KOP SURAT PERUSAHAAN

Surabaya,

Nomor : .................. Kepada Yth :

Lampiran : .................. Sdr . Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal : Pelaporan Pelaksanaan Kota Surabaya
UKL – UPL / RKL - RPL Jl. Jimerto No. 25 – 27
di -
SURABAYA

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan Laporan.................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Demikian laporan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan
terima kasih.

Surabaya,.......................
Hormat Kami,

Pihak Kegiatan / Usaha

 NAMA PERUSAHAAN
Alamat ……………………………………………

LAPORAN
HASIL PELAKSANAAN
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
(UKL-UPL)

SEMESTER …..

KEGIATAN USAHA
………………………………………………….

KOTA SURABAYA
PROVINSI JAWA TIMUR

TAHUN ……………..
 SISTEMATIKA PELAPORAN HASIL PELAKSANAAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN
DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UKL-UPL)

I. PENDAHULUAN II. PELAKSANAAN DAN EVALUASI

A. Informasi Perusahaan
 Identitas Perusahaan (Nama Perusahaan,
Alamat, No. Telp., E-mail, No. Fax., Jenis
Kegiatan);
 Jenis Badan Hukum
 SK UKL-UPL yang disetujui
 Penanggung Jawab UKL-UPL
B. Lokasi Kegiatan Usaha
C. Deskripsi Kegiatan
 Kapasitas Produksi
 Penggunaan Bahan Baku dan Bahan
Penolong (Bahan Bakar, Pelumas)
 Penggunaan Energi
 Tenaga Kerja
 Lahan yang Dimanfaatkan
 Tahap Pra/Konstruksi/Operasi
 Penghargaan yang Dimiliki
D. Perkembangan Lingkungan Sekitar
 Informasikan perubahan di sekitar yang
mempengaruhi kegiatan
II. 1. Pelaksanaan
a. Pengelolaan Lingkungan Kegiatan
Usaha :
Pengelolaan lingkungan dan hasil-
hasil yang dicapai meliputi : Jenis
dampak, sumber dampak, tindakan
pengelolaan lingkungan hidup, lokasi
dan waktu pengelolaan baik cair,
padat, emisi maupun udara ambient.
b. Pemantauan Lingkungan Kegiatan
Usaha.
Pemantauan lingkungan dan hasil-
hasil yang dicapai meliputi : Jenis
dampak, sumber dampak, tindakan
pengelolaan lingkungan hidup, lokasi
dan waktu pengelolaan baik cair,
padat, emisi maupun udara ambient.
II. 2. Evaluasi
a. Evaluasi tentang kualitas lingkungan
b. Evaluasi tingkat kritis terhadap
potensi resiko
c. Evaluasi penaatan

III. KESIMPULAN
Dapat diuraikan temuan dan usulan
perbaikan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan selanjutnya, yaitu ;
Mengenai efektifitas pengelolaan lingkungan
dan kendala-kendala yang dihadapi.
Kesesuaian hasil pelaksanaan dengan rencana
dalam UKL-UPL.

IV. PENUTUP
Daftar lampiran
a. Copy hasil analisa uji laboratorium
terhadap :
1) Kualitas udara ambient
2) Kualitas udara emisi
3) Kualitas air limbah
b. Copy sertifikat dan perijinan yang dimiliki.

Surabaya,

Penanggung Jawab Perusahaan