PROGRAM PROFESI NERS ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

FAKULTAS KEPERAWATAN & ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
Initial klien : Ny. S Usia : 38 Tahun Jenis kelamin : P Tanggal Pengkajian : Rabu 19 Juni 2019
Alamat : Alalak Selatan Rt 10 Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan : SD Suku bangsa : Banjar Agama : Islam
Nama orang tua/penanggungjawab : Tn. A Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan : SD
B. KELUHAN :
Pada pengkajian hari Rabu, 19 Juni 2019 jam 12.00 wita, keluarga klien mengatakan kurang lebih 12 tahun setelah lahir anak
kedua saat anak kedua berusia 6 tahun klien sering berdiam diri dirumah, ketika ada masalah tidak pernah bercerita, dan suami
klien sudah meninggal, tidak mau bersosialisasi dengan tetangga, seta tertawa sendiri, tidak ada kontak mata dan berdiam saja
ketika diajak bicara.
C. STATUS PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (sekarang)
USIA TUMBUH KEMBANG *
KOMPONEN
INFAN TODLER PRESCHOOL SCHOOL ADOLESENCE YOUNG ADULT OLD
PENGKAJIAN
T ADULT
TD:120/70 mmHg
N : 76 x/m
R : 19 x/m
FISIK
T : 36,7 0C
Keluhan Fisik :
klien mengatakan
 PROGRAM PROFESI NERS ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN & ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

tidak ada keluhan

fisik

PSIKOSEXUAL

PSIKOSOSIAL

KOGNITIF

MORAL

*) isi pada kolom yang sesuai dengan usia klien

D. FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor biologis
Riwayat penyakit fisik yang lalu (alergi, trauma, infeksi, keganasan, degenerative, genetik, bawaan) : tidak ada
 PROGRAM PROFESI NERS ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN & ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Riwayat dan perilaku ibu selama klien di kandungan (ante, intra, post natal) : tidak ada
Riwayat imunisasi : lengkap √ tidak lengkap
Jelaskan : karena pada saat itu orang tua klien tidak mengetahui mengenai imunisasi
Riwayat paparan terhadap gas dan racun : √ tidak ya
Jelaskan : karena tidak pernah terpapar gas dan racun
Riwayat gangguan tidur dan istirahat : √ tidak ada
Jelaskan : karena tidurnya normal saja ± 8 jam tidur.
Riwayat status gizi : baik √ cukup kurang
Jelaskan : karena BB 45 dengan TB 153 IMT 19.2 ideal.
Riwayat hospitalisasi : tidak √ ada
Jelaskan : karena pernah ke poli jiwa di RSUD dr. H Moch Ansari saleh Banjarmasin dan tidak pernah kontrol lagi dan obatnya
dibuang.
Riwayat gangguan hormonal : √ tidak ada
Jelaskan : tidak ada karena haid klien datang normal tidak terlambat.
Riwayat seksual (aktifitas, fungsi, gangguan perilaku) : tidak ada
Riwayat penggunaan zat : √ tidak ya
kafein tembakau alkohol obat-obatan, jelaskan :
Riwayat pekerjaan dulu, jelaskan : Ibu rumah tangga
 PROGRAM PROFESI NERS ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN & ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Riwayat reproduksi (kehamilan,persalinan, jumlah anak) jelaskan : ada 2 anak yaitu umur 20 tahun dan 17 tahun
Gaya hidup : kekurangan karena untuk makan pun kadang tak cukup.

Faktor Psikologis
Motivasi : √ tinggi rendah
Jelaskan : karena keluarga sudah membawa dan menyarankan ke fasilitas kesehatan tetapi klien tidak mau dan selalu merasa tidak
terjadi apa-apa.
Pertahankan psikologis : kebiasaan koping yang digunakan :klien merasa sedih karena hal tersebut sehingga koping keluarga yang
tidak efektif
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan jelaskan :klien pernah bertengkar dengan suami ketika suami masih hidup, klien
juga mengalami pengalaman yang menyedihkan karena suaminya meninggal dan tidak punya pekerjaan untuk menghidupi anak-
anaknya, sejak saat itu Ny.S mengalami perubahan tingkah laku, ia mengurung diri di rumah dan tidak mau bergaul dengan
siapapun.
Self kontrol : klien adalah individu tertutup, pendiam, dan mengurung diri dirumah.
Konsep diri dahulu :
Klien mampu menyebutkan identitas dirinya dengan benar, klien pernah mengalami pertengkaran dengan suaminya ketika masih
hidup dan klien semakin mengalami kesedihan ketika suaminya meninggal serta klien juga tidak bekerja apapun hanya dirumah
saja.
 PROGRAM PROFESI NERS ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN & ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Faktor-faktor Sosialbudaya
Riwayat pendidikan : SD
Pendapatan : cukup √ kurang Jelaskan : karena klien tidak bekerja sehingga tidak ada pendapatan
Riwayat pekerjaan jelaskan : sebagai ibu rumah tangga dan penghasilan hanya didapatkan dari hasil suami dan suami juga bekerja
sebagai buruh sebelum meninggal.
Riwayat interaksi siosial : klien kurang berinteraksi dengan keluarga seperti orang tuanya karena klien orang yang pendiam dan
tertutup serta kepada masyarakat kurang bersosialisasi jarang sekali keluar rumah sangat sering dirumah.
Riwayat peran sosial : keluarga dan klien tidak mengikuti kegiatan yasinan, pengajian di masyarakat
Latar belakang budaya : banjar
Pertentangan nilai budaya : √ tidak ada, jelaskan : tidak ada pertentangan nilai budaya
Riwayat agama dan keyakinan : agama Islam
Pandangan dan nilai yang dianut : Klien yakin dan percaya dengan agama yang dianutnya yaitu agama islam, keluarga percaya
bahwa penyakit yang diderita klien murni karena penyakit mentalnya/medis dan bukan karena guna-guna dari orang lain.
Kegiatan ibadah yang dilakukan : Klien jarang beribadah sholat.
Konflik nilai/keyakinan/budaya : klien menyakini nilai dan budaya adat istiadat banjar
√
 PROGRAM PROFESI NERS ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN & ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Riwayat keikutsertaan dalam politik : tidak ya peranannya apa : sebagai masyarakat yang mengikuti pemilu.\

E. FAKTOR PRESIPITASI
1. Faktor biologis
Imunisasi lengkap √ tidak lengkap jelaskan : karena orang tua klien tidak mengetahui mengenai imunisasi
Nutrisi √ seimbang tidak seimbang jelaskan : berat badan cukup ideal
Latihan motorik kasar √ cukup Kurang jelaskan : normal
Latihan motorik halus √ cukup kurang jelaskan : normal
Nutrisi √ seimbang tidak seimbang jelaskan : berat badan cukup ideal

2. Faktor-faktor psikologis dan sosialbudaya (isi sesuai dengan usia klien)

Psikosexual
● (0-1,5 th) Pemenuhan ASI PASI Alat bantu lain jelaskan (sampai usia berapa disapih)
kepuasan fase oral
● (1,5-3 th) Pemenuhan kepuasan
toilet traning (bladder & tidak ya dilatih kebersihan diri jelaskan :
fase anal bowel)
● (3-6 th) Pemenuhan kepuasanpengenalan identitas ASI PASI Alat bantu lain jelaskan :
fase phalik kelamin
● (6-12 th) Pemenuhan kepuasan
diberi kesempatan bergaul dengan teman tidak ya jelaskan :
fase laten sebaya/orang lain
 PROGRAM PROFESI NERS ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA
FAKULTAS KEPERAWATAN & ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

● (> 12 th) Pemenuhan kepuasan

diberikan kesempatan bergaul dengan lawan tidak ya jelaskan :
fase genital jenis

F. PENILAIAN TERHADAP STRESOR

G. SUMBER KOPING
H. MEKANISME KOPING