INTEGRANTES- FARMACIA Y BIOQUÍMICA

Casqui Ccapcha, Alexandra

Hurtado Calderon, Marcos Isaac
Rodas Huaman, Milagros Angélica

HISTORIA CLÍNICA
1. ECTOSCOPÍA

Paciente mujer, en aparente estado de no gravedad, con palidez moderada

de piel y mucosas,con adelgazamiento, edad aproximada 33 años.

2. ANAMNESIS

​ 2.1. Filiación
●​ Nombres:​ ​Juana Gonzales Condorhuaman
​

●​ Edad:​ 31 años
​

●​ Sexo:​ ​Femenino
​

● ​Raza: ​Mestiza
● Idioma: ​Español, quechua
●​ ​​Estado civil:​ Conviviente
●​ Lugar de nacimiento:​ Anta, Cusco
​

●​ Domicilio:​ ​Comunidad Campesina Paucarcoto

​

●​ ​​Profesión u ocupación:​ ​Ama de casa

● Grado de instrucción​: ​Primaria completa
● Familiar responsable:​ ​Aurelia Gonzales Condorhuaman (
hermana)
● Religión:​ ​Evangélica
● Fecha de ingreso: ​06/05/19
●​ F
​ orma de ingreso:​ Emergencia

● Fecha de confección de la historia clínica: ​25/05/19

2.2. Enfermedad actual
❖ Tiempo de enfermedad​: 2 meses
❖ Forma de inicio: ​Brusco
❖ Curso de la enfermedad: ​Progresiva
❖ Signos y síntomas​: Ascitis y edema en los miembros inferiores, fiebre,
debilidad.
 2.3. RELATO:
Refiere la paciente que inicia su enfermedad en forma brusca hace dos
meses cuando recibía hemodiálisis, el cual lo realizaba con una
frecuencia interdiaria en el Hospital María Auxiliadora, se le infecta el
catéter dañando una válvula del corazón, estuvo 2 meses en aquel
hospital , donde no recibía tratamiento. Fue trasladada al Hospital 2 De
Mayo entrando por emergencia donde le administraron metamizol para
controlar la fiebre y le mandan a realizar análisis de diagnóstico, los
cuales son: ecocardio, rayos x y de hemoglobina. Se le diagnostica
anemia hemolítica. Estuvo 5 días en la sala de emergencia y luego es
internada en la sala “San Andrés” donde se le realizan transfusiones
sanguíneas y administran metilprednisona y amlodipino.

2.4. Funciones biológicas

❖ Apetito: ​Regular
❖ Sed: ​Regular
❖ Orina: ​Oliguria
❖ Deposiciones: ​Normales
❖ Sueño: ​ ​Disminuido
2.5.Ampliación de anamnesis
Refiere la paciente que este es el primer accidente que sufre, acompañado de
ascitis y edema en los miembros inferiores. Refiere, también, haber sido
hospitalizada en más de una ocasión por presentar insuficiencia renal, ​lupus
eritematoso​ y hemorragia durante su segundo parto.

2.6. Revisión por aparatos y sistemas

● Cabeza:​ ​Cefalea
● Aparato respiratorio​: ​Ligera tos
● Aparato cardiovascular: ​Edema de miembros inferiores
● Aparato digestivo:​ ​Gastritis
● Aparato urinario:​ ​Infecciones urinarias frecuentes
● Aparato locomotor: ​Adormecimiento
● Sistema nervioso central:​ ​Mareos y vómitos

2.7. Antecedentes
● Antecedentes generales
Vivienda de adobe, tiene todos los servicios básicos con 2
habitaciones, vive con sus 4 hijos ( 2 niñas pequeñas de 6 y 3 años) y
2 hijos mayores ( 14 y 12) además de su esposo.
 Hábitos personales: La paciente practicaba fútbol, bebía licor con poca
frecuencia, y no fumaba. Consumo de drogas negativo.

● Antecedentes personales
● Embarazo: Parto normal, a los 9 meses, se presentó hemorragia en su
cuarto parto natural.
● Escolaridad: Primaria completa
● No ha tenido varicela
● Menarquia: 13 años
● Telarquia : 14 años
● Antecedentes familiares
● Padre y madre vivos, 70 y 68 años respectivamente, en aparente
estado de salud, esposo de 31 años aparentemente sano.
● Hermana e hijos en aparente estado de salud.
● Antecedentes patológicos
● Tiene lupus eritematoso hace 3 años
● Sufría de insuficiencia renal hace un año y medio y se realizaba
● diálisis interdiariamente.
● Anemia crónica hemolítica hace 1 mes
● Tratamiento actual:prednisona más hidroxicloroquina y amlodipino
para la presión
● Antecedentes quirúrgicos
● Cirugía : pulmonar por acúmulo de líquido y extracción de útero hace 8
meses por hemorragia posterior al parto

2.8. Examen clínico-físico

2.8.1. Controles vitales
● Temperatura:​ ​37°C
● Pulso:​ ​60 latidos por minuto
● Respiración: ​15 respiraciones por minuto
● Presión arterial:​ 125/70 ​mmHg
● Peso: ​45 kg
 ● Talla: ​1.50 cm

2.8.2. Apreciación general

En estado regular, en mal estado de nutrición, deshidratada, lúcida orientada
en tiempo espacio y persona. En decúbito dorsal activo
- Facies: anémica
- Constitución: leptosómica
- Grado de colaboración: La paciente colabora con el examen
- Piel y faneras: Cabello ensortijado, quebradizo y uñas de las manos
normales.Piel hiperpigmentada, seca y húmeda.
2.8.3. Sistema Linfático
Edema localizado tibio, blando, poco doloroso y con fovea con represión
lenta(++)
2.8.9. Tejido celular subcutáneo
Tejido celular subcutáneo disminuido con presencia de edema con fóvea (++)
2.9. Examen regional
● Cabeza: ​Acorde a su biotipo, edad y sexo.
-Cráneo: Cabello abundante, de buena implantación, de color castaño
oscuro, ondulado.
-Cara: Ovalada, pestañas con implantación adecuada en los bordes
de los párpados y cejas completas, ojos de color marrón oscuro,
pupilas redondas, de igual tamaño en los dos ojos.
-​Dientes: ​Dentadura completa
-Nariz​: Sin desviaciones del tabique u otras deformidades. Orejas de
buena implantación. Senos perinasales no dolorosos.
● Cuello: ​Corto y delgado, flexible, no doloroso a los movimientos de
flexión, extensión, rotación derecha e izquierda, lateralización derecha
e izquierda y circunducción. Pulsos carotídeos presentes y sincrónicos.
● Tórax: ​No doloroso a la palpación y percusión de las articulaciones
esternocostales.
-Inspección:​ Simétrico, sin abombamientos ni retracciones
-Palpación: ​Amplexación conservada
 -Percusión: ​Resonancia normal

-Auscultación: ​Murmullo vesicular y vibraciones vocales normales

2.12. Examen físico del aparato cardiovascular
Pulso filiforme, rítmico, simétrico , sincrónico.
-Inspección:​Se palpan movimientos pulsátiles, frémitos o thrills.
-Palpación: ​Latidos sostenidos
-Percusión: ​Área cardiaca percutible dentro de límites normales.
-Auscultación: ​Ruidos cardiacos arrítmicos y bien golpeados. Soplo
sistólico intenso.