Вы находитесь на странице: 1из 5

Больной Барладян Николай Иванович, 1951 г.р.

,
находился на стац.лечении в терап.отделении с
01.08.16г. по 11.08.16г.

ДИАГНОЗ: Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск – IV (очень высокий),


прогрессирующее кризовое течение с частыми (4-6 р/месяц) гипертоническими кризами.
Гипертонический криз (01.08.16г.) осложненный приступом стенокардии и
гипертензивной энцефалопатией.
ИБС: Стабильная стенокардия напряжения III ФК . Кардиосклероз постинфарктный
(острый Q-передне-боковой инфаркт миокарда 18.04.2014г. ) и атеросклеротический.
Блокада передне-верхней ветви левой ножки п.Гиса. Фибрилляция предсердий , постоянная
форма , тахисистолический вариант .
CH II-Б ст . , IV ФК по NYHA . ДЭП II степени , смешанного генеза .
Сахарный диабет , II тип , в стадии медикаментозной компенсации . Алиментарно-
конституциональное ожирение III степени .
Хронический холецистит , фаза ремиссии . Хронический панкреатит , фаза ремиссии .
Деформирующий остеоартроз обоих коленных суставов , II стадия , ФНС II степени .

При поступлении жалобы на головными боли распирающего, пульсирующего характера,


головокружения, шум в ушах; загрудинные боли давящего, сжимающего, пекучего характера,
иррадиирующие в межлопаточную область; сердцебиение , «перебои» сердечной деятельности;
одышку в покое , усиливающуюся при незначительной физической нагрузке ; повышение АД
до 200/110 мм.рт.ст.; отёки стоп и голеней до колен ; тяжесть в правом подреберье;
Жалобы на кашель приступообразного характера с отделением скудной мокроты, одышку
в покое, боли в правом подреберье, отеки ног.
Ан. заболевания: На «Д» учете по поводу гипертонической болезни, ИБС: стенокардии
напряжения III ФК, ожирения IV ст. более 10 лет. ОИМ передне-боковой стенки ЛЖ -
18.04.2014г. Значительное ухудшение состояния около 3х лет, когда на фоне гипотензивной,
антитромботической терапии начали прогрессировать признаки декомпенсированной сердечно
– сосудистой недостаточности, гипертоническая болезнь приняла прогрессирующий кризовый
характер течения с частыми (4-6 р/месяц) гипертоническими кризами, неосложненными и
осложненными приступами стенокардии, гипертензивной энцефалопатией. Гипертонические
кризы купируются в/в введением сернокислой магнезии, трифаса 4,0 мл , лабетолола .
Фибрилляция предсердий , постоянная форма – с 2011г. Ежегодно проходит стац.лечение в
терап.отд. (последнее с 03.01.16г. по 10.01.16г., выписной эпикриз № 7 – прилагается). Данное
ухудшение состояния - около недели. Связывает с высокой температурой воздуха и стрессами.
У больного ежедневно регистрируются гипертонические кризы, усиливается болевой
кардиальный синдром, начали нарастать отеки, одышка. Госпитализирован в т/о по
направлению семейного врача ввиду ухудшения состояния.
Ан. жизни: На «Д» учете по поводу хр. панкреатита, хр. холецистита, сахарного
диабета, ожирения III ст., алиментарно конституционного генеза. Наследственность отягощена
– мать и отец больного страдали ИБС, ГБ, ожирением. Эпиданамнез: туберкулез, малярию, вир.
гепатит, онко-, вен. – заболевания отрицает. До 2015г. курил в течение 40 лет примерно по 5
сигарет в сутки . Алкоголь не употребляет. Аллергологический и проф. ананмезы не
отягощены .
Обьективно: Общее состояние больного тяжелое, обусловленное прогрессирующей
декомпенсированной кардиоваскулярной патологией на фоне сахарного диабета, ожирения IV
ст. Сознание ясное. Положение вынужденное – ортопноэ . Кожные покровы чистые, бледные,
цианоз губ, акроцианоз, видимые слизистые бледные с цианотичным оттенком . Склеры белые .
Периферические л/узлы не пальпируются. Тремор век, кистей рук. В позе Ромберга не
устойчив, ПНП - с промахиванием. Одышка в покое, усиливающаяся при ходьбе, перемене
положения тела. Больной повышенного питания. Рост – 170 см. Вес – 120 кг. ИМТ = 41,5 .
Передвигается с трудом при помощи опоры, хромает (из – за явления ДОА суставов
н/конечностей), толерантность к физической нагрузке низкая. Перкуторно над легкими
легочной звук, укорочение перкуторного звука в н/отделах с обеих сторон. ЧДД – 28 в мин.
Аускультативно – везикулярное дыхание , в н/отделах резко ослаблено, там же единичные
влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца: правая на 1,0 см. кнаружи от правого края
грудины, верхняя III ребро, левая на 1,0см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra в V
межреберье. Деятельность сердца аритмичная, тоны сердца приглушены, акцент II тона над
аортой . ЧСС – 110 в 1 мин. Ps– 90 уд. в 1 мин., дефицит пульса - 20 . АД - 230/120 мм.рт.ст.
Живот резко увеличен в объеме за счет избыточно развитой подкожно – жировой клетчатки.
При пальпации болезнен в правом подреберье и околопупочной области. «+» пузырные
симптомы Кера , Мерфи , Ортнера . Печень + 6см. из – под края реберной дуги, край мягкий,
безболезненный , селезенка не пальпируется. Выраженные отеки н/конечностей (голеней и стоп
до колен). Стул оформлен , 1 р/д . С-м Пастернацкого «-» с обеих сторон . Мочеиспускание
свободное . Диурез около 800 мл.

План обследований :

1. ОАК
2. ОАМ
3. Глюкоза крови натощак + гликемический профиль
Б/х крови ( общий белок + фракции , билирубин + фракции , АлАТ , АсАТ , ЩФ ,
ГГТП , тимоловая проба , мочевина , креатинин )
4. Коагулограмма
5. Липидограмма
6. ЭКГ
7. ЭХО-КС
8. УЗИ ОБП и забрюшинного пространства
9. Рентгенография ОГК
10. Рентгенография коленных суставов
11. Консультация эндокринолога , травматолога , эндокринолога

Результаты обследований :

12. ОАК: Нв – 112 г/л эр. – 3,68 х1012/л, ЦПК -0,91, ле – 3,8 х109/л, tr – 151,2 х109/л.,
Ht – 0,30 г/л., СОЭ – 16 мм/ч, глюкоза – 7,3мм/л, э-0, п-5, с-77, л-16, м-2
13. ОАМ: Уд.вес – 1015, к-во – 100,0, цвет – н/ж, прозр. – умер., рН– р/щел., белка –
нет, эп.пер. – 2-3 в п/з., ле – 7-8 в п/зр., эр. (н) – 2-3 в п/з., бактерии – (+) в п/з
14. Глюкоза крови натощак + гликемический профиль: 5,2 ммоль/л , профиль - норма
Б/х крови ( общий белок + фракции , билирубин + фракции , АлАТ , АсАТ , ЩФ ,
ГГТП , тимоловая проба , мочевина , креатинин ): ., общ. белок – 67 г/л, йодн. пр. –
отриц, тим. пр. – 1,0 ед., фибриноген – 6,5 мкм/л, мочевина – 3,0 мм/л, креатинин –
64,2 мкм/л, АЛТ – 1,3 мкм/л., АСТ – 0,8 мкм/л
15. Коагулограмма: ПТИ – 67 %, ПТВ – 30 сек, МНО – 1,0
16. Липидограмма: Х/с – 3,0 ммоль/л., ВЛП – 2900 мг/л.
17. ЭКГ: ритм синусовый , неправильный , ЧСС = 72-140/мин (в среднем 110 /мин),
ЭОС резко отклонена влево (-450), фибрилляция предсердий , тахи-форма , ЭКГ-
признаки гипертрофии ЛЖ с перегрузкой ; ЭКГ признаки рубцовых изменений в
области предне-боковой стенки ЛЖ .
18. ЭХО-КС : признаки атеросклероза аорты , стеноз устья аорты I-II степени, НМК II
степени . Гипертрофия миокарда и дилятация полости ЛЖ. Сократительная
способность миокарда ЛЖ снижена (ФВ – 37%). Небольшие зоны гипокинеза в
покое в области передне-боковой стенки ЛЖ. Диастолическая функция миокарда
ЛЖ не нарушена. Насосная функция снижена .
19. УЗИ ОБП и забрюшинного пространства : УЗИ – признаки хронического
холецистита и панкреатита , жировая инфильтрация печени , гепатомегалия .
20. Рентгенография ОГК : двухсторонняя малоинтенсивная инфильтрация
негомогенного характера в нижних отделах обоих легких. Корни структурны.
Диафрагма с четким контуром. Синусы плевры свободны. С-с тень расширена в
поперечнике. Аорта без особенностей.
21. Рентгенография коленных суставов : Rö-признаки двухстороннего гонартроза II ст.
22. Кал на я/г : отр.
23. Консультация эндокринолога , травматолога , эндокринолога

Лечение:
Режим : постельный
Диета : сбалансированная гипокалорийная диета , ограничение NaCl до 1-2 г/сутки ,
ограничение потребления жидкости и легко усваиваемых углеводов ( по Певзнеру стол №
8,9,10 )
Медикаментозное лечение :
Лабетолол 1% 2 мл в/в капельно , разведя в 100 мл 0,9% физ.р-ра 3 дня
Магнезии сульфат 25% 10 мл в/в капельно , разведя в 100 мл 0,9% физ.р-ра 3 дня
Тивортин 4,2 % 100 мл в/в капельно 1 р/д утром 7 дней
Тризипин 5,0 мл в/в 1р/д
Лазикс 1% 2 мл в/в после инфузий
Сульфокамфокаин 2,0 мл в/м 2 р/д
Торасемид 10 мг 1т. утром через день с приёмом 1 т. Аспаркама 3 р/д в этот день
Магникор 75 мг 1т. вечером
Тромбонет 75 мг 1т. утром
Диокор 80 мг 1т. 2 р/д
Кориол 6,25 мг 1т. 2 р/д
Кливас 20мг вечером (за 2ч. до сна)
Адвокард 1 т. по требованию (2-3 р/д)
Мезим-Форте 1 т. во время самого обильного приёма пищи
Хофитол 2 т. 3 р/д
Омез 20 мг 1т. утром
Амиодарон 200 мг 1т. 2 р/д 5 дней , 2 дня перерыв
Диаформин SR 500мг. утром и вечером.

СПИСОК ЩОДЕННО КУРИРУЄМИХ ХВОРИХ


Назва Терапевтичне
відділення
П.І.П., Діагноз (основне Результати нових
вік захворювання) обстежень , зміни в лікуванні , динаміка стану

Диденко Негоспитальная 1. ОАК : Нв – 135 г/л , Эр. – 4,1 Т/л , ЦП – 0,9 ,


Сергей правосторонняя Лейкоциты – 12 Г/л (ю – 2 % , п – 14 % , с – 57 % ,
Антонович нижнедолевая лимфоциты – 20 % , моноциты – 7 % , базофилы – 0,
1978 г.р. пневмония с эозинофилы – 0) , Тромбоциты – 200 Г/л , СОЭ – 25
абсцедированием , мм. Час
средней степени тяжести 2. Рентгенография ОГК : справа отмечается
, клиническая группа III . затемнение нижней доли правого лёгкого с
ЛН II степени . формированием полости с тонкой стенкой . Корни
лёгких расширены , больше справа , усилен легочной
рисунок . Правый синус не визуализируется . Органы
средостения – в норме .
Признаки абсцедирования пневмонии нижней доли
правого лёгкого .
Брайловская Гипертоническая ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, ЧСС – 100
Татьяна болезнь II стадии, в мин. ЭОС не отклонена. ЭПС вертикальное.
Михайловна степень 2, риск 3.
Неполная блокада правой ножки п.Гиса
1967 г.р. Гипертонический криз
(06.05.16г.)
осложненный Лечение: р-р NaCl+ L-лизин, р-р NaCl+
гипертензивной аспаркам, р-р магнезии .
энцефалопатией .
СН I стадии, II ФК по
NYHA
Каса Язвенная болезнь с R – скопия желудка:
Сергей локализацией язвы Заключение: Рубцово-язвенная деформация
Федорович размером – 4х5см
луковицы 12ПК, по передней стенке луковицы
1989 г.р. (эндоскопически)
в рубцово – определяется нестойкое депо контраста 4-5
деформированной мм., диаметром (язва луковицы).
луковице ДПК, Гастродуоденит. Аксиальная грыжа ПОД 0-I
хронически – ст. Гасроэзофагальный рефлюкс. ЭЭД – 7,4
рецидивирующее мЗв.
течение в ст. обострения.
Хронический
антральный гастрит, в ст. Лечение: даларгин, натрия хлорид,
обострения. платифиллин, омез, вис – нол, домрид,
Аксиальная грыжа амоксил, кларитромицин, лактовит – форте
пищеводного отверстия
диафрагмы 0-I ст.
Гастроэзофагальный
рефлюкс.

Маніпуляції, виконані протягом дня


Назва відділення
Дата Назва маніпуляції Кількість
01.08.16 Курація хворих 12
01.08.16 Запис та оцінка електрокардіограми 8
01.08.16 Оцінка ехокардіограми 6
01.08.16 Проведення функціональних тестів для оцінки вінцевого кровообігу
(велоергометрії)
01.08.16 Клінічна оцінка даних рентгенологічного дослідження органів 7
грудної порожнини
01.08.16 Клінічна оцінка даних рентгенологічного дослідження органів 1
травлення
01.08.16 Проведення пункції плевральної порожнини 1
01.08.16 Клінічна оцінка показників функції зовнішнього дихання 3
(пневмотахометрія, спірометрія, проведення пікфлоуметрії)
01.08.16 Штучне дихання
01.08.16 Оцінка результатів езофагофіброгастродуоденоскопії 3
01.08.16 Клінічна оцінка сканограм та ультразвукового дослідження печінки 3
01.08.16 Клінічна оцінка загального аналізу сечі 9
01.08.16 Клінічна оцінка проб Зимницького, Нечипоренка 7
01.08.16 Оцінка загальноклінічного аналізу крові 10
01.08.16 Клінічна оцінка коагулограми 5
01.08.16 Оцінка тестів на виявлення цукрового діабету 2
01.08.16 Клінічна оцінка біохімічних печінкових тестів 8
01.08.16 Клінічна оцінка результатів комплексного біохімічного дослідження 8
у хворих на серцево-судинні захворювання
01.08.16 Клінічна оцінка результатів біохімічного дослідження 7
функціонального стану нирок

Оценить