ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny. A DENGAN DM TYPE II + DIABETIK FOOT

DI RUANG NILAM RS H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Oleh :
RABIATUL ADAWIYAH
NPM. 1814901210174

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS B

TAHUN AKADEMIK, 2019

 ASUHAN KEPERAWATANN
Nama Mahasiswa :Rabiatul Adawiyah
NPM :1814901210174
Hari/Tanggal :20 Juni 2019
Ruangan :NILAM

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama :Ny. A
Jenis Kelamin :Perempuan
Umur :40 th
Alamat :Purwosari Baru Rt.05 Kec. Tamban
Pendidikan :SLTA
Pekerjaan :IRT
Status Perkawinan :Menikah
Agama :Islam
Tanggal Masuk RS :18 Juni 2019
Tanggal Pengkajian :20 Juni 2019
Diagnosa Medis : DM Type II + Diabetik Foot
No. RM :18-3x-xx
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :Tn. M
Jenis Kelamin :Laki-laki
Umur :50 th
Pekerjaan :Swasta
Alamat :Purwosari Baru Rt.05 Kec. Tamban
Hubungan dengan klien :Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan kaki sebelah kiri terasa sakit, badan terasa lemah dan
aktivitas dibantu oleh keluarga
P: nyeri karena luka
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: pada bagian tumit kaki kiri
S: Skala nyeri 5 (sedang)
T: muncul nyeri terus menerus dan berlangsung sekitar 5 menit
 2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Pada tanggal 3 Juni 2019 klien merasa tertusuk sesuatu dikaki kemudian
dikorek sendiri namun tidak ada dan klien masih bisa berjalan, pada
tanggal 7 Juni 2019 klien tidak mampu berjalan lalu dibawa kemantri
karena tidak kunjung sembuh pada tanggal 10 Juni klien dibawa ke
Puskesmas untuk melakukan pengobatan namun karena tidak ada
perkembangan kemudian klien dirujuk ke RS H.Moch.Ansari Saleh
Banjarmasin pada tanggal 18 Juni 2019 dan dirawat di ruang nilam

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami keluhan seperti hal
tersebut sekitar 1 tahun yang lalu.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarga ada riwayat penyakit DM dan
Hipertensi yang dialami oleh keluarga klien.

Genogram Keluarga :

Keterangan :

- : laki-laki ------ : tinggal serumah

- : perempuan : laki-laki meninggal

: pasien : perempuan meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Tanda-tanda vital klien TD : 110/70, N : 70, R: 20, T : 36,7, klien
berbaring ditempat tidur, keaadaan umum klien lemah, kesadaran klien
composmentis gcs E:4, V:5, M:6 .
2. Kulit
Warna kulit sawo matang, kulit cukup bersih, terdapat luka pada kulitnya
didaerah tumit kiri, keadaan kulit klien hangat dan lembab, klien juga tidak
memiliki luka jahitan
3. Kepala dan leher
Tidak ada lesi dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe, bentuk kepala
simetris, tidak terdapat benjolan dikepala, warna rambut putih, arteri
karotis teraba dengan baik
4. Penglihatan dan Mata
Bentuk mata klien simetris, mata klien anemis, tidak ikterik mata klien,
pergerakan bola mata klien masih normal, tidak ada peteki, fungsi
penglihatan klien masih baik.
5. Penciuman dan hidung
Fungsi penciuman masih baik, keadaan umum hidung tampak bersih, tidak
ada secret, nafas tidak sesak, cuping hidung (-), bentuk hidung klien
simetris, kebersihan hidung terjaga, tidak ada peradangan pada lubang
hidung, penciuman klien masih berfungsi dengan baik, klien tidak
memakai alat bantu pernafasan.
6. Pendengaran dan telinga
Tidak ada gangguan pendengaran pada klien ,klien tidak menggunakan alat
bantu dengar, keadaan umum telinga tidak terdapat lesi, bentuk telinga
kanan dan telinga kiri klien simteris, kebersihan telinga klien terjaga, tidak
ada cairan, tidak ada peradangan dan perdarahan.
7. Mulut dan gigi
Stomatitis (-) tidak ada gangguan menelan, tidak terdapat peradangan pada
mukosa,dan tidak terdapat kelainan, fungsi menelan klien baik dan fungsi
berbicara normal
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
Nafas klien 20x/mnt, pernafasan cuping hidung (-), dada klien tampak
simetris ketika bernafas..
9. Abdomen
Keadaan umum abdomen normal, tidak ada nyeri tekan pada bagian
abdomen.
10. Ekstrimitas atas dan bawah
Skala otot :
5555 5555
5555 5555
Keterangan :
- 0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali
 - 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran sama
sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan gravitasi
- 3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan gravitasi
- 4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan
tahanan sedang
- 5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan pebuh dan mampu
melawan gravitasi dengan tahanan penuh.

Skala aktivitas klien 3 ( memerlukan bantuan)

- Skala aktivitas 1 : Mandiri
- Skala aktivitas 2 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain
- Skala aktivitas 3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan
sederhana
- Skala aktivitas 4 : Memerlukan bantuan dan pengawasan dengan
alat bantu
- Skala aktivitas 5 : Tergantung secara total

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : klien dirumah mengerjakan pekerjaan rumah memasak, bersih-
bersih dan menonton tv serta saat waktu keluarga istirahat mereka saling
bercanda.
Di RS :klien hanya berbaring ditempat tidur
2. Personal hygiene
Di rumah : klien mandi 2x sehari, klien mandi sendiri
Di RS : klien tampak bersih, klien diseka oleh keluarga
3. Nutrisi
Di rumah :klien makan 3x sehari, tidak ada alergi makanan.
Di RS : klien menghabiskan makan sesuai porsi yang disediakan rumah
sakit.
4. Eliminasi
Saat dirumah klien mengatakan tidak ada gangguan eliminasi sehari 1 kali
BAB dan BAK lancar-lancar saja, dan pada saat di rumah sakit klien
mengatakan BAB dan BAK seperti biasa.
5. Seksualitas
Tidak keluhan dalam pola seksualitas
6. Psikososial
Klien berhubungan baik dengan keluarga dan kerabat dekat.
7. Spritual
Klien percaya bisa sembuh dari sakitnya, klien dan keluarga klien selalu
berdoa kepada Tuhan untuk kesembuhan.
E. DATA FOKUS
Data subyektif :
Klien mengatakan kaki sebelah kiri terasa sakit, badan terasa lemah dan
aktivitas dibantu oleh keluarga
P: nyeri karena luka
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: pada bagian tumit kaki kiri
S: Skala nyeri 5 (sedang)
T: muncul nyeri terus menerus dan berlangsung sekitar 5 menit

Data objektif :
Klien tampak meringis kesakitan, terdapat luka pada tumit kiri, klien
tampak lemah, klien tampak berbaring ditempat tidur saja, aktivitas tampak
dibantu oleh keluarga.
TTV : TD : 110/70mmHg
R : 20x/mnt
N : 70x/mnt
T : 36,70C
F. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Result Ref range
WBC 28.3 X10^3uL 4.8-10.8
RBC 3.75 x 10^6uL 4.2-5.4
HGB 10.6 g/dL 12-16
HCT 32 % 37-47
MCV 85.3 fL 79-99
MCH 29.3 pg 27-31
MCHC 33.1 g/dL 33-37
PLT 639 x 10^3/uL 150-450
RDW 13.2 % 11.5-14.5
PDW 9.9 fL 9-17
MPV 8.2 fL 9-13
P-LCR 14.1 % 13-43
NEUT% 88 % 50-70
LYMPH 8% 25-40
MXD% 4% 25-30
NEUT# 24.9 10^3/uL 2-7.7
LYMPH# 2.2 10^3/uL 0.8-4
MXD# 1.2 10^3/uL 2-7.7
Alt- GPT 94 U/L 10-32
Ast-GOT 38 U/L 8-31
Creatinine 2.7 mg/dl 0.6-1.2
Urea-bun-UV 117.9 mg/dl 10.0-50.0
Uric Acid 7.6 2.4-5.7
Gula puasa 281 76-110
Glukosa 2 jam PP 257 125
G. Farmakologi / obat-obatan
Terapi saat ini :
Nama obat komposisi Golongan Indikasi dan dosis Cara
kontraindikasi
Omeprazole 1 gr Anti mual Ulkus abdomen, ulkus 2x1 IV
gaster, esophagus
ulseratif, dan sindrom
zoinger Ellison
Ceftriaxone Tiap vial Obat resep Indikasi: 2 x 1 Iv
Ceftriaxone Ceftriaxone adalah
mengandung infeksi-infeksi berat
ceftriaxone
dan yang disebabkan
sodium
setaradengan oleh bakteri gram
ceftriaxone 1 positif maupun gram
gram. negatif yang resisten
atau kebal terhadap
antibiotika lain :

- Infeksi saluran
pernapasan
- Infeksi saluran
kemih
- Infeksi gonore
- Sepsis
- Meningitis
- Infeksi tulang dan
jaringan lunak
- Infeksi kulit

Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap
Ceftriaxone atau
sefalosporin lainnya
Novorapid Insulin aspart Diabetes Indikasi : 6 ui Iv
100 IU Terapi Diabetes
Melitus
Kontraindikasi :
Hipoglikemia
Metronidazole Metronidazole Antimikroba Indikasi :
Trikomoniasis sal
kemih kelamin,
amubiasis intra
intestinal, amubiasis
ekstra intestinal,
giardiasis, infeksi
vincent, pengobatan
dan pencegahan
anaerob
Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap
metronidazole atau
derivat nitroimidazole
lainnya dan kehamilan
trimester pertama
 Antrain Natrium Obat resep Indikasi :
metamizole Nyeri akut, nyeri
tumor, kolik ginjal,dan
empedu
Kontraindikasi :
Hipersensitivitas
metamizol, porfiria hati
akut, penyakit ginjal,
penyakit hematologi,
hamil trimester
pertama.
Levemir Insulin Obat resep Indikasi :
determin 300 Dibetes mellitus
IU Kontraindikasi :
Hipersensitivitas,
wanita pra menopause,
hamil dan laktasi
Captopril Captopril Penghambat Indikasi :
enzim Hipertensi,gagal
pengubah jantung
agiotensin Kontraindikasi :
Hamil

XI. ANALISIS DATA

N Tgl Data Fokus Etiologi Problem
o /jam
1 20 DS : Agen cedera Nyeri akut
Juni Klien mengatakan tumit kiri terasa sakit biologis
2019 P: nyeri karena luka
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: pada bagian tumit kaki kiri
S: Skala nyeri 5 (sedang)
T: muncul nyeri terus menerus dan
berlangsung sekitar 5 menit
DO :
Klien nampak lemah
Klien tampak meringis kesakitan
2 20 DS : Gangguan Kerusakan
Juni Klien mengatakan luka pada tumit metabolik integritas kulit
2019 sebelah kiri
DO :
Tampak luka pada tumit, berlubang dan
tampak penebalan kulit disekitar luka
3 20 DS : Kelemahan Intoleransi
Juni Klien mengatakan badan terasa lemah umum aktifitas
2019 dan cepat lelah
DO :
Klien nampak lemah
Klien hanya berbaring ditempat tidur
Aktivitas dibantu keluarga
Skala aktivitas 3
Skala otot
5555 5555
5555 5555
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan metabolik
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui daerah nyeri,
berhubungan dengan selama 1x 24 jam satu shift dinas nyeri secara komprehensif termasuk kualitas, kapan nyeri dirasakan, faktor
agen cedera biologis klien berkurang, dengan criteria hasil: lokasi, karakteristik, durasi, pencetus, berat ringannya nyeri yang
frekuensi, kualitas dan faktor dirasakan
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu presipitasi
penyebab nyeri, mampu 2. Kaji tipe dan sumber nyeri 2. Untuk menentukan penanganan
menggunakan tehnik untuk menentukan intervensi selanjutnya
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan) 3. Ajarkan tentang teknik non 3. Agar mengurangi rasa nyeri klien
farmakologi: napas dala,
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
relaksasi, distraksi,
dengan menggunakan manajemen
4. Tindakan kolaborasi
nyeri 4. Tindakan kolaborasi untuk
mengurangi nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, 5. Tingkatkan istirahat 5. Meningkatkan rasa nyaman klien
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 6. Berikan informasi tentang 6. Agar klien mengetahui tindakan yang
nyeri seperti penyebab nyeri, dapat dilakukan untuk mengurangi
4. Menyatakan rasa nyaman setelah berapa lama nyeri akan nyeri
nyeri berkurang berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
5. Tanda vital dalam rentang normal
prosedur
6. Skala : 2 7. Monitor vital sign sebelum dan 7. Untuk mengetahui keadaan umum
sesudah pemberian analgesik klien
2 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Kaji luas dan keadaan luka serta 1. Pengkajian yang tepat terhadap luka
kulit berhubungan selama 1x 24 jam satu shift dinas proses penyembuhan. dan proses penyembuhan akan
dengan gangguan integritas kulit klien membaik, dengan membantu dalam menentukan
 metabolik criteria hasil:
- Berkurangnya oedema sekitar luka.
- pus dan jaringan berkurang
- Adanya jaringan granulasi.
- Bau busuk luka berkurang.
3) Kolaborasi
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1 x 24 jam
berhubungan dengan diharapkan Keseimbangan cairan di
kelemahan fisik dalam ruang intraseluler dan
ekstraseluler dapat terpenuhi. Dengan
criteria hasil :
 Tekanan darah dalam batas normal
dengan ketentuan score 1-5 (1:
sangat terganggu, 2 :banyak
terganggua, 3 : cukup terganggu, 4 :
sedikit terganggu, 5 : tidak
2) Rawat luka dengan baik dan tindakan selanjutnya.
2. merawat luka dengan teknik aseptik,
benar : membersihkan luka
dapat menjaga kontaminasi luka dan
secara abseptik menggunakan larutan yang iritatif akan merusak
jaringan granulasi tyang timbul, sisa
larutan yang tidak iritatif,
balutan jaringan nekrosis dapat
angkat sisa balutan yang menghambat proses granulasi.
3. insulin akan menurunkan kadar gula
menempel pada luka dan
darah, pemeriksaan kultur pus untuk
nekrotomi jaringan yang mati. mengetahui jenis kuman dan anti
biotik yang tepat untuk pengobatan,
dengan dokter
pemeriksaan kadar gula darahuntuk
untuk pemberian insulin, mengetahui perkembangan penyakit.
pemeriksaan kultur
pus pemeriksaan gula darah
pemberian anti biotik.
1) Menjelaskan kepada keluarga 1. Untuk kontrak dan member informasi
tujuan dari tindakan. kepada klien dan keluarga.
2) Menjaga intake/asupan yang 2. Untuk menjaga keseimbangan cairan
akurat dan mencatat output klien.
klien.
3) Memonitor status 3. Memantau hemodinamikdan status
hemodinamik (MAP) cairanklien.
 terganggu). 4) Memonitor tanda-tanda vital 4. Menghindari kelebihan
 Denyut nadi teraba kuat dengan klien. dankekurangancairan melalui tanda-
ketentuan score 1-5 (1: sangat tanda vital
terganggu, 2 :banyak terganggua, 3 5) Memberikan diuretic. 5. Membantu mengeluarkan cairan yang
: cukup terganggu, 4 : sedikit berlebih dalam tubuh.
terganggu, 5 : tidak terganggu). 6) Menentukan status perfusi ( 6. Membantu mengetahui apakah suplai
 Kesimbangan intake output selama klien teraba dingin, akral oksigen cukup serta mengetahui beban
2 kali shift.kedengan ketentuan teraba dingin) kerja jantung akibat kelebihan cairan.
score 1-5 (1: sangat terganggu, 2 :
banyak terganggua, 3 : cukup
terganggu, 4 : sedikit terganggu, 5 :
tidak terganggu). Energi
psikomotor
 Sirkulasi baik
 Status respirasi : pertukaran gas dan
ventilasi adekuat.
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Kamis, 20 Juni 2019
No Jam Diagnosa Tindakan (Implementasi) Evaluasi Tindakan Paraf
tindakan Keperawatan
1 10.00 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. P: nyeri karena luka
berhubungan komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
dengan agen durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi R: pada bagian tumit kaki kiri
cedera biologis P: nyeri karena luka S: Skala nyeri 5 (sedang)
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk T: muncul nyeri terus menerus dan
R: pada bagian kaki kiri berlangsung sekitar 5 menit
S: Skala nyeri 5 (sedang) 2. Klien mampu melakukan teknik
T: muncul nyeri terus menerus dan relaksasi nafas dalam
berlangsung sekitar 5 menit
2. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
3. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dalam, relaksasi, distraksi,
4. Monitor vital sign
TD : 110/80 mmhg
R : 20x/mnt
N : 78 x/mnt
T : 36,7 0C
5. Tindakan kolaborasi pemberian analgesik
2 10.10 Kerusakan 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses 1. Tampak luka pada tumit, berlubang
integritas kulit penyembuhan. dan tampak penebalan kulit disekitar
berhubungan luka.
 dengan gangguan 2. Rawat luka dengan baik dan benar : 2. merawat luka dengan teknik aseptik.
metabolik 3. Novorapid
membersihkan luka secara abseptik
menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat
sisa balutan yang menempel pada luka dan
nekrotomi jaringan yang mati
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan
gula darah pemberian anti biotik.

3 10.20 Intoleransi Pengaturan hemodinamik : 1. Klien dan keluarga mengerti dan

aktivitas 1. Menjelaskan kepada keluarga tujuan dari paham dengan tindakan yang
berhubungan tindakan. diberikan. Klien juga mengeluh badan
dengan kelemahan
terasa cepat lelah dan lemah, aktivitas
umum
2. Menjaga intake/asupan yang akurat dan klien dibantu keluarga
mencatat output klien.
2. Klien menjaga pola minum dengan
hanya minum setengah gelas kecil per
3. Memonitor status hemodinamik (MAP) 2 jam dan klien hanya diberikan
cairan NaCl
4. Memonitortanda-tanda vital klien.
3. Hasil pemeriksaan tanda- tanda vital :
TD 110/80 mmHg, N 70x/m, Resp
20x/m, T : 36,7ᴼC
 5. Memberikan diuretic.
4. Klien diberikan furosemide
6. Menentukan status perfusi ( klien teraba
dingin, akral teraba dingin hangat)

Jum’at, 21 Juni 2019

No Jam Diagnosa Tindakan (Implementasi) Evaluasi Tindakan Paraf
tindakan Keperawatan
1 09.00 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. P: nyeri karena luka
berhubungan komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
dengan agen durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi R: pada bagian tumit kaki kiri
cedera biologis P: nyeri karena luka S: Skala nyeri 5 (sedang)
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk T: muncul nyeri terus menerus dan
R: pada bagian kaki kiri berlangsung sekitar 5 menit
S: Skala nyeri 5 (sedang) 2. Klien mampu melakukan teknik
T: muncul nyeri terus menerus dan relaksasi nafas dalam
berlangsung sekitar 5 menit
2. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
3. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dalam, relaksasi, distraksi,
4. Monitor vital sign
TD : 110/80 mmhg
R : 20x/mnt
N : 82 x/mnt
 T : 36,3 0C
5. Tindakan kolaborasi pemberian analgesik
2 09.10 Kerusakan 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses 1. Tampak luka pada tumit, berlubang
integritas kulit penyembuhan. dan tampak penebalan kulit disekitar
berhubungan luka.
dengan gangguan 2. Rawat luka dengan baik dan benar : merawat luka dengan teknik aseptik.
metabolik membersihkan luka secara abseptik 2. Novorapid

menggunakan larutan yang tidak iritatif,

angkat sisa balutan yang menempel pada
luka dan nekrotomi jaringan yang mati
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
insulin, pemeriksaan kultur
pus pemeriksaan gula darah pemberian
anti biotik.
3 09.20 Intoleransi Pengaturan hemodinamik : 1. Klien dan keluarga mengerti dan
aktivitas 1. Menjelaskan kepada keluarga tujuan dari paham dengan tindakan yang
berhubungan tindakan. diberikan. Klien juga mengeluh
dengan kelemahan
2. Menjaga intake/asupan yang akurat dan badan terasa cepat lelah dan lemah,
umum
mencatat output klien. aktivitas klien dibantu keluarga
3. Memonitor status hemodinamik (MAP) 2. Klien menjaga pola minum dengan
4. Memonitortanda-tanda vital klien. hanya minum setengah gelas kecil
5. Memberikan diuretic. per 2 jam dan klien hanya diberikan
6. Menentukan status perfusi ( klien teraba cairan NaCl
dingin, akral teraba dingin hangat) 3. Hasil pemeriksaan tanda- tanda vital
: TD 110/80 mmHg, N 82x/m, Resp
20x/m, T : 36,3ᴼC
4. Klien diberikan furosemide

Jum’at, 21 Juni 2019

No Jam Diagnosa Tindakan (Implementasi) Evaluasi Tindakan Paraf
tindakan Keperawatan
1 15.00 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. P: nyeri karena luka
berhubungan komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
dengan agen durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi R: pada bagian tumit kaki kiri
cedera biologis P: nyeri karena luka S: Skala nyeri 5 (sedang)
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk T: muncul nyeri terus menerus dan
R: pada bagian kaki kiri berlangsung sekitar 5 menit
 S: Skala nyeri 5 (sedang) 2. Klien mampu melakukan teknik
T: muncul nyeri terus menerus dan relaksasi nafas dalam
berlangsung sekitar 5 menit
2. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
3. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dalam, relaksasi, distraksi,
4. Monitor vital sign
TD : 110/80 mmhg
R : 20x/mnt
N : 82 x/mnt
T : 36,3 0C
5. Tindakan kolaborasi pemberian analgesik
2 15.10 Kerusakan 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses 1. Tampak luka pada tumit, berlubang
integritas kulit penyembuhan. dan tampak penebalan kulit disekitar
berhubungan luka.
dengan gangguan 2. Rawat luka dengan baik dan benar : merawat luka dengan teknik aseptik.
metabolik membersihkan luka secara abseptik 2. Novorapid

menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat

sisa balutan yang menempel pada luka dan
nekrotomi jaringan yang mati
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan
gula darah pemberian anti biotik.
3 09.20 Intoleransi Pengaturan hemodinamik : 1. Klien dan keluarga mengerti dan
aktivitas 1. Menjelaskan kepada keluarga tujuan dari paham dengan tindakan yang
berhubungan tindakan. diberikan. Klien juga mengeluh
dengan kelemahan
2. Menjaga intake/asupan yang akurat dan badan terasa cepat lelah dan lemah,
umum
mencatat output klien. aktivitas klien dibantu keluarga
3. Memonitor status hemodinamik (MAP) 2. Klien menjaga pola minum dengan
4. Memonitortanda-tanda vital klien. hanya minum setengah gelas kecil
5. Memberikan diuretic. per 2 jam dan klien hanya diberikan
6. Menentukan status perfusi ( klien teraba cairan NaCl
dingin, akral teraba dingin hangat) 3. Hasil pemeriksaan tanda- tanda vital
: TD 110/80 mmHg, N 82x/m, Resp
20x/m, T : 36,3ᴼC
4. Klien diberikan furosemide
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
N Jam/ Respon Subjektif (S) Respon Objektiv (O) Analisa Masalah (A) Perencanaan Paraf
o Tgl Selanjutnya (P)
1 Kamis, 20 Klien mengatakan nyeri P: nyeri karena luka Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi
Juni 2019 masih terasa Q: nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R: pada bagian tumit kaki
kiri
S: Skala nyeri 5 (sedang)
T: muncul nyeri terus
menerus dan berlangsung
sekitar 5 menit
- Klien mampu melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
- klien nampak meringis
kesakitan
2 Kamis, 20 Klien mengatakan luka Tampak luka pada tumit, Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi
Juni 2019 pada tumit kaki sebelah berlubang dan tampak
kiri penebalan kulit disekitar luka
3 Kamis, 20 Klien mengatakan cepat - Klien nampak dibantu Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi
Juni 2019 lelah, terasa lemah dan dalam beraktivitas
segala aktifitas masih - Klien terlihat hanya
berbaring di tempat tidur
dibantu keluarga
- Kesadaran composmentis
- Skala aktivitas 3
- Skala otot 5 5 5 5 5 5 5 5
5555 5555
 - Tanda-tanda vital klien
TD:120/70 mmHg
T : 36,7c
R : 21 x/menit
N : 83x/menit

N Jam/ Respon Subjektif (S) Respon Objektiv (O) Analisa Masalah (A) Perencanaan Paraf
o Tgl Selanjutnya (P)
1 Jum’at, 21 Klien mengatakan nyeri P: nyeri karena luka Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi
Juni 2019 masih terasa namun sudah Q: nyeri seperti tertusuk-
mulai berkurang tusuk
R: pada bagian tumit kaki
kiri
S: Skala nyeri 4 (sedang)
T: muncul nyeri terus
menerus dan berlangsung
sekitar 5 menit
- Klien mampu melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
- klien nampak meringis
kesakitan
2 Jum’at, 21 Klien mengatakan luka Tampak luka pada tumit, Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi
Juni 2019 pada tumit kaki sebelah berlubang dan tampak
kiri penebalan kulit disekitar luka
3 Jum’at, 21 Klien mengatakan cepat - Klien nampak dibantu Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi
Juni 2019 lelah, terasa lemah dan dalam beraktivitas
segala aktifitas masih - Klien terlihat hanya
dibantu keluarga berbaring di tempat tidur
- Kesadaran composmentis
- Skala aktivitas 3
- Skala otot 5 5 5 5 5 5 5 5
5555 5555

- Tanda-tanda vital klien

TD:120/70 mmHg
T : 36,7c
R : 21 x/menit
N : 83x/menit
No Jam/ Respon Subjektif (S) Respon Objektiv (O) Analisa Masalah (A) Perencanaan Paraf
Tgl Selanjutnya (P)
1 Jum’at, Klien mengatakan nyeri P: nyeri karena luka Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi
21 Juni masih terasa namun sudah Q: nyeri seperti tertusuk-
2019 mulai berkurang tusuk
R: pada bagian tumit kaki
kiri
S: Skala nyeri 4 (sedang)
T: muncul nyeri terus
menerus dan berlangsung
sekitar 5 menit
- Klien mampu melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
- klien nampak meringis
kesakitan
2 Jum’at, Klien mengatakan luka Tampak luka pada tumit, Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi
21 Juni pada tumit kaki sebelah berlubang dan tampak
2019 kiri penebalan kulit disekitar luka
3 Jum’at, Klien mengatakan cepat - Klien nampak dibantu Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi
21 Juni lelah, terasa lemah dan dalam beraktivitas
2019 segala aktifitas masih - Klien terlihat hanya
berbaring di tempat tidur
dibantu keluarga
- Kesadaran composmentis
- Skala aktivitas 3
- Skala otot 5 5 5 5 5 5 5 5
5555 5555

- Tanda-tanda vital klien

TD:110/60 mmHg
T : 36,4c
R : 22 x/menit
N : 84x/menit
 Banjarmasin, Juni 2019

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.....................................................) (.....................................................)