LA RELACIÓN MEDICO PACIENTE, EN LA MEDICINA DE HOY.

Los seres humanos en su vida diaria mantienen múltiples relaciones

interpersonales que son la base de la vida social. Estas relaciones tiene
diferentes niveles; algunas de ellas son muy especiales, por ser relaciones
familiares, afectivas o de amistad; otras son relaciones de trabajo o negocios
generalmente de carácter temporal y donde suele privar el interés. Finalmente,
se establecen relaciones por necesidad, donde una de las partes requiere ayuda
de la otra. En este último grupo se ubica la relación que se establece entre el
médico y el paciente, la cual, dada sus características muy particulares, ha sido a
través de toda la historia, una de las relaciones mas sagradas y complejas.

Esta relación se establece por lo general entre dos personas desconocidas

cuando un paciente necesitado busca a la persona que cree podrá resolverle su
problema. Es una relación entre alguien que busca ayuda y otro que puede
dársela. Dada esta característica, ha sido tradicionalmente una relación
asimétrica y como tal requiere que ambas partes aporten lo mejor de sí, para
lograr el objetivo buscado, dentro del mayor ambiente de respeto mutuo.

Si bien, mucho se ha hablado sobre la relación médico-paciente; su importancia

y los rápidos cambios que han venido ocurriendo en los últimos tiempos, justifican
que se mantenga como un tema de constante discusión y actualización.
Diferentes situaciones, entre las que se pueden citar, el desarrollo tecnológico, la
complejidad de los actos médicos en la actualidad, la pluralización de la atención
médica, el desarrollo del concepto de autonomía, la aparición de diferentes
esquemas de atención médica, y los altos costos de la medicina actual, han
producido y seguirán produciendo importantes cambios en esta relación. Tal vez
el único parecido entre la relación médico-paciente de hace unos años y la actual
sea la buena voluntad del médico y la necesidad del paciente.

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La clásica relación vertical que se establecía entre el médico y su paciente, a
través del vínculo de una enfermedad, ha sido sustituida por una compleja
relación donde por lo general participan: varios médicos, enfermeras, técnicos,
familiares, administradores, etc., dentro de una estructura que a diferencia del
paternalismo tradicional tiende a ser más horizontal, en el trato con el enfermo.
Es un nuevo esquema, con una dinámica completamente diferente, con un nuevo
enfoque ético, que el médico de hoy debe conocer y que solo es posible
comprender a través de la revisión del proceso histórico y de los diferentes
elementos que han incidido en este cambio. Es por tanto necesario revisar al
menos tres aspectos:

1. El incremento en el número de personas que hoy participan en esta

relación.
Los efectos del desarrollo tecnológico.
La evolución histórica desde el paternalismo clásica hasta la autonomía de hoy.

NUMERO DE PERSONAS QUE INTERVIENEN EN LA RELACIÓN

En los años 20 se inician las especialidades, comienzan a surgir los grandes

hospitales. Progresivamente estos centros hospitalarios se transformaron en
estructuras muy complejas donde la actividad individual del médico fue siendo
sustituida por un equipo de salud. Así, la relación clásica, íntima, que se solía
llevar entre un médico y su enfermo, pasó a ser sustituida, en los pacientes
hospitalizados, por una compleja maquinaria en la que participan numerosas
personas: diferentes médicos especialistas, enfermeras, técnicos, fisioterapistas,
nutricionistas, empleados administrativos y en ocasiones el estado. Estos nuevos
participantes han sido denominados terceras partes (ref), y constituyen un
elemento adicional que genera una situación novedosa no solo en el número de
personas que hoy participan en la atención de un enfermo sino además un nuevo
enfoque ético de esta relación. ¿Qué responsabilidad tienen estos diferentes
participantes en el tratamiento del enfermo?, ¿Quién asume la responsabilidad
en la toma de las decisiones cuando el enfermo no está capacitado para decidir?
2
¿Cómo mantener la confidencialidad en estas circunstancias?. Son todas
interrogantes que surgen de esta nueva estructura de la relación entre el
enfermo, los médicos y el resto del personal sanitario.
Si bien es cierto que los familiares, por lo general, siempre han estado
en la escena, su participación y responsabilidad en la toma de decisiones es hoy
diferente. En este sentido es muy importante que el médico este adecuadamente
entrenado sobre, a quién y cuándo le toca la responsabilidad de actuar. El
desconocimiento de los aspectos éticos implicados en esta relación, conlleva a
que en ocasiones se transfiere la información y resposabilidad de decidir a los
familiares, en circunstncias en las que el paciente está capacitado para decidir.
En cierta forma se transfiere el paternalismo médico a un paternalismo familiar,
quienes consideran que son ellos los que deben decidir los que para ellos es
mejor para el enfermo, cuando en circunstancias de este tipo, es el enfermo
quien debe tomar las decisiones. A su vez cuando el paciente no esta capacitado
el médico debe conocer en cual familiar recae la responsabilidad subrogada, asi
como velar que la decisión que se este tomando sea la que de acuerdo a la
ponderación de diferentes elementos es la mas conveniente para el enfermo. Es
asi como dentro de este nuevo esquema de relación que el médico debe conocer
los derechos del enfermo, a quién, cómo y cuándo debe informar, la gestión de
los conflictos familiares, cuando éstos se presentan, así como decidir en que
circunstancias (por lo general extremas) debe participar el estado.
De la misma forma el resto de los miembros del equipo de salud, enfermeras y
enfermeros, psicólogos, técnicos, etc, ya no son elementos pasivos de esta
relación sino que deben también asumir su responsabilidad a la hora de parcitipar
en la toma de decisiones, cuando tales circunstancias se presentan, como es el
caso de las dicisiones sobre limitación de tratamientos, asi como su
responsabilidad de velar por el resguardo de los derechos de los enfermos.
No hay dudas de que esto dista mucho de la clásica, sagrada, paternalista y
vertical relación entra un médico y un paciente, donde el médico decidía de
acuerdo a lo que considerara mejor para el enfermo.

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 Finalmente el estado debe participar en estas relaciones para preservar los
derechos de los enfermos, asi como, cuando no se llega a un acuerdo entre las
partes, o en circunstancias en las que el principio de justicia distributiva, priva
sobre la voluntad individual.

1. INFLUENCIA DEL DESARROLLO TECNOLÓGICO.

Un aspecto de gran importancia en esta relación lo constituyen los cambios

ocurridos en el desarrollo científico y tecnológico en los últimos 40 años. La
introducción de nuevas técnicas diagnósticas: ecosonografía, topografía,
resonancia magnética nuclear, gammagrafía, endoscopia; así como nuevas
técnicas terapéuticas complejas: ventilación mecánica, diálisis, soporte
hemodinámico, balón de contrapulsación, cirugía endoscópica, ente otras, han
incidido notablemente en mejorar el pronóstico de los pacientes, pero también
han creado situaciones diferentes en términos de la relación que se venía
manteniendo entre el médico y el enfermo.

Por una parte, este avance tecnológico exige al médico una formación cada vez
mas especializada, cada vez mas parcelada a un campo restringido de su
profesión; un profundo conocimiento técnico, para el manejo de sofisticados
equipos, de forma que en la medida que crece el conocimiento se restringe,
cada vez mas, el campo de acción del médico. Esta superespecialización, ha
llevado a que con mucha frecuencia los pacientes sean vistos por varios
especialistas, lo cual ha contribuido, en muchos casos, a despersonificar la
relación entre el médico y el enfermo. Al extremo de transformarla, en muchas
ocasiones, en una relación técnica, impersonal, numérica, casi similar a una
línea de producción de una gran fábrica que en nada se parece a la relación
personal, particular que en un consultorio o hasta en la casa realizaba hace unas
décadas el médico de familia.

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Otro factor que ha influido en este mismo sentido viene dado por la estructura de
nuestros sistemas sanitarios. Tanto los sistemas de atención médica social como
los de atención privada tipo HMO exigen al médico ver un elevado número de
pacientes en un tiempo relativamente corto con lo cual la consulta se restringe a
tratar la dolencia del paciente en el menor tiempo posible.
El médico de hoy formado dentro de un esquema predominantemente
tecnológico, siente la obligación de utilizar esta tecnología, sin considerar muchas
veces la voluntad del paciente, sus valores, circunstancias, sociales, económicas,
o de riesgo beneficio. Con frecuencia se confunde lo que se puede hacer con lo
que se debe hacer.
Esta nueva realidad histórica ha creado una forma de relación clínica, mucho
mas impersonal, que dista mucho de la clásica relación entre un médico y su
enfermo. Ha surgido un nuevo esquema, con una dinámica distinta y por tanto la
necesidad de plantear un enfoque ético diferente.

2. DEL PATERNALISMO CLASICO A AL AUTONOMIA MODERNA

Si bien lo antes expuesto constituye un cambio muy significativo, tal vez, el

cambio mas trascendente que ha ocurrido en esta nueva forma de relación lo
constituye, sin dudas, la horizontalización de las relaciones humanas en todos
los ámbitos de la sociedad y que ha tenido especial repercusión en la relación
médico paciente. La clásica relación vertical paternalista ha sido
progresivamente sustituida por una relación mucho mas horizontal donde el
enfermo a pasado a ser un participante activo en la toma de las decisiones sobre
su salud.
Desde la antigua Grecia hasta bien entrado nuestro siglo la relación médico
paciente mantuvo una estructura, que con pocos cambios, se caracterizó por ser
una relación unilateral, vertical, donde el médico decidía lo que consideraba más
beneficioso para el enfermo y éste por lo general lo aceptaba.

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Esta estructura de relación asimétrica tuvo su origen en la concepción Griega de
la enfermedad. Dentro de una concepción naturalista, los Griegos aceptaban la
existencia de un orden natural, según el cual, la naturaleza establecía los fines y
el hombre solamente debía gestionar los medios necesarios para el logro de
tales fines. Todo cuanto promoviera la vida, la salud, la belleza, actuaba a favor
del orden natural y por ende se consideraba bueno, a su vez, todo cuanto se
oponía a este orden era malo. En consecuencia, el enfermo era considerado, un
ser minusválizado, incapaz de tomar decisiones prudentes y por tanto, no solo
estaba limitado desde el punto de vista físico sino también fuera del orden moral.
(1)

Dice Aristóteles en la Etica a Nicómaco: “El placer y el dolor no destruyen ni

perturban toda clase de juicio, sino solo los que se refieren a la actuación. En
efecto, los principios de la acción son el propósito de esta acción; pero para el
hombre corrompido por el placer y el dolor, el principio no es manifiesto, y ya no
ve la necesidad de elegirlo y hacerlo todo con vistas a tal fin...”. De acuerdo a
esta afirmación, el dolor hace al hombre incapaz de elegir adecuadamente los
fines, y por tanto de tomar decisiones prudentes. En consecuencia, el médico
tenía la obligación moral de restablecer, en la medida de sus posibilidades, la
salud del paciente aún en contra de su voluntad, a fin de restituir el orden
natural.

Dentro de esta misma concepción natural se establecía una relación psico-física

que de forma natural regía el comportamiento humano, las condiciones de salud,
la enfermedad y la moralidad. Para Platón la sociedad estaba constituida por
varios tipos de personas. En una concepción, que asociaba la belleza a la salud
y la bondad, los siervos y esclavos que se encargaban de las artes serviles
(agricultura, albañilería, carpintería) y que en relación al trabajo que realizaban
tenían cuerpos deformes, y por tanto, eran cuerpos enfermos y sin moralidad.
Otro grupo de personas lo forman los guardianes que se dedicaban a las artes
liberales o escolares, los cuales debían ser sanos y fuertes con una buena

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educación moral. De este grupo salían los mejores, los gobernantes, hombres
perfectos capaces de interpretar el mundo de las ideas y por tanto saber lo
bueno, lo malo, lo justo, lo injusto, por eso los considera filósofos. (1)

Así, una frase de Platón en la República expresa:

“No te parece que le falta algo mas a nuestro guardián y que además de valiente
conviene que sea naturalmente filósofo?” (3)

La posición social era natural, innata: “Para Platón hay zapateros natos y
gobernantes natos. La justicia de un estado consiste en que todos conozcan su
posición. De las cuatro virtudes tradicionales, la valentía pertenece a la clase de
los guardianes auxiliares cuya función es la defensa, y la sabiduría a los
guardianes del gobierno” (4).

Las personas de la ciudad no tenían libertades ni derechos. El hombre natural no

tenía normas morales propias. El orden moral venía impuesto por aquel capaz
de conocer el bien. El gobernante, el filósofo, capaz de conocer el mundo de las
ideas, era el único que podía, por tanto, determinar lo que se debía y lo que no
se debía hacer, y darlo a conocer a los demás. El orden moral estaba venía
dada por la naturaleza, se tiene no se tiene. No se podía adquirir.

En esta concepción monárquica donde el poder recaía en una persona,

envestida de la máxima autoridad política y moral. La moral era impuesta. El
conocedor del bien debía imponérselo a los demás.

Este misma estructura política se trasladó al terreno de la medicina. El médico

detentaba la autoridad y el poder sobre el paciente necesitado. A su vez, dentro
de las relaciones monárquicas se identificó con una relación paternalista, dada
su similitud con la relación entre padres e hijos, donde los primeros toman las
decisiones que consideran más beneficiosas para sus hijos independientemente
de su voluntad. Se buscaba ante todo el beneficio del hijo o del enfermo.

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Esta concepción se encontraba profundamente arraigada, la medicina de esa
época es mas que una profesión, es una fuerza cultural de la sociedad griega es
la encarnación de la ética profesional.(5)

Al analizar esta estructura de organización, resulta comprensible que el médico

tuviera la responsabilidad de decidir lo que considerara más beneficioso para
restituir la salud del enfermo, e imponérselo, aun en contra de su voluntad a fin
de restablecer el orden natural. Era una obligación moral del médico restituir al
enfermo al orden natural. El médico debía actuar como agente, mientras el
enfermo debía ser paciente. Era deber del médico decidir lo mejor para el
enfermo a fin de hacer el bien y era deber del paciente aceptarlo. El médico tenía
la obligación de restituir el orden natural no solo en el aspecto técnico sino
también en el orden moral.

Este concepción del acto médico quedó claramente establecida en los textos
hipocráticos: “Hay que describir lo pasado, conocer lo presente, predecir el
futuro, practicar esto. Ejercitarse respecto a las enfermedades en dos cosas:
ayudar o al menos no causar daño”. (6)

Este esquema de relación médico paciente conocido como paternalismo fue así
una constante de toda al ética médica de la antigüedad, y en forma muy
interesante se extendió hasta nuestros días ocupando un periodo de 25 siglos
que sin duda han dejado una tradición muy difícil de borrar.

Los descubrimientos de Copérnico y Galileo comenzaron a poner en duda la

veracidad del orden natural, ya no se podía sostener que los hechos que hasta el
momento se habían considerado inalterables, preestablecidos, fueran
incontrovertibles.

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El descubrimiento de América, en el siglo XV, marcó un hito de gran
significación, al descubrir un hombre que vivía en perfecto estado natural, sin
que existiera un orden civil y que debía por ende defender su vida, como un
derecho innato, no otorgado. En el siglo XVII se establecen por primera vez los
derechos a la vida, la libertad, la salud y la propiedad, (ref Locke) con lo cual
cambió radicalmente la concepción naturalista, absolutista y vertical, y se inició
un periodo donde se reconoció al hombre como un ser autónomo, con derechos
naturales adquiridos por su condición humana y no otorgados por otros. Surgió el
“principio de libertad moral” según el cual todo individuo es un agente moral
autónomo, embestido de dignidad y a quién deben respetársele su ideas y
creencias dentro de una ambiente de pluralismo moral.

El hombre pasó a ser un ser moral, ya no considerado como parte de la

naturaleza sino por encima de ella. A partir de ese momento, no se acepta un
orden natural preestablecido, sino que es el hombre quién debe establecer ese
orden. El orden moral ya no es un orden de la naturaleza sino un orden humano
(1).

Los derecho a la vida y a la salud consagraron como derecho, el respeto a la

vida e integridad física. El derecho a la libertad estableció la libertad de
expresión, de credos, el respeto a la pluralidad del pensamiento, y a las ideas de
los demás. El derecho a la propiedad permitió que todo hombre fuera dueño de
todo aquello obtenido con su trabajo o por legítima herencia. Quedaron de esta
forma establecidos los derechos naturales, que pertenecen a todo hombre por
su propia condición humana. Derechos individuales, considerados como
derechos “negativos” por estar antes y por encima de cualquier ley positiva.

Esta nueva concepción del hombre y sus derechos prende la llama que lleva a
las grandes revoluciones de los dos últimos siglos y son la base de la
Constitución de los Estado Unidos (1774), y de la Declaración de los Derechos
del Hombre y del Ciudadano de la Asamblea Nacional Francesa (1789). A partir

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de ese momento los derechos humanos negativos, conocidos luego como
derechos o civiles y políticos son una conquista que se expresa en la mayoría
de las Constituciones del mundo, conocidos hoy como derechos de primera
generación. Se convierten en la base ética, política y jurídica, de la estructura
de la muchas de las sociedades, especialmente en el mundo occidental.

Estos cambios penetraron profundamente en el ámbito filosófico con el

surgimiento de una ética autónoma, representada por Kant y luego Stuart Mill, en
el ámbito político con el surgimiento de un estado mínimo, que debía garantizar
estos derechos y en el ámbito económico con la puesta en marcha del libre
mercado. Surge el liberalismo y una ética autónoma basada el derecho a la
libertad de conciencia que considera en primer plano el principio de autonomía.
Una ética, diferente al paternalismo Griego, una ética basada en el respeto a
los derechos individuales de las personas, en el respeto a la libertad.

Sin embargo, y en forma llamativa, durante mucho tiempo, esta nueva

concepción filosófica, política y económica no penetró en la medicina. Y durante
muchos años, se mantuvo el esquema clásico, paternalista, vertical en el cual la
voluntad del paciente, y su derecho a expresarse no fue tomado en cuenta por
los médicos. En otras palabras no se respetó al individuo como agente moral
autónomo libre de tomar sus propias decisiones sobre lo que consideran bueno o
malo. Por el contrario siguió siendo potestad del médico, decidir por el enfermo.

Es así, como a finales del siglo pasado, comenzaron a aparecer demandas por
engaño donde los pacientes argumentaban que el médico no había hecho lo que
le había informado. (ref Aguiar). El siguiente paso fueron las demandas por
agresión física, en aquellos casos donde el médico intervenía sin el
consentimiento del paciente (7). En 1905 y 1906 se dictan las primeras dos
sentencias contra los médicos por haber operado a 2 pacientes sin su
consentimiento. En 1914, el Juez Cardozo dicta una sentencia que marca un
precedente histórico al afirmar: “cada ser humano de edad adulta y sano juicio

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tiene el derecho a determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo y un
cirujano que realiza una intervención sin el consentimiento de su paciente
comete una agresión de cuyas consecuencias es responsable”. (1)

Este largo proceso termina a comienzos de la década del 70, cuando en 1973
surge la Carta de Derechos del Paciente (ver apéndice); y es así como luego de
25 siglos de tradición, de una relación monárquica, vertical se pasa a una
relación que tiende a ser horizontal.

El derecho del paciente a conocer su enfermedad y a aceptar o no lo que el

médico le proponga como tratamiento, cambió radicalmente el concepto de
paternalismo que venía siendo la base de la estructura de la relación médico
paciente durante 25 siglos. Ante esta nueva situación, ya el médico no impone
su criterio de beneficencia, sino que debe establecer una relación con el paciente
mucho más horizontal, cumplir con su obligación de hacerle saber al enfermo lo
que considera mejor para su salud, pero en ningún caso imponerle su voluntad y
sin su consentimiento someterlo a procedimientos diagnósticos o terapéuticos.
De este análisis histórico, se desprende que la llegada del concepto de
autonomía a la medicina ocurre por la vía judicial. Es un derecho de los
enfermos que viene impuesto por los tribunales a través de un largo proceso que
culminó con el hoy conocido consentimiento informado.

La ética de nuestros días exige el absoluto respeto de la persona como agente

moral autónomo y es obligación moral del médico conocer y respetar los valores
del enfermo. Debe aceptar los criterios del paciente sobre lo que considera para
sí bueno o malo, sin pretender, salvo en casos de demostrada incapacidad del
paciente y ausencia de sus representantes, imponer unilateralmente su criterio.
El médico de hoy tiene la obligación de hace el bien pero teniendo presente que
no se puede hacerle el bien a alguien en contra de su voluntad.

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Al médico de hoy le ha tocado vivir el choque de estas dos grandes tradiciones,
por una parte la tradición clásica paternalista, que no cuenta en la actualidad con
una fundamentación que permita sustentarla, pero que cuenta con un respaldo
histórico milenario, y por otra parte la tradición autonomísta, fuertemente
fundamentada en los derechos humanos, pero que aún muchos médicos no
aceptan, o peor aun, no conocen.

Sin embargo, aun cuando las cosas han cambiado, muchos médicos siguen
dentro de una formación clásica, orientada en gran parte por la tradición
hipocrática. A pesar de la evolución antes descrita, muchos médicos de la
actualidad mantienen en la práctica clínica una actitud paternalista que a la vez
choca con una realidad que en muchos aspectos se opone a este esquema. El
médico se confunde al sentirse parte de una tradición milenaria que se debate en
un ambiente de tecnicismo y rápidos cambios. Otros, formados ya dentro del
nuevo esquema técnico, no están en capacidad de entender que un paciente
pueda rechazar un tratamiento que lo ofrece una esperanza. . El médico,
muchas veces, encerrado en su tradición y educación se niega a aceptar esta
realidad. Cómo entender que un paciente se niegue a aceptar algo que le
conviene?. ¿Cómo entender que un paciente prefiera continuar sufriendo una
enfermedad o incluso morir por no someterse a algo que eventualmente pudiera
sanarlo o al menos aliviarlo? ¿Cómo entender que un paciente se niegue a ser
reanimado?, ¿Cómo aceptar que un enfermo se niegue a continuar en diálisis o
a recibir quimioterapia? O ¿Cómo permitir que un paciente Testigo de Jehová se
niegue a recibir sangre? Hay un cambio indudable en las reglas del juego,
cambio que ha creado, como sería de esperarse gran confusión

A su vez, muchos pacientes, acostumbrados a la tradicional posición del médico

e ignorantes de sus derechos, se confunden cuando el médico les pregunta e
incluso aspira a que decidan si quieren o no someterse a un determinado
tratamiento. Dentro de nuestra cultura, ¿cómo entender a veces que el médico, a

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quién el enfermo viene a buscar, confiando ciegamente en sus conocimientos, le
pregunte que quiere hacer?

Mientras en otras situaciones, se ejerce un paternalismo oculto detrás del

engaño o la información incompleta, para lograr que el paciente termine
haciendo lo que el médico considera mas conveniente o con erroneas
interpretaciones de la autonomía subrogada del enfermo, cuando se dice: “este
paciente tiene muy mal pronóstico, yo no haría nada, pero la familia me presiona
a que continúe el tratamiento…”

En el otro extremo, ha surgido, en ciertos casos, un esquema netamente

autonomista en el cual se pretende que el paciente tome todo el control sobre la
decisión y el médico pase a ser un ente técnico que solo debe informar de los
hechos sin participar activamente en el proceso de la toma de decisiones.

Estamos viviendo un momento de confusión, una transición difícil de entender y

manejar, que requiere de un cuidadoso análisis y deliberación que permita tomar
lo bueno de cada situación, que le permita al médico mantener todo lo positivo
del esquema clásico, que por algo fue su tradición durante 25 siglos, pero
aceptando el derecho del paciente a decidir sobre lo que él y solo él puede
considera lo mejor dentro de su esquema de valores. Pero sobre todo se
requiere educar a los médicos, personal de salud, enfermos y miembros de la
sociedad, sobre los derechos, deberes y roles que cada uno de estos actores
debe tener dentro de esas nuevas reglas de juego.

TIPOS DE RELACIÓN:
En la práctica diaria, no existe un solo modelo de relación médico-paciente, sino
que por el contrario, se establecen diferentes formas de relación entre el médico
y sus enfermos. Cada médico de acuerdo a su formación, cultura, o en forma
circunstancial, establece un determinado modelo de relación, de ahí que resulte
importante analizar algunos de estos modelos a fin de identificar, sus ventajas,

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desventajas y sobre todo el substrato moral que subyace, en cada una de estas
situaciones.

1- Modelo paternalista: Si bien, de la exposición anterior se pudiera

concluir que tal forma de relación, constituye un modelo arcaico, totalmente
suplantado. En la práctica diaria, este modelo mantiene completa vigencia.

Esta concepción, establece una forma de relación, que en su forma más pura,
promueve al control absoluto por parte del médico, a quién le corresponderá
decidir, lo que de acuerdo a su criterios y valores, considera mejor para el
enfermos. Este, a su vez acepta su condición pasiva.

Esta concepción parte, por lo general, del hecho de considerar al paciente

minusvalizado e incapacitado para decidir. Además se suele argumentar que el
enfermo no es capaz de entender su situación, y por tanto alguien debe decidir
que es lo que le conviene. A su vez, se piensa que los familiares, se encuentran
muchas veces en situaciones de crisis, confundidos y por lo general no conocen
los valores del paciente y pueden introducir sus propios intereses que no
correspondan con la voluntad real del enfermo.

No hay dudas de que en la mayoría de los casos el paciente se encuentra

reducido, desorientado y necesitado de ayuda y de alguien que lo guíe. Sin
embargo este modelo, anula la consideración de los valores del enfermo, bien
sea por que el médico los desconoce y porque aun conociéndolos no le
interesan. De esta manera viola, los derechos del enfermo a su libertad de
expresión, a su libertad de conciencia y por ende a su libertad para decidir lo que
de acuerdo a su escala de valores es mejor.

Está justificado un modelo paternalista, solo en casos de emergencia, o lo que

se ha llamado paternalismo leve o limitado cuando el paciente lo solicita, o en

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aquellos casos en los que el enfermo está francamente incompetente y sus
familiares por alguna razón no se encuentran en condiciones de decidir.

2. Lain Entralgo (8): define una relación de amistad donde hay

benevolencia, beneficencia (que pudieran encontrarse en la anterior) pero
además hay confidencia. La relación de amistad se abre hacia la intimidad cosa
que no ocurre por lo general en otras formas de relación.
Así narra en su libro El Médico y el Enfermo: “ Imaginemos la relación entre el
enfermo crónico y su médico. En tal caso, este ve con frecuencia al paciente; y si
es médico cabal, conocerá la vida del enfermo, recibirá confidencias de éste,
inventará para él proyectos vitales y le ayudará a realizarlos, convivirá su
experiencia íntima de la enfermedad y sus esperanzas de nueva salud; en una
palabra, establecerá con él una verdadera relación amistosa, una amistad
“médicamente” especificada…”
Es una relación de amistad sincera, donde respetando los valores del enfermo,
se el ayuda durante el difícil trance de la enfermedad. Es la expresión del
principio de autonomía pero maximizando la ayuda, la sinceridad y la
comprensión como Principio de Beneficencia.

Otros han descrito una relación netamente contractual donde por lo general
se
exige un documento que especifique los acuerdos de este contrato. Hay una
relación contractual-técnica, en igualdad de condiciones, donde se pacta en
términos de beneficios, riesgos, costos etc. El médico es un técnico al que el
paciente contrata bajo cierta condiciones.
El esquema autonomista extremo ha promovido este tipo de relación. En la cual
el consentimiento informado pasa a ser un mero contrato para cubrir las
exigencias de ambas partes y no una información discutida, compartida entre el
médico y su enfermo y donde, mas que un instrumento legal, se busque el mayor
beneficio para el enfermo. Por otra parte, los fenómenos biológicos no son
evaluables con tal exactitud que le permita al médico estimar adecuadamente la

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magnitud y eficiencia de sus actos ni al paciente evaluar los beneficios y costos
que esto representa. Es un modelo que tiende a limitar el acto médico a una
información técnica sobre riesgos beneficios sobre la cual el paciente decidirá,
de acuerdo a sus valores, sin tomar en cuenta la opinión del médico para la toma
de la decisión final.

3. Mark Sigler, (9): ha propuesto una relación de negociación, dinámica, que

puede cambiar ante diferentes circunstancias. Dentro de esta concepción,
describe un primer momento o primera fase que denomina, pre paciente, donde
la persona al percibir, una situación anormal en su condición de vida, comienza
un proceso de análisis, influido por factores culturales, sociales, económicos etc.
que lo llevan a decidir si debe o no acudir a un médico.

En caso de que decida consultar, se inicia un segundo momento de la relación

donde el médico debe establecer, si lo que la persona le refiere corresponde
realmente a una enfermedad. Una vez cumplidos estos dos momentos,
indispensables para que se inicie la relación, ambas partes deben aceptar que
el enfermo desea verse con ese determinado médico y este a su vez desea ver a
ese enfermo.

En este sentido estas dos persona se aproximan, se tantean, el paciente expresa

sus síntomas, el médico en una segunda etapa de la negociación los interpreta y
le plantea unos diagnósticos que le paciente tiene que valorar; ej. tiene un tumor
y debe operarse. El paciente requiere tiempo para pensarlo para decidir.
Finalmente acepta o no, si acepta plantea que se someterá al tratamiento,
siempre y cuando salga bien, lo cual tiene que ser valorado por el médico quién
deberá aclararle, las posibilidades de salir bien o no. De esta discusión se llega a
una acuerdo final, válido para esa determinada situación.

4. Kotof plantea una Relación dialógica(10) dentro de este modelo se busca

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rescatar el aspecto benevolente de la relación paternalista y la autonomía del
paciente a través de la ética de la comunicación..
“Si ambos interlocutores son veraces, dicen lo que consideran objetivamente
verdadero, comprensibles se preocupan de una adecuada comprensión de lo
expresado, son honestos, dicen lo que realmente piensan y son claros y dicen lo
que realmente quieren decir se establecerá una relación respetuosa de los
deseos e intereses de los dialogantes, culminando en una relación médico
paciente éticamente impecable”.

La experiencia ratifica que la calidad y eficiencia del encuentro se intensifica

mientras más interpersonal es; el paciente será mas participativo, no ocultará
información, se comunicará mejor, confiará mas en su médico, entenderá mas
las limitaciones, será mas parco en la crítica, y evitará enjuiciar al médico. El
médico, a su vez, se sentirá mas confiado, mientras más conoce al paciente y
más adaptados serán los tratamientos a su condición de vida etc.(8)

6. Emmanuel (11) analiza cuatro modelos de relación, de los cuales el

primero, es la relación paternalista ya descrita anteriormente. Luego plantea un
modelo informativo, en el cual el objetivo del médico es solamente proveer
información al enfermo, para que este escoja el que considere más conveniente
y el médico proceda a realizarlo. Este modelo asume una clara diferencia entre
los hechos y los valores. El médico debe limitarse a informar verazmente sobre
los hechos; el paciente quién tiene sus valores muy claros decidirá lo que
considera mejor. En este caso la concepción de autonomía, por parte del
paciente, es de absoluto control sobre el cuidado médico. Este modelo, parte, en
forma errónea del hecho de que los paciente tienen sus valores muy claros,
cuando esto muchas veces no es cierto. Por otra parte, transforma el médico en
un técnico y se aleja de la concepción del médico ideal quién además de analizar
objetivamente los hechos debe saber usar su experiencia con casos similares
así como los valores que determinara en ese paciente, en particular, para

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ayudarlo en la toma de la mejor decisión. El modelo autonomista extremo
promueve, este tipo de relación al igual que la contractual.

En tercer lugar cita un modelo interpretativo donde el médico además de

informar sobre los hechos, ayuda al paciente a dilucidar y articular sus valores.
En este modelo, a diferencia del anterior, los valores del paciente no están claros
y el médico debe ayudar a dilucidarlos, actúa como un consejero, pero la
decisión final la toma el paciente. Este modelo tiene la desventaja de que el
médico puede imponer sus propios valores al enfermo, quién por estar
confundido los acepta, y por tanto se transforma en un modelo paternalista. Por
otra parte los valores no son discutidos entre las partes.

Finalmente propone, lo que considera el modelo ideal, al cual denomina modelo

deliberativo. En este modelo el objetivo es ayudar al paciente a seleccionar los
valores más importantes relacionados con su salud. Así, después de informados
los hechos, el médico y su paciente inician un proceso de deliberación moral
acerca de los valores del paciente para dilucidar lo que para el paciente en
términos de salud resulta más valioso. En este caso el médico actúa como un
amigo o como un maestro estableciendo un diálogo con el enfermo sobre
diferentes cursos de acción, considerándose de esta manera diferentes
alternativas que le permitan al paciente seleccionar la más conveniente en
términos de su condición de salud.
Este modelo cumple a su vez con una serie de condiciones de gran importancia.
En primer lugar respeta la autonomía, no considerada ésta como el simple
derecho del paciente a elegir de una lista de opciones, sino como la opción de
seleccionar lo mejor luego de discutir en forma crítica diferentes alternativas. La
sociedad espera que el médico participe en las decisiones y no solo sea en
elemento técnico que se limite a informar. Si bien, a este modele se ha criticado
por la posibilidad de transformarse en un modelo paternalista, es cierto que
resulta importante que el médico trate de persuadir al paciente sobre situaciones

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que lo son dañinas, por ejemplo dejar de fumar. Se espera que el médico actúe
recomendándole al enfermo lo que crea mejor para él.

Todos los modelos antes descritos, tienen vigencia en la actualidad; y así un

mismo médico puede en determinadas circunstancias optar por uno o por otro,
sin embargo es importante definir como modelo habitual aquel que reúna las
mejores condiciones. En otras palabras, si bien es válido que en condiciones de
emergencia el modelo paternalista sea él mas utilizado y en casos donde los
paciente se encuentren muy confundidos, la alternativa del modelo interpretativo
sea de utilidad. Como modelo habitual debe desarrollarse aquel modelo que
garantice el máximo respeto, de los valores del paciente, por una parte y de la
función del médico, por la otra. Deben descartarse aquello modelos que
irrespeten la condición de alguna de las partes como puede ser un modelo
paternalista extremo o un modelo informativo.

Analizado desde los principios de la bioética, la relación actual, entre el médico

y el enfermo, debe llevarse a cabo dentro de un marco establecido por el
principio de no maleficencia y el principio de justicia. De acuerdo al primero, es
obligación primordial del médico no hacer daño, para lo cual, están claramente
establecidas en las leyes y en los códigos de deontología, las cosas que no
pueden hacerse por ser dañinas al enfermo. En segundo lugar deben estar
claramente establecidas las políticas de salud orientadas a preservar el principio
de justicia. Es obligación del estado, establecer políticas de salud que definan
este marco de acción a fin de permitirle al médico actuar con justicia y equidad.
El médico solo puede indicar tratamientos en base a criterios médicos y en
ningún caso puede tomar decisiones que puedan ser discriminatorias para un
paciente, como por ejemplo, no utilizar un determinado tratamiento, por que el
paciente no pueda pagarlo o por que tenga una edad avanzada. Es obligación
del estado, establecer los tratamientos o métodos diagnósticos que puedan o no
puedan utilizarse en todos los miembros de la sociedad.

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Una vez definido este marco, el médico debe cumplir con los principios de
beneficencia y autonomía, buscando el mayor bien para el paciente, que es su
principal obligación. Pero este bien, ya no es definido solo por el médico, sino
que debe respetar, los valores del enfermo. Dentro de un proceso interactivo, el
médico debe actuar en forma diligente, en la búsqueda de la mejor solución al
problema del enfermo, a través de la obtención de todos los elementos
necesarios para llegar a un determinado diagnóstico y análisis de la mejor opción
terapéutica. Pero a la vez, debe desarrollar las habilidades necesarias para
determinar los valores del enfermo y en base a estos entablar un proceso
deliberativo orientado a la búsqueda de la mejor opción. Es importante entender
que esta mejor opción podrá ir desde el desarrollo de la mejor estrategia
orientada a la búsqueda de la restitución de la salud; hasta como ocurre, en los
casos irrecuperables, orientada solo al alivio el dolor, el sufrimiento y a evitar
prologar el proceso de morir.

Al médico de hoy le ha tocado vivir la transición de este proceso. Es necesario

educar a las nuevas generaciones dentro de este nuevo esquema, de forma que
logremos en un futuro cercano, contar con profesionales de la salud que hallan
desarrollado las habilidades necesarias para concebir el acto médico dentro de
un ámbito de mutuo respeto, donde las decisiones sean tomadas luego de una
amplia deliberación, que permita definir conjuntamente el mayor beneficio del
enfermo.

Dr. Gabriel d’Empaire

Médico Intensivista, Cardiólogo
Magister en Bioética.
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