BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Definisi Ulkus
Ulkus adalah ekskavasi yang berbentuk lingkaran maupun ireguler akibat
dari hilangnya epidermis dan sebagian atau seluruh dermis (James, 2001).

2.2. Proses Terjadinya Ulkus

Komposisi jaringan ulkus bervariasi pada suatu anggota tubuh dengan
anggota tubuh lainnya sehinggga pada aktivitas normal dapat melakukan
adaptasi pada tekanan yang beragam tanpa terjadinya kerusakan. Kolagen
dan elastin merupakan dua komponen yang memperkuat jaringan lunak.
Secara fisiologi, jaringan mengalami tekanan yang berlebihan akan
diartikan sebagai nyeri sehingga tubuh akan berespon untuk
mengistirahatkan daerah tersebut (South, 2000).

Respon local yang terjadi di jaringan tersebut berupa pelepasan fibrin,

neutrofil, platelet, dan plasma beserta peningkatan aliran darah yang
menyebabkan edema. Edema ternyata dapat menekan pembuluh kapiler
darah yang menyuplai nutrisi sehingga jaringan dapat mengalami
kematian. Kematian jaringan ini justru akan semakin meningkatkan
pelepasan mediator inflamasi. Kulit memberikan tekanan internal untuk
mengeluarkan akumulasi sel-sel debris dan radang tersebut (South, 2000).
2.3.Proses Penyembuhan Ulkus
Proses ini terdiri dari tiga tahap, yaitu:
2.3.1. Fase aktif (± 1 minggu)
Leukosit secara aktif akan memutuskan jaringan, khususnya monosit
akan memutuskan pembentukan kolagen dan protein lainnya. Proses
ini berlangsung hingga mencapai jaringan yang masih bagus.
Penyebaran proses ini ke dalam jaringan menyebabkan ulkus menjadi
semakin dalam. Undermined edge dianggap sebagai tanda khas ulkus
yang masih aktif (South, 2000)

Disamping itu juga, terdapat transudat yang creamy, kotor, dengan

aroma tersendiri. Kemudian saat terikut pula debris dalam cairan
tersebut, maka disebut eksudat. Pada fase aktif, eksudat bersifat steril.
Selanjutnya, sel dan partikel plasma berikatan membentuk necrotix
coagulum yang jika mengeras dinamakan eschar (South, 2000).
2.3.2. Fase Proliferasi
Fase ini ditandai dengan adanya granulasi dan reepitelisasi. Jaringan
granulasi merupakan kumpulan vascular (nutrisi untuk makrofag
dan fibroblast) dan saluran getah bening (mencegah edema dan
sebagai drainase) yang membentuk matriks granulasi yang turut
menjadi lini pertahanan terhadap infeksi. Jaringan granulasi terus
diproduksi sampai kavitas ulkus terisi kembali. Pada fase ini tampak
epitelisasi di mana terbentuk tepi luka yang semakin landai (South,
2000).
2.3.3. Fase maturasi atau Remodelling
Saat ini jaringan ikat (skar) mulai terbentuk (South, 2000).
2.4.Klasifikasi Ulkus
Pembagian ulkus dibagi menjadi 5 macam ulkus, yakni ulkus tropikum,
ulkus venosum, ulkus arteriosum, dan ulkus neurotrofik, pressure ulcer.
Pada tinjauan pustaka ini, pembahasan ulkus berfokus pada ulkus yang
berkakibat pada ulkus manus yaitu ulkus Neurotropik atau ulkus diabetik.

2.5.Ulkus Diabetik
Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena
adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi
dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering
tidak dirasakan dan dapat berkembang menjadi infeksi yang disebabkan
oleh bakteri aerob maupun anaerob (Hastuti, 2008).

2.5.1. Patogenesis
Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes
mellitus adalah ulkus diabetika. Ulkus diabetik disebabkan adanya
tiga faktor yang sering disebut trias yaitu : Iskemik, Neuropati, dan
Infeksi (Hastuti, 2008).

Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali

akan terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan
perubahan jaringan syaraf karena adanya penimbunan sorbitol dan
fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan
kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot,
keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila diabetisi
tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus
diabetika (Hastuti, 2008).

Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena

kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan
oksigen. Hal ini disebabkan adanya proses makroangiopati pada
pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai
oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis,
tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal.
Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus
yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Aterosklerosis
merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit
karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah.
Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena
berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan,
rasa tidak nyaman, dan dalam jangka waktu lama dapat
mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi
ulkus diabetika. Proses angiopati pada penderita Diabetes mellitus
berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer,
sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi
jaringan bagian distal dari tungkai menjadi berkurang kemudian
timbul ulkus diabetika (Hastuti, 2008).

Pada penderita DM yang tidak terkendali akan menyebabkan

penebalan tunika intima (hiperplasia membram basalis arteri) pada
pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi
kebocoran albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi
darah ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan
ulkus diabetika. Eritrosit pada penderita DM yang tidak terkendali
akan meningkatkan HbA1C yang menyebabkan deformabilitas
eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu,
sehingga terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan
dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang
selanjutnya timbul ulkus diabetika (Hastuti, 2008).

Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas

trombosit menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah
sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan
terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan
mengganggu sirkulasi darah. Penderita Diabetes mellitus biasanya
kadar kolesterol total, LDL, trigliserida plasma tinggi. Buruknya
sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan hipoksia dan
cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang akan
merangsang terjadinya aterosklerosis. Perubahan/inflamasi pada
dinding pembuluh darah, akan terjadi penumpukan lemak pada
lumen pembuluh darah, konsentrasi HDL (highdensity-lipoprotein)
sebagai pembersih plak biasanya rendah. Adanya faktor risiko lain
yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap
aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi
jaringan menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku
menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga
timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai.
Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali
menyebabkan abnormalitas leukosit sehingga fungsi khemotoksis di
lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan
bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar
untuk dimusnahkan oleh sistem phlagositosis-bakterisid intra
selluler. Pada penderita ulkus diabetik, 50 % akan mengalami infeksi
akibat adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media
pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada
ulkus diabetik yaitu kuman aerobik Staphylococcus atau
Streptococcus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens,
Clostridium novy, dan Clostridium septikum (Hastuti, 2008).
2.5.2. Klasifikasi Ulkus Diabetikum
Pada penderita diabetes mellitus menurut Wagner dikutip oleh
Waspadji S, terdiri dari 6 tingkatan : (Hastuti, 2008).
0 : Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.
1 : Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit
2 : Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi
jaringan.
3 : Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi
abses.
4 : Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti
pada ibu jari kaki, bagian depan kaki atau tumit.
5 : Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki.

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut

pola dari fontaine : (Hastuti, 2008).
Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)
Stadium II: terjadi klaudikasio intermiten
Stadium III: timbul nyeri saat istitrahat
Stadium IV: terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)

2.5.3. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala ulkus diabetika yaitu sering kesemutan, nyeri kaki
saat istirahat, sensasi rasa berkurang. kerusakan Jaringan (nekrosis),
penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis/tibialis/poplitea, kaki
menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal serta kulit kering. (Hastuti,
2008).
2.5.4. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik pada ulkus diabetikum adalah
a. Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi
Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat
menurun, sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki / jari
(-), kalus, claw toe Ulkus tergantung saat ditemukan ( 0 – 5
)
2. Palpasi
- Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal
- Klusi arteri dingin,pulsasi ( – )
- Ulkus : kalus tebal dan keras
3. Pemeriksaan vaskuler
Tes vaskuler noninvasive : pengukuran oksigen
transkutaneus, ankle brachial index (ABI), absolute toe
systolic pressure. ABI : tekanan sistolik betis dengan
tekanan sistolik lengan.
4. Pemeriksaan Radiologis : gas subkutan, benda asing,
osteomyelitis
5. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
- Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl,
gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post
prandial > 200 mg/dl.
- Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam
urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict
( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan
warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah
( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
- Kultur pus
 Mengetahui jenis kuman pada luka dan
memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis
kuman.

2.5.5. Penatalaksanaan Medis

a. Medis
Penatalaksanaan Medis pada pasien dengan Diabetes Mellitus
meliputi :
1. Obat hiperglikemik oral (OHO)
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
- Pemicu sekresi insulin
- Penambah sensitivitas terhadap insulin
- Penghambat gluconeogenesis
- Penghambat glukosidase alfa
2. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
- Penurunan berat badan yang cepat
- Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis
- Ketoasidosis diabetic
- Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
- Terapi Kombinasi
- Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan
dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap
sesuai dengan respon kadar glukosa darah.

b. Keperawatanan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus
antara lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka
dengan mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan
antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium
permanganate 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril.
 Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang dapat merata tekanan
tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk
kasus DM.

Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1226), tujuan utama

penatalaksanaan terapi pada Diabetes Mellitus adalah menormalkan
aktifitas insulin dan kadar glukosa darah, sedangkan tujuan jangka
panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya komplikasi. Ada
beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus Diabetik :
1. Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk
memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi
kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi
dan menurunkan kadar lemak.
2. Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur
akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan
pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian
kadar insulin.
3. Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara
mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur
terapinya secara optimal.
c. Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk
mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan
pada malam hari.
d. Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari
keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang
 mandiri dan mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu
sendiri.
e. Kontrol nutrisi dan metabolic
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam
penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan
berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb
diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet
pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein
tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan
karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan
fluktuasi kadar gula darah yang besar. Pembedahan dan pemberian
antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu mengontrol
gula darah. Sebaliknya penderita dengan hiperglikemia yang tinggi,
kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah
yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total.
f. Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus.
Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi
roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang
istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta
kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena
kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan
terjadi trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri
masuk pada tempat luka.
g. Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka
tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai
berikut :
1. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada
2. Derajat I – V : pengelolaan medik dan bedah minor
2.6.Konsep Asuhan Keperawatan
Pengkajian
Menurut Doenges (2000: 726), data pengkajian pada pasien dengan ulkus
diabetes dengan ulkus manus bergantung pada berat dan lamanya
ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh fungsi pada organ, data yang perlu
dikaji meliputi :
2.6.1. Aktivitas / istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot
Tanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma
2.6.2. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki
Tanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung
2.6.3. Integritas Ego
Gejala : Stress, ansietas
2.6.4. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomen
Tanda : Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites
2.6.5. Makanan / cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, haus
Tanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen

2.6.6. Neurosensori
Gejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang
2.6.7. Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri tekan abdomen
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi
2.6.8. Pernafasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum
 Tanda : Lapar udara, frekuensi pernafasan
2.6.9. Keamanan
Tanda : Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
2.6.10. Seksualitas
Gejala : Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
2.6.11. Penyuluhan / pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, stroke, hipertensi

2.7.Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan Diabetes Millitus secara teori menurut (Carpenito,
Lynda juall; 2000)
2.7.1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya /
menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi
pembuluh darah
2.7.2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren
pada ekstrimitas
2.7.3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan
2.7.4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka
2.7.5. Ganguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang
2.7.6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan
tingginya kadar gula darah
2.7.7. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi
2.7.8. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki
2.8.Intervensi dan Diagnosa Keperawatan
2.8.1. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya
aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh
darah.
Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
Kriteria Hasil :
a. Denyut nadi perifer teraba kuat dan regular
b. Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
c. Kulit sekitar luka teraba hangat
d. Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah
e. Sensorik dan motorik membaik

Rencana tindakan :

a. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi

Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
b. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran
darah :
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi
pada waktu istirahat), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan
ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan
sebagainya.
Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga
tidak terjadi oedema.
c. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :
Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan
kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya
arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya
vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek
dari stres.
 d. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian
vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi
oksigen ( HBO ).
Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi
pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki,
sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui
perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki
oksigenasi daerah ulkus/gangren.

2.8.2. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada

ekstrimitas
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil :
a. Berkurangnya oedema sekitar luka
b. Pus dan jaringan berkurang
c. Adanya jaringan granulasi
d. Bau busuk luka berkurang

Rencana tindakan :

a. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

Rasional: Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses
penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan
selanjutnya.
b. Rawat luka dengan baik dan benar : Membersihkan luka secara
abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa
balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang
mati.
Rasional: Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga
kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan
 granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat
menghambat proses granulasi.
c. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan
kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
Rasional: insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan
kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat
untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui
perkembangan penyakit.

2.8.3. Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan

Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil :
a. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang atau hilang
b. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi
nyeri
c. Ekspresi wajah klien rileks
d. Tidak ada keringat dingin, tanda-tanda vital dalam batas normal (S :
36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 120/80mmHg, RR : 18 – 20 x
/menit )

Rencana tindakan :

a. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.

Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
b. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi
akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk
diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
c. Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional: Rangasang yang berlebihan dari lingkungan akan
memperberat rasa nyeri.
 d. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan pasien.
e. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan
kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
f. Lakukan massage saat rawat luka.
Rasional : Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan
pengeluaran pus.
g. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat-obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri
pasien.

2.8.4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang
optimal.
Kriteria Hasil :
a. Pergerakan paien bertambah luas
b. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan (
duduk, berdiri, berjalan )
c. Rasa nyeri berkurang
d. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai
dengan kemampuan

Rencana tindakan :

a. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.

Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.
b. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga
kadar gula darah dalam keadaan normal.
 Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat
kooperatif dalam tindakan keperawatan.
c. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah
sesuai kemampuan.
Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan
baik.
d. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.
e. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik )
dan tenaga fisioterapi.
Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri,
fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap
dan benar.

2.8.5. Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil :
a. Berat badan dan tinggi badan ideal
b. Pasien mematuhi dietnya
c. Kadar gula darah dalam batas normal
d. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.

Rencana Tindakan :

a. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi
pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang
adekuat.
b. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
 Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi
terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.
c. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan
merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).
d. Identifikasi perubahan pola makan.
Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet
yang ditetapkan.
e. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet
diabetik.
Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa
ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun, pemberian diet yang
sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah
komplikasi.

2.8.6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan

tinggi kadar gula darah.
Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).
Kriteria Hasil :
a. Tanda-tanda infeksi tidak ada
b. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S: 36 -37,50C )
c. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal

Rencana tindakan :

a. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.

Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran
infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.
b. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan
diri selama perawatan.
Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk
mencegah infeksi kuman.
 c. Lakukan perawatan luka secara aseptik.
Rasional : Untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.
d. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang
ditetapkan.
Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat
meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat
penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran
infeksi.
e. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan
menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan
akan lebih cepat.

2.8.7. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang
penyakitnya.
Kriteria Hasil :
a. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan
pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.
b. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan
pengetahuan yang diperoleh.

Rencana Tindakan:
a. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan
gangren.
Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat
perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang
diketahui pasien/keluarga.
b. Kaji latar belakang pendidikan pasien.
Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan
menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien
sesuai tingkat pendidikan pasien.
c. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada
pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat
sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.
d. Jelasakan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan
libatkan pasien didalamnya.
Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secara langsung
dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan
cemasnya berkurang.
e. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan ( jika
ada/memungkinkan).
Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan
yang telah diberikan.