia con warfarina. en la prevención de ictus en pacientes de alto riesgo
medicamentos antitrombóticos disminuyen la formación de con AF, con una reducción del riesgo relativo del
coágulos ricos en plaquetas y trombóticos en la aurícula 36%. En general, el uso concomitante de warfarina
izquierda, evitando así los accidentes cerebrovasculares y (o uno de los agentes más nuevos) y la aspirina no
la embolización sistémica en pacientes con AF subyacente. se recomienda debido al aumento del riesgo de
Desde la década de 1950, la anticoagulación oral con (INR hemorragia y sin claro beneficio adicional, con la
objetivo de 2 a 3) warfarina ha sido la base de la posible excepción de una colocación síndrome o
prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular. stent coronario agudo. 30 Para los pacientes que
Basándose en los resultados de un meta-análisis (seis tienen una contraindicación para la anticoagulación
ensayos, 2900 participantes), warfarina reduce el riesgo oral, la monoterapia con aspirina suele ser el
relativo de accidente cerebrovascular en un 62% (95% tratamiento de elección. La adición de clopidogrel a
intervalo de confianza del 48% al 72%) en comparación con la aspirina puede proporcionar un beneficio añadido
placebo, con reducción del riesgo absoluto 2,7% por año en la prevención del ictus, pero también está
para la prevención primaria y 8,4% para la prevención asociado con un mayor riesgo de hemorragia. En el
secundaria. 29 En contraste, la aspirina en comparación con clopidogrel Trial fibrilación auricular con irbesartán
placebo (seis ensayos, 3119 participantes) es menos para la prevención de eventos vasculares (A
eficaz, la reducción de la incidencia de accidente ACTIVO), la tasa de accidente cerebrovascular
cerebrovascular en un 22% (intervalo de confianza del 2% isquémico en los pacientes con AF fue
al 38%). Varios grandes ensayos prospectivos y significativamente menor en el grupo de clopidogrel /
meta-análisis han demostrado también warfarina para ser aspirina en comparación con el grupo aspirinonly
superior a la aspirina (1,9% por año frente a 2,8%

PUNTO CLAVE
h Los pacientes con fibrilación

TABLA 6-3 CHA 2 DS 2 VASc Score para estimar el riesgo de ictus en pacientes
Con la fibrilación auricular a B C auricular puede requerir
medicamentos para el control de la
frecuencia y el ritmo, pero esto no
CHA 2 DS 2 VASc puntuación ajustada

Tasa (%
Stroke
por año) Recomendación excluye la necesidad de un
tratamiento antitrombótico para la

0 0 sin antitrombótico
prevención del ictus.
1 1.3 Antiplaquetarios o anticoagulación
una Datos fromJanuary CT, et al, J AmColl Cardiol, 23 content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1854231 y Olesen JB, et al, BMJ. 25 bmj.com/content/342/bmj.d124.
segundo Reproducido con permiso del Kim A, Continuo (Minneap Minnesota). 24 segundo 2014 Academia Americana de Neurología. journals.lww.com/continuum/Fulltext/2014/04000/Evaluation_and_Prevention_
of_Cardioembolic_Stroke.10.aspx.
do CHA 2 DS 2 VASc C insuficiencia cardíaca
ongestive 1 punto
H ypertension 1 punto
UNA ge Q 75 años 2 puntos
re IABETES mellitus 1 punto
S Troke / ataque isquémico transitorio / tromboembolismo 2 puntos
V enfermedad ascular (infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, o la placa aórtica) 1 punto
UNA GE 65 Y 74 años 1 punto
S ex do ategoría (hembra) 1 punto
por año, PAG SOL. 001), pero esto fue neutralizado por A pesar de su probada eficacia en la prevención del
una mayor tasa de hemorragia mayor (riesgo anual ictus, las limitaciones están asociadas con la terapia con
2,0% versus 1,3%; riesgo relativo 1,57; PAG SOL. 001). warfarina ( Tabla 6-5).
Además, un aumento no significativo en la tasa de Además de un aumento del riesgo de hemorragia, la
accidente cerebrovascular hemorrágico se observó en warfarina tiene una estrecha ventana terapéutica (INR 2 a
el grupo de clopidogrel / aspirina. 31 Las directrices 3), que requiere un control frecuente de la sangre (semanal
Stroke Association / American American Heart inicialmente, luego mensualmente). 32 A medida que el INR
Association indican que “ podría ser razonable ” considerar cae por debajo de 2, el riesgo de accidente cerebrovascular
la adición de clopidogrel a la terapia con aspirina en aumenta rápidamente. En la práctica clínica, así como en
pacientes con FA y el ictus previo que no pueden tomar los ensayos de mayor reputación, tiempo en el intervalo
terapéutico para pacientes con warfarina se estima en 55%
anticoagulantes orales. 30 Muchos pacientes con FA
a 66%. 23
requieren medicamentos para la frecuencia y el ritmo
tanto control, pero esto no impide theneed para el
tratamiento antitrombótico para la prevención del ictus. La warfarina interactúa con otros medicamentos y
es afectado por las fluctuaciones de la dieta, lo que
supone un reto para los médicos y pacientes.

PUNTOS CLAVE
inhibidores del factor Xa (rivaroxaban, apixaban, y
h Todos los de la vía oral novela
TABLA 6-4 HAS-BLED Puntuación de edoxabán) 33 Y 37 y un inhibidor directo de la
se encontraron los anticoagulantes
Estimar el riesgo de hemorragia a, trombina (dabigatran) 38,39
no ser inferior a la warfarina, con b
dabigatrán (dosis alta) y el punto han sido aprobados por la Food and Drug
final de reunión superioridad de Administration de Estados Unidos (FDA) para la
HAS-BLED Sangra por cada 100
apixaban. Apixaban también dio pacientes-año do prevención del ictus en la fibrilación auricular no
Score
lugar a una menor mortalidad y valvular ( Tabla 6-6). El primero en ser aprobado fue
0 1.13
menor sangrado importante. dabigatrán (evaluación aleatoria de Long-Term
1 1.02 tratamiento anticoagulante con dabigatrán etexilato
2 1.88 [RE-LY] 38),
h Los beneficios potenciales de seguido de rivaroxaban (rivaroxaban una vez al día
3 3.74
los nuevos anticoagulantes orales más Oral inhibición directa del factor Xa En comparación
de warfarina incluyen dosificación fija, 4 8.70
con la vitamina K Antagonismo para prevención del
inicio rápido de acción, un menor número
Q5 Datos insuficientes ictus y de la embolia de prueba en la Fibrilación
de interacciones con otros una Los datos de Pisters R, et al, Chest, 26
Auricular [ROCKET-AF] 33), apixaban (apixaban para
medicamentos, no hay restricciones en la journal.publications.chestnet.org/article. aspx? articleid = 1045174
y issueno = 5 & RSS = 1 & sSource = Referencia del fabricante andLipGY,
la prevención del ictus en sujetos con fibrilación
dieta, la falta de seguimiento de
AmJMed. 27
auricular [Aristóteles] 35),
laboratorio, y menores tasas de
abstracta amjmed.com/article/S0002-9343(10)00452-3/.
hemorragia intracerebral.
segundo HAS-BLED y, más recientemente, Edoxabán (A la fase 3,
H ypertension 1 punto aleatorizado, doble ciego, DoubleDummy, de grupos
Presión sanguínea sistólica
9 160 mm Hg
paralelos, multicéntrico, multinacional Estudio de
UNA BNORMAL renal y / o 1 o 2 puntos Evaluación de la eficacia y seguridad de Edoxabán
Función del hígado
[DU-176b] frente a warfarina en sujetos con fibrilación
Renal: diálisis crónica o trasplante renal
o creatinina sérica Q 200 2 mol / L de hígado: auricular - La anticoagulación eficaz con el Factor Xa
enfermedad hepática crónica o
de próxima generación en la fibrilación auricular
pruebas de trastornos hepática significativa
(bilirrubina 9 2 límite superior de la normal, en [ENGAGE-AF TIMI-48] 37). Todos estos nuevos
asociación con la aspartato transaminasa /
anticoagulantes orales (NOACs) se encontraron para
alanina transaminasa / alanina transaminasa
no ser inferior a la warfarina, con dabigatrán (150 mg)
9 3 límite superior de la normalidad) y puntos finales superioridad de reuniones apixaban.
S la historia Troke 1 punto
segundo la historia Leeding 1 punto
Todos NOACs también tenían menores tasas de HIC
sangrado anterior, la predisposición a en comparación con warfarina. Sin embargo, hubo
sangrado, anemia
sangrado gastrointestinal más con dabigatrán,
L abile internacional 1 punto
relación normalizada rivaroxaban, y edoxabán. No sólo era apixaban
Tiempo de permanencia en el rango terapéutico sol 60%
superior a la warfarina en la prevención de accidentes
mi lderly 1 punto
Años 9 65 años cerebrovasculares, sino que también dio lugar a una
1 o 2 puntos
re alfombras o alcohol
menor mortalidad y menor sangrado.
Drogas: El uso concomitante de antiplaquetario
agentes y fármacos anti-inflamatorios no esteroideos El
exceso de alcohol: Q 8 unidades alcohólicas / sem

do Sobre la base de cohorte de validación inicial publicado por
Los NOACs pueden ser considerados como una
Pisters R, et al, 26 con eventos insuficientes en HAS-BLED
alternativa a la warfarina en algunos pacientes, como se
puntuaciones Q 5.
ilustra en Caso 6-2. Tienen la ventaja de dosificación fija,
rápido inicio de acción, un menor número de interacciones
anticoagulantes orales novela. En los últimos años, un con otros medicamentos, no hay restricciones en la dieta, y
considerable esfuerzo se ha hecho en la evaluación de la falta de vigilancia de laboratorio ( Tabla 6-5). Se cree que
nuevas terapias anticoagulantes orales como una alternativa las tasas más bajas de ICH para compensar las mayores
a la warfarina en la prevención del ictus en pacientes con tasas de sangrado gastrointestinal. NOACs puede no ser
fibrilación auricular. A partir de diciembre de 2016, tres la mejor

TABLA 6-5 Ventajas y desventajas de la warfarina y anticoagulantes orales Novel
segundo ventajas
La warfarina
una dosis diaria
El tiempo de protrombina / relación normalizada internacional utilizado para la supervisión y ampliamente disponibles agentes de reversión ampliamente
disponibles: la vitamina K, plasma fresco congelado, concentrado de complejo de protrombina, factor activado VIIa recombinante Inexpensive
Vida media más larga; una mejor protección en los pacientes que no cumplen las normas son más seguros que los nuevos
anticoagulantes orales en pacientes con disfunción renal significativa Nuevos anticoagulantes orales
No hay restricciones en la dieta
Puede ser utilizado en dosis fijas; con ajustes por edad y función renal No es necesario para el control
rutinario de sangre
ventana terapéutica amplia con una baja interindividual e intraindividual Idarucizumab variabilidad invierte dabigatrán; hemodiálisis y carbón
activado también se puede utilizar para revertir este agente
Menor riesgo de hemorragia intracerebral que la warfarina El inicio rápido de
acción
segundo desventajas
La warfarina
Restricciones dietarias; necesitar relativamente constante la ingesta de vitamina K requiere una
monitorización frecuente de la sangre, especialmente con tiempo de iniciación en rango terapéutico es
aproximadamente 55 Y 66% Muchas interacciones entre medicamentos anticoagulantes orales Novel
Puede requerir dosis más frecuentes Caro
La función renal afecta a la farmacocinética
inhibidores del Factor Xa interactúan con P450-3A4 citocromo y inhibidores de la P-glicoproteína; dabigatran puede verse afectada por
P-glicoproteína inductores y / o inhibidores de Incumplimiento menos aparente, ya que no requiere un control rutinario de sangre
No agente de reversión específico para inhibidores del factor Xa, althoughprothrombin concentrado de complejo o intercambio de plasma se puede usar para las
hemorragias potencialmente mortales
El tiempo de trombina, tiempo de coagulación de ecarina, y antifactor Xa ensayo no son tan fácilmente disponibles en la fase aguda becauseof vidas medias
cortas, el cumplimiento estricto es crucial; resultados missingevenonedose indiminishedprotection

TABLA 6-6 Resumen de Oral anticoagulante Terapias una
La warfarina dabigatrán apixaban rivaroxaban edoxabán
Mecanismo La vitamina K inhibidor inhibidor del Factor inhibidor del Factor Xa inhibidor del
antagonista directo de la Xa Factor Xa
trombina
Dosis para la Fibrilación Variable 150 mg 2 veces al día 20 mg / d 5 mg 2 veces al día 60 mg / d

Auricular
dosificación renal: dosificación 2,5 mg 2 veces al día si dos de dosificación

75 mg 2 veces al renal: 15 mg / los siguientes: creatinina Q 1,5, renal: 30 mg /
día d edad Q 80 años, peso sol 60 kg d
(132 lb)
Media vida 20 Y 60 horas 12 Y 17 horas; ya en la 5 Y 9 horas; 12 horas 10 Y 14 horas

insuficiencia renal
Tiempo hasta la 24 Y 72 horas 1 Y 2 horas 11 Y 13 horas en 3 Y 4 horas 1 Y 2 horas

concentración pico ancianos
2 Y 4 horas
Agente de reversión Sí; vitamina K, Sí; idarucizumab, No No No

plasma fresco hemodiálisis, carbón
congelado, activado
concentrado de
complejo de
protrombina, factor
activado VIIa
recombinante.
una Modificado con permiso de Kim A, Continuo (Minneap Minnesota). 24 segundo 2014 Academia Americana de Neurología. continuo journals.lww.com/ / Texto / 2014/04000 /
Evaluation_and_Prevention_of_Cardioembolic_Stroke.10.aspx.
PUNTOS CLAVE opción en pacientes con un historial de zumab ahora está disponible para dabigatrán inversa. 40 No
h La selección de incumplimiento, dada la dosificación dos veces al existe ningún método validado para la inversión de los
un método apropiado de la día, una vida media corta que resulta en un efecto inhibidores del factor Xa. Las directrices nacionales
anticoagulación se debe basar en indican que los pacientes que han tomado NOACs dentro
subtherapeutic rápida, y la falta de pruebas de
factores de riesgo de la persona, el de las últimas 48 horas no son elegibles para la terapia
laboratorio de rutina para vigilar el cumplimiento.
costo, tolerabilidad, potencial de trombolítica en el marco de un accidente cerebrovascular
ajustes en la dosis deben realizarse en pacientes
interacciones farmacológicas, y la
con disfunción renal, y algunas veces NOACs deben agudo, a menos que tengan ensayos normales del factor
preferencia del paciente.
Xa directo, ecarina tiempo de coagulación, y el tiempo de
evitarse por completo si insuficiencia renal es grave.
trombina. 41
ajustes en la dosis no se han establecido para los
individuos obesos. El mayor costo de los NOACs y la
h Idarucizumab es la
capacidad para pagar el tratamiento a largo plazo Estas pruebas de laboratorio no están ampliamente disponibles
agente de reversión de dabigatrán
también debe tenerse en cuenta. Hasta hace poco, en los entornos más agudos.
recientemente aprobado.
no hay agentes de inversión fueron aprobados para La anticoagulación en los ancianos. AF prevalencia
los NOACs, pero idaruci- aumenta con la edad, y aproximadamente el 35% de
los pacientes con AF son más de 80 años de edad. En
general, oral

PUNTOS CLAVE
caso 6-2 h Un paciente con

fibrilación auricular en la
Una mujer de 76 años de edad con antecedentes de reflujo gastroesofágico, la fibrilación auricular, y el
anticoagulación oral tendría que
accidente cerebrovascular anterior había sido bien administrado onwarfarin la terapia durante 2 años. Ella
caer aproximadamente 295 veces
tenía el cumplimiento goodmedication con citas regulares en la clínica de anticoagulación y mantuvo su
al año por el riesgo de un
relación normalizada internacional (INR) entre 2 y 3 constantemente. Ella le preguntó sobre el cambio a un
hematoma subdural traumática
nuevo anticoagulante oral que estaba planeando un largo viaje alrededor del mundo andwould no ser capaz
para compensar el beneficio de la
de reliablymonitor su INR. Sheweighed 55 kg (121 lb) y tenían una función renal normal.
prevención del ictus.
Comentario. Si un paciente está bien administrado onwarfarin terapia, es razonable continuar con ese
tratamiento. Sin embargo, debido a un cambio en las circunstancias, no sería posible que este paciente h Para la mayoría de los pacientes con
para controlar su INR regularidad; conmutación por tanto a un nuevo anticoagulante oral puede ser una accidente cerebrovascular isquémico y
opción razonable. Apixaban 5 mg 2 veces al día fue elegido para este paciente, ya que apixaban fue la fibrilación auricular subyacente
superior a la warfarina en la prevención de accidente cerebrovascular o la embolia sistémica en el apixaban aguda, es razonable para iniciar la
para la prevención del ictus en sujetos con estudio fibrilación auricular (Aristóteles) y resultaron en una anticoagulación oral dentro de los 14
mortalidad más baja y menos importante sangría. Ella sentía que podía cumplir con la dosificación dos días del inicio de los síntomas, pero el
veces al día, y se obtuvo la autorización de su compañía de seguros. Es importante tener en cuenta que tiempo exacto no está claro y, a
una vez que este paciente es de 80 años de edad o más, o si alguna vez desarrollar disfunción renal con menudo varía en la práctica clínica.
una creatinina de 1,5 o superior, ella requerirá la dosis más baja de 2,5 mg 2 veces al día. Cualquiera de
estos factores necesitaría una dosis inferior de apixaban como su peso es inferior a 60 kg (132 lb).
anticoagulación está infrautilizada en los pacientes con FA Hematoma a superar el beneficio de la prevención del
y alto riesgo de accidente cerebrovascular, pero más aún accidente cerebrovascular. 45 En la prescripción de
en pacientes de edad avanzada. 42 El elemento de anticoagulación a pacientes de edad avanzada, los
disuasión más común para los médicos es el riesgo de médicos deben instruirlos en la limitación de los riesgos
sangrado asociado con la edad avanzada y caídas de caídas, al participar en programas de ejercicios
frecuentes. Los pacientes ancianos con FA en la regulares, que llevaba un buen calzado, la reducción de
anticoagulación que son propensas a caer corren un la polifarmacia, y el uso de dispositivos de ayuda si es
mayor riesgo de HIC traumática, pero todavía apropiado. En última instancia, antes de iniciar la
anticoagulación se justifica si sus CHADS 2 anticoagulación, extensas discusiones con los pacientes
deben tener lugar, con un peso pros y los contras y
la respuesta es 2 o superior. 43 Un meta-análisis de 12 tomar sus preferencias en cuenta.
ensayos (8932 pacientes, 17.685 años de
observación) encontró que el beneficio absoluto de la
anticoagulación oral aumenta a medida que los La anticoagulación después del accidente cerebrovascular agudo.
pacientes se hacen mayores, ya que el riesgo de ictus Después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo,
también se incrementa. 44 La eficacia relativa de los en particular un gran infarto hemisférico, los riesgos (es decir,
agentes antiplaquetarios para la prevención del ictus transformación hemorrágica) son mayores que los beneficios
en AF disminuye con la edad, pero no cambia de (es decir, la prevención de la tromboembolia recurrente) de
anticoagulantes orales. Curiosamente, se ha informado iniciación urgente de la anticoagulación. Para la mayoría de
de que un paciente con FA en la anticoagulación oral los pacientes con accidente cerebrovascular agudo y AF
tendría que caer aproximadamente 295 veces al año subyacente, es razonable para iniciar la anticoagulación oral
por el riesgo de una subdural traumática dentro de los 14 días del inicio de los síntomas, pero el
tiempo exacto

PUNTO CLAVE
está claro y, a menudo varía en la práctica clínica. AF diagnosticado durante su hospitalización. 23 El
h Pacientes con
En pacientes de alto riesgo, tales como aquellos mayor rendimiento diagnóstico de los períodos de
ictus criptogénico o ataque
con grandes infartos territorio, transformación continua posthospitalario monitorización cardiaca
isquémico transitorio debería
haber prolongada
inicial hemorrágico, hipertensión no controlada, y más largas se ha demostrado en el 30-Day
monitorización cardiaca dentro
tendencia al sangrado, el inicio de la monitor cardíaco Evento de la correa para la
de los 6 meses del evento
anticoagulación se puede retrasar más allá de 2 grabación la fibrilación auricular tras una
semanas a más cerca de 4 semanas. 23,30,46
vascular inicial. isquémica Evento cerebral (abrazo) 47 y Estudio de
monitorización cardiaca continua para evaluar la
Infartos grandes se definen generalmente como más de fibrilación auricular tras ictus criptogénico (cristal
un tercio del territorio de la arteria cerebral media o más AF) 48 ensayos y se ilustra en Caso 6-3. En el
de la mitad del territorio de la arteria cerebral posterior. abrazo, 572 pacientes con ictus criptogénico / TIA
Mientras tanto, la aspirina diaria debe ser administrado. y no AF capturado en la monitorización cardiaca
En el ajuste de IV trombólisis para el accidente 24 horas fueron asignados a los 30 días de una
cerebrovascular isquémico agudo, la aspirina, así como grabadora externa bucle (intervención) o un
otros agentes antiplaquetarios y anticoagulantes debe ser 24-horas monitor Holter (control). tasas
mantenido durante 24 horas. En particular, nuestro significativamente mayores de AF se detectaron
conocimiento de los perfiles de seguridad de NOACs en el en el comparedwith externa grupo bucle grabador
entorno de un accidente cerebrovascular agudo es del grupo Holter (16,1% frente a 3,2%,
limitada, ya que los pacientes con accidente
cerebrovascular agudo 7 a 30 días antes fueron excluidos
de los ensayos originales. 33,35,37,38
PAG SOL. 001), lo que resulta en casi el doble de la

velocidad de iniciación de anticoagulante en el grupo
de intervención en 90 días. CRYSTAL AF analizó una
Oculta monitoreo para la fibrilación población de pacientes similar (441 pacientes), sino
auricular que asigna aleatoriamente a los pacientes para el
La captura de FA paroxística puede ser un reto, ya que seguimiento a largo plazo con un monitor cardíaco
es con frecuencia asintomática y a menudo se detecta insertable frente convencional de seguimiento. Los
por primera vez cuando los pacientes presentan un investigadores concluyeron que la monitorización
accidente cerebrovascular embólico aguda. Un ECG cardiaca insertable fue superior a la de seguimiento
normal en el contexto de accidente cerebrovascular convencional para detectar oculta AF en pacientes
agudo no excluye la posibilidad de AF paroxística con ictus criptogénico. A los 6 meses, AF se había
anterior al evento. Paroxística AF también puede pasar detectado en 8,9% del grupo de intervención versus
desapercibida en telemetría hospitalaria continua y de 1,4% del grupo de control ( PAG SOL. 001).
24 a monitores Holter 48 horas. Las directrices
nacionales indican que todos los pacientes con ictus
criptogénico o AIT han prolongado monitoreo del ritmo
(aproximadamente 30 días) dentro de los 6 meses del
evento vascular inicial, 30 a pesar de que el método enfermedad valvular
óptimo de monitoreo es incierto. Existen varias El riesgo de cardioembolismo en pacientes con
opciones para la monitorización cardiaca extendida, enfermedad cardíaca valvular depende de muchos
incluyendo monitores ambulatorios ECG (Holter), factores, incluyendo la ubicación de la válvula
evento monitores (circular), y grabadoras de bucle enferma, la gravedad de la enfermedad, y la patología
implantables. subyacente (por ejemplo, bacterias, tumores malignos,
inflamación). Algunos pacientes de alto riesgo pueden
ser candidatos para la terapia antitrombótica
(antiagregantes, anticoagulantes, o ambos), pero el
Se estima que 10% de los pacientes con accidente riesgo de eventos adversos
cerebrovascular agudo o AIT tendrá nueva

caso 6-3
Un hombre de 55 años de edad con antecedentes de apnea del sueño obstructiva tratados desarrolló
pérdida de visión repentina mientras ve una película una noche. Él no descritas ser capaz de ver la mitad
izquierda de la pantalla y pensando que había algo en el ojo o que sus alergias estaban actuando para
arriba. Cuando los síntomas persisten al día siguiente, se presentó al hospital más cercano, donde una
resonancia magnética de su cerebro mostró un infarto agudo en el lóbulo occipital derecho en la distribución
de la arteria cerebral posterior. Una extensa strokeworkup se terminó en el hospital, incluyendo un panel de
hipercoagulabilidad, todo lo cual fue negativo. Un ecocardiograma transesofágico reveló un gran foramen
oval permeable, aneurisma del septo interauricular, y una fracción de eyección ventricular izquierda de 62%,
pero no la masa o trombo en la aurícula y no placa arco aórtico. Desde telemetría también fue normal, que
se inició el tratamiento con aspirina a diario y dado de alta con un monitor Holter de 24 horas. Durante el
seguimiento en la clínica Movimiento 1 de mes más tarde, se determinó que este paciente sería un buen
candidato para un bucle grabadora implantable dada su corta edad y el ictus criptogénico, y él se refirió a la
cardiología. Dos meses después de monitorización cardíaca continua, el cardiólogo y neurólogo se
notificaron que un episodio de 3 minutos de fibrilación auricular (FA) había sido capturado.
Comentario. Este caso destaca el valor de monitorización cardiaca a largo plazo para oculta AF. Este
paciente había estado en telemetría mientras que en el hospital, así como un monitor Holter 24 horas, pero
tampoco mostraron AF paroxística. Hubiera sido tentador atribuir su golpe a la gran foramen oval
permeable asociada con el aneurisma septal auricular, pero la investigación reveló FA paroxística. Este
descubrimiento influyó en el tratamiento del paciente mientras se cambia de aspirina a diario con
anticoagulación rivaroxaban.
debe sopesarse contra el riesgo de (Odds ratio 0,21; 95% intervalo de confianza 0,16 a
tromboembolismo. 0,27). 49 El riesgo de tromboembolia es mayor para una
válvula mecánica protésica en la posición mitral en
ProstheticMechanical válvulas y válvulas comparación con la posición aórtica, y por lo tanto se
Bioprotésico recomienda una mayor INR objetivo. En los pacientes
Los pacientes con válvulas protésicas mecánicas con una válvula mecánica aórtica (la generación actual
están en alto riesgo de tromboembolización y deben solo disco de inclinación o de doble hoja) y sin otros
ser tratados con anticoagulación de por vida. No factores de riesgo de tromboembolismo, la INR
sólo el material protésico en sí causa la objetivo recomendada es de 2,5. Un INR objetivo de
trombogenicidad, pero la válvula mecánica 3,0 se recomienda en pacientes con un reemplazo de
promueve condiciones de flujo anormales con áreas la válvula mitral mecánica, los pacientes con un
de flujo bajo y áreas de alto estrés de cizallamiento reemplazo de la válvula aórtica mecánica que tienen
que causan la activación de plaquetas, lo que resulta otros factores de riesgo de tromboembolismo (por
en una posible trombosis de válvula y la ejemplo, estado de hipercoagulabilidad, AF,
subsiguiente embolización. La anticoagulación con antecedentes de tromboembolismo), o pacientes con
warfarina es protectora contra la trombosis de la una generación más antigua reemplazo mecánica
válvula (odds ratio 0,11; 95% intervalo de confianza aórtica válvula (bola en la jaula). 49 Todos
0,07 a 0,2) y los eventos tromboembólicos

PUNTOS CLAVE
pacientes con prótesis de válvulas mecánicas deben año) en comparación con las válvulas mecánicas
h Todos los pacientes con
estar en la terapia de aspirina a diario (75 mg a 100 prostéticos, y la aspirina así diaria (75 mg a 100 mg)
prótesis de válvula mecánicas deben
estar en la terapia de aspirina a diario,

mg), además de la anticoagulación, ya que se recomienda, en lugar de warfarina terapia, para
además de anticoagulación ya que esto disminuye la incidencia de embolia o la muerte (1,9% prevenir el tromboembolismo. Entre las válvulas
reduce el riesgo de accidente versus 8,5% por año; PAG SOL. 001) y el riesgo de bioprotésicas, prótesis mitral también tienen un mayor
cerebrovascular. accidente cerebrovascular (1,3% versus riesgo de tromboembolismo en comparación con las
prótesis aórticas, se recomienda por lo tanto warfarina
4,2% por año; PAG SOL. 027). El tratamiento con durante los primeros 3 meses después de la
h novela orales
dosis bajas de aspirina y warfarina aumenta el sustitución de la válvula mitral bioprótesis o
anticoagulantes no están
reparación, con un INR objetivo de 2,5 ( Tabla 6-7). 49
indicados en los pacientes con riesgo de hemorragia menor (hematomas,
válvulas cardíacas mecánicas, y epistaxis, hematuria), pero no el riesgo de
warfarina sigue siendo el hemorragia mayor. 49 Los NOACs no deben
utilizarse en pacientes con prótesis valvulares
tratamiento preferido. Endocarditis infecciosa
mecánicas debido a la falta de datos sobre su
seguridad y eficacia. La endocarditis infecciosa es una infección que afecta la
superficie endocárdica del corazón. A menudo se
El riesgo de tromboembolismo es menor en presentan con accidente cerebrovascular y tiene una alta
válvulas biológicas (0,7% por tasa de mortalidad,
TABLA 6-7 Antitrombótico en pacientes con terapia mecánica y

Las válvulas del corazón bioprótesis a, b
segundo Clase I (Beneficio >>> Riesgo; debe administrarse el tratamiento)
La anticoagulación con un antagonista de la vitamina K y el seguimiento cociente normalizado

internacional (INR) se recomienda en pacientes con una válvula protésica mecánica. (Nivel A)
La anticoagulación con un antagonista de la vitamina K para alcanzar un INR de 2,5 se recomienda en

pacientes con un reemplazo mecánica de la válvula aórtica (AVR) (bivalva o la generación actual solo
disco de inclinación) y sin factores de riesgo de tromboembolismo. (Nivel B)
La anticoagulación con un antagonista de vitamina K está indicado para lograr un INR de 3,0 en
pacientes con un AVR mecánica y factores de riesgo adicionales para eventos tromboembólicos
(fibrilación auricular, tromboembolismo anterior, disfunción ventricular izquierda, o condiciones de
hipercoagulabilidad) o un AVR mecánica mayor generación ( tal como de bola en la jaula). (Nivel B) La
anticoagulación con un antagonista de la vitamina K se indica para lograr un INR de 3,0 en pacientes con
un reemplazo de la válvula mitral mecánica. (Nivel B) Aspirina 75 Y 100 mg / d se recomienda además de
la anticoagulación con un antagonista de la vitamina K en pacientes con prótesis de válvulas mecánicas.
(Nivel A)
segundo Clase IIa (Beneficio >> Riesgo, es razonable administrar el tratamiento,

pero los estudios adicionales necesarios)
La aspirina 75 Y 100 mg / d es razonable en todos los pacientes con una válvula aórtica o mitral
bioprotésica. (Nivel B)
La anticoagulación con un antagonista de la vitamina K es razonable para los primeros 3 meses después
de la sustitución de la válvula mitral bioprótesis o reparación para alcanzar un INR de 2,5. (Nivel C)
Continúa en la página 125

PUNTOS CLAVE
h Staphylococcus aureus,
TABLA 6-7 Antitrombótico en pacientes con terapia mecánica y
Las válvulas del corazón bioprótesis a, b Continuación de la página 124 Streptococcus viridans,
y Enterococcus son los
segundo Clase IIb (Beneficio _ > Riesgo; el tratamiento puede ser considerado, estudios adicionales organismos más comunes en
con amplios objetivos necesarios) la endocarditis infecciosa.
La anticoagulación con un antagonista de la vitamina K para alcanzar un INR de 2,5 puede ser razonable
para los primeros 3 meses después de AVR bioprotésica. (Nivel B) Clopidogrel 75 mg / d puede ser razonable h transtorácica
La ecocardiografía no excluir
para los primeros 6 meses después de la sustitución de la válvula aórtica transcatéter además de la aspirina
definitivamente vegetaciones o
de toda la vida 75 Y 100 mg / d. (Nivel C)
abscesos en la endocarditis
infecciosa, y la ecocardiografía
segundo Clase III (Daño)
transesofágica se considera
Anticoagulante therapywith inhibidores directos de la trombina orales o agentes anti-Xa no debe ser superior para hacer el
utilizado en pacientes con prótesis de válvulas mecánicas. (Nivel B) diagnóstico.

una Los datos de Nishimura R, et al, J Am Coll Cardiol. 49 sciencedirect.com/science/article/pii/ S0735109714012790.
segundo Grados de comprobación
Nivel A: Múltiples poblaciones evaluadas; Datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis.
Nivel B: poblaciones limitadas evaluados; los datos derivados de un único ensayo aleatorio o estudios no aleatorizados.
Nivel C: poblaciones muy limitadas evaluados; sólo la opinión de consenso de expertos, estudios de caso, o nivel de atención.
incluso con tratamiento antibiótico agresivo e comúnmente afecta a la válvula mitral. Múltiples
intervención quirúrgica. Se estima que la mortalidad microorganismos pueden causar endocarditis
hospitalaria se acerca al 20%, mientras que la infecciosa, pero los más comunes son
mortalidad a 1 año es cercana al 40%. 49 Los Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, y Enterococcus.
50
pacientes con endocarditis infecciosa puede
presentarse con fiebre, pérdida de peso, el nuevo Todos los pacientes con sospecha de endocarditis
soplo cardiaco, infartos pulmonares sépticos, infecciosa deben tener al menos dos conjuntos de
hemorragias conjuntivales, ictus embólico, ICH, cultivos de sangre, hemograma completo, ETT, ECG
abscesos cerebrales, infartos renales, seriados, y ETE. TTE veces puede detectar
glomerulonefritis, o la osteomielitis. factores de riesgo vegetaciones valvulares en la endocarditis infecciosa,
asociados comúnmente incluyen IV consumo de pero no va a excluir definitivamente vegetaciones o
drogas, infección dental, hemodiálisis crónica, abscesos. TTE puede ser útil en la caracterización de la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana gravedad hemodinámica de la disfunción valvular, la
(VIH), válvulas cardíacas protésicas, los dispositivos evaluación de tamaño y sistólica la función ventricular, y
intracardíacos, cardiopatía estructural como la la medición de las presiones pulmonares. Sin embargo,
enfermedad valvular (por ejemplo, cardiopatía la ETE es superior a la ETT en la visualización de
reumática, prolapso de la válvula mitral, la válvula vegetaciones y detectar complicaciones perivalvulares
aórtica la enfermedad), y lesiones cardíacos (por ejemplo, la perforación de la válvula, abscesos,
congénitos (por ejemplo, estenosis aórtica, válvula derrame pericárdico, regurgitación de la válvula,
aórtica bicúspide). En los países en desarrollo, la intracardíaca trombos) y es una prueba mínimamente
endocarditis infecciosa se asocia más con la invasivo para diagnosticar de forma fiable la endocarditis
enfermedad cardíaca reumática (una complicación de infecciosa. 49 Los pacientes también deben tener una
la infección por estreptococos del grupo A), que com- resonancia magnética del cerebro cuando

PUNTOS CLAVE
posible, ya que es mejor que una TC de la cabeza para vegetaciones para embolizar y causar infartos
h Los pacientes con infecciosa
La endocarditis a menudo tienen
mostrar infartos multifocales de diferentes edades con extensos sistémicos. Es importante tener un alto
infartos multifocales de diferentes microhemorragias superpuestas, todas las índice de sospecha para diagnosticar ETNB ya
edades con microhemorragias características clásicas de la endocarditis infecciosa. que muchos pacientes son inicialmente
superpuestas en la RM cerebral. asintomáticos. El diagnóstico se realiza cuando la
La terapia con antibióticos es la base del ecocardiografía demuestra la presencia de
tratamiento de pacientes con endocarditis vegetaciones en ausencia de infección sistémica.
h El tratamiento antitrombótico infecciosa. La duración de antibióticos y específico En contraste con la endocarditis infecciosa, los
(Antiplaquetarios o agentes de tratamiento depende del organismo pacientes con endocarditis trombótica no
anticoagulantes) en pacientes subyacente y debe guiarse por los cultivos de bacteriana están anticoagulados rutinaria. -Dosis
con endocarditis infecciosa no sangre y perfiles de susceptibilidad. La terapia completa heparina no fraccionada o heparina de
reduce el riesgo de embolización antitrombótica (antiplaquetaria o agentes bajo peso molecular se recomienda más que la
y en su lugar se asocia con un anticoagulantes) no reduce el riesgo de warfarina, y esto generalmente se continúa
mayor riesgo de hemorragia embolización y en su lugar se asocia con un indefinidamente, suponiendo que no se
intracerebral.
mayor riesgo de ICH. Los pacientes con desarrollen complicaciones serias. 51
endocarditis infecciosa clásicamente tienen
émbolos sépticos, lo que resulta en los accidentes
cerebrovasculares isquémicos con transformación
h -Dosis completa
Aunque no se han llevado a cabo ensayos de cabeza
hemorrágica superpuesta. Además, se desarrollan
heparina no fraccionada o a cabeza que comparan la heparina a la warfarina en
aneurismas micóticos y la erosión de los vasos
heparina de bajo peso molecular pacientes con endocarditis trombótica no bacteriana,
séptica arterítica, acentuando así el riesgo de
se recomienda más que la
sangrado si antitrombóticos están a bordo. Puede algunos estudios anteriores (especialmente en
warfarina en pacientes con pacientes con cáncer) han sugerido que la warfarina
que sea necesario para contener toda la terapia
endocarditis trombótica no
antitrombótica, incluyendo la terapia con es menos eficaz que la heparina en la prevención de
bacteriana para reducir la
warfarina, 49 tromboembolismo recurrente, y esto ha influido en
embolización.
clínica práctica.
CIERRE foramen oval permeable

Esta es una decisión compleja y debe ser
para el ictus criptogénico
evaluado de forma individual, con un peso del
riesgo de embolia recurrente o disfunción de la
Un foramen oval permeable (PFO) es un defecto
válvula con la de ICH.
embrionario (agujero) en el tabique interauricular que
persiste en la edad adulta en aproximadamente el 25%
ETNB de la población. 30
PFO se associatedwith ictus criptogénico y se

ETNB o Marant endocardi ic t es, considera una posible fuente de alguna, ya que
es un potencialmente permite una embolia paradójica
forma no infecciosa de endocarditis que implica la originario de la circulación venosa para cruzar en la
deposición de trombos estéril en las válvulas circulación arterial y llegar al cerebro. En los últimos
cardíacas (principalmente mitral y aórtica) y se años, el cierre percutáneo del FOP en pacientes
asocia principalmente con enfermedad maligna con ictus criptogénico ha recibido considerable
avanzada. Se asocia con menos frecuencia con las interés como una forma de reducir el riesgo de
condiciones inflamatorias tales como lupus accidente cerebrovascular recurrente. Meta-análisis
eritematoso sistémico y síndrome de anticuerpos de tres ensayos controlados aleatorios incluidos
antifosfolípidos. En comparación con los pacientes pacientes de 60 años de edad o más joven con ictus
con endocarditis infecciosa, existe una mayor criptogénico (un estudio prospectivo,
tendencia a la fragilidad

PUNTOS CLAVE
Multicéntrico, ensayo controlado aleatorizado para en los ensayos CIERRE I y respeto, lo que podría
h Los datos disponibles
evaluar la seguridad y eficacia del sistema de no permitir la demostración del beneficio. Debido No apoyar el cierre del
cierre STARFlex septal Versus mejor tratamiento a estas limitaciones, no ha sido posible extraer foramen oval permeable en
médico en pacientes con un accidente conclusiones definitivas de estos ensayos. Varios pacientes con ictus
cerebrovascular y / o ataque isquémico transitorio ensayos controlados aleatorios para evaluar si el criptogénico o ataque
Debido a presuntas paradójico EmbolismThrough cierre PFO dispositivo mejora los resultados en isquémico transitorio.
un foramen oval permeable [CIERRE I], ensayo comparación con la terapia withmedical están en
clínico aleatorizado para comparar la eficacia del marcha. 56 Y 58
h La anticoagulación es
cierre percutáneo de foramen oval permeable recomendadas por al menos
[PFO] con el tratamiento médico en pacientes con Las directrices nacionales reafirman que los datos 3 meses en pacientes con
criptogénica embolia [PC-Trial], y la evaluación disponibles no apoyan el cierre del FOP en pacientes con infarto de miocardio y el
aleatoria de ictus recurrente Comparando trombo ventricular izquierda

ictus criptogénico o AIT. Ellos recomiendan la terapia
PFOClosure a la empresa actual estándar de debido al alto riesgo de
antiplaquetaria para los pacientes con FOP que tienen un
embolización.
tratamiento del cuidado [RESPECTO]) encontraron accidente cerebrovascular isquémico o AIT, y
que el dispositivo de cierre de un FOP no ofrece un anticoagulación Si se encuentra el paciente para tener
beneficio significativo sobre el tratamiento médico tanto una fuente de FOP y venosa de la embolia. Afirman
para la prevención del accidente cerebrovascular que el cierre PFO “ que podría considerarse ” en el entorno
isquémico recurrente. 52 Y 55 El juicio CIERRE me de FOP y la trombosis venosa profunda, en función del
asignó al azar a 909 pacientes adultos para el riesgo de trombosis venosa profunda recurrente. 30
cierre del FOP con el dispositivo STARFlex frente
a la terapia médica y los siguió durante 2 años. 52
El infarto agudo de miocardio y el

trombo ventricular izquierda
PC-Trial (414 pacientes) y RESPECTO (980 pacientes), infarto de miocardio agudo, especialmente en sentido
ambos de cierre dispositivo estudiado con el oclusor anterior, se asocia con alteraciones de la motilidad
AMPLATZER PFO frente a la terapia médica, regionales y la fracción de eyección disminuida, lo
seguimiento de los pacientes durante un promedio de 4 y que predispone a los pacientes a la formación de un
2 años, respectivamente. 53,54 Los tres ensayos tenían trombo ventricular izquierda. disfunción ventricular
estimaciones puntuales lo que sugiere que el cierre del izquierda permite estasis relativa de la sangre dentro
FOP fue más eficaz que la terapia médica para la del ventrículo y, junto con lesiones endocardial y la
reducción de las tasas de eventos, pero no pudieron inflamación, resulta en un mayor riesgo de formación
demostrar diferencias estadísticamente significativas por de coágulos y la subsiguiente embolización. Sin
su punto final primario en un análisis por intención de anticoagulación, el riesgo de embolización en los
totreat. El análisis de subgrupos del ensayo RESPECTO primeros 3 meses después de un infarto de
sugirió que el cierre del FOP puede proporcionar un miocardio complicado por un trombo ventricular
mayor beneficio para los pacientes con derivaciones izquierda es 10% a 20%. 30
sustanciales de derecha a izquierda y de aneurismas

septales auriculares, pero esto no fue apoyada por los
otros estudios. Los tres ensayos tenían limitaciones Si un trombo ventricular izquierda se identifica en la
significativas, incluyendo el bajo número de eventos ecocardiografía u otra modalidad de imagen en un
primarios, las tasas de abandono desiguales entre los paciente con infarto de miocardio reciente, se
diferentes brazos, la inscripción lenta, y la corta duración recomienda la terapia entonces warfarina durante al
del seguimiento menos 3 meses, con seguimiento TTE en última
instancia, la determinación de thedurationof terapia. La
anticoagulación puede ser también beneficioso en

PUNTOS CLAVE
pacientes sin un trombo ventricular izquierda, pero insuficiencia cardíaca y el seno rhythmon ya sea
h La efectividad
con acinesia apical anterior o discinesia. Si los anticoagulación o terapia antiplaquetaria deben
de la anticoagulación en
pacientes no toleran la terapia con warfarina, individualizarse.
comparación con el tratamiento
dabigatrán, rivaroxaban, o apixaban puede ser una
antiplaquetario para la prevención
alternativa. 30 ARCO AÓRTICO ATEROESCLEROSIS
secundaria del ictus en pacientes
con insuficiencia cardiaca y ritmo ateroma arco aórtico es un factor de riesgo importante tanto para
sinusal es incierto. insuficiencia cardíaca la embolia cerebral y sistémica, especialmente cuando las medidas
Los pacientes con insuficiencia cardíaca están en de grosor de la placa 4 mm o más, tiene componentes móviles, y
mayor riesgo de accidente cerebrovascular debido a la es no calcificada. 61,62 ulceración de la placa se considera que
h hasta nuevo estasis relativa de la sangre dentro de las cámaras del promueve la trombogenicidad, y la movilidad sugiere una placa
se obtienen los datos aleatorios, corazón dilatados (que predisponen a la formación de inestable con trombo superpuesto. TEE es mejor que TTE para
las directrices sugieren que el uso trombos) y alto riesgo de AF superpuesta. Varios evaluar el arco aórtico. acciones arco aórtico aterosclerosis
de la terapia antiplaquetaria y
ensayos controlados aleatorios han evaluado las muchos de los mismos factores de riesgo como el accidente
estatinas en pacientes con ictus
terapias antitrombóticas para su uso en pacientes con cerebrovascular isquémico (por ejemplo, el tabaquismo, la
isquémico o ataque isquémico
insuficiencia cardiaca y ritmo sinusal, con el ensayo hipertensión, la hiperlipidemia, la diabetes mellitus), y la mayoría
transitorio y de ateroma del arco
más grande y el más reciente es la warfarina versus de los pacientes se benefician de modificación de los factores de
aórtico, ya que la eficacia de la
aspirina en la reducción de la fracción de eyección riesgo agresivo y estatinas y antiagregantes. Dado que el riesgo
warfarina en comparación con la
cardiaca (WARCEF). 59 WARCEF asignó al azar a de accidente cerebrovascular recurrente es alta (especialmente si
terapia antiplaquetaria es incierto.
2305 pacientes con ritmo sinusal y una fracción de el ateroma es más de 4 mm de espesor o móvil), el mejor
eyección del 35% o menos para recibir ya sea aspirina tratamiento antitrombótico para la prevención secundaria del ictus
o warfarina y los siguió durante una media de 3,5 ha sido objeto de debate durante muchos años. El arco
años. Las tasas del resultado primario (tiempo hasta el relacionada Cerebral Hazard Trial aórtica (ARCH) asignó al azar a
primer evento en un punto final compuesto de los pacientes con eventos vasculares recientes y la placa arco
accidente cerebrovascular isquémico, ICH, o muerte aórtico de medición 4 mm o más o menos de plaquemeasuring
por cualquier causa) eran 7,47 eventos por 100 4mmbut con elementos móviles para recibir ya sea aspirina más
pacientes en el grupo de warfarina y 7,93 por cada clopidogrel o warfarina para la prevención secundaria. El ensayo
100 pacientes-años en el grupo de aspirina, sin se terminó temprano para futilidad después de la inscripción de
diferencia estadísticamente significativa entre los dos 349 pacientes y fue, por lo tanto, no concluyentes debido a la falta
grupos. La warfarina, en comparación con la aspirina, de poder. A no significativa reducción del 24% en la tasa de
se asoció con una reducción estadísticamente accidente cerebrovascular recurrente, infarto de miocardio,
significativa en la tasa de accidente cerebrovascular embolia periférica, y la muerte vascular se observó en el grupo de
isquémico, 0,72 por 100 pacientes-frente a 1,36 por aspirina más clopidogrel, y estos resultados puede ser el
100 pacientes-(cociente de riesgos 0,52; = P. 005), sin catalizador para la formación adicional de hipótesis. Hasta que se
diferencia en las tasas de HIC o la muerte entre los obtienen más datos aleatorios, las directrices sugieren el uso de
grupos. La tasa de hemorragia mayor (especialmente antiagregantes y estatinas embolia periférica, y la muerte vascular
gastrointestinal) fue significativamente mayor con se observó en el grupo de aspirina más clopidogrel, y estos
warfarina. Los hallazgos WARCEF fueron confirmados resultados pueden ser el catalizador para la formación adicional de
por un meta-análisis de cuatro ensayos que mostró hipótesis. Hasta que se obtienen más datos aleatorios, las
que la warfarina se asoció con una reducción del 41% directrices sugieren el uso de antiagregantes y estatinas embolia
en el riesgo de accidente cerebrovascular y casi el periférica, y la muerte vascular se observó en el grupo de aspirina
doble de riesgo de hemorragia mayor. 60 Debido a más clopidogrel, y estos resultados pueden ser el catalizador para
estos resultados, la decisión de colocar a un paciente la formación adicional de hipótesis. Hasta que se obtienen más
con datos aleatorios, las directrices sugieren el uso de antiagregantes
y estatinas

8. Jauch CE, de ahorro de JL, Adams HP Jr, et al. Directrices
terapia para los pacientes con accidente cerebrovascular
para el manejo inicial de los pacientes con ictus isquémico
isquémico o TIA y ateroma arco aórtico, ya que la
agudo: una guía para los profesionales sanitarios de la
eficacia de la warfarina en comparación con la terapia Stroke Association American Heart Association / American.
antiplaquetaria es incierto. 30 La resección quirúrgica de Stroke 2013; 44 (3): 870 Y 947. doi: 10.1161 /
STR.0b013e318284056a.
la placa del arco aórtico no se recomienda para la
prevención secundaria del ictus.
9. Alhadramy O, Jeerakathil TJ, Majumdar SR, et al. Prevalencia y

predictores de la fibrilación auricular paroxística en el monitor
Holter en pacientes con accidente cerebrovascular o ataque
CONCLUSIÓN isquémico transitorio. Stroke 2010; 41 (11): 2596 Y 2600. doi:
Cardioembolismo es una causa importante de 10.1161 / STROKEAHA.109.570382.
accidente cerebrovascular y se asocia con una

10. Stahrenberg R, Weber-KRU ger M, Seegers J, et al. Mejorada la
cantidad significativa de la discapacidad y la alta tasa
detección de la fibrilación auricular paroxística mediante Holter
de recurrencia. ictus cardioembólico tiene múltiples continua temprana y prolongada en pacientes con isquemia
etiologías, por tanto, la evaluación debe ser sistemática cerebral que presenta en ritmo sinusal. Stroke 2010; 41 (12):
2884 Y 2888. doi: 10.1161 / STROKEAHA.110.591958.
e integral. AF sigue siendo la causa más común de
cardioembolismo, especialmente con una población
que envejece, pero existen otros diversos mecanismos, 11. Pearson AC, Labovitz AJ, Tatineni S, Gómez CR. Superioridad de
todos los cuales requieren un enfoque terapéutico la ecocardiografía transesofágica en la detección de fuente
cardíaco de embolia en pacientes con isquemia cerebral de
adaptado apoyado por la reciente evidencia clínica.
etiología incierta. J Am Coll Cardiol 1991; 17 (1): 66 Y 72. doi:
10,1016 / 0735-1097 (91) 90705-E.
12. American College of Cardiology Foundation uso apropiado Criterios
Referencias Grupo de Trabajo; Sociedad Americana de Ecocardiografía;

Asociación Americana del Corazón, et al. ACCF / ASE / AHA /
1. Freeman WD, Aguilar MI. la prevención del ictus en la fibrilación
ASNC / HFSA / HRS / SCAI / SCCM / SCCT / 2011 SCMR
auricular y otras fuentes cardíacas importantes de la embolia. Clin
Empleo acorde con criterios para la ecocardiografía. Un informe
Neurol 2008; 26 (4): 1129 Y 1160, x Y xi. doi: 10.1016 /
de la American College of Cardiology Foundation uso apropiado
criterios de la Task Force, de la Sociedad Americana de
j.ncl.2008.07.001.
Ecocardiografía, la Asociación Americana del Corazón, la
2. Freeman WD, Aguilar MI. Prevención del ictus cardioembólico. Sociedad Americana de Cardiología Nuclear, insuficiencia
Neurotherapeutics 2011; 8 (3): 488 Y 502. doi: 10.1007 / cardiaca Society of America, Heart Rhythm Society, Sociedad
s13311-011-0048-y. para la Angiografía Cardiovascular e Intervenciones, Sociedad de
Críticos cuidado Medicina, Sociedad de Tomografía computada
3. Goldszmidt AJ, Caplan LR. esenciales accidente
Cardiovascular, Sociedad de Resonancia magnética
cerebrovascular. 2ª ed. Sudbury, MA: Jones &
Cardiovascular del American College of Chest Physicians. J Am
Bartlett Publishers, 2010.
Soc Echocardiogr 2011; 24 (3): 229 Y 267. doi: 10.1016 /
4. Mohr JP, Grotta JC, Wolf PA, et al. Carrera: fisiopatología, j.echo.2010.12.008.
diagnóstico y manejo. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2011.
5. Minematsu K, Yamaguchi T, Omae T. 'espectacular déficit

encogimiento': la rápida recuperación de un síndrome
hemisférico importante por la migración de un émbolo.
13. Harloff A, Handke M, Reinhard M, et al. Las estrategias
Neurología 1992; 42 (1): 157 Y 162. doi: 10.1212 / WNL.42.1.157.
terapéuticas tras el examen por ecocardiografía transesofágica
en 503 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico.
6. Ramírez-Lassepas M, Cipolle RJ, Bjork RJ, et al. Accidente Stroke 2006; 37 (3): 859 Y 864. doi: 10.1161 /
cerebrovascular embólico puede ser diagnosticada sobre la base de
criterios clínicos neurológicos? Arco Neurol 1987; 44 (1): 87 Y 89. 01.STR.0000202592.87021.b7.
doi: 10.1001 / archneur.1987.00520130067019.
14. Walpot J, Pasteuning WH, Hoevenaar M, et al. La ecocardiografía
transesofágica en pacientes con ictus criptogénico: ¿se altera su
7. Vidrio TA, Hennessey PM, Pazdera L, et al. Resultado a los 30 gestión? Un estudio retrospectivo de 3 años en un solo centro no
días en el Registro de Circulación New England Medical remisión. Acta Clin Belg 2006; 61 (5): 243 Y 248. doi: 10.1179 /
Center posterior. Arco Neurol 2002; 59 (3): 369 Y 376. doi: acb.2006.040.
10.1001 / archneur.59.3.369.

15. de Abreu TT, Mateus S, Carreteiro C, implicaciones Correia J. 25. Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, et al. Validación de los esquemas
terapéuticas de la ecocardiografía transesofágica después de la de estratificación del riesgo para predecir el accidente
ecocardiografía transtorácica en pacientes con accidente cerebrovascular y tromboembolismo en pacientes con fibrilación
cerebrovascular agudo. Vasc Salud Riesgo Manag 2008; 4 (1): 167 Y auricular: estudio de cohorte en todo el país. BMJ 2011; 342:
172. D124. doi: 10.1136 / bmj.d124.
16. Lobo PA, Abbott RD, Kannel WB. La fibrilación auricular es un factor de
riesgo independiente para el accidente cerebrovascular: el estudio de 26. Pisters R, Lane, DA, Nieuwlaat R, et al. Una novela puntuación
Framingham. Stroke 1991; 22 (8): 983 Y 988. doi: 10.1161 / fácil de usar (HAS-BLED) para evaluar el riesgo de 1 año de
01.STR.22.8.983. hemorragia mayor en pacientes con fibrilación auricular: el Euro
17. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. enfermedades del corazón y Heart Survey. Pecho 2010; 138 (5): 1093 Y 1100. doi: 10.1378 /
derrame cerebral estadísticas V 2014 cambio: un informe de la chest.10-0134.
Asociación fromtheAmericanHeart. Circulation 2014; 129 (3): e28 Y E292.

doi: 10.1161 / 01.cir.0000441139.02102.80.
27. Lip GY. Implicaciones de la CHA (2) DS (2) -VASc y HAS-BLED
puntuaciones de tromboprofilaxis en la fibrilación auricular. Am J
18. JJ, Cantante DE, Howard PA, et al. El tratamiento antitrombótico Med 2011; 124 (2): 111 Y 114. doi: 10.1016 /
para la fibrilación auricular: Tratamiento antitrombótico y j.amjmed.2010.05.007.
prevención de la trombosis, noveno ed; Colegio Americano de
guías de práctica clínica basadas en la evidencia Chest
28. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Carril DA. comparativos de validación
Physicians. Pecho 2012; 141 (Supl 2): e531S Y e575S. doi:
de una nueva escala de riesgo para predecir el riesgo de
10.1378 / chest.11-2304.
sangrado en pacientes anticoagulados con fibrilación auricular: el
HAS-Bled (hipertensión, anormal de la función renal / hepática,
19. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, et al. riesgo de por vida
accidente cerebrovascular, Historia Sangrado o predisposición,
para el desarrollo de la fibrilación auricular: el Framingham
lábil INR,, Drugs / ancianos alcohol Concomitantemente)
Heart Study. Circulation 2004; 110 (9): 1042 Y 1046. doi:
puntuación. J Am Coll Cardiol 2011; 57 (2): 173 Y 180. doi: 10.1016
10.1161.01.CIR.0000140263.20897.42.
/ j.jacc.2010.09.024.
20. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, et al. Las tendencias

seculares en la incidencia de fibrilación auricular en Olmsted
29. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. El tratamiento
County, Minnesota, 1980 a 2000, y las implicaciones sobre las
antitrombótico para prevenir ictus en pacientes con fibrilación
proyecciones de prevalencia futuro. Circulation 2006; 114 (2):
auricular: un meta-análisis. Ann Intern Med 1999; 131 (7): 492 Y 501.
119 Y 125. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.105.595140.
doi: 10.7326 / 0003-4819-1317-199910050-00003.
21. Fuster V, Ryde' n LE, Cannom DS, et al. 2011 ACCF / AHA / HRS
30. Kernan WN, Ovbiagele B, Negro HR, et al. Directrices para la
centró cambios incorporados en la ACC / AHA / ESC 2006
directrices para el manejo de pacientes con fibrilación auricular: prevención del ictus en pacientes con accidente
un informe del Colegio Americano de Cardiología Grupo de cerebrovascular y ataque isquémico transitorio: una guía
Trabajo de la Fundación / Asociación Americana del Corazón en para los profesionales sanitarios de la Stroke Association
las guías de práctica. Circulation 2011; 123 (10): E269 Y E367. doi: American Heart Association / American. Stroke 2014; 45 (7):
10.1161 / CIR.0b013e318214876d. 2160 Y 2236. doi: 10.1161 / STR.0000000000000024.
22. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validación de los

esquemas de clasificación clínica para el accidente cerebrovascular 31. Los investigadores ACTIVOS, Connolly SJ, Pogue J, et al. Efecto
predicción: resultados del Registro Nacional de la fibrilación auricular. de clopidogrel añadido a la aspirina en pacientes con fibrilación
JAMA 2001; 285 (22): 2864 Y 2870. doi: 10.1001 / jama.285.22.2864. auricular. N Engl J Med 2009; 360 (20): 2066 Y 2078. doi: 10.1056 /
NEJMoa0901301.
23. enero CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 directriz AHA / ACC /
32. American College of Cardiology Foundation; Asociación Americana
HRS para el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular:
del Corazón; Sociedad Europea de Cardiología; Sociedad del
un informe del Colegio Americano de Cardiología Grupo de
Ritmo Cardiaco, Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al.
Trabajo de la Asociación del Corazón / Americana sobre guías de
Tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular (compilación
práctica y la Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2014; 64
de 2006 ACCF / AHA / ESC y 2011 ACCF / recomendaciones /
(21): e1 Y E76. doi: 10.1016 / j.jacc.2014.03.022.
HRS AHA): un informe del Colegio Americano de Cardiología
Grupo de Trabajo de la Asociación del Corazón / Americana sobre
guías de práctica. Circulation 2013; 127 (18): 1916 Y 1926. doi:
24. Kim A. Evaluación y prevención del ictus cardioembólico. 10.1161 / CIR.0b013e318290826d.
Continuum (Minneap Minn) 2014; 20 (2 enfermedad
cerebrovascular): 309 Y 322. doi: 10.1212 /
01.CON.0000446103.82420.2d.

33. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban en 43. Gage BF, Birman-Deych E, Kerzner R, et al. La incidencia de
comparación con la warfarina en la fibrilación auricular no hemorragia intracraneal en pacientes con fibrilación auricular que
valvular. N Engl J Med 2011; 365 (10): 883 Y 891. doi: 10.1056 / son propensas a caer. Am J Med 2005; 118 (6): 612 Y 617. doi:
NEJMoa1009638. 10.1016 / j.amjmed.2005.02.022.
34. Hankey GJ, Patel MR, Stevens SR, et al. Rivaroxaban en 44. van Walraven C, Hart RG, Connolly S, et al. Efecto de la terapia
comparación con warfarina en pacientes con fibrilación auricular y strokeprevention Ageon en pacientes con fibrilación auricular: los
accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio: un investigadores fibrilación auricular. Stroke 2009; 40 (4): 1410 Y 1416.
análisis de subgrupos de ROCKET AF. The Lancet Neurol 2012; doi: 10.1161 / STROKEAHA.
11 (4): 315 Y 322. doi: 10.1016 / S1474-4422 (12) 70042-X.
45. El hombre-Son-Hing M, Nichol G, Lau A, Laupacis

A. La elección de un tratamiento antitrombótico en pacientes
35. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban en
ancianos con fibrilación auricular que corren el riesgo de caídas.
comparación con warfarina en pacientes con fibrilación
Arch Intern Med 1999; 159 (7): 677 Y 685. doi: 10.1001 /
auricular. N Engl J Med 2011; 365 (11): 981 Y 992. doi: 10.1056 /
archinte.159.7.677.
NEJMoa1107039.
46. Torbey MT, Bo sel J, Rhoney DH, et al. directrices basadas en la

36. Easton JD, Lopes RD, Bahit MC, et al. Apixaban en comparación
evidencia para el manejo de grandes infarto hemisférico: una
con la warfarina en pacientes con fibrilación auricular y el ictus o
declaración para profesionales de la salud de la Sociedad de
ataque isquémico transitorio: un análisis de subgrupos del ensayo
Cuidados neurocrítico y la Sociedad Alemana para la
Aristóteles. The Lancet Neurol 2012; 11 (6): 503 Y 511. doi:
Atención-Neuro intensivos y medicina de emergencia. Neurocrit
10.1016 / S1474-4422 (12) 70092-3.
Care 2015; 22 (1): 146 Y 164. doi: 10.1007 / s12028-014-0085-6.
37. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. Edoxabán frente a la

47. Gladstone DJ, SpringM, Dorian P, et al. La fibrilación auricular en
warfarina en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med
pacientes con ictus criptogénico. N Engl J Med 2014; 370 (26):
2013; 369 (22): 2093 Y 2104. doi: 10.1056 / NEJMoa1310907.
2467 Y 2477. doi: 10.1056 / NEJMoa1311376.
38. SJ Connolly, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatrán frente a la

48. Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. ictus criptogénico y la
warfarina en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med
fibrilación auricular subyacente. N Engl J Med 2014; 370 (26):
2009; 361 (12): 1139 Y 1151. doi: 10.1056 / NEJMoa0905561.
2478 Y 2486. doi: 10.1056 / NEJMoa1313600.
39. Diener HC, Connolly SJ, Ezekowitz MD, et al. Dabigatrán en 49. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014AHA / ACCguideline
comparación con la warfarina en pacientes con fibrilación para ElEquipo de pacientes con enfermedad cardíaca valvular: un
auricular y ataque isquémico transitorio o accidente informe del Colegio Americano de Cardiología Grupo de Trabajo
cerebrovascular: un análisis de subgrupos del estudio RE-LY. The de la Asociación del Corazón / Americana sobre guías de
Lancet Neurol 2010; 9 (12): 1157 Y 1163. doi: 10.1016 / práctica. J Am Coll Cardiol 2014; 63 (22): e57 Y e185. doi: 10.1016
S1474-4422 (10) 70274-X. /
j.jacc.2014.02.536.
40. Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J, et al. Idarucizumab de
dabigatrán Reversión. N Engl J Med 2015; 373 (6): 511 Y 520. 50. Selton-Suty C, Ce' manteca de cerdo M, Le Moing V, et al.
doi: 10.1056 / NEJMoa1502000. Preeminencia de Staphylococcus aureus en la endocarditis

infecciosa: un estudio basado en la población de 1 año. Clin Infect
Dis 2012; 54 (9): 1230 Y 1239. doi: 10.1093 / cid / cis199.
41. Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM, et al. fundamento
científico para los criterios de inclusión y exclusión para la
alteplasa intravenosa en el accidente cerebrovascular isquémico 51. Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, et al. La terapia antitrombótica y
agudo: una declaración para los profesionales sanitarios de la trombolítica para la enfermedad valvular: Terapia antitrombótica y
Stroke Association American Heart Association / American. prevención de la trombosis, 9ª ed: Colegio Americano de guías de
Stroke 2016; 47 (2): 581 Y 641. doi: 10.1161 / práctica clínica basadas en la evidencia Chest Physicians. Pecho
STR.0000000000000086. 2012; 141 (Supl 2): e576S Y e600S. doi: 10.1378 / chest.11-2305.
42. Birman-Deych E, Radford MJ, Nilasena DS, Gage BF. Uso y

eficacia de la warfarina en los beneficiarios de Medicare con 52. Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, et al. El cierre o la terapia
fibrilación auricular. Stroke 2006; 37 (4): 1070 Y 1074. doi: médica para el ictus criptogénico con foramen oval permeable. N
10.1161 / Engl J Med 2012; 366 (11): 991 Y 999. doi: 10.1056 /
NEJMoa1009639.
01.STR.0000208294.46968.a4.

53. Meier B, Kalesan B, Mattle HP, et al. El cierre percutáneo de 58. Patente de cierre del foramen oval o anticoagulantes versus tratamiento
foramen oval permeable en la embolia criptogénica. N Engl J antiplaquetario para prevenir el accidente cerebrovascular recurrencia
Med 2013; 368 (12): 1083 Y 1091. doi: 10.1056 / (CLOSE).
NEJMoa1211716. clinicaltrials.gov/show/NCT00562289.
Actualización 16 de junio de 2016. Consultado el 29 de de
54. Carroll JD, de ahorro de JL, Thaler DE, et al. Cierre de foramen oval noviembre de 2016.
permeable frente a la terapia médica después de ictus

59. Homma S, Thompson JL, Pullicino PM, et al. Warfarina y
criptogénico. N Engl J Med 2013; 368 (12): 1092 Y 1100. doi:
aspirina en pacientes con insuficiencia cardiaca y ritmo
10.1056 / NEJMoa1301440.
sinusal. N Engl J Med 2012; 366 (20): 1859 Y 1869. doi:
10.1056 / NEJMoa1202299.
55. Spencer FA, Lopes LC, Kennedy SA, Guyatt
G. Revisión sistemática de cierre percutáneo versus tratamiento
médico en pacientes con ictus criptogénico y foramen oval 60. Kumar G, Goyal MK. La warfarina versus aspirina para la prevención de
permeable. BMJ abierto 2014; 4 (3): e004282. doi: 10.1136 / accidente cerebrovascular en la insuficiencia cardíaca: un
bmjopen-2013 a 004282. meta-análisis de ensayos clínicos controlados aleatorios. J Stroke

Cerebrovasc Dis 2013; 22: 1279 Y 1287. doi: 10.1016 /
56. Dispositivo de cierre versus tratamiento médico para el accidente

j.jstrokecerebrovasdis.2012.09.015.
cerebrovascular Los pacientes criptógena Con Alto Riesgo foramen oval
permeable (DEFENSA-PFO). 61. Amarenco P, Cohen A, Tzourio C, et al. La enfermedad

clinicaltrials.gov/show/NCT01550588. Actualizado 8 de agosto de 2012. aterosclerótica del arco aórtico y el riesgo de accidente
Consultado el 29 de de noviembre de 2016. cerebrovascular isquémico. N Engl J Med 1994; 331 (22): 1474 Y 1479.
57. GORE UNA HELEX UNA Oclusor septal / GORE UNA septal
Oclusor de foramen oval permeable (FOP) de cierre en pacientes con 62. Amarenco P, Davis S, Jones EF, et al. El clopidogrel más aspirina
accidente cerebrovascular - El Gore REDUCIR Estudio Clínico (HLX frente a la warfarina en pacientes con accidente cerebrovascular
06-03). clinicaltrials.gov/ mostrar / NCT00738894. Actualización 21 de abril y placas del arco aórtico. Stroke 2014; 45 (5): 1248 Y 1257. doi:
de 2016. Consultado el 29 de de noviembre de 2016. 10.1161 / STROKEAHA.113.004251.

2017 Cardioembolic Stroke12.en - Es

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Artículo de revisión

Cumara B. O'Carroll, MD, MPH; Kevin M. Barrett, MD, MSc ocarroll.cumara@mayo.edu.

protésicas y la aterosclerosis arco aórtico, también se presentan,

Continuum (Minneap Minn) 2017; 23 (1): 111-132.

INTRODUCCIÓN diferentes distribuciones vasculares, ya sea simultánea o

restablecimiento del flujo. 4 Y 6 infartos corticales múltiples recanalización. 2,4

Continuum (Minneap Minn) 2017; 23 (1): 111-132 ContinuumJournal.com 111

Copyright © Academia Americana de Neurología. Se prohibe la reproducción no autorizada de este artículo.

coágulos, con la subsiguiente

AF conduce a la contracción de las aurículas

112 ContinuumJournal.com de febrero de 2017

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segundo Examen físico

Cardiaca examen examen

Murmullos, arritmias, cardiomegalia examen auscultación

exploración vascular periférica

Bruits, edema periférico, disminución o ausencia de pulsos, la evaluación de examen oftalmológico

presión venosa yugular

cambios de la retina (hipertensiva, cristales de colesterol, venosa-stasis retinopatía); enfermedades

inflamatorias, infecciosas y genéticas; arteriopatías retinocerebral Examen de la piel

cambios isquémicos de la piel, petequias, angioqueratomas (enfermedad de Fabry)

segundo Estudios de imagen

CT: Ampliamente disponible, rápido, excluye la hemorragia intracerebral, ayuda a determinar la

más sensible para la detección de isquemia en la fosa posterior. imágenes vasculares

El ultrasonido Doppler, CTA, MRA Radiografía de

segundo La evaluación cardíaca

monitorización cardiaca prolongada

Manypatients auricular requireHolteroreventmonitoringtodetectoccultatrial ecocardiografía transtorácica

La ecocardiografía transesofágica (ETE)

Continuum (Minneap Minn) 2017; 23 (1): 111-132 ContinuumJournal.com 113

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similar de accidente cerebrovascular como

fibrilación auricular persistente o segundo Estudios de laboratorio

transitorio por lo general confiere un Elevado en la infección, vasculitis, neoplasias malignas

riesgo anual suficientemente alto

justificar la anticoagulación. pruebas de la función de perfil de

lípidos del panel hipercoagulable

El riesgo anual de ictus en pacientes con fibrilación

114 ContinuumJournal.com de febrero de 2017

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anticoagulados, el HAS-BLED (hipertensión, hígado

Continuum (Minneap Minn) 2017; 23 (1): 111-132 ContinuumJournal.com 115

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fibrilación auricular, y por lo tanto se

prefiere la anticoagulación sobre los CHADS 2 Puntaje Ajustado

do insuficiencia cardíaca ongestive 1 punto

116 ContinuumJournal.com de febrero de 2017

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h Los pacientes con fibrilación

medicamentos para el control de la

frecuencia y el ritmo, pero esto no

CHA 2 DS 2 VASc puntuación ajustada

tratamiento antitrombótico para la

do CHA 2 DS 2 VASc C insuficiencia cardíaca

Continuum (Minneap Minn) 2017; 23 (1): 111-132 ContinuumJournal.com 117

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Puntuación máxima 9 puntos

118 ContinuumJournal.com de febrero de 2017

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una dosis diaria

No hay restricciones en la dieta

activado también se puede utilizar para revertir este agente

Menor riesgo de hemorragia intracerebral que la warfarina El inicio rápido de

46. Torbey MT, Bo sel J, Rhoney DH, et al. directrices basadas en la