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Notes de soins intensifs

- Si patient sous levo 100 ug/min, comment savoir s’il peut encore répondre à des doses
croissantes ?
o En donnant un bolus de 1cc dans une seringue, l’action est presque instantanée !

- Chez tout patient en délirium de novo, il faut rule out un état de choc ou d’hypoperfusion.
o Ceci est vrai même chez un patient à l’étage pour lequel on est appelé sur nos
gardes.

- De façon générale l’albumine est bien tolérée chez les patients mais il faut l’éviter chez
les patients neuro.
o En effet, dans la population de neurochirurgie l’albumine a été associée à une
incidence plus élevé de mortalité : il s’agit de l’étude SAFE.
 Notons que les résultats de cette étude demeurent controversés, les auteurs
de l’article n’avançant pas d’hypothèses physiopathologiques pour
expliquer leurs observations.

- Notons que lorsque l’on administre des antibiotiques IV, il faut toujours s’assurer de la
compatibilité des produits. Notamment : la vancomycine n’est pratiquement pas
compatible avec rien…
o Donc si on 2 administrer 2 antibiotiques par la même voie, on va privilégier
l’autre antibiotique avant de donner la vanco.

- Chez tout patient post-op de chirurgie cardiaque toujours R/O syndrome post-pac chez
patient présentant douleur pleurétique acoompagnée d’épanchements
pleuraux/pericardiaques.
o Notons que le patient ne présente pas toujours la douleur pleurétique dite
classique.

- Chez tout patient en post-op de chirurgie cardiaque, il faut toujours R/O une tamponnade
lorsque besoin de levophed croissant.
o Il faut se souvenir que les signes cliniques de la tamponnade sont très frustres.
 Pas besoin de TVC élevé, ou de pouls paradoxal !

- Chez les patients de chirurgie orthopédique (hanche ou genou) :


o La thromboprophylaxie avec heparine non-fractionnée est contre-indiquée.
 On privilégie HBPM.
 Il semblerait que cela soit du au fait que ces patients ont souvent
une thromboprophylaxie de longue durée et que cette approche
permettrait de diminuer l’incidence de HIT (selon résidente en
pharmacie HDM).
o À corréler avec le Marino qui recommande la même
conduite.
- Pourquoi est-ce que l’hypertension systolique isolée ne résulte pas en une augmentation
de la perfusion chez les personnes âgées !?
o Ondes réfléchies…
- CVP variabilité ad 4mmhg
- Impédance vs résistance
o Force opposant flot pulsatile vs continu
o Principale composante de la post charge = impédance
o Ceci dit non mesurée cliniquement
- Attention à la vasopressine car risque augmenté d’ischémie mésentérique secondaire à
vasoconstriction splanchnique préférentielle

- Cristalloide vs Colloide
o Étude récente a montré bénéfice ration 2:1 et non pas 3-4:1 comme l’entend la
physiologie..
o Cela pourrait en partie être due par le fait que dans cette étude et dans l’ensemble
da la pratique des soins, la réponse volémique était sous mesurée (pas de swan-
gwan) donc MDs donnaient souvent plus de colloides que nécessaires...
o Pour attester de la réponse au volume (>10% d’augmentation du DC), la vitesse
d’infusion est beaucoup plus importante que la quantité de volume donné!

- Attention au syndrome de lésion par répercussion - environ 48-72h après ressuscitation...

- Accumulation de benzodiazépines :
o Ativan >>> Versed (Midazolam).

- On évite bolus d’héparine IV chez les patients postop de chirurgie cardiaque.


o Notons que l’effet anticoagulant est le même mais maximal après quelques heures
vs quelques minutes.
- Lorsque sepsis secondaire à cellulite, agent le + probable = Strep A.
- Notons que la physiopathologie de la tamponnade en post op de chirurgie cardiaque
diffère grandement de la tamponnade classique.
o Chir. Cardiaque.
 Ondes N.
 Aucun pouls paradoxal.
 Pourquoi ?
o Car beaucoup de caillots ET NON sang au pourtour du
cœur.
 Il n’y a donc pas cette notion d’interdépendance des
ventricules.
- Notion de vasoplégie.
o Il s’agit tout simplement d’une diminution du tonus vasculaire.
o Les principales étiologies :
 Sepsis/infection bactérienne.
 Post-op de chirurgie cardiaque.
 Physiologique 2 à la libération de médiateurs systémiques de
l’inflammation.
o Risque augmenté lorsque la chirurgie se fait sous CEC
(circulation extra corporelle).
 En raison du passage du sang à travers….
 Certains diront que la CEC n’est pas le meilleur
prédicteur de vasoplégie mais plutôt la technique
chirurgical…

- Quels réflexes faut-il avoir lorsque ESV de novo ?


o Demander E+ étendu.
o QTc (ECG).

- Quelles sont les 3 facteurs affectant la pression diastolique ?


o Volume éjection systolique.
o Compliance de l’Ao.
 Cela explique pourquoi chez les personnes âgées, HTA systolique isolée.
 Ao souvent calcifiée -> Ao peu compliante -> Diastolique basse.
o Résistance périphérique.

- Comment orienter la cause d’hypoperfusion à l’aide des ondes pressions artérielles ?


o Patient a-t-il besoin de levo ou de volume ?
o Ce qui nous intéresse ici est la pression pulsée, soit la différence entre la
systolique et la diastolique (PAs – PAd).
o Hypovolémie.
 Narrow pressure.
 Lorsque < 25% de la systolique.
 Résultat de :
o Diminution du débit cardiaque.
 Diminution de la PAs.
o Augmentation de la résistance vasculaire périphérique.
 Réflexe (barorécepteurs perçoivent diminution du
VES)
 Augmentation de la PAd.
 Rappelons-nous que la pression artérielle
diastolique est un reflet de la résistance
périphérique.
o Vasoplégie (sepsis).
 Wide pressure.
 Lorsque >50% de la diastolique.

- Syndrome de PRIS (Propofol infusion syndrome).


o Il s’agit d’un syndrome rare associé à des hautes doses à long terme de propofol
(> 4 mg/kg/h pour plus de 24 heures).
 Plus fréquent chez les enfants.
 Plus fréquent chez patients recevant : amines ou corticostéroides.
o Se manifeste par :
 Insuffisance cardiaque.
 Rhabdomyolyse.
 Élévation des CK.
 Acidose métabolique.
 Insuffisance rénale.
 Hyperkaliémie.
 HyperTG.
 Hépatomégalie.
o Il n’y a pas de traitement -> seulement cesser propofol!!

- Lorsqu’hémorragie, il faut faire attention certains mauvais réflexes :


o Aucun bénéfice du bériplex lorsque INR et PTT N.

- Variation pression artérielle.


o Il s’agit tout simplement de la variation de PA chez les patients sous ventilation
mécanique.
 Reverse pulsus parodoxus.
 Augmentation de la PA à l’inspiration.
 Diminution de la PA à l’expiration.
o Lorsque ventilation mécanique, à l’inspiration ->
augmentation de la pression intra-thoracique.
 Ce qui entraine :
 Au cœur D : diminution de la pré-charge
(diminution du retour veineux).
 Au cœur G : diminution de la post-charge
(augmentation de la contraction :
l’augmentation de la pression intra-
thoracique pousse sur le cœur.
 Pourquoi est-ce que cela résulte à augmentation de
la PA si diminution parallèle du retour veineux ?
 En raison du long transit pulmonaire
(environ 2 secondes).
o Donc, la diminution du retour
veineux et de l’output du cœur D
n’influence le cœur G que quelques
battements cardiaques plus tard…
(i.e. à l’expiration).
 À l’expiration, on a donc
diminution de la PA!
o Comment mesure-t-on la VPA en clinique ?
 On note 2 outils :
 Variation de pression systolique (VPS) en mmHg.
o Systolic pressure variation (SPV).
o SBPmax - SBPmin


 Variation de la pression pulsée (VPP) en %


o Pulse pressure variation (dPP).
o dPP [%] = (PPmax - PPmin) / [(PPmax + PPmin) / 2] *
100

o Comment interpréter ?
 Lorsque VPP ou VPS > 10% on peut conclure que le patient est répondant
aux fluides (fluid responsiveness).
 Biensur, les variations respiratoires sont accentuées chez les
patients hypovolémiques.
 MAIS, fluid responsiveness ≠ patient really needs fluid.
 Il s’agit d’un outil plus sensible et spécifique par rapport aux indicateurs
traditionnels (statiques) du statut volémique (FC, PAM, TVC, etc.).
 Quels en sont les limites ?
 Seulement chez patient ventilé mécaniquement.
 Peu valide si arythmie cardiaque (intervalle R-R doit être régulier).
- Signe de la voile (chest sailor sign)
o Signe d’atélectasie du lobe inférieur gauche au RXP.
- Cesser hormonothérapie chez toute femme > 65 ans.
o Aucun bénéfice et augmentation du risque de néo + cardiovasculaire.

- Quelle complication craint-on lorsque l’on retire le guide d’une voie centrale ?
o Embolie d’air.

- Milrinone vs Dobutamine.
o Plus longue ½ vie (environ 2h)
o Accumulation en IRCé
o Avantage en cas d’IC droite.
 Car milrinone a un effet vasodilatateur pulmonaire.
- Nommer un 3ème agent inotrope.
o Isuprel.
 Agent B1 adrénergique.
 Surtout indiqué en cas de bloc AV.
- Chez qui considère-t-on trachéostomie ?
o Chez intubé chronique (x > 14 jours).
 Indication classique.
o Chez patient avec non gestion des sécrétions et échec de physio respiratoire !
 Plus facile de faire de la physiothérapie et d’aspirer lorsque trachéotomisé.
 En effet, les patients ne sont plus sédationnés.
- Quel est le risque de donner des IPP ? (Pourquoi évite-on d’en donner chez patients n’en
n’ayant pas besoin ?).
o Pneumonie d’aspiration à BGN.
 Notons que l’article ayant démontré cette association est plus ou moins
fiable…
- Chez patient avec ICD il peut être raisonnable d’hésiter entre lasix et dobutamine.
- Toujours penser aux effets nuisibles d’un médicament pour un patient avant de le
prescrire.
- Naproxen = AINS avec meilleur effet cardioprotecteur (le moins COX-2 sélectif).
o C.f. spectre des AINS (cours d’anti-douleurs).
o Donc idéal si AINS à donner chez patient avec MCAS.
 On peut donc substituer ASA par Naproxen sans caindre de perdre trop en
effet antiplaquettaire.
 On ne donnerait pas les 2 en même temps en raison du risque
augmenté de saignement.

o Qu’est-ce que le flolan IV?


 Il s’agit de l’epoprostenol (Prostacyclin) utilisé dans le traitement de
l’HTP.
- Alternatives aux opiacés pour le traitement de la douleur ?
o Ketorolac.
o Ketamine.

- Que faire avant BiPAP?


o Optiflow!!!

- Bénéfice du plavix en post-op de chirurgie cardiaque ?


o Seulement si SCA.
o Controversé par ailleurs.

- Quel signe peut-on retrouver à l’échographie chez patient en surcharge volémique ?


o Pulsatilité de la veine porte (écho doppler).
 À l’origine la pulsatilité de la veine porte est retrouvée dans les 2
situations pathologiques suivantes :
 Insuffisance cardiaque droite sévère.
 Régurgitation tricuspidienne.
o Certaines études ont toutefois démontré que ce signe pouvait être employé dans le
cas de surcharge volémique.

- Rappelons-nous des 4T du HIT.

- Lopressor ½ vie < Monocor.


o Donc préférable aux soins intensifs.

- Quels sont 3 façons de déterminer la volémie ?


o Indices statiques.
o Indices dynamiques.
o Challenge volémique.

- Lorsque désaturation subite à quoi faut-il penser ?


o Plug muqueux !!!
 Surtout chez patient avec non gestion des sécrétions.
 Quel est alors la CAT ?
 Intubation et bronchoscopie.
o Notons que l’intubation seule ne parvient pas à augmenter
la saturation en raison du mismatch V/Q!
- Notons que l’induction de propofol est associée à une grande instabilité hémodynamique.
o Surtout chez les patients hypertendus polymédicamentés.
 Pourquoi ?
 Car ces derniers voient leurs mécanismes de compensation inhibés
!!!

- Éviter labetalol aux soins intensifs.


o Difficile à titrer.

- En quoi peut se résumer l’E/P du patient en choc septique ?


o Neuro.
o Rénal (I/E).
o Peau.

- Facteurs d’hypoperfusion :
o Débit cardiaque diminué. (PA x SVR).
o Hb et SaO2 diminué.
o Extraction augmentée.
 Exemple du patient en frissons !!!
 Muscles consomment tout l’O2 et donc peu disponible pour les
organes.

- En post-op de chirurgie cardiaque quelle est la meilleure façon de rapidement augmenter


la pression artérielle ?
o Ajuster le pacemaker !!!
 Les patients en post-op de cœur ont souvent un pace transcutané
temporaire installé.

- Que craint-on lorsque drain pleural draine rapidement ?


o Œdème de ré-expansion.
 Lorsque l’on prescrit un drain toujours préciser : « aviser MD traitant si
draine > 200cc/h ».
 Autres facteurs de risques :
o Large PTX.
o Drainage pleural > 3L.
 On recommande drainage < 1.5L à la fois.
 Cela se manifeste par dyspnée de novo quelques heures après la
réexpansion.
 Quel est la physiopathologie ?
o Inconnu.
o Il s’agirait d’un œdème de perméabilité (vs hydrostatique).
 Surtout lorsque poumons a été affaissé x> 3 jours.
- Définition coffret trachéal ????

- Canule artérielle toujours plus fiable que pression au brassard !


o Sauf si sténose sur le trajet de l’artère.
 Dans ce cas, canule brachial > canule radiale.

- Chez patient HTA chronique, il est envisageable de diminuer la PAM visée (pas logique
?) en contrôlant le bilan perfusionnel.

- Revoir les betabloqueurs s’accumulant en insuffisance rénale :


o Aténolol.
o Acebutololé
o Bisoprolol.
o …
o …

- Comment gérer la volémie en cas de dysfonction cardiaque DROITE ?


o Faux de dire que patients sont volo-dépendants.
 Vrai seulement en insuffisance cardiaque lorsque pression artère
pulmonaire basse (?).
o Aux SI, il faut plutôt éviter le volume car risque de surcharge.

- Avant de donner quels médicaments faut-il toujours vérifier le QTc ?


o Antipsychotiques.
o Azythromycine.

- Que craint-on avec les inotropes ?


o ARYTHMIE !!

- Notion de best PEEP.


- Fentanyl vs Morphine.
o Plus rapide.
o Moins de risque de dépression respiratoire.

- Marqueurs de perfusion :
o Lactates.
o Delta CO2.
o SVO2.

- Perfusion de lasix.
o Avantage = moins d’ototoxicité.
- Levophed sparing agent.
o Xxxx agent PO administré TID.
o Dopamine.
o Vasopressine.
- Critères d’extubation :
o Neuro.
o Respi.
o Surcharge.

- Efficacité de l’Albulix?
o Controversé.